CONTUSIONES

1. INTRODUCCION

Las contusiones son lesiones producidas por la accion de cuerpos duros de superficie obtusa o roma que actuan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva mas o menos considerable.Los instrumentos contundentes se clasifican en tres grupos:

a) Instrumentos expresamente construidos y empleados como agentes de contusion para la defensa y el ataque: llave inglesa, porra, vergajo, guantes de boxeob) Organso naturales de ataque y defensa del hombre y los animales: manos uas, pies, dintes, pezuas, garrasc) Objetos o instrumentos de uso habitual por el hombre con finalidades distintas y que accidentalmente sirven como armas contundentes; bastones, martillos, barras de hierro, culatas de armas, piedras, vehiculos, etc.

Los mecanismos de accion traumatica pueden ser:a) Presion o percusion: la fuerza se ejerce en setido perpendicularb) Frotamiento: la fuerza se ejerce en sentido tangencial a la superficie del cuerpoc) Traccion: estiramientos

Las contusiones son muy frecuentes en la practica medico legal, su conocimiento es importante. Se ditinguen las contusiones simples en las que participa un unico mecanismo de contusion, y las contusiones complejas en las que se asocia mas de un mecanismo de contusion.

2. CONTUSIONES SIMPLES.

Segn los efectos lesivos se dividen en dos grandes grupos, segn est o no afectada la piel.a) Contusiones simples con integridad de la piel Equimosis Contusiones profundas Derrames de serosidad Derrames cavitariosb) Contusiones simples con lesion cutnea Erosiones Heridas contusas

2.1. EQUIMOSIS O CARDENAL

Se define como una hemorragia en los tejidos subcutneos, a menudo en la capa adiposa, que da lugar a una mcula en la piel. La lesin puede ser producida por un agente contundente con surcos que alternan con partes salientes que, sin producir solucion de continuidad en la piel, destruye los vasos de la dermis produciendo infiltracion hemotica localizada pero irregular, dando lugar a la formacion de una lesin patrn, cuyo color y forma guardan relacion con el tiempo y con el elemento productor; por ejemplo: las marcas de llantas o huellas en rodada de llanta en algunas vctimas de atropellamiento por automvil.

Para la formacin de equimosis se requiere: a) ruptura de venas, vnulas y pequeas arterias (los capilares no son afectados); b) circulacin sangunea; c) Presin arterial o venosa adecuadas; d) coagulacin sangunea; e) extravasacin de hemates y leucocitos en la vecindad.

Esta lesion es de caracter vital ya que para que se produzca es necesaria la existencia de circulacion sanguinea siendo de extraordinario valor medico-legal la morfologia y la antiguedad. Con respecto a la morfologa, la equimosis reproduce la forma del elemento que la origino, pudiendo de esta forma inferir o establecer la compatibilidad entre la lesion y el agente productor. Con respecto a la antiguedad puede establecerse la misma a traves de los cambios de coloracion que experimenta el pigmento hemotico ya que la hemoglobina se transforma en hemosiderina, hematoidina y hematina sucesivamente. De este modo, el color de la equimosis varia de la siguiente forma:

a) Desde su produccion hasta el primer da: color rojizo. a) Segundo y tercer dia: color negruzco (desprendimiento de hemoglobina).b) Del cuarto al sexto dia: color azulado (hemosiderina).c) Del septimo a duodcimo da aproximadamente: color verdoso (hematoidina)d) Desde el da decimotercero al vigsimo-primero color amarillento (hematina)e) Desaparicion desde mediados de la tercera semana.

Consideraciones: La equimosis no suele causar incapacidad temporal, a menos que sea una lesin en superficie observable causando problemas estticos. En los ancianos es frecuente la equimosis espontnea. La sugilacin es una equimosis por succin y suele observarse en delitos contra la libertad sexual. La equimosis se diferencia de la livideces cadavricas ya que ests ultimas tiene la sangre estancada.en los vasos y al corte puede fluir. En los cadveres es posible la formacin de falsas equimosis o equimosis postmortem cuando deliberadamente se ejerce gran presin en el rea, en especial si es de declive. El equimomo, se difenrencia de la equimosis por su ms amplia extensin. Petequias son equimosis de pequeas dimensiones reunidas a menudo en conjuntos o agrupaciones llamadas expresivamente punteado hemorrgico.

La forma de las equimosis es muy variable, dependiendo del instrumento y del modo como haya sido manejado. Las formas ms comunes son:

a) Redondas.b) Alargadas (consecutivas a golpes con botones, palos, cinturones, ltigos).c) Cuadrangulares (reproducen la forma de la superficie contundente: martillo).d) Digitadas (son debidas a presiones violentas de los dedos y dibujan la forma de stos).

Implicancias mdico-legales: La equimosis permite establecer lo siguiente:

a) Afirmar que se trata de una lesin antemortem por excelencia.b) Establecer la edad de la lesin por sus cambios de coloracin.c) Reproducir con frecuencia la forma del instrumento contundente.d) Caractersticas en el sujeto vivo como en el cadver:

En el vivo: Existen dos causas de error para el diagnstico correcto de las equimosis: que una contusin no produzca equimosis y que aparezca equimosis en ausencia de contusin. Las contusiones sin equimosis se explican por diversas causas: a) Porque los vasos sanguneos muy elsticos resistan el traumatismo sin desgarrarse. b) Porque, por rotura del corazn, la muerte sea tan rpida que no llegue a enviar ni una onda sangunea a la periferia despus del traumatismo. c) Porque el instrumento contundente est envuelto en un cuerpo plano que suavice la aspereza del golpe sin atenuar la violencia (guantes de boxeo). Las equimosis sin contusiones se deben a la existencia de enfermedades en las cuales se producen equimosis espontneas (ditesis hemorrgica, prpura, escorbuto, eritema nodoso, intoxicacin fosforilada, procesos convulsivantes.

En el cadver: Las geninuas equimosis traumticas deben ser distinguidas en el caver de las equimosis espontneas y de ciertas mculas que aparecen en el cadver despues de la muerte. Las equimosis espontneas son aquellas formaciones equimticas que no tienen origen traumtico, pueden agruparse en dos apartados: a) Equimosis asficticas: se trantan de mculas de pequea dimensin que se distribuyen en un territorio orgnico muy delimitado (en la cara, son muy caracterstica las equimosis subconjuntivales) b) Equimosis patolgicas: aquellas que se producen en ciertas enfermedades como prpura,, tienen como caracterstica diferencial su pequeo tamao y su gran diseminacin por toda la superficie corporal.

Las coloraciones pseudoequimticas son aquellos cabios de coloracin, de tinte parecido al de la equimosis, que pueden encontrarse en el cadver como manchas cianoticas, livedeces cadavricas, manchas de putrefaccin.

2.2. HEMATOMA

Consiste en el deposito de sangre que se colecciona en una bolsa subcutanea, formada por el desprendimiento de la epidermis y dermis, siendo necesario la ruptura de vasos sanguineos de mayor calibre que en la equimosis. El tamano varia de acuerdo a la violencia ejercida en su produccion. Si es pequeno puede producirse su reabsorcion mientras que si es de mayor tamano puede quedar como secuela una cicatriz fibrosa que puede calcificarse. Hacen relieve conformando una tumoracin violcea en el lugar de la contusin.

Mecanismo de produccin: Se dan bsicamente de dos formas:

a) Segn el tipo de choque: Generalmente es de tipo activo. b) Segn la direccin de las fuerzas. Percusin directa. Reiteracin in situ. Precipitacin y deslizamiento.

Los factores que favorecen la produccin y extensin de los hematomas son:

a.- Violencia del trauma. b.- Riqueza vascular de la regin. c.- Presencia de plano seo subyacente. d.- Laxitud del tejido celular subcutneo. e.- Fragilidad vascular o desorden hemorrgico.

La ubicacin de los hematomas puede ser:

a.- En el lugar de la contusin (mayor en los relieves seos) b.- Lejos de la contusin (palpebral, en las fracturas del piso anterior de la base del crneo)

Tipos de hematomas. Pueden ser superficiales y profundos.

Evolucin de los hematomas: Las evoluciones cromticas e histolgicas son similares a las de la equimosis. Evolucionan a su resolucin o desaparicin en algunos casos y hacia su organizacin o infeccin en otros.

Implicancias mdico-legales: El hematoma permite establecer lo siguiente:1.- Hace sospechar la existencia de lesiones internas.2.- Puede indicar la direccion de la fuerza aplicada.3.- Puede exhibir el patron del objeto causante.

2.3. APERGAMINAMIENTO CUTNEO Es un traumatismo de aspecto de pergamino amarillento, sin reaccin inflamatoria circundante. Se debe a friccin tangencial del agente traumtico, que ha desprendido el estrato crneo que protege la piel de la desecacin. En las erosiones se descarna la epidermis, y en las excoriaciones, la epidermis y la capa superficial del dermis. En el lugar de dichas lesiones, se produce rpidamente un pequeo derrame seroso o serosanguinolento, el cual, se deseca formando una costra. Cuando la excoriacin se produce en los ltimos momentos de la vida, o en el cadver, no llega a formarse la costra, pero la desecacin da lugar a un apergaminamiento, que adopta la forma de placa seca y endurecida, simulando un pergamino.2.4. DERRAMESPueden ser sanguneos y linfticos. Los derrames sanguneos, a su vez, se distinguen en superficiales y profundos. Los superficiales consisten enel deposito de sangre en el espesor de la dermis, sin sobrepasar la aponeurosis muscular superficial. Los derrames profundos estn debajo de la serosa. Por su volumen se clasifican en hematoma, chichn, si el derrame es pequeo, y bolsa sangunea si es mayor.Los derrames linfticos se observan en la cara externa de los muslos, la regin dorsal y la regin lumbar. Se deben a a accin tangencial del agente contundente con desprendimiento de la aponeurosis subyacente.2.5. HERIDA CONTUSAEs una solucin de continuidad de la piel por la accin de un instrumento contundente. El mecanismo de accin puede ser:1. Estallido de fuera hacia adentro, o a la inversa, de un fragmento seo que acta desde adentro.2. Compresin.3. Traccin.Las caractersticas morfolgicas de la herida contusa son las siguientes: Herida irregular anfractuosa. Bordes deshilachados, desapegados, equimticos. Paredes con puentes drmicos Profundidad variable y desigual. Si se trata de una regin cubierta de pelo, estos a travs de la herida conservan su integridad.Los puentes drmicos son filetes nerviosos, fibras conjuntivas o pequeos vasos sanguneos tendidos de una pared a otra. Clnicamente este tipo de contusiones puede originar choque e infeccin secundaria, y dar lugar a incapacidades temporales y a cicatrices visibles y permanentes.El equivalente a la herida contusa en los huesos es la fractura, y en las vsceras la laceracin.Por otra parte las heridas pueden ser expuestas y cerradas. Son expuestas cuando los fragmentos seos se exteriorizan a travs de una herida contusa. En las fracturas cerradas, las partes blandas no experimentan solucin de continuidad que permita observar fragmentos de huesos.Cuando el agente contundente que produjo la herida, penetra profundamente en el cuerpo se habla de enclavamiento. Cuando la penetracin tiene lugar en la regin ano perineal, se llama empalamiento. En relacin a la vctima, el mecanismo de penetracin puede ser pasivo, cuando lo que se moviliza es el agente contundente; o activo, si es la victima la que se abalanza sobre el objeto. Por lo comn el agente contundente es un objeto cilndrico, de metal o de madera, que generalmente es hallado en el cuerpo de la victima en una longitud considerable.Las complicaciones de las heridas contusas, laceraciones o fracturas puede ser las siguientes. Hemorragia cuantiosa Infeccin local Impotencia funcional Embolismo graso Cicatriz visible y deformante.

2.6. EROSIONES Y EXCORIACIONES

Son lesiones superficiales de la piel producidas cuando el cuerpo contundente actua por un mecanismo de frotamiento.La erosion afecta solamente a la epidermis. La excoriacion hay un levantamiento ms o menos extenso de la dermis.

El sintoma principal de las erosiones y excoriacioes es la costra, y segn su origen pueden ser:c) Serosa: ell derrame es de linfa de vasos abiertos, deseca sin sobrepasar los limites de la lesion y es de color amarillo.d) Serohematica: el derrame esta constituido por una mezcla de sangre y linfa, alcanza las papilas dermicas, es de color rojo amarillento.e) Hematica: el derrame es de sangre, su color es rojo oscuro

Las erosiones y excoriaciones generalmente curan bajo costra en 10 dias, su pronostico es bueno sin embargo puede ser la puerta de entrada a infecciones.

Valoracion medico legal de las erosiones y excoriaciones.

Erosiones vitales o posmortales.Las erosiones o excoriaciones hechas en vida producen costra, mientra las producidas despues de la muerte no forman costra, cuando existe una deshidratacion por la denudacion de la dermis se produce un aspergaminamiento de la zona interesada. Las erosiones psmortales situadas en zonas declives con livideses hipostaticas producen costra. Las hormigas, cucarachas y otros insectos pueden atacar al cadaver, en las comisuras de los labios, por ejemplo, produciendose erosiones, que por la humedad de esa zona dan lugar a serosidad y al secarse producen costra negruzca. Laas excoriaciones en los ultimos momentos de la vida, en agonia, no dan costra.

Semiologia medico legalSe analizan bajo tres criterios:

a) Criterio topografico: las lesiones se encuentran en partes descubiertas y asequibles, especialmente sobre partes salientes debajo de las cuales hay resitensias oseas. Atropellos: la localizacion de la erosion indica la direccion y la posicion del vehiculo Arrastramientos: seala la direccion del arrastre y la naturaleza del suelo Sofocacin: erosioes y excoriaciones producidas por las uas alrededor de la ariz y boca Estrangulacion a mano: en los casos de infanticidio por estrangulamiento la concavidad de los estigmas ungueales es lateral mientras ls producidas las que se han producido por la propia parturienta cuando intenta extraer el feto la concavida esta hacia arriba. Atentados al pudor: las erosiones se dan en los propios organos genitales y regiones vecinas, pero tambien en miembros superiores y alrededor de la boca Rias: lesiones distribuidas irregularmente en todo el cuerpo

b) Criterio morfologico: la forma de las erosiones puede ser irregular o figurada. Las segundas suministran datos mas precisos. Asi tenemos: Erosiones rectangulares: alargadas, propias de las ruedas de vehiculos Erosiones linelaes o en forma de cinta: producidas por flagelaciones con latigos, bastones, etc. Erosiones en forma de suela de calzados: por pateamiento y a puntapies, si tiene forma de tacon tendr forma de herradura Erosiones cuadrangulares: reproduce la superficie contundente del instrumento, por ejemplo, los martillos Erosiones lineales: cuando son finas multiples, paralelas y equidistantes entre s, como garras de animales. Araazos: llamados estigmas ungueales, pueden ser: Excoriaciones lineales, delgadas de forma arqueada, representada pr el borde libre de la ua, en su produccion interviene solo la presion de la ua sobre la piel Araazo corriente: excoriacion delgada y alargada, mas o menos profundaa, producida por que la ua resbala tangencialmente sobre la piel. Excoriaciones en rasguo: lesion mas o menos larga con un borde inicial ligeramente concavo, y bordes laterales rectilineos. Producidos despues de haber profundizado ligeramente en la piel y resbala con fuerza en el sentido de su anchura.

c) Criterio cuantitativo: el tamao de las erosiones y excoriaciones varia con el instrumento y la modalidad de produccion.

3. CONTUSIONES COMPLEJAS

Asociaciones entre dos o ms mecanismos de contusin simple y son: Mordedura Aplastamiento Cada Precipitacin Contusiones ceflicas por martilla

3.1. MORDEDURA.

Actan por PRESIN y por TRACCIN y en algunos casos se presenta la SUCCIN.Consiste en pequea EQUIMOSIS, EXCORIAZIONES, HERIDAS CONTUSAS, dispuestas en dos lneas curvas opuestas por su concavidad.

Tipos de mordedura humana:

Complicaciones de las mordeduras: Artritis pigena: requiere tratamiento medico. Septicemia: En mordedura de caballo por la atricin. Rabia: mordedura de perros.

3.2. APLASTAMIENTO.

Producida por accin convergente de dos agentes contundentes sobre puntos antagnicos de un segmento corporal. En el tronco: no suele observarse dao en piel o es mnimo, mientras que en las vsceras, costillas y columna vertebral ocurren laceraciones y fracturas. En la cabeza y en los miembros: el dao es interno y externo.

La muerte puede producirse por:

Destruccin de rganos vitales. Shock traumtico. Asfixia traumtica.

3.3. CADA (CADA LEVE) Y PRECIPITACIN (CADA DE ALTURA).

Etiologa: suele ser accidental o en algunos casos suicida. Debe hacerse el diagnostico diferencia entre homicida y suicida.

a) Cada: ocurre en el mismo plano de sustentacin Tipos de cadas: Cada simple o esttica: en ella no existe ningn componente dinmico diferente al de la cada, no suele conducir a la muerte. Cada complicada: a la cada de le aade otro componente lesivo, que complica la violencia traumtica y agrava sus consecuencias, la muerte suele ser causada por el segundo componente. Cada fsica: sucede en dos o ms tiempos sucesivos. Cada acelerada: es la de mximo inters mdico-legal por la gravedad de sus consecuencias lesivas, a los efectos del desplome se aade un componente dinmico de velocidad. Cada post-mortal

El golpe se observa en el cuero cabelludo como hematoma o herida contusa, usualmente en la protuberancia occipital, la frente o las regiones parieto-temporales. El contragolpe esta dentro del crneo, en el punto diametralmente opuesto, pueden observarse hematomas intracraneales. Miembro inferior: suele haber fractura del cuello del fmur. Muerte: complicaciones spticas o TEC. Pronostico: Suelen tener muy buen pronstico, excepto las cadas complejas que pueden llevar a la muerte Principales mecanismos de muerte: TEC Complicaciones del decbito

b) Precipitacin: ocurre debajo del plano de sustentacin

Las lesiones en piel son mnimas pero el dao interno es severo. En la produccin de las lesiones tiene un papel primordial la gravedad. Etiologa:

Homicida Suicida Accidental: es muy comn.

Cuadro lesivo: piel intacta o poco afectada, destrozos internos muy graves, consistentes en fracturas del esqueleto, rotura de partes blandas y, sobre todo de vsceras, ofreciendo las mas variadas combinaciones. Tipos dependiendo el modo en que la victima recibe el impacto: Impacto de pie: La columna vertebral se introduce en el crneo. Hay fracturas del astrgalo y tercio medio de las piernas. Impacto estando sentado: Las alas del esfenoides y la apfisis crista galli del etmoides se incrustan en el encfalo. Impacto de cabeza: Fractura de crneo con minuta. El hgado y la aorta son particularmente vulnerables.

La muerte suele deberse a shock traumtico, laceracin visceral o TEC.

Regla de la linea del area de sombrero: Una lnea localizada a este nivel es mas posible que se deba a una precipitacin, mientras que la lesin producida por la descarga de un agente contundente estara por encima de esta lnea.

Criterios para orientarse hacia el impacto de un agente contundente en el crneo son los siguientes:

Ms de tres heridas contusas. Longitud de la herida contusa de 7 o ms centmetros. Fracturas conminutas o deprimidas. Heridas contusas o fracturas localizadas por encima de la lnea del rea del sombrero del crneo. Localizacin izquierda de las heridas contusas o fracturas. Ms de cuatro contusiones en el rostro. Presencia de heridas contusas en el pabelln de la oreja. Presencia de fracturas faciales. Presencia de traumatismo post-craneal y visceral.

3.4. CONTUSIONES CEFALICAS POR MARTILLOEl martillo acta de una forma que lesiona la piel cabelludo y el crneo. Suele tratarse de homicidios.En la piel cabelluda la lesin consiste en una equimosis que reproduce la superficie de cotillo o en una herida contusa. La lesin en el crneo puede asumir algn de estas formas.a) En sacabocados o fractura perforante. Consiste en un disco de hueso, cuya forma y tamao reproducen al agente contundente. Se debe al impacto verticalmente.b) En mapamundi o telaraa. Es una fractura con hundimiento parcial, del cual irradian mltiples fisuras, de menor intensidad.c) En terraza. Es un triangulo de hueso, con fisuras escalonadas cuyo vrtice se hunde en la cavidad craneal.

1.5. CONTUSIONES CON DESPRENDIMIENTOEl agente contundente produce en estos casos desprendimiento de tejidos o de segmentos corporales. Pueden ser localizadas o generalizadas. A) LocalizadasArrancamiento o Avulsin: Es el desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una regin del cuerpo, producido por presin seguida de traccin del agente contundente. Los tendones pueden resultar alargados, los msculos seccionados y los huesos expuestos. En crneo el pronostico puede ser grave debido a la conmocin cerebral. Puede ocurrir la muerte inmediata.

Amputacin: es la separacin de un miembro o parte del mismo, o de otras formaciones salientes del cuerpo. El mecanismo suele ser la presin o la traccin. La etiologa mas comn es la accidental. El pronostico depende del segmento amputado, de otras lesiones concomitantes y de la oportuna atencin hospitalaria.

Decapitacin: es la separacin de la cabeza del resto del cuerpo. El mecanismo es la presin sobre el cuello que se encuentra apoyado en un plano duro. La etiologa puede ser accidental, suicida u homicida.

B) Generalizadas

Atricin: Es la divisin del cuerpo en mltiples fragmentos que se mantienen en relacin mediante estrechas bandas de tejidos blandos. El mecanismo es la presin y la traccin. Se observa en accidentes de avin y atropellamiento ferroviario.

Descuartizamiento: es la divisin del cuerpo en segmentos que quedan separados entre s. El agente contundente acta por presin y traccin. Su etiologa ms frecuente es la accidental, seguida por la suicida.