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Controlando el Fósforo¿hay oportunidades de mejora?
J. Emilio Sánchez Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón
9 abril 2M19
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Agenda
Introducción
El papel de FGF23
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
El Fósforo en estadios precoces de ERC
¿Podemos hacer algo?
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Las alteraciones del MOM a lo largo de la ERC
Introducción
Wolf, JASN, 2010
1814 pacientes153 centros en EEUU
Levin, Kidney Int, 2007
634 pacientes34 centros EspañolesERC 3, 4 y 5Gorriz, Nefrología, 2013
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Implicaciones de la hiperfosforemia
Aumento del riesgo de:
- calcificaciones vascularesReynolds, JASN, 2004
- rigidez vascularGuerin, Circulation, 2001
- disfunción miocárdicaBlock, JASN, 2004
- mortalidadBlock, JASN, 2004
Introducción
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Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D
Más dieta Más diuresis Más diálisis
Introducción
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Captores intestinales
Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D
Introducción
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Estudio COSMOSEstudio observacional6.797 pacientes en HD227 unidades de toda Europa3 años
Fernández-Martín, NDT, 2015
Cannata, Kidney Int, 2013
Introducción
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Introducción
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Aumento de la fosfaturia en la ERC (FGF23)
Kuro-o, Nat Rev Nephrol, 2018
El papel de FGF23
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Isakova, JAMA, 2011
Implicación de FGF23 en la progresión de la ERC
Estudio CRIC3.879 pacientes con ERC estadios 2-4FGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 3.5 años
El papel de FGF23
Fliser, JASN, 2007
227 pacientes con ERC estadios 1-4No diabéticosFGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 53 meses
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Implicación de la Fosfaturia en la progresión de la ERC
95 pacientesSíndrome metabólicoSin proteinuriaCreat 1,08 mg/dlP 3,4 mg/dlSeguimiento 3 añosSiempre el mismo Médico
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
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Regresión lineal simpleVariable dependiente: cambio en FGe
Regresión lineal múltipleRegresión logísticaVariable dependiente: cambio en FGe
Predicción de progresión del FGeRatio Fósforo/creatinina orina
Santamaría, Sci Rep, 2018
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
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daño tubularhipercelularidad inflamatoria intersticiofocos de calcificaciónzonas de regeneración tubular
mayor expresión de p65 (NFkB)menor expresión de Klotho
Santamaría, Sci Rep, 2018
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
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985 Veteranos EEUUERC estadios 1-5 Seguidos en NefrologíaGF medio 34 ml/minSeguimiento: 25 meses1990-2005Evento combinado:
- llegar a diálisis- doblar la creatinina
Ajustes incluyen proteinuria, FR, ISRAA..
Schwarz, CJASN, 2006
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
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331 pacientes (estudio REIN) Nefropatías proteinúricasRandomizados a:
- ramipril- placebo
GF medio 43 ml/minSeguimiento: 30 meses
Evento combinado:- llegar a diálisis- doblar la creatinina
Zocalli, JASN, 2005
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
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15641 sujetos, libres de ERC (FG> 60ml/min)Estudio Framingham y NHANES III43 años52% mujeres
O´Seaghdha, NDT, 2011
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
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95.000 sujetos (California)MultiétnicoFGe > 60 ml/minEl 54% tenían un FGe > 90 ml/minSeguimiento: 11 añosLlegada a TRS: 0.1%
Sim, Am J Med, 2013
Implicación del P en la progresión de la ERC
El Fósforo en estadios precoces de ERC
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Dhingra, Arch Intern Med 2007
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Influencia del P en la aparición de eventos CV
3368 sujetos, libres de ECV y ERC (Estudio Framingham)Prospectivo44 años51% mujeres
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10.672 pacientes (Cohorte KEEP)FGe 46 ml/minSeguimiento: 2 añosLlegada a TRS: 8.1/1000 pacientes-año
NS
Mehrotra, Kidney Int, 2013
Implicación del P en la progresión de la ERC
NS
El Fósforo en estadios precoces de ERC
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¿Cuál es el objetivo de fósforo sérico?
Guías KDIGO 2017
Guías SEN 2011
2013
¿Podemos hacer algo?
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¿Podemos hacer algo?
2015
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a. Controlesb. Dieta rica en P (3 meses)c. Dieta rica en P (6 meses)D. Dieta rica en P (6 meses) + Seve. Dieta baja en P (6 meses)
Fibrosis intersticialAtrofia tubularGlomeruloesclerosis
Finch, Kidney Int, 2013
Efecto de la dieta en ratas urémicas
Biopsias renales
¿Podemos hacer algo?
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Finch, Kidney Int, 2013
Biopsias miocárdicas
supervivencia
¿Podemos hacer algo?
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Mejor:Origen vegetal (ausencia de fitasas)Relación P/Proteína < 16 mg/grHervidoNo aditivos
- ácido fosfórico (E338)- fosfatos (E339, E340, E341, E343) - difosfatos (E450) - trifosfatos (E451) - polifosfatos (E452)
¿Podemos hacer algo?
D´Alessandro, BMC, 2015
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40 pacientes con ERC estadios 3/4Randomizados a Sevelamer o Acetato cálcico
GF medio 34 ml/minP basal: 3.5 mg/dlSeguimiento: 6 semanas
Oliveira, CJASN, 2010
¿Podemos hacer algo?
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¿Podemos hacer algo?
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148 pacientes con ERCRandomizados en 4 gruposCompletaron estudio: 106 pacientesGF medio 32 ml/minP basal: 4.2 mg/dlSeguimiento: 8 meses
Block, JASN, 2012
¿Podemos hacer algo?
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120 pacientes con ERC no diabéticaRandomizados a Sevelamer o placeboSólo 97 concluyeron el estudioGF medio 50 ml/minP basal: 3.16 mg/dlSeguimiento: 9 meses
Incremento del P sérico tras 4 semanas de SevelamerSin cambios en el P sérico a los 9 mesesDescenso de FGF23Descenso de Fosfaturia
Chue, JASN, 2013
¿Podemos hacer algo?
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38 pacientes con ERC estadio 3Randomizados a Lantano o placeboConcluyeron el estudio 35 pacientesCumplimentación: 84%GF medio 47 ml/minP basal: 3.4 mg/dlSeguimiento: 12 meses
Seifert, Am J Nephrol, 2015
¿Podemos hacer algo?
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488 pacientes con ERC estadio 3b/4Randomizados a Lantano o placeboVariables de resultado:
- Variables analíticas (FR)- Velocidad onda pulso- Calcificación vascular- HVI
Australia, Nueva Zelanda, MalasiaSeguimiento: 24 meses
Fin reclutamiento: 31.12.2018
200 pacientes con ERC estadio 3/4Randomizados a Lantano, Lantano + Nicotinamida o Nicotinamida + placeboVariables de resultado:
- Efecto sobre variables bioquímicas (incluídas cardiacas y marcadores inflamatorios)
- HVI- Progresión de la ERC
7 Centros en EEUUSeguimiento: 12 meses
Fin reclutamiento: en marcha
¿Podemos hacer algo?
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El déficit de Mg se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y calcificación vascular
365 pacientes con ERC no diabéticaGF medio 25 ml/minSeguimiento: 44 meses
Riesgo de progresión de la ERCPerfil Mg bajo P elevado
Citoquinas profibróticas yproinflamatorias
Sakaguchi, Kidney Int, 2015
¿Podemos hacer algo?
El papel del Magnesio
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Células apoptóticas
Sakaguchi, Kidney Int, 2015
¿Podemos hacer algo?
El papel del Magnesio
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Mensajes clave
Las alteraciones del MOM aparece desde etapas iniciales de la ERC
El incremento de FGF23 y secundariamente de la Fosfaturia se asocian con riesgo de eventos CV y de progresión de la ERC
Niveles mínimamente elevados de Fósforo sérico se asocian a progresión de la ERC
Se puede presuponer que revertir esta situación podría condicionar un beneficio para el paciente
Dieta, captores de Fósforo, Magnesio…
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La ausencia de evidencia no implica evidencia de la ausenciaCarl Sagan