CONTROL DE SÍNTOMASDIGESTIVOSMÓDULO DE CUIDADOS PALIATIVOSCarrera de Médico GeneralistaAño 2014Dr. Hugo Fornells

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CUIDADOS DE LA BOCA

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CUIDADOS DE LA BOCA

En aquellos pacientes portadores de neopla-sias y bajo tratamiento especifico (RT-QT) o en pacientes terminalmente enfermos las lesiones orales son muy frecuentes, causan-do importante morbilidad, disconfort y dete-rioro de la calidad de vida.

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CUIDADOS DE LA BOCA

MUCOSITISEs la inflamación de la mucosa de la

cavidad oral como efecto adverso y limitante de dosis de la radio-quimioterapia. Se observa 5-7 días despues de realizado el tto.

Las zonas mas afectadas son: mucosa labial, bucal, paladar blando; piso de la boca y superficie ventral de la lengua

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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS

Sintomas:1) Eritema asintomático. 2) Placas blanquecinas

levemente dolorosas a la presión. 3) Lesiones

pseudomembranosas muy dolorosas asociadas a disfagia.

4) Sobreinfección

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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS

Fases de producción1) Aumento de la vascularización en

tejidos locales por la liberación de citoquinas.

2) Disminución de las mitosis en el epitelio basal, lo que reduce la renovación produciendo atrofia y ulceración.

3) Sobreinfección por flora mixta.4) Proliferación epitelial y

diferenciación celular.

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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS

ClasificaciónGrado: 1: úlceras indoloras. 2: eritema doloroso, edema o

úlceras pero puede ingerir alimentos. 3: no puede ingerir alimentos. 4: Necesidad de nutrición

parenteral o enteral

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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS

Factores de riesgo Higiene oral deficiente. Periodontitis. Caries. Xerostomía. Neutropenia menor a 400.

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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS

Prevención

Poner en condiciones la cavidad oral. Pasta dental adecuada neutra, cepillo

suave Limpieza con hilo dental si hay buena

hemostasis Adecuada higiene bucal. Enjuagues bucales sin alcohol o con

bicarbonato de sodio o solucioón salina

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CUIDADOS DE LA BOCAXEROSTOMÍA

Boca seca. Produce un gran disconfort ya que:

Altera el habla. Inhibe el gusto. Impide el consumo de alimentos secos. Produce ulceraciones y dolor. Predispone a las caries. Predispone a la infección oral por alterar

la flora.

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CUIDADOS DE LA BOCAXEROSTOMÍA

En pacientes con cáncer es multifactorial:

Enfermedad misma Por el tratamiento: RT: necrosis de

celulas acinares y freno de las mitosis.Se recupera parcialmente luego de 6-12 meses.

Drogas:Antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, anticolinérgicos, diuréticos, antiparquinsonianos, opioides,beta bloqueantes

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Manejo de la estomatitis

Estricta higiene oral: cepillo suave o esponja según el grado de la estomatitis

Evitar exposición a irritantes Aumentar la ingesta de líquidos

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Enjuagues bucales para reducir la inflamación

Solución salina o de Bicarbonato de Sodio cada 2 hs.

Ablandar secreciones: mezcla de agua/ agua oxigenada 4:1

Solución de clorexidine como antimicrobiano (4 veces al día)Plac-out NF

Vitamina E sobre área afectada Tanvimil E gotas

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Tratamiento local para alivio del dolor

Sucralfato: buches y salivar según necesidad Antepsin

Lidocaína/Difenhidramina/Antiácido (1:1:1) buches y salivar cada 6 hs por 3 días

Lidocaína 2% viscosa aplicar sobre úlceras

Crioterapia: trozos de hielo

Dentadura postiza

Nunca usar 24 hs seguidas Cepillado y poner en remojo

diariamente ya que se colonizan rápidamente y son excelente reservorio de c. albicans

Usar las pastas de limipieza especiales para dentaduras

Enjuagarlas antes de colocarlas Si es necesario aplicar hipoclorito de

sodio diluido y/ nistatina

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Candidiasis

Nistatina suspensión 5ml (500.000U) buches y tragar cada 6 hs por diez días

Fluconazol 200 mg dosis inicial, luego 100 mg por día por 7 días

Anfotericina B Solución (0,1 mg/ml) 15 ml 4 veces por día, buches y salivar en casos refractarios

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Xerostomía

Tratamiento Estimulantes de la saliva:

- vía aferente: sustancias ácidas:Ac. Ascórbico- Citrico dulces

chicles - vía eferente: pilocarpina: 2,5 mg/8

hs mas de 8 semanas. Sustitutos de la saliva

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CUIDADOS DE LA BOCA

La mucositis y la xerostomía son problemas clínicos frecuentes en pacientes con cáncer y bajo cuidados paliativos. Provocando morbilidad, con posibilidad de complicacio-nes clínicas importantes, por lo que deben ser prevenidas y tratadas enérgicamente.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Náusea: es una experiencia subjetiva caracterizada por la sensación desagradable de querer vomitar.

Vómito: es la expulsión del contenido gástrico por la boca, mediante un acto reflejo coordinado centralmente.

FISIOPATOLOGÍA

Estímulo sobre el centro del vómito (bulbo raquídeo)

Receptores del CV: H1 M 5HT2

CV activado , luego del estímulo de una o más de cuatro zonas

Activación del Centro del Vómito

Corteza cerebral

Zona quimio sistema vestibular Receptora gatillo

tracto digestivo

C VRec AcRec H1

Rec 5HT2

FISIOPATOLOGÍA

Las cuatro zonas que puden estimular el CV

ZGQ (zona quimioreceptora gatillo), en el piso de IV ventrículo: R D2 y 5HT. Expuesto a LCR y sangre

Sistema vestibular: R H1 y Ac

Estímulo gastrointestinal, biliar, irritación peritoneal

Corteza cerebral

FISIOPATOLOGÍA

CortezaCorteza

Aparato

vestibular

Aparato

vestibular

Tracto GITracto GI

Zona Quimiorreceptoragatillo (ZGQ)

Zona Quimiorreceptoragatillo (ZGQ)

Neurotransmisores Neurokinina Serotonina Dopamina Acetilcolina Histamina

Neurotransmisores Neurokinina Serotonina Dopamina Acetilcolina Histamina

Centro del Vómito

VÓMITOS POR MORFINA

Estimulación directa sobre ZGQ (RD1)

Retraso de vaciado gástrico Constipación Mal sabor de preparaciones orales Estímulo de aparato vestibular

VÓMITOS POR QUIMIOTERAPIA

Agudos: efecto directo sobre ZGQ Tardíos: luego de 24hs por 5 a 10

días: alteración motilidad GI, daño de la mucosa y estímulo de ZGQ

Anticipatorios: estímulos de la corteza cerebral

EVALUAR CAUSAS

Medicamentos con capacidad emetizante

Constipación – Obstrucción intestinal Olores desagradables – olores

fuertes en preparación de alimentos Metástasis cerebrales Sepsis – Uremia- Hipercalcemia Ansiedad - Miedo

Tratamiento no farmacológico

Tranquilizar, red de apoyo: equipo tratante, familia, amigos

Sitio de descanso lejos de lugar de preparación de alimentos

No obligar a comer cuando está nauseoso, retirar restos de alimentos.

Enemas Higiene de cavidad oral

ANTIEMÉTICOS

ANTICOLINÉRGICOS: butilbromuro de hioscina. Efecto antiespasmódico sobre tracto GI. Indicado en obstrucción intestinal y en síndrome vertiginoso. Efectos colaterales atropínicos

Dosis: 0,5-1,5 mg/k repartido c/ 4-8 hs

ANTIEMÉTICOS

ANTISEROTONINÉRGICOS: ondansetrón: 8-32 mg/día tropisetrón: alta biodisponibilidad oral. Vida media de 11 hs. 2-5 mg única dosis

ANTIEMÉTICOS

ANTIDOPAMINÉRGICOS: fenotiacinas y butirofenonas. Actúan sobre la ZGQ.

Fenotiacinas: clorpromacina y proclorperacina a dosis menores que las antipsicóticas. Clorpromacina además es útil para el hipo y el tenesmo rectal. Reacciones extrapiramidales, sedación, hipotensión.

Butirofenonas. Haloperidol: menos hipotensión, más larga vida media. 1-5 mg c/ 12-24 hs

METOCLOPRAMIDA

Es una benzamida: efecto periférico: estimula acetilcolina sobre músculo liso intestinal, aumenta tono esfínter esofágico inferior, facilita vaciado gástrico.

Efecto central: bloquea receptores dopamina D2 en ZGQ. En dosis altas efecto antiserotoninérgico.

METOCLOPRAMIDA

Atraviesa barrera hematoencefálica: puede producir alteraciones extrapiramidales al bloquear D2. Pueden mejorar con difenhidramina.

Buena absorción vía oral, el paso hepático disminuye biodisponibilidad 75%..

Vida media 1 a 2 hs, su efectividad se mantiene 4 a 6 hs. Dosis 0,5-2mg/k.

ANTIHISTAMÍNICOS

Hidroxicina:(Ataraxone) 25 mg cada 4-6 hs. Ansiolítico, antihistamínico, aniespasmódico, antiemético. Actúa en ZGQ y CV

CORTICOIDES

Dexametasona y metilprednisolona: Inhiben síntesis de prostaglandinas, disminuyen permeabilidad de barrera hematoencefálica, disminuyen los niveles de beta endorfina y vasopresina.

Efectos colaterales: insomnio, alteraciones del humor y los efectos a largo plazo

Benzodiacepinas

Facilitan la acción del gaba, prinicpalmente en sistema límbico. Se utilizan en vómitos con influencia cortical.

Las más utilizadas son: midazolan, diazepan, lorazepan y alprazolan.

Inhibidores de Sustancia P

Aprepitant: inhibe receptores de neurokininas distribuidos en múltiples sitios de SNC y SNP

Emesis tardía postquimioterapia Vía oral: 125 mg día 0.

80 mg día 1 y día 2

Náuseas y vómitos

Intentar determinar la causa y la fisiopatología.

Conocer el mecanismo de acción y la farmacoquinesia de los medicamentos a utilizar.

En náuseas crónicas sin causa aparente puede ser útil haloperidol.

En vómitos persistentes con intolerancia gástrica total, la hidratación parenteral está indicada

Náuseas y/o vómitos rara vez son síntomas aislados.

CONSTIPACIÓN

Es un síntoma subjetivo que implica la queja de una frecuencia menor en la catarsis con el pasaje incompleto de heces secas y duras

HISTORIA CLÍNICA: patrón intestinal , cambios de dieta, medicamentos, examen físico, tacto rectal (impactación fecal)

Causas de Constipación

Opioides Otras drogas: ATC, anticolinérgicos, Fe++ Trastornos disautonómicos Compresión tumoral Invasión plexo nervioso Deshidratación o poca ingesta de líquidos Inmovilidad Trastornos metabólicos: hipopotasemia.

Hipercalcemia, hipotiroidismo

Diagnóstico

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN Obstrucción intestinal Evaluar materia fecal en cada

cuadrante (colon ascendente, transverso, descendente, recto)

Score: 0 (no materia fecal), 1(50% luz intestinal), 2(+de 50% luz intestinal), 3(toda la luz intestinal)

Score 7 a 12 : Constipación Severa

Diagnóstico

Síntoma objetivable con radiografías y al examen físico

Síntoma subjetivo: evaluar su severidad

INTERROGAR SIEMPRE SOBRE CONSTIPACIÓN.

Puede ser grave y difícil de solucionar

Complicaciones

Dolor y distensión abdominal Náuseas y vómitos Anorexia y saciedad precoz Pseudodiarrea Pseudo obstrucción intestinal Hemorroides, fisuras anales Confusión delirio, más en ancianos Disnea por limitación de excursión diafragmática Perforación intestinal, principalmente en quienes

toman corticoides

CONSTIPACIÓN

TRATAMIENTO Evaluar factores médicos (electrolitos) Suspender drogas constipantes no esenciales Consumo de fibras y líquidos Confort y privacidad durante la defecación Ejercicio físico: incluyendo abdominales Laxantes

CONSTIPACIÓN

LAXANTES Suavizantes fecales: retienen agua en la

materia fecal. Conviene asociarlos a laxantes que aumentan la peristalsis DOCUSATO SÓDICO 300 a 1200 mg/día

Estimulantes de la peristalsis SENA 15 a 90 mg/día PICOSULFATO DE SODIO 5 A 10

mg/día DANTRONA 50 A 150 mg/día BISACODILO 10 A 20 mg/día

CONSTIPACIÓN

LAXANTES OSMÓTICOS: atraen agua a la luz

intestinal LACTULOSA : disacárido semisintético: 15 a 90 ml/día LECHE DE MAGNESIA: sales no absorbibles: 1 a 3 gramos por día

CONSTIPACIÓN

LAXANTES El inicio de acción es de 48 a 72 hs Generalmente se necesita la combinación

de dos laxantes Estimulantes de la peristalsis: cólicos Osmóticos salinos: desequilibrios

hidroelectrolíticos en insuficiencia renal Osmóticos derivados de disacáridos:

distensión, flatulencias, caros

CONSTIPACIÓN

LAXANTES En constipación de varios días, descartar

impactación fecal. Enemas o supositorios debería ser

tratamiento de rescate, no reglados Naloxona por vía oral en casos extremos Nuevo: Metilnatrexona subcutáneo Buscar asociar dos laxantes con diferente

mecanismo de acción: docusato+sena o magnesia+sena

CONSTIPACIÓN

ES UN SÍNTOMA DE ALTA PREVALENCIA EN CUIDADOS PALIATIVOS

EN ALGUNAS OCASIONES PUEDE SER UN PROBLEMA MAYOR QUE EL DOLOR

Obstrucción Intestinal

Obstrucción Intestinal

Cáncer ginecológico avanzado Cáncer gastrointestinal avanzado Complica 5 a 51% de cáncer de

ovario Complica 10 a 28% de cáncer de

colon Cáncer de pulmón, de mama y

melanoma son los más frecuentes extra-abdominales

Obstrucción Intestinal

FISIOPATOLOGÍA: (primera parte) Obstrucción ------ Secreciones proximales

no absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico Intestinal

Ocurre varios días antes de obstrucción total.

Peristalsis inefectiva Hipertensión endoluminal --- Daña epitelio

----- Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Prostaglandinas---- Aumento de secreción intestinal ----- Aumenta presión endoluminal----- Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con consumo de O2 ----- Gangrena o Perforación

Obstrucción Intestinal

Fisiopatología: (segunda parte): Hipoxia---- aumenta secreción de VIP-----

VIP en circulación portal y circulación periférica------VIP produce hiperemia y edema pared intestinal y mayor secreción endoluminal, vasodilatación esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica multiorgánica

Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----Sepsis

Obstrucción Intestinal

Manifestaciones clínicas: recordar que puede haber causas benignas en POP y Enteritis Radiante

El nivel de obstrucción determina síntomas y severidad

Obstrucción más alta: síntomas más severos y signos más leves

Dolor continuo: masa en crecimiento que comprime intestino, hepatomegalia, distensión intstinal

Obstrucción Intestinal

Manifestaciones clínicas: Dolor cólico en oclusión intestino delgado o

colon, sobreimpuesto sobre el continuo Diarrea paradójica, por sobrecrecimiento

bacteriano y heces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucción

RX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, excepto obstrucción alta con muchos vómitos

Obstrucción total o parcial, algunas veces difícil de diagnosticar. Ayuda TAC

TAC evaluación objetiva del grado de extensión de enfermedad. Decisión de tratamiento.

Obstrucción IntestinalTratamiento

Cirugía: observación hasta 5 días no empeora pronóstico y puede haber resolución

Intubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar los síntomas

Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u obstrucción en ileon, pueden revertir con IG

# Colostomía # Enterectomía con reanastomosis # Enterostomía # Bypass de intestino obstruido # Exenteración pélvia

Obstrucción IntestinalTratamiento

Carcinomatosis peritoneal: en general contraindica cirugía

Gastrostomía percutánea Stent: como tratamiento o adyuvante a

cirugía MEDIDAS GENERALES OPIOIDES HIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERAL ANTIEMÉTICOS ANTISECRETORIOS CORTICOIDES

Agonía vs Agudización

Cuidados Paliativos Emergencia Cuidados Paliativos

AgudizaciónDe

Enfermedad crónica