contrato de suscriptor · 2018-09-30 · ... como lo exige la ley de nueva ... servicios brindados...

N U E VA YO R K

Contrato de suscriptorChild Health Plus

NY_ChpSubscriberContract_11.17.10 APP_ES.indd 1 6/30/11 1:51 PM

UnitedHealthcare Community Plan es el nombre comercial de UnitedHealthcare of New York, Inc.

938-1496 – 11/12

Contrato de suscriptor de Child Health Plus Cláusula de diagnóstico y tratamiento de un trastorno del espectro autista de CHPlus

UnitedHealthcare of New York, Inc. dba

UnitedHealthcare Community Plan

Esta cláusula es parte de su contrato de suscriptor de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community

Plan. Esta cláusula aclara la cobertura relacionada con el diagnóstico y tratamiento de un trastorno del

espectro autista y está sujeta a todas las disposiciones de su contrato, excepto en la medida en que una

disposición no sea consecuente con esta cláusula.

Trastorno del espectro autista. Proporcionaremos cobertura para los siguientes servicios cuando dichos

servicios sean indicados u ordenados por un médico autorizado o por un psicólogo autorizado

pertenecientes a la red y cuando determinemos que son médicamente necesarios para la evaluación, el

diagnóstico y el tratamiento de un trastorno del espectro autista. A los fines de esta [sección], un

“trastorno del espectro autista” es cualquier trastorno generalizado del desarrollo según se define en la

edición más reciente del Manual de estadísticas y diagnóstico de trastornos mentales en el momento en

que se brindan los servicios, lo que incluye el trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno de

Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado

(pervasive developmental disorder not otherwise specified, PDD-NOS).

1. Evaluación y diagnóstico. Proporcionaremos cobertura para análisis, evaluaciones y pruebas a fin de

determinar si una persona tiene un trastorno del espectro autista.

2. Dispositivos de comunicación asistida. Cubriremos una evaluación formal realizada por un patólogo

del habla y el lenguaje para determinar si necesita un dispositivo de comunicación asistida. En función de

la evaluación formal, proporcionaremos cobertura para rentar o comprar dispositivos de comunicación

asistida cuando sean ordenados o indicados por un médico autorizado o por un psicólogo autorizado para

los miembros que no puedan comunicarse utilizando los medios normales (es decir, el habla o la

escritura) cuando la evaluación indique que un dispositivo de comunicación asistida probablemente

proporcione al miembro una mejor comunicación. Algunos ejemplos de dispositivos de comunicación

asistida incluyen los tableros de comunicación y los dispositivos de generación del habla. Nuestra

cobertura se limita a los dispositivos especializados. Únicamente cubriremos los dispositivos que

generalmente no serían útiles para una persona que no tuviera una dificultad en la comunicación.

Determinaremos si el dispositivo debe ser comprado o rentado. No cubriremos artículos como

computadoras portátiles, computadoras de escritorio ni computadoras tablet, entre otros. Sin embargo,

cubriremos el software y/o las aplicaciones que permitan que una computadora portátil, computadora de

escritorio o computadora tablet funcione como un dispositivo de generación del habla. La instalación del

programa y/o el soporte técnico no se reembolsan por separado. La reparación y el reemplazo de dichos

dispositivos están cubiertos cuando sean necesarios debido al desgaste habitual. La reparación y el

reemplazo necesarios debido a la pérdida o al daño a causa del uso indebido, maltrato o robo no están

cubiertos; sin embargo, cubriremos un reemplazo o reparación por tipo de dispositivo que sea necesario

debido a problemas conductuales. Se proporcionará cobertura para el dispositivo más adecuado para el

nivel funcional actual del miembro. No se proporcionará cobertura para el costo adicional del equipo o de

los accesorios que no sean médicamente necesarios. No proporcionaremos cobertura para los cargos de

entrega o servicio, ni para el mantenimiento de rutina. Se requiere aprobación previa para los dispositivos

de comunicación asistida. Consulte los procedimientos de aprobación previa que figuran en su Contrato.


938-1496 – 11/12

3. Tratamiento de salud del comportamiento. Proporcionaremos cobertura para los programas de

asesoramiento y tratamiento que sean necesarios para desarrollar, mantener o restaurar, al máximo

posible, el funcionamiento de un individuo. Proporcionaremos dicha cobertura cuando sea brindada por

un proveedor autorizado. Proporcionaremos cobertura para el análisis del comportamiento aplicado

cuando sea proporcionado por un analista del comportamiento certificado en conformidad con la Junta de

Certificación de Analistas del Comportamiento o por una persona que se encuentre bajo la supervisión de

dicho analista del comportamiento certificado y que esté sujeta a los estándares de las regulaciones

promulgadas por el Departamento de Servicios Financieros de Nueva York en colaboración con los

Departamentos de Salud y Educación de Nueva York. “Análisis del comportamiento aplicado” hace

referencia al diseño, la implementación y la evaluación de las modificaciones ambientales, utilizando

estímulos y efectos conductuales, para producir una mejora socialmente significativa en el

comportamiento humano, lo que incluye el uso de la observación directa, la medición y el análisis

funcional de la relación entre el ambiente y el comportamiento. El programa de tratamiento debe describir

los objetivos mensurables que abordan la afección y las dificultades funcionales para los cuales se aplica

la intervención, e incluye objetivos a partir de una evaluación inicial y evaluaciones provisionales

subsiguientes durante toda la intervención en términos objetivos y mensurables.

Nuestra cobertura de los servicios de análisis del comportamiento aplicado se limita a $45,000 por

miembro por año calendario. Este beneficio máximo anual aumentará conforme al monto calculado a

partir de un aumento en el componente médico del Índice de Precios al Consumidor (Consumer Price

Index, CPI), como lo exige la ley de Nueva York.

4. Atención psiquiátrica y psicológica. Proporcionaremos cobertura para los servicios directos o de

asesoramiento proporcionados por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social clínico autorizado en el

estado en el cual se desempeñen.

5. Atención terapéutica. Proporcionaremos cobertura para los servicios terapéuticos necesarios para

desarrollar, mantener o restaurar, al máximo posible, el funcionamiento de la persona cuando tales

servicios sean proporcionados por terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y

trabajadores sociales autorizados o certificados para tratar un trastorno del espectro autista y cuando los

servicios brindados por dichos proveedores se encuentren de otro modo cubiertos en virtud de este

Contrato. Excepto cuando la ley indique lo contrario, los servicios brindados en este párrafo se incluirán

en toda cantidad máxima de visitas totales aplicable a los servicios de tales terapeutas o trabajadores

sociales en virtud de este Contrato.

6. Atención de farmacia. Proporcionaremos cobertura para los medicamentos recetados para tratar un

trastorno del espectro autista que sean indicados por un proveedor legalmente autorizado para recetar en

virtud del título ocho de la Ley de Educación. Nuestra cobertura de dichos medicamentos recetados está

sujeta a todos los términos, disposiciones y limitaciones que se aplican a los beneficios de los

medicamentos recetados en virtud de este Contrato.

No proporcionaremos cobertura para ningún servicio ni tratamiento mencionado anteriormente cuando

dichos servicios o tratamientos sean proporcionados conforme a un plan de educación individualizada en

virtud de la Ley de Educación.

Esta cláusula entra en vigencia a partir del 1.º de noviembre de 2012.

Esta cláusula cesará cuando termine su contrato de suscriptor de Child Health Plus.

Bienvenido

Contrato de afiliación a Child Health Plus

Contrato de suscriptor modeloÉste es su contrato de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community Plan, el cual le otorga el derecho a los beneficios que se discuten en el contrato. La cobertura comienza en la fecha de entrada en vigencia que se muestra en su tarjeta de identificación. El presente contrato permanecerá en vigor a menos que sea terminado debido a una de las razones descritas en el mismo.

Aviso de derecho a 10 días para estudiar el contratoTiene derecho a devolver este contrato. Estúdielo con atención. Puede enviárnoslo de regreso y solicitarnos que lo cancelemos. La solicitud debe hacerse por escrito dentro de los 10 días luego de la fecha en la que recibió este contrato. Le reembolsaremos las primas que haya pagado. Si devuelve este contrato, no le daremos ninguno de los beneficios.

Aviso importanteTodos los servicios cubiertos en virtud del presente contrato deben ser prestados, coordinados o autorizados por su médico de atención primaria. Debe comunicarse con su médico de atención primaria antes de recibir los beneficios, excepto para la atención médica de emergencia que se describe en la sección 5 y excepto para cierto tipo de atención obstétrica y ginecológica que se describe en la sección 4 de este contrato.

Servicios para Miembros: 1-800-493-464777 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005

5015 Campuswood Drive, Suite 300 East Syracuse, NY 13057


Contrato de suscriptor de Child Health Plus

Cláusula sobre atención de enfermos terminales de Child Health Plus (CHPlus)

UnitedHealthcare of New York, Inc. dba UnitedHealthcare Community Plan

Esta cláusula es parte de su contrato de suscriptor de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community Plan. Esta cláusula aclara la cobertura relacionada con los servicios de atención para enfermos terminales y está sujeta a todas las disposiciones de su contrato, excepto en la medida en que una disposición no sea consecuente con esta cláusula.

El beneficio de atención para enfermos terminales de Child Health Plus se denomina “Servicios de cuidados paliativos” y se describe en el párrafo 11 de la Sección 6 de su contrato de suscriptor de Child Health Plus. Esta cláusula aclara que, en caso de que reúna los requisitos y elija recibir servicios de cuidados paliativos, usted puede hacerlo sin servicios curativos u otro tipo de servicios anteriores que sean beneficios cubiertos en virtud de su contrato de suscriptor de Child Health Plus para el tratamiento de enfermedades terminales.

Esta cláusula se emite para asegurar el cumplimiento de la Sección 2302 de la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) denominada “Atención simultánea para niños” (“Concurrent Care for Children”). De otro modo, las disposiciones y las condiciones de la Póliza se mantienen iguales.

Esta cláusula entra en vigencia a partir del 31 de marzo de 2011.

Esta cláusula cesará cuando termine su contrato de suscriptor de Child Health Plus.


Índice

1Nueva York

Sección 1: Introducción �� 2

Sección 2: Quién está cubierto �� 5

Sección 3: Beneficios del hospital �� 6

Sección 4: Servicios médicos �� 8

Sección 5: Atención médica de emergencia ��11

Sección 6: Otros servicios cubiertos �� 12

Sección 7: Información adicional sobre cómo funciona este plan �� 17

Sección 8: Restricciones y exclusiones �� 18

Sección 9: Primas para este contrato �� 20

Sección 10: Terminación de la cobertura �� 21

Sección 11: Derecho a un nuevo contrato luego de la terminación �� 23

Sección 12: Quejas y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización �� 24

Sección 13: Apelaciones externas �� 27

Sección 14: Disposiciones generales �� 31


Sección 1: Introducción

2 Contrato de afiliación a Child Health Plus

1. Programa Child Health Plus El presente contrato se emite de conformidad con un programa especial del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of Health, DOH) diseñado para brindar cobertura de seguro médico para niños no asegurados en el estado de Nueva York. Le inscribiremos en el programa Child Health Plus si reúne los requerimientos de elegibilidad establecidos por el estado de Nueva York y tendrá derecho a acceder a los servicios de atención médica que se describen en este contrato.

Usted y/o el adulto responsable, según aparezca en la solicitud, deben informarnos dentro de un período de 60 días luego de dicho cambio, de los cambios que se hayan producido en su estado, tales como residencia, ingresos u otro seguro que le impida ser elegible para participar en Child Health Plus.

2. Atención médica a través de una HMO

El presente contrato brinda cobertura a través de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). En una HMO, toda la atención médica debe ser necesaria desde el punto de vista médico y su médico de atención primaria (primary care physician, PCP) debe proporcionar, coordinar y autorizar dicha atención con anticipación. A excepción de la atención de emergencia y ciertos servicios obstétricos y ginecológicos, no existe cobertura para la atención médica que reciba sin la aprobación de su PCP. Además, la cobertura se ofrece únicamente para la atención médica proporcionada por un proveedor participante, excepto en una emergencia o cuando su PCP le derive a un proveedor no participante.

Es responsabilidad suya seleccionar un PCP de la lista de PCP cuando se inscriba en Child Health Plus. Puede cambiar de PCP llamando a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. El PCP que haya elegido se denominará “su PCP” a lo largo del presente contrato.

3. Palabras que utilizamos En este contrato, nos referiremos a UnitedHealthcare Community Plan como “nosotros” y “nuestro/a”. Las palabras “usted”, “su/sus” o “suyo/a” y “miembro” o “miembros” se refieren a usted y al niño para el cual se emite este contrato y cuyo nombre aparece en la tarjeta de identificación.

4. Definiciones Las siguientes definiciones se aplican a este contrato:

Contrato se refiere a este documento. Es un acuerdo legal entre usted y nosotros. Conserve este contrato con sus documentos importantes para tenerlo disponible para realizar consultas.

Afección de emergencia se refiere a una afección médica o conductual que comienza en forma repentina y se manifiesta con síntomas de severidad suficiente, incluido el dolor intenso; un dolor sobre el que una persona no profesional ni experta, pero que posee un conocimiento general sobre la salud y la medicina, podría pensar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata podría dar como resultado: (A) poner la salud de la persona que sufre la afección en peligro grave, o en el caso de afección conductual, poner la salud de dicha persona u otras personas en peligro grave; (B) cambio serio en las funciones corporales de dicha persona; (C) disfunción grave de un órgano o parte corporal de dicha persona; o (D) desfiguramiento grave de la persona.


3Nueva York

Servicios de emergencia se refiere a los servicios de hospital ofrecidos por los médicos y para pacientes ambulatorios, los cuales son necesarios para el tratamiento de una condición de emergencia.

Servicios de emergencia se refiere a los servicios de hospital proporcionados por médicos para pacientes ambulatorios para el tratamiento de una afección de emergencia.

Hospital se refiere a un hospital para enfermedades agudas a corto plazo que:

1. Se ocupa principalmente de proporcionar, por medio o bajo la supervisión continua de médicos, a los pacientes admitidos, servicios de diagnóstico y servicios terapéuticos para el diagnóstico, el tratamiento y la atención médica de personas lesionadas o enfermas.

2. Tiene departamentos de medicina y cirugía organizados y de tamaño considerable.

3. Requiere que todos los pacientes estén bajo la atención de un médico o dentista.

4. Brinda servicio de enfermería las 24 horas del día por medio o bajo la supervisión de un enfermero con título profesional (registered nurse, RN).

5. Si se encuentra en el estado de Nueva York, cuenta con un plan de revisión de hospitalización en vigor que se aplica a todos los pacientes que cumplen al menos con las normas dispuestas en la sección 1861(k) de la Ley Pública de los Estados Unidos 89-97 (42USCA 1395xk).

6. Cuenta con las debidas autorizaciones de la agencia responsable de autorizar a dichos hospitales.

7. A menos que sea por casualidad, no es un hogar de reposo, un lugar principalmente para el tratamiento de la tuberculosis, un asilo de ancianos, un lugar para el tratamiento de drogadictos o alcohólicos, ni de cuidadado de personas convalecientes, centro de custodia, educativo o de rehabilitación.

Necesario desde el punto de vista médico se refiere a la atención médica o servicios o materiales médicos que UnitedHealthcare Community Plan determine como apropiados desde un punto de vista médico, y que:

1. Son necesarios para satisfacer las necesidades médicas básicas del miembro cubierto.

2. Se proporcionan en forma valedera y en un entorno adecuado para la atención médica.

3. Son uniformes en cuanto al tipo, frecuencia y duración del tratamiento con pautas de base científica de organizaciones médicas nacionales aceptadas por el plan.

4. Están de acuerdo con el diagnóstico de la afección.

5. Se requieren por razones que no sean la comodidad o conveniencia del miembro cubierto o su médico.

6. Son de valor médico demostrado.

Hospital participante se refiere a un hospital que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros.


Sección 1: Introducción (cont�)


Farmacia participante se refiere a una farmacia que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros.

Médico participante se refiere a un médico que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros.

Proveedor participante se refiere a un doctor, hospital, agencia de atención médica domiciliaria, laboratorio, farmacia u otra entidad participante que tenga un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros. No pagaremos los servicios médicos proporcionados por un proveedor no participante, excepto en una emergencia o cuando su PCP lo derive a un proveedor no participante con nuestra aprobación.

Médico de atención primaria (PCP) se refiere al médico participante que seleccionó cuando se inscribió o a quien eligió cambiarse con posterioridad, de acuerdo con nuestras reglas, y que brinda o coordina todos sus servicios de atención médica cubiertos.

Área de servicio se refiere a los siguientes condados: Bronx, Cayuga, Herkimer, Kings, Madison, Nassau, Nueva York, Oneida, Onondaga, Oswego, Queens, Richmond y Suffolk. Debe residir en el área de servicio para estar cubierto en virtud del presente contrato. Excepto en casos de emergencia, usted no está cubierto por servicios recibidos fuera del área de servicio.


Sección 2: Quién está cubierto

5Nueva York

1. Quién está cubierto en virtud de este contrato

Usted está cubierto en virtud del presente contrato si cumple con la totalidad de los siguientes requerimientos:

• Tienemenosde19añosdeedad.• Nocuentaconotracoberturadeatención

médica que cubra la mayoría de los servicios cubiertos en virtud del presente contrato (“cobertura equivalente”).

• Supadreotutornoesunempleadopúblico con acceso a una cobertura de seguro de salud familiar proporcionada por un plan de beneficios de salud del estado y el estado o agencia pública paga la totalidad o parte del costo de la cobertura familiar.

• NoeselegibleparaMedicaid.• Noseencuentrainternadoenuna

institución para enfermedades mentales.• Esresidentepermanentedelestadode

Nueva York y reside en nuestra área de servicio.

2. Recertificación Revisaremos su solicitud de cobertura para determinar si cumple con los requerimientos de elegibilidad para Child Health Plus. Todos los años, usted presentará una solicitud a fin de que podamos determinar si sigue cumpliendo con los requerimientos de elegibilidad. Este proceso se conoce como “recertificación”.

3. Cambio en las circunstancias Debe informarnos acerca de los cambios en sus ingresos, residencia o cobertura de atención médica que puedan evitar que sea elegible para este contrato. Debe avisarnos dentro de un período de sesenta (60) días luego de dicho cambio. Si no nos informa acerca de un cambio en las circunstancias, se puede solicitar un reembolso de todas las primas que haya pagado.


Sección 3: Beneficios del hospital


1. Atención médica en un hospital Usted tiene cobertura para atención médica necesaria desde el punto de vista médico como un paciente hospitalizado si cumple con todas las siguientes condiciones:

• Esadmitidoenunhospitalenunaemergencia, o su PCP ha coordinado su admisión a un hospital no participante con nuestra aprobación.

• SuPCPautorizóconanticipaciónsuadmisión, excepto en una emergencia.

• Debeserunpacienteconcamaregistradapara obtener la prueba adecuada de una enfermedad, lesión o afección que no puede ser tratada en forma ambulatoria.

2. Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos para pacientes hospitalizados en virtud del presente contrato incluyen los siguientes:

• Cuartoycomidadiarios,incluyendodietasespeciales y terapia nutricional.

• Serviciodeenfermeríageneral,especialy de gravedad, pero no servicio de enfermería privado.

• Loscentros,servicios,materialesyequiposrelacionados con cirugías, instituciones de recuperación, anestesia e instalaciones para atención médica intensiva o especializada.

• Oxígenoyotrosserviciosterapéuticosymateriales para inhalación.

• Fármacosymedicamentosquenoseanexperimentales.

• Sueros,productosbiológicos,vacunas,preparaciones intravenosas, apósitos, yesos y materiales para estudios de diagnóstico.

• Productossanguíneos,exceptocuandose encuentre disponible la participación en un programa de sustitución sanguínea voluntario.

• Instalaciones,servicios,materialesyequipos relacionados con estudios de diagnóstico y control de las funciones fisiológicas, incluyendo, sin limitación, estudios y exámenes de laboratorio, patología, cardiográficos, endoscópicos, radiológicos y electroencefalográficos.

• Instalaciones,serviciosymaterialesrelacionados con la medicina física y la terapia y rehabilitación ocupacional.

• Instalaciones,servicios,materialesyequipos relacionados con la atención médica de emergencia.

• Instalaciones,servicios,materialesyequipos relacionados con los servicios de abuso de sustancias y alcohol y de salud mental.

• Instalaciones,serviciosymaterialesrelacionados con la radioterapia y la terapia nuclear.

• Quimioterapia.• Radioterapia.• Todoslosserviciosmédicos,quirúrgicos

o servicios, materiales y equipos adicionales relacionados y, normalmente, proporcionados por el hospital, excepto en la medida en que se excluya en este contrato.


7Nueva York

3. Atención de maternidad Además de las complicaciones perinatales, pagaremos por la atención para pacientes hospitalizadas por al menos 48 horas después de un nacimiento que no sea cesárea. Pagaremos por la atención para pacientes hospitalizadas por al menos 96 horas después de una cesárea. La cobertura de atención de maternidad incluye la educación, ayuda y capacitación en el amamantamiento o alimentación con biberón, así como las evaluaciones clínicas necesarias para la madre y el recién nacido.

Puede optar por que se le dé de alta antes de las 48 horas (96 horas para una cesárea). Si elige el alta temprana, le pagaremos una visita de atención médica domiciliaria si la solicita dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento (96 horas para un nacimiento por cesárea).

La visita de atención médica domiciliaria se proporcionará dentro de un período de 24 horas luego de que se le dio el alta del hospital o de la solicitud de atención médica domiciliaria, lo que ocurra después. La visita de atención médica domiciliaria será adicional a las visitas de atención médica domiciliaria cubiertas en virtud de la sección 6 de este contrato.

4. Restricciones y exclusionesNo proporcionaremos beneficios por cualquier día en que se encuentre fuera del hospital, incluyendo por una parte del día. No proporcionaremos beneficios por cualquier día en el que la atención médica para pacientes hospitalizados no fuera necesaria desde el punto de vista médico y no fuera aprobada por

UnitedHealthcare Community Plan.• Sepagaránlosbeneficioscompletos

por una habitación semiprivada. Si se encuentra en una habitación de hospital privada, tendrá que pagar la diferencia entre el costo de una habitación privada y una habitación semiprivada, a menos que la habitación privada sea necesaria desde el punto de vista médico y esté indicada por su médico.

• Nopagaremosporartículosquenoseande naturaleza médica, tales como alquiler de televisión o cargos telefónicos.


Sección 4: Servicios médicos


1. Su PCP debe proporcionar, coordinar y autorizar todos los servicios médicos

Excepto en una emergencia o para determinados servicios obstétricos o ginecológicos, usted está cubierto para los servicios médicos que se encuentran a continuación únicamente si su PCP provee, coordina y autoriza los mismos. Tiene derecho a los servicios médicos proporcionados en una de las siguientes ubicaciones:

• ElconsultoriodesuPCP.• Elconsultoriooinstalacióndeotro

proveedor si su PCP determina que la atención médica por parte de dicho proveedor de la instalación es adecuada para el tratamiento de su afección.

• Eldepartamentoparapacientesambulatorios de un hospital.

• Comopacientehospitalizadoenunhospital, tiene derecho a los servicios médicos, quirúrgicos y de anestesia.

2. Servicios médicos cubiertos Le pagaremos por los siguientes servicios médicos:

• Atenciónmédicageneralyespecialistas,incluyendo los asesores.

• Serviciosdesaludyexámenesfísicospreventivos. Pagaremos por los servicios de salud preventivos, incluyendo:

• Lasvisitasdebienestardelniñodeconformidad con el cronograma de visitas establecido por la Academia Americana de Pediatría.

• Educaciónennutriciónyasesoramiento.

• Pruebasauditivas.

• Planificaciónfamiliar,incluyendodispositivos y medicamentos para control de la natalidad.

• Serviciosmédicossociales.• Exámenesdedetecciónvisual.• Inmunizaciónderutinadeacuerdo

con el cronograma de inmunización recomendado por el Comité Asesor sobrePrácticasdeInmunización.

• Pruebasdelatuberculina.• Pruebasdedetecciónodontológica.• Pruebasdedeteccióndedesarrollo.• Pruebasdelaboratorioradiológicoy

clínico.• Pruebasdedeteccióndeplomo.

3. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades, lesiones y otras afecciones

Pagaremos por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluyendo:

• Cirugíaparapacientesambulatoriosrealizada en el consultorio de un proveedor o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios, incluyendo los servicios de anestesia.

• Atencióndentalrelacionadaconunalesión accidental a los dientes naturales y saludables dentro de un período de 12 meses posteriores al accidente.

• Pruebasdelaboratorioyradiografíasuotros procedimientos de diagnóstico.

• Diálisisderiñón.• Radioterapia.• Quimioterapia.• Inyeccionesymedicamentosadministrados

en un consultorio médico.


9Nueva York

• Opiniónquirúrgicadeotromédicoespecialista certificado por la junta médica.

• Opiniónmédicadeotromédicoporparte de un especialista adecuado, en caso de diagnóstico positivo o negativo de cáncer, recurrencia del cáncer o una recomendación para un ciclo de tratamiento del cáncer.

• Pruebasaudiométricasnecesariasdesdeelpunto de vista médico.

4. Fisioterapia y terapia ocupacional Pagaremos por servicios de terapia física y ocupacional a corto plazo. La terapia debe ser terapia especializada. A corto plazo significa que se espera que los servicios den como resultado una mejora significativa dentro de un período de dos meses.

5. Servicios para la audiciónPagaremos por un examen de audición cada año calendario para determinar la necesidad de una acción correctiva. Se cubren los audífonos, incluyendo las baterías y reparaciones.

6. Servicios del hablaPagaremos por servicios de terapia del habla requeridos para una afección que pueda ser tratada, que den como resultado una mejora clínica significativa dentro de un período de dos meses, a partir del primer día de tratamiento. Estos servicios deben ser proporcionados por un audiólogo participante, un fonoaudiólogo, un terapeuta del habla o un otorrinolaringólogo.

7. Radioterapia, quimioterapia y hemodiálisis

Pagaremos por la radioterapia y la quimioterapia, incluyendo las inyecciones y medicamentos administrados al momento del tratamiento. Pagaremos por los servicios de hemodiálisis domiciliarios o en una instalación que consideremos adecuada.

8. Visitas de pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones de salud mental y para el tratamiento de trastornos debido al abuso de sustancias

Pagaremos por las visitas de pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de afecciones de salud mental y trastornos debido al abuso de sustancias. Además, pagaremos por las visitas de pacientes ambulatorios para los miembros de su familia si dichas visitas se relacionan con el tratamiento de su salud mental o el tratamiento de trastornos debido al abuso de sustancias.

9. Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados y servicios para trastornos debido al abuso de sustancias

Pagaremos por los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados y servicios de pacientes hospitalizados por trastornos debido al abuso de sustancias cuando dichos servicios se presten en una instalación que:

• SeaoperadaporlaOficinadeSaludMental en virtud de la sección 7.17 de la Ley de Higiene Mental.


Sección 4: Servicios médicos (cont�)


• Hayarecibidouncertificadodeoperaciónde conformidad con el artículo 23 o artículo 31 de la Ley de Higiene Mental.

• Seaunhospitalgeneralsegúnsedefineenel artículo 28 de la Ley de Salud Pública.

10. Servicios ginecológicos y obstétricos

Pagaremos por los servicios prenatales, de parto, nacimiento y postparto con respecto al embarazo. No necesita autorización de su PCP para la atención médica relacionada con el embarazo si busca atención médica de un proveedor participante elegible para los servicios obstétricos y ginecológicos. Además, puede recibir los siguientes servicios de un proveedor participante elegible para los servicios obstétricos y ginecológicos sin la autorización de su PCP:

• Hastadosexámenesanualesdeatenciónmédica obstétrica y ginecológica primaria y preventiva.

• Atenciónmédicarequeridacomoresultadode exámenes anuales o como resultado de una afección ginecológica aguda.

11. Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino Si usted es una mujer de dieciocho años de edad, pagaremos por una prueba de detección del cáncer de cuello uterino anual. Pagaremos por un examen pélvico anual, pruebas de Papanicolaou y evaluación de la prueba de Papanicolaou.


,

Sección 5: Atención médica de emergencia

11Nueva York

1. Visitas a la sala de emergencias del hospital

Pagaremos por servicios de emergencia prestados en una sala de emergencias de un hospital. Puede ir directamente a una sala de emergencias para obtener atención médica. No tiene que llamar a su PCP antes. Si concurre a una sala de emergencias, le recomendamos que alguien nos informe por usted dentro de un período de 48 horas luego de su visita o tan pronto como sea razonablemente posible. Si los servicios prestados en la sala de emergencias no fueron para el tratamiento de una afección de emergencia según se define en la sección uno, la visita a la sala de emergencias no será cubierta.

2. Admisiones de emergencia a un hospital

Si es admitido en un hospital como resultado de una visita a una sala de emergencias, usted o alguien en su nombre deben informarnos dentro de un período de 24 horas luego de su admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible. Si es admitido en un hospital no participante, podemos solicitar que sea transferido a un hospital participante tan pronto como su afección lo permita.

3. Transporte de emergencia Los servicios médicos de emergencia previos al hospital, incluyendo una ambulancia hasta el hospital (no incluye transporte aéreo) y evaluación y tratamiento de una afección de emergencia, son beneficios cubiertos desde el 1 de marzo de 2002.

Dichos servicios deben cumplir con la definición de personas no profesionales ni

expertas. Esto se define como una afección médica o conducta que se presenta de repente y se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso; un dolor sobre el que una persona no profesional ni experta, pero que posee un conocimiento general sobre la salud y la medicina, podría pensar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata podría provocar lo siguiente:

(i.) Poner la salud de la persona que sufre la afección en peligro grave.

(ii.) Daño grave en las funciones corporales de dicha persona.

(iii.) Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal de dicha persona.

(iv.) Desfiguramiento grave de la persona.


Sección 6: Otros servicios cubiertos


1. Servicios de emergencia, preventivos y de atención oftalmológica de rutina

Pagaremos por servicios de emergencia, preventivos y de atención oftalmológica de rutina. No necesita autorización de su PCP para la atención oftalmológica cubierta si busca atención médica de un proveedor participante elegible para los servicios de atención oftalmológica.Atención de la visión. Pagaremos por exámenes de la vista realizados por un médico u optómetra para determinar la necesidad de lentes correctivos y, de ser necesario, para emitir una receta. Pagaremos por un examen de la vista por cada período de doce (12) meses, a menos que se requiera con mayor frecuencia con la documentación adecuada. El examen de la vista puede incluir, sin limitación:

• Historiaclínica.• Examenexternodelojoyexamenexterno

e interno del ojo.• Examenoftalmológico.• Determinacióndelacondicióndela

refracción.• Equilibriobinocular.• Pruebasdetonometríaparaglaucoma.• Pruebasdecampovisualgeneralyvisión

de color.• Resumendehallazgosyrecomendaciones

para lentes correctivos.

Lentes, marcos y lentes de contacto. Pagaremos por:

• Loslentesrecetadosporunmédico,optómetra u óptico participante por cada período de doce (12) meses, a menos que se requiera con más frecuencia con la documentación adecuada. Los lentes recetados pueden ser de plástico o vidrio.

• Marcosestándaresparaloslentesporcadaperíodo de doce (12) meses, a menos que se requieran con más frecuencia con la documentación adecuada.

• Lentesdecontactonecesariosdesdeelpunto de vista médico.

2. Atención odontológica de emergencia, preventiva y de rutina

Atención odontológica de emergencia. Pagaremos por el tratamiento de emergencia para aliviar el dolor y el sufrimiento causados por una enfermedad o un traumatismo dental.

Atención odontológica preventiva. Pagaremos por procedimientos que ayuden a prevenir la aparición de enfermedades orales, incluyendo sin limitación:

• Profilaxis:selladoylimpiezadelosdientescada 6 meses.

• Aplicacióntópicadeflúorcada6meses,cuando el suministro de agua local no contengaflúor.

• Selladoressobremolarespermanentesnoreparados.

Atención odontológica de rutina. Le pagaremos por los siguientes servicios:

• Exámenesdentales,visitasyconsultascubiertas una vez en un período de 6 meses consecutivos (cuando estén saliendo los dientes primarios).

• Radiografías,radiografíasentodalabocacada 36 meses en caso de ser necesario, radiografías de aleta mordible cada 6 a 12 meses, o radiografías panorámicas cada 36 meses en caso de ser necesario; y otras radiografías según se requiera (luego de que hayan salido los dientes primarios).

• Todoslosprocedimientosnecesariospara extracciones simples y otras cirugías


13Nueva York

dentales de rutina que no requieren hospitalización, incluyendo:

– Atención preoperatoria. – Atención postoperatoria. – Sedación consciente en el consultorio. – Amalgama, reconstrucciones

compuestas y coronas de acero inoxidable.

– Otros materiales de reconstrucción adecuados para niños.

Endodoncia. Pagaremos por todos los procedimientos necesarios para el tratamiento de la cámara pulpar y los tratamientos de conductos afectados, en aquellos casos que no requieran hospitalización.Periodoncia. Pagaremos por servicios de periodoncia, excepto por servicios en anticipación de ortodoncia o que conduzcan a ella.Prostodoncia. Pagaremos por dentaduras totales o parciales, incluyendo la atención de seguimiento por 6 meses. Los servicios adicionales incluyen la introducción de tiras reactivas de identificación, reparaciones y revestimientos. Los mantenedores de espacio unilaterales y bilaterales se cubrirán para su colocación en dientes de leche y/o dentadura mixta para mantener el espacio para dientes permanentes que se desarrollen con normalidad. Los puentes fijos no están cubiertos a menos que:

• Serequieranparaelreemplazodeunincisivo o colmillo anterior superior (central/lateral) en un paciente que de otro modo tiene una dentadura completa de dientes naturales, funcionales y/o reconstruidos.

• Serequieranparalaestabilizacióndelpaladar hendido.

• Sedebanalapresenciadecualquierafección neurológica o fisiológica que

impediría la inserción de una prótesis extraíble, demostrado con documentación médica.

3. Materiales y equipo para la diabetes Pagaremos por los siguientes equipos y materiales para el tratamiento de la diabetes que sean necesarios desde el punto de vista médico y estén recetados o recomendados por su PCP u otro proveedor participante legalmente autorizado para emitir recetas en virtud del título 8 de la Ley de Educación del Estado de Nueva York:

• Monitoresdeglucosaensangre.• Monitoresdeglucosaensangrepara

personas con problemas visuales.• Sistemadegestióndedatos.• Tirasreactivasparalosmonitoresylas

lecturas visuales.• Tirasreactivasdepruebaurinaria.• Dispositivosdeinyección.• Cartuchosparapersonasconproblemas

visuales.• Insulina.• Jeringas.• Bombasdeinsulinaysusaccesorios.• Dispositivosdeinfusióndeinsulina.• Agentesorales.• Equiposymaterialesadicionales

designados por la Comisión de la Salud como adecuados para el tratamiento de la diabetes.

4. Educación para el autocontrol de la diabetes

Pagaremos por la educación para el autocontrol de la diabetes proporcionada por su PCP u otro proveedor participante. La educación se proporcionará luego de que


Sección 6: Otros servicios cubiertos (cont�)


se le haya diagnosticado diabetes, cuando ocurra un cambio mayor en su afección, la aparición súbita de una afección que haga que se requieran cambios en el autocontrol o cuando sea necesaria una nueva educación desde el punto de vista médico según lo determinemos nosotros. Además, pagaremos por las visitas domiciliarias necesarias desde el punto de vista médico.

5. Equipos médicos duraderos Pagaremos por dispositivos y equipos indicados por un profesional para el tratamiento de una afección específica que:

• Puedansoportarelusoreiteradoporunperíodo extenso de tiempo.

• Seanprincipalyhabitualmenteutilizadospara fines médicos.

• Generalmentenosonútilesantelaausencia de enfermedad o lesión.

• Normalmentenosefabrican,diseñanocrean a medida para ser utilizados por una persona en particular.

Los equipos médicos duraderos incluyen lo siguiente:

• Camasyaccesoriosdehospital.• Oxígenoymaterialesparaelmismo.• Almohadillasdepresión.• Respiradoresdevolumen,respiradores

terapéuticos y otros equipos para la atención respiratoria.

• Nebulizadores.• Equipoparatratamientoportracción.• Andadores.• Accesoriosparaandadores.• Sillasderuedasyaccesorios.• Bastonesymuletas.

• Sillasconorinal.• Asiderosparaelbaño.• Elevadoresparapacientes.• Monitoresdeapnea.• Bombasdealimentación.• Bombasdeinfusiónparapacientes

ambulatorios.• Otrosequiposmédicosduraderosvariados.

La cobertura para equipos médicos duraderos incluye el mantenimiento de los equipos (es decir, mano de obra y repuestos).

6. Dispositivos protésicos Pagaremos por los equipos y dispositivos indicados por un profesional calificado que reemplacen cualquier parte faltante del cuerpo.

7. Dispositivos ortopédicosPagaremos por los dispositivos indicados por un profesional calificado que se utilicen para brindar apoyo a una parte del cuerpo que esté débil o deformada, o para restringir o eliminar el movimiento de una parte del cuerpo enferma o lesionada.

8. Medicamentos recetadosÁmbito de cobertura. Pagaremos por medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) que requieran receta y que se encuentren en nuestro formulario. Nuestro formulario es el UnitedHealthcare Community Plan – 1998 National Formulary (Formulario nacional 1998 de UnitedHealthcare Community Plan). Además, pagaremos por los siguientes artículos si se determina que son necesarios desde el punto de vista médico y estén recetados por un médico y/o el plan lo autoriza:


15Nueva York

• Suplementosnutricionales(fórmulas)para el tratamiento de la fenilcetonuria (FCN), cetonuria de cadena ramificada, galactosemia u homocistinuria.

• Fórmulasentéricasparausodomésticopara el tratamiento de enfermedades específicas.

• Productosalimenticiossólidosmodificadoscon bajo contenido de proteínas o con proteínas modificadas para el tratamiento de ciertas enfermedades hereditarias de metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos.

• Lacoberturanosuperarálos$2,500poraño calendario.

• Medicamentossinrecetaautorizadospor un profesional autorizado para emitir recetas y que se encuentren en el formulario de medicamentos de Medicaid.

• Dispositivosdecontroldelanatalidady planificación familiar, termómetros basales, condones femeninos y masculinos y diafragmas.

Farmacia participante Sólo pagaremos por medicamentos recetados para uso fuera del hospital. Excepto en caso de emergencia, la receta debe ser emitida por un proveedor participante y dispensada por una farmacia participante.

Exclusiones y restricciones En virtud de esta sección, no pagaremos los siguientes beneficios:

• Administraciónoinyeccióndemedicamentos.

• Reemplazoderecetasrobadasoperdidas.• Medicamentosrecetadosporrazones

cosméticas, a menos que sean necesarios desde el punto de vista médico.

• Medicamentosexperimentalesomedicamentos en investigación, a menos que los recomiende un agente de apelaciones externo.

• MedicamentosnoaprobadosporlaFDA,excepto un medicamento recetado que esté aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer cuando el medicamento está recetado para un tipo de cáncer distinto al tipo para el cual lo aprobó la FDA. No obstante, el medicamento debe ser reconocido para el tratamiento del tipo de cáncer para el cual fue recetado por una de las siguientes publicaciones:

– Evaluaciones de medicamentos de la Asociación Médica Americana (AMA).

– Servicio de Formularios de Hospitales Americanos.

–InformaciónsobreDispensacióndelaFarmacopea de los EE. UU.

– Un artículo de revisión o comentario de editorial en una revista profesional principal revisada por los pares.

• Suplementosnutricionalesquesetomanopcionalmente.

• Dispositivosymaterialesdetodoslostipos, excepto dispositivos de control de la natalidad y planificación familiar, termómetros basales, condones femeninos y masculinos y diafragmas.

• Medicamentosrecetadosyproductosbiológicos y la administración de los mismos proporcionados con la intención de causar o ayudar a causar la muerte, el suicidio, la eutanasia o la muerte compasiva de una persona.

• Medicamentosrecetadosconelpropósitode tratar la disfunción eréctil.


Sección 6: Otros servicios cubiertos (cont�)


9. Atención médica domiciliaria Pagaremos hasta 40 visitas por año calendario para atención médica domiciliaria proporcionada por una agencia de atención médica domiciliaria certificada que sea un proveedor participante. Pagaremos por la atención médica domiciliaria únicamente si usted tuviera que ser admitido en un hospital si no se le proporcionara dicha atención médica domiciliaria. La atención médica domiciliaria incluye uno o más de los siguientes servicios:

• Atencióndeenfermeríadomiciliariaintermitente o a tiempo parcial por parte o bajo la supervisión de un enfermero profesional registrado.

• Serviciosdeatenciónmédicadomiciliariaintermitente o a tiempo parcial por parte de un asistente que consistan principalmente de atención al paciente.

• Laterapiafísica,ocupacionalydelhablasi la proporciona una agencia de atención médica domiciliaria.

• Losmaterialesmédicos,fármacosymedicamentos recetados por un médico, así como los servicios de laboratorio de una agencia de atención médica domiciliaria o en nombre de esta, en la medida en que estos artículos habrían sido cubiertos si el miembro hubiera estado en el hospital.

10. Análisis previos a la admisión Pagaremos por los análisis previos a la admisión cuando los realicen en un hospital en el cual se haya programado la cirugía si:

• Sehanhechoreservasparaunacamadehospital y una sala de operaciones en dicho hospital antes de realizar los análisis antes de la admisión.

• Sumédicoindicódichosanálisis.• Lacirugíaserealizadentrodelos7días

posteriores a dichos análisis antes de la admisión.

Si la cirugía se cancela debido a los resultados de los análisis antes de la admisión, seguiremos cubriendo los costos de dichos análisis.

11. Servicios de cuidados paliativos Pagaremos por un programa de cuidados paliativos coordinados para proporcionar servicios de apoyo y médicos no curativos (ya sea en el domicilio o en un entorno de hospital como paciente hospitalizado) para niños (de hasta 19 años de edad) que un médico haya certificado con una enfermedad terminal con una esperanza de vida de 6 meses o menos.

Los servicios de cuidados paliativos cubren cuidado paliativo y de apoyo proporcionado a un niño que cumple con las necesidades que surgen del estrés físico, psicológico, espiritual, social y económico experimentado durante las etapas finales de una enfermedad y durante la muerte y el sufrimiento. Además, los miembros de la familia son elegibles para un máximo de 5 visitas de consulta sobre el sufrimiento.

Los programas de servicios de cuidados paliativos deben estar certificados en virtud del artículo 40 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York. Todos los servicios deben ser prestados por empleados y voluntarios calificados en el programa de cuidados paliativos o por personal calificado a través de acuerdos contractuales en la medida que lo permitan los requerimientos federales y estatales.


Sección 7: Información adicional sobre cómo funciona este plan

17Nueva York

1. Cuándo un especialista puede ser su PCP

Si tiene una afección o enfermedad que pone en peligro la vida o una afección o enfermedad degenerativa o que cause incapacidad, puede pedir que un especialista participante sea su PCP. Consultaremos con el especialista y su PCP y decidiremos si sería adecuado que el especialista desempeñe dicha función.

2. Remisión permanente a un especialista dentro de la red

Si necesita atención especializada continua, puede recibir una “remisión permanente” a un especialista que sea un proveedor participante. Esto significa que no necesitará obtener una nueva remisión de su PCP cada vez que necesite ver al especialista. Consultaremos con el especialista y su PCP y decidiremos si sería adecuado proporcionarle una “remisión permanente” en su situación.

3. Remisión permanente a un centro de atención especializada

Si tiene una afección o enfermedad que pone en peligro la vida o una afección o enfermedad degenerativa o que cause incapacidad, puede pedir una remisión permanente a un centro de atención especializada que sea un proveedor participante. Consultaremos con su PCP, su especialista y el centro de atención especializada para decidir si dicha remisión es adecuada.

4. Cuando su proveedor se retira de la red

Si está pasando por un ciclo de tratamiento y su proveedor se retira de nuestra red, bajo ciertas circunstancias, es probable que usted siga recibiendo la atención médica del antiguo proveedor participante hasta un máximo de

90 días luego de que reciba el aviso de que el proveedor se retira. Si está embarazada y se encuentra en el segundo trimestre, puede continuar con su atención con el antiguo proveedor participante hasta el parto y la atención postparto relacionada directamente con el parto. Sin embargo, para que usted continúe con la atención hasta un máximo de 90 días o hasta el final del embarazo con un antiguo proveedor participante, el proveedor debe estar de acuerdo en aceptar nuestro pago y adherirse a nuestros procedimientos y políticas, incluyendo aquellas que garanticen la igualdad de la atención médica.

5. Cuándo miembros nuevos están en un ciclo de tratamiento Si se encuentra en un tratamiento con un proveedor no participante cuando se inscribe en nuestro plan, puede recibir atención de un proveedor no participante hasta 60 días a partir de la fecha en la que comenzó a estar cubierto por este contrato. El ciclo de tratamiento debe ser para una enfermedad o afección que pone en peligro la vida o que sea una enfermedad o condición degenerativa o que cause incapacidad.

Además, puede seguir recibiendo atención médica de un proveedor no participante si está en el segundo trimestre de embarazo cuando comenzó a estar cubierta por este contrato. Puede seguir con su atención médica hasta el parto y los servicios de postparto directamente relacionados con el parto.

Sin embargo, para que siga recibiendo atención médica hasta 60 días o durante la totalidad del embarazo, el proveedor no participante debe estar de acuerdo en aceptar nuestro pago y adherirse a nuestras políticas y procedimientos, incluyendo aquellas que garanticen la igualdad de la atención médica.


Sección 8: Restricciones y exclusiones


Además de las restricciones y exclusiones descritas anteriormente, no pagaremos por los siguientes servicios:

1. Atención médica que no sea necesaria desde el punto de vista médico. Usted no tiene derecho a los beneficios para cualquier servicio, suministro, análisis o tratamiento que no sea necesario desde el punto de vista médico o adecuado para el diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, lesión o afección (consulte la sección 12).

2. Prácticas médicas aceptadas. Usted no tiene derecho a servicios que no estén de acuerdo con las prácticas médicas o psiquiátricas aceptadas y los estándares en vigor al momento del tratamiento.

3. La atención médica que no sea proporcionada, autorizada o coordinada por su PCP. Excepto según se describe en este contrato, tiene derecho a los beneficios para servicios únicamente cuando los proporciona, autoriza o coordina su PCP. Si elige obtener atención médica que no sea proporcionada, autorizada ni coordinada por su PCP, no nos haremos responsables de ningún costo en el que pueda incurrir.

4. Los servicios para pacientes hospitalizados en una instalación geriátrica o para personas convalecientes, centro de rehabilitación o cualquier otro establecimiento no cubierto explícitamente por este contrato.

5. Los servicios de médico para pacientes hospitalizados en una instalación geriátrica o para personas convalecientes, centro de rehabilitación o cualquier otro establecimiento no cubierto explícitamente por este contrato.

6. Los servicios experimentales o servicios en investigación, a menos que sean necesarios desde el punto de vista médico.

7. Los medicamentos experimentales y medicamentos que pueden comprarse sin receta, excepto según se describe explícitamente en el presente contrato.

8. Cirugía cosmética, a menos que sea necesaria desde el punto de vista médico. No pagaremos por cirugía cosmética, pero pagaremos por una cirugía reconstructiva posterior a una cirugía causada por trauma, infección u otras enfermedades de la parte del cuerpo implicada, o cuando se requiera para corregir un defecto funcional causado por una enfermedad o anomalía congénita.

9. Atención dental, excepto según se describe en la sección 6.

10. Servicios de ortodoncia.

11. Artículos personales o artículos para la comodidad.

12. Fecundación in vitro, inseminación artificial u otros medios de fecundación asistida.

13. Servicio privado de enfermería.

14. Equipo médico duradero y materiales, excepto según se describe en la sección 6.

15. Dispositivos protésicos. No pagaremos por prótesis craneanas (por ejemplo, pelucas) y prótesis dentales, excepto las que sean el resultado de una lesión accidental a dientes saludables y naturales que se proporcionan dentro de un período de 12 meses luego del accidente, y a excepción de las prótesis dentales, necesarias para el tratamiento de anomalías congénitas o como parte de una cirugía reconstructiva.


19Nueva York

16. Dispositivos ortopédicos. No pagaremos por dispositivos recetados exclusivamente para uso durante eventos deportivos.

17. Donaciones de sangre autóloga.

18. Servicios de habla y audición que no estén descritos explícitamente en el contrato.

19. Servicios de manipulación física. No pagaremos por ningún servicio relacionado con la detección y corrección (a través de medios manuales o mecánicos) de:

• Desequilibrioestructuraldelacolumnavertebral.

• Distorsióndelacolumnavertebral.• Subluxacióndelacolumnavertebralenel

cuerpo humano con fines de eliminar la interferencia de los nervios y los efectos de los mismos. Dichas exclusiones se aplican cuando la interferencia nerviosa es resultado de o se relaciona con distorsión, alineación incorrecta o subluxación de la columna vertebral o en la columna vertebral.

20. Cuidado de los pies de rutina.

21. Transporte de rutina hasta las citas médicas.

22. Otros seguros médicos, beneficios de salud y programas gubernamentales. Reduciremos nuestros pagos en virtud del presente contrato por el monto para el cual usted sea elegible para recibir por el mismo servicio bajo otras pólizas de seguro de salud, planes de beneficios de salud o programas gubernamentales. Otro seguro de salud incluye la cobertura de aseguradoras, planes de Blue Cross y Blue Shield, o HMO o programas similares. Los planes de beneficios de salud incluyen cualquier autoseguro o plan sin seguro, tales como los que se ofrecen y coordinan a través de empleadores, juntas directivas, sindicatos, organizaciones patronales

u organizaciones de beneficios de empleados. Los programas gubernamentales incluyen Medicare, Medicaid o cualquier otro programa federal, estatal o local, excepto el Programa para hijos con discapacidades físicas (Physically Handicapped Children’s Program) y el Programa deintervencióntemprana(EarlyInterventionProgram).

23. Seguro automovilístico independientemente de la responsabilidad No pagaremos por ningún servicio que pueda ser cubierto como beneficios automovilísticos obligatorios independientemente de la responsabilidad. No realizaremos pagos, incluso si no reclama los beneficios a los que tiene derecho en virtud del seguro automovilístico independientemente de la responsabilidad.

24. Otras exclusiones. No pagaremos por:• Operacionesparacambiardesexo,a

menos que sean necesarias desde el punto de vista médico.

• Atencióndecustodia.

25. Compensación de los trabajadores. No proporcionaremos cobertura por ningún servicio o atención médica por una lesión, afección o enfermedad si los beneficios se proveen en virtud de una ley de compensación a los trabajadores o legislación similar.

26. Transporte en casos que no impliquen una emergencia.

27. Servicios prestados fuera del área de servicio. A excepción de la atención de emergencias y urgencias, este plan no cubre ningún servicio recibido fuera del área de servicio. Consulte la sección 1 bajo el título “Área de servicio” para ver la lista de condados del estado de Nueva York que se encuentran cubiertos por el plan.


Sección 9: Primas para este contrato


1. Monto de las primas Nosotros determinamos el monto de la prima para este contrato y el mismo es aprobado por la Superintendencia de Seguros del Estado de Nueva York.

2. Su contribución a la prima En virtud de la ley del estado de Nueva York, es probable que usted tenga que contribuir con la prima en este contrato. El monto de su contribución, si lo hubiere, se basa en los ingresos brutos anuales de su familia o grupo familiar.

Si los ingresos brutos anuales de su familia o grupo familiar ascienden hasta el 230% del nivel de pobreza federal, el estado de Nueva York pagará la totalidad o parte de las primas para este contrato. Si los ingresos brutos anuales de su familia o grupo familiar exceden el 230% del nivel de pobreza federal, usted deberá pagar la totalidad de la prima para este contrato.

3. Período de graciaTodas las primas para este contrato vencen con un mes de anticipación. Sin embargo, permitiremos un período de gracia de 30 días para el pago de todas las primas, excepto para el primer mes. Esto significa que, a excepción de la prima para el mes para cada niño, si recibimos el pago dentro de un período de 30 días luego de la fecha de vencimiento para el pago, seguiremos brindando la cobertura en virtud de este contrato para la totalidad del período cubierto por el pago. Si no recibimos el pago dentro del período de gracia de 30 días, la cobertura en virtud del presente contrato terminará el último día del mes en el cual se venció el pago.

4. Acuerdo para pagar por servicios si no paga la prima

Usted no tiene derecho a ningún servicio por períodos para los cuales no hayamos recibido la prima. Si se reciben los servicios durante dicho período, usted acuerda pagar por los servicios recibidos.

5. Cambio en las primasSi llegara a haber un aumento o disminución en la prima o en su contribución a la prima de este contrato, le notificaremos acerca del cambio por escrito al menos con 30 días de anticipación.

6. Cambios en sus ingresos o tamaño del grupo familiarPuede solicitar que revisemos su contribución a la prima de su familia cada vez que cambian sus ingresos o el tamaño de su grupo familiar. Puede solicitar una revisión al 1-800-493-4647 o llamando a la línea directa de Child Health Plus al 1-800-698-4543. En ese momento, le proporcionaremos el formulario y la documentación necesaria para realizar la revisión. Evaluaremos nuevamente la contribución a la prima de su familia y le notificaremos dentro de diez (10) días hábiles acerca de la recepción de la solicitud y la documentación necesaria para realizar la revisión. Si la revisión da como resultado un cambio en la contribución a la prima de su familia, aplicaremos dicho cargo a más tardar cuarenta (40) días después de la fecha de recepción de la solicitud de revisión y la documentación comprobatoria.


Sección 10: Terminación de la cobertura

21Nueva York

1. Debido a falta de pago de la primaSi se le requiere que pague una prima para este contrato, el mismo terminará al final del período de gracia de 30 días si no recibimos su pago. Por ejemplo, si su prima vence el 1 de julio y no ha sido pagada al 31 de julio, el fin del período de gracia de 30 días, no se realizará ningún pago en virtud de este contrato por ningún servicio que haya sido prestado a partir del 31 de julio.

2. Cuando se muda fuera del área de servicio

Este contrato terminará cuando deje de residir de forma permanente en el área de servicio.

3. Cuando ya no cumpla con los requerimientos de elegibilidad

El presente contrato terminará de la siguiente manera:

• Elúltimodíadelmesenelqueustedcumple 19 años de edad.

• Lafechaenlaqueseinscribeenelprograma Medicaid.

• Lafechaenlaquecomienzasucoberturabajo otro programa de beneficios de salud (incluyendo un programa con seguro o autoseguro a través de un grupo patronal, sindicato u otra asociación), que se considere equivalente a la cobertura que se brinda en virtud de este contrato.

• Lafechaenlaqueseconviertaenuninterno de una institución pública o un paciente de una institución para enfermedades mentales.

4. Elegible para Medicaid al renovar sus beneficios

Si su(s) hijo(s) son elegibles para Medicaid en el momento en el que usted completa su

renovación, le notificaremos a fin de que complete una solicitud para Medicaid. Si no presenta una solicitud para Medicaid, su cobertura de Child Health Plus se dará por terminada.

5. Terminación del Programa Child Health Plus

Este contrato terminará automáticamente si: el estado termina el contrato, el estado que financia este programa ya no está disponible para nosotros o la ley del estado de Nueva York establece que el programa Child Health Plus sea derogado.

6. Nuestra opción de terminar el presente contrato

Podemos terminar el presente contrato en cualquier momento por una o más de las siguientes razones:

• Fraudeenlasolicituddeinscripciónenvirtud de este contrato o al recibir los servicios.

• Otrasrazonespresentadasporelsuperintendente de seguros al momento de dicha terminación y aprobadas por el mismo. Se le enviará una copia de dichas razones. Le notificaremos por escrito en caso de dicha terminación con 30 días de anticipación.

• Lasuspensióndelaclasedecontratosa la que pertenece el presente contrato con aviso por escrito con 5 meses de anticipación en caso de dicha terminación.

• Siustednoproporcionaladocumentaciónque le solicitamos para la recertificación.


Sección 10: Terminación de la cobertura (cont�)


7. Su opción de terminar el presente contrato

Puede terminar el presente contrato en cualquier momento avisándonos con al menos 30 días de anticipación. Le reembolsaremos cualquier parte de la prima que haya pagado previamente dentro de un período de 90 días.

8. En caso de fallecimientoEl presente contrato terminará automáticamente al momento de su fallecimiento.

9. Beneficios posteriores a la terminación

Si usted tiene incapacidad total a la fecha de terminación de este contrato y ha recibido servicios médicos para la enfermedad, lesión o afección que le causó la incapacidad total mientras estuvo cubierto en virtud del presente contrato, seguiremos pagando los servicios, la atención y el tratamiento de la enfermedad, lesión o afección relacionada con su incapacidad total durante un período ininterrumpido de discapacidad total hasta:

• Lafechaenlaque,segúnnuestrocriterioexclusivo, usted ya no esté totalmente incapacitado.

• Lafechacorrespondientea12mesesluegode la fecha de terminación del presente contrato, lo que ocurra primero.

No pagaremos por más atención médica que la que habría recibido si su cobertura en virtud de este contrato no hubiera terminado.


Sección 11: Derecho a un nuevo contrato luego de la terminación

23Nueva York

1. Cuando cumpla 19 años de edadSi este contrato termina debido a que usted cumplió 19 años de edad, entonces puede comprar un nuevo contrato como un afiliado de pago directo, o bien puede ser elegible para Family Health Plus. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

2. Si termina Child Health Plus Si este contrato termina debido a la terminación del programa Child Health Plus, puede comprar un nuevo contrato como un afiliado de pago directo.

3. Cómo solicitar la inscripción Debe pedirnos que le inscribamos dentro de un período de 31 días luego de la terminación de este contrato. Se requiere su solicitud de inscripción completa junto con su primer pago de la prima para el nuevo contrato.

4. El nuevo contrato El nuevo contrato que pondremos a su disposición será el contrato de pago directo que ofrecemos a personas que no están cubiertas por Child Health Plus.


Sección 12: Reclamaciones y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización


ApelacionesProcedimiento de quejasSi tiene una queja relacionada con sus servicios de atención médica, tiene derecho a presentar una reclamación. Puede comunicarse con Servicios para Miembros llamando al 1-800-493-4647 o enviando una carta a:UnitedHealthcare Community Plan of New York P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 64131-0364El Departamento de Mejoramiento de la Calidad administrará las reclamaciones relacionadas con la atención y servicios médicos. Recibirá una decisión por escrito dentro de los 30 días hábiles luego de que recibamos su reclamación. Servicios para Miembros tratará de resolver todas las reclamaciones tan rápido como sea posible. Un representante de Servicios para Miembros se encuentra disponible para hablar con usted de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Luego de los horarios de atención, puede dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada al final del siguiente día hábil. Si el problema no se puede resolver de manera informal, envíe su reclamación por escrito o llame a Servicios para Miembros para solicitar un formulario de apelaciones/quejas.Además, puede asignar a alguien para que presente sus reclamaciónes y apelaciones en su nombre.Resolveremos todas las reclamaciones dentro de los siguientes períodos de tiempo:

• 48horasluegoderecibirtodalainformación necesaria, cuando una demora aumentaría significativamente el riesgo para su salud. Este aviso se daría por teléfono, seguido por un aviso por escrito dentro de un período de 3 días hábiles.

• 30díasluegoderecibirtodalainformación necesaria en el caso de solicitudes, remisiones o disputas que impliquen los beneficios cubiertos.

• 45díasluegoderecibirtodalainformaciónnecesaria para el resto de las reclamaciones, por escrito.

Procedimiento de reclamaciones — Apelar al Comité de ReclamacionesSi no está satisfecho con la decisión que tomamos, tiene derecho a presentar una apelación por escrito de la decisión al Comité de Reclamaciones dentro de un período de 60 días. Las apelaciones por escrito se deben enviar a:UnitedHealthcare Community Plan of New York P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 64131-0364El Comité de Reclamaciones:

• Ledaráunapruebaderecepciónporescrito dentro de un período de 15 días calendario luego de la recepción de una apelación, con el nombre, domicilio y número telefónico de la persona en UnitedHealthcare Community Plan asignada para responder a su apelación. Le informaremos si necesitamos información adicional.

• Leinformarádequeunaapelaciónrelacionada con servicios médicos se someterá a la decisión de médicos y/o enfermeros que no tomaron la determinación inicial. Las apelaciones que no impliquen atención médica serán revisadas por una persona calificada que se encuentre en un nivel más alto que el de la persona que tomó la determinación inicial.


Sección 12: Reclamaciones y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización

25Nueva York

• Leproporcionaráunadecisiónenrelacióncon la apelación dentro de un período de:

– 2 días hábiles luego de recibir toda la información necesaria, cuando una demora aumentaría significativamente el riesgo para su salud.

– 30 días calendario luego de recibir toda la información necesaria para el resto de los casos.

El aviso de determinación de la apelación incluirá las razones por las que se tomó dicha decisión, incluidas las razones médicas. Si aún no está de acuerdo con nuestra decisión, se le proporcionará información sobre cómo presentar apelaciones adicionales, si las hubiere.Si cree que su problema no ha sido resuelto en forma imparcial, puede presentar una reclamación formal al Departamento de Salud o al Departamento de Servicios Sociales local.En cualquier momento, puede presentar una reclamación/queja al Departamento de Salud o al Departamento de Servicios Sociales local, incluso si ha presentado una reclamación/queja a UnitedHealthcare Community Plan. Puede comunicarse con la línea directa de reclamaciones del Departamento de Salud Estatal al 1-800-206-8125 o el Departamento de Seguros del estado de Nueva York al 1-800-342-3736.

Apelaciones para revisión de utilización¿Qué hace la gestión médica?GestiónMédicarevisalosserviciosmédicospara determinar si son necesarios desde el punto de vista médico. Los médicos y enfermerosdelDepartamentodeGestiónMédica le ayudan a usted y a los médicos a:

• Comprendersusopcionesdeatenciónmédica.

• Evitarestadíasenhospitalesycirugíasinnecesarias.

• Recibirlamayoríadelosbeneficiosdelplan.

• Encontrarproveedoresenlared.Todas las decisiones de gestión médica son tomadas por médicos y enfermeros. Usted o sumédicopuedencomunicarseconGestiónMédica para hacer preguntas acerca de su atención médica al 1-800-809-1949.

Revisión de utilización prospectivaLa revisión de utilización prospectiva se refiere a que la atención y los servicios médicos se someterán a revisión antes de que usted los reciba. Su médico o especialista de atención primaria puede iniciar el proceso. Dicha revisión incluye autorización para:

• Admisioneshospitalarias.• Serviciosparapacientesambulatorios.• Remisionesaespecialistas.• Serviciosquerequierenautorizaciones.• Planificacióndealtahospitalaria.

Le informaremos a su médico (por escrito y por teléfono) dentro de un período de tres días hábiles luego de la recepción de toda la información necesaria para tomar esta decisión. Todos los rechazos de cobertura para atención médica son revisados por el director médico y enviados a usted y a su médico por escrito. Dicha carta incluirá la razón del rechazo, como también información sobre cómo apelar a la decisión.

Revisión de utilización simultáneaLos médicos y enfermeros del plan de salud deciden si la atención médica continua es


Sección 12: Reclamaciones y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización (cont�)


necesaria desde el punto de vista médico. Esto se denomina “revisión de admisión continua” e incluye:

• Estadíascomopacientehospitalizado.• Atenciónyserviciosdeenfermería

especializados.• Serviciosparapacientesambulatorios.• Planificacióndealtahospitalaria.

Dentro de un día hábil luego de la recepción de toda la información necesaria para tomar una decisión, le informaremos a usted y a su médico (por escrito y por teléfono) sobre si la solicitud de cobertura de servicios de atención médica continua o extendida ha sido aprobada o denegada.

Planificación de alta hospitalaria ElDepartamentodeGestiónMédicaanalizacon sus médicos y enfermeros los servicios que usted podría necesitar cuando sea dado de alta en un hospital. Dicho proceso comienza antes de que sea admitido al hospital o tan pronto como sea posible luego de su admisión y durante su estadía en el hospital.

Revisión de utilización retrospectivaRevisión de utilización retrospectiva se refiere a que los servicios son revisados para determinar su necesidad médica luego de que haya recibido el servicio. Las determinaciones de revisión retrospectiva se realizan dentro de un período de 30 días hábiles luego de la recepción de toda la información necesaria para tomar esta determinación.

Cómo apelar una decisión de Gestión Médica Si usted y/o su médico no están de acuerdo conladecisióndelDepartamentodeGestiónMédica, tienen derecho a apelar. Usted o su

médicopuedenescribirollamaraGestiónMédica dentro de un período de 60 días luego de la decisión para solicitar que se la reconsidere. Además, puede designar a alguien para que apele la reclamación por usted. Nos comunicaremos con usted, con su médico y/o el representante que designó dentro de un período de 15 días luego de recibir su carta y le informaremos cuándo debe esperar una prueba de recepción por escrito. Recibirá una notificación por escrito de la decisión dentro de un período de 30 días luego de la fecha en la que recibimos su apelación.

Apelaciones para situaciones urgentesSi usted o su médico tienen una inquietud relacionada con un servicio de salud actual (por ejemplo, si se está sometiendo a un tratamiento médico continuo) que podría requerir una revisión especial como una situación urgente:

• Notienequeenviarlaapelaciónporescrito.• Leinformaremosacercadeladecisión

al final del siguiente día hábil luego de la fecha en la que registró su apelación. Si necesitamos información adicional de su médico para tomar una decisión, le informaremos acerca de nuestra decisión al final del siguiente día hábil luego de que recibamos la información médica requerida.

Si su apelación es rechazada sin hablar primero con el médico que recomendó el tratamiento, los servicios o el procedimiento, su médico puede solicitarnos que reconsideremos la decisión. Realizaremos una revisión en un día hábil a partir de la recepción de la solicitud. Si usted y su médico aún no están satisfechos con la decisión, pueden apelar nuevamente utilizando el proceso de apelación estándar.


27Nueva York

1. Su derecho a una apelación externa

Bajo ciertas circunstancias, tiene derecho a una apelación externa a una negación de la cobertura. Específicamente, si el Plan ha negado la cobertura sobre la base de:

•queelservicionoesmédicamentenecesarioo,

•queelservicioesuntratamientoexperimental o de investigación, o

•queelserviciofueradelaredsolicitadono difiere de un servicio que se encuentra disponible en nuestra red o los servicios son tratamiento de una enfermedad poco común, usted o su representante pueden apelar a dicha decisión a un agente de apelación externa, una entidad independiente autorizada por el estado para realizar dichas apelaciones.

2. Su derecho a apelar una determinación que indica que el servicio no es médicamente necesario

Si el Plan ha negado la cobertura sobre la base de que el servicio no es médicamente necesario, puede apelar a un agente de apelación externa si cumple con los dos (2) criterios a continuación:

•Elservicio,procedimientootratamientodeben ser, de otro modo, un servicio cubierto en virtud del contrato de suscriptor.

•Debehaberrecibidounadeterminaciónadversa final a través del (primer nivel del) proceso de apelación interna del Plan y el Plan debe mantener la negación o usted y el Plan deben acordar por escrito la anulación de cualquier apelación interna.

3. Su derecho a apelar una determinación que indica que el servicio es experimental o de investigación

Si se le ha negado la cobertura sobre la base de que el servicio es experimental o de investigación, debe cumplir con los dos (2) criterios a continuación:

•Elserviciodebeser,deotromodo,unservicio cubierto en virtud del contrato de suscriptor.

•Debehaberrecibidounadeterminaciónadversa final a través del (primer nivel del) proceso de apelación interna del Plan y el Plan debe mantener la negación o usted y el Plan deben acordar por escrito la anulación de cualquier apelación interna.

4. Su derecho a apelar una determinación sobre un proveedor fuera de la red y/o tratamiento de una enfermedad poco común.

Si se le ha negado la cobertura sobre la base de que el servicio fuera de la red que ha solicitado no difiere de un servicio que podría recibir a través de nuestros proveedores de red o de que es un tratamiento para una enfermedad poco común, debe pedirle a su médico que nos envíe:

•unadeclaraciónescritadondeconstequeelservicio que solicitó es diferente del servicio de nuestra red; y

•dosevidenciasmédicas(artículospublicadoso estudios científicos) que demuestren que el servicio solicitado es mejor y no le causará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red.

Sección 13: Apelaciones externas



Sección 13: Apelaciones externas (cont�)

Además, su médico tratante debe certificar que tiene una enfermedad o afección con riesgo de vida o que puede causar incapacidad. Una “afección o enfermedad con riesgo de vida” es una en la cual, según el diagnóstico actual de su médico tratante, tiene grandes probabilidades de causar la muerte. Una “afección o enfermedad que puede causar incapacidad” se refiere a cualquier deterioro físico o mental determinable desde el punto de vista médico, cuyo resultado puede ser la muerte, o que ha durado o puede esperar que dure por un período continuo de no menos de doce (12) meses, el cual lo inhabilita para participar en cualquier actividad lucrativa sustancial. En el caso de un niño menor de dieciocho, una “afección o enfermedad que puede causar incapacidad” se refiere a cualquier deterioro físico o mental determinable desde el punto de vista médico de severidad comparable.Su médico tratante también debe certificar que su afección o enfermedad con riesgo de vida o que puede causar incapacidad es una afección o enfermedad para la cual los servicios de salud estándar son inefectivos o médicamente inadecuados o no existe un servicio o procedimiento estándar que sea más beneficioso para la misma que esté cubierto por el Plan, o una afección o enfermedad para la cual existe una prueba clínica (tal como lo define la ley).Además, su médico tratante debe haber recomendado uno de los siguientes:

•unservicio,procedimientootratamientocuya aplicación sea más beneficiosa para usted que cualquier otro servicio cubierto según lo indiquen dos (2) documentos de evidencia médica y científica disponibles (sólo ciertos documentos se considerarán para respaldar dicha recomendación; su

médico tratante debe comunicarse con el estado para obtener información actual sobre qué documentos se considerarán aceptables); o

•unapruebaclínicaparalacualseaelegible(sólo se pueden considerar ciertas pruebas).

Para los fines de esta sección, su médico tratante debe ser un médico autorizado, certificado por la junta o elegible para la misma, calificado para ejercer su profesión en el área adecuada a fin de tratar su condición o enfermedad con riesgo de vida o causante de incapacidad.

5. El proceso de apelación externaSi por medio del (primer nivel del) proceso de apelación interna del Plan ha recibido una determinación final adversa que niega la cobertura sobre la base de que el servicio no es médicamente necesario o es un tratamiento experimental o de investigación, tiene 45 días a partir de la recepción de dicho aviso para presentar una solicitud escrita para una apelación externa. Si usted y el Plan han acordado por escrito anular cualquier apelación interna, tiene 45 días a partir de la recepción de dicha anulación para presentar una solicitud escrita para una apelación externa. El Plan proporcionará una solicitud de apelación externa con la determinación final adversa emitida a través del (primer nivel del) proceso de apelación interna del Plan o su anulación escrita de una apelación interna.También puede solicitar una solicitud de apelación externa del estado de Nueva York al 1-800-400-8882. Presente la solicitud completa al Departamento de Seguros del Estado en la dirección que se indica en la solicitud. Si cumple con los criterios


29Nueva York

para una apelación externa, el estado le enviará la solicitud a un agente de apelación externa. Tendrá la oportunidad de entregar documentación adicional con su solicitud.Si el agente de apelación externa determina que la información que usted proporciona representa un cambio material con respecto a la información en la que el Plan basó su negación, el agente de apelación externa compartirá dicha información con el Plan para que este último ejerza su derecho a reconsiderar su decisión. Si el Plan elige ejercer este derecho, el mismo tendrá tres (3) días hábiles para enmendar o confirmar su decisión.Tenga en cuenta que en caso de una apelación acelerada (descrita más adelante), el Plan no tiene derecho a reconsiderar su decisión. En general, el agente de apelación externa debe tomar una decisión en el término de 30 días de haber recibido su solicitud completa. El agente de apelación externa puede solicitar información adicional a usted, a su médico o al Plan. Si el agente de apelación externa solicita información adicional, tendrá cinco (5) días hábiles adicionales para tomar su decisión.El agente de apelación externa debe notificarle por escrito acerca de su decisión en el término de dos (2) días hábiles.Si su médico tratante certifica que una demora en la prestación del servicio que le ha sido negado implica una amenaza inminente o seria a su salud, puede solicitar una apelación externa acelerada. En tal caso, el agente de apelación externa debe tomar una decisión en el término de tres (3) días de haber recibido su solicitud completa. El agente de apelación externa debe tratar de notificarle a usted y al Plan por teléfono o fax inmediatamente

después de llegar a una decisión.Si el agente de apelación externa revierte la decisión del Plan de que un servicio no es médicamente necesario o aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o de investigación, el Plan proporcionará cobertura sujeto a los demás términos y condiciones de este contrato de suscriptor. Tenga en cuenta que si el agente de apelación externa aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o de investigación que forma parte de una prueba clínica, el Plan sólo cubrirá los costos de los servicios requeridos para proporcionarle tratamiento según el diseño de la prueba. El Plan no será responsable de los costos de fármacos o dispositivos de investigación, los costos de servicios que no sean de atención médica, los costos de la administración de la investigación, o los costos que no estarían cubiertos en virtud de este contrato de suscriptor para tratamientos no experimentales o que no sean de investigación proporcionados en dicha prueba clínica. La decisión del agente de apelación externa es vinculante, tanto para usted como para el Plan. La decisión del agente de apelación externa es admisible en cualquier procedimiento de tribunal.

6. Sus responsabilidadesEs su responsabilidad iniciar el proceso de apelación externa. Puede iniciar un proceso de apelación externa mediante la presentación de una solicitud completa al Departamento de Seguros del Estado de Nueva York. Si ya se le ha prestado el servicio solicitado, su médico puede presentar una solicitud de apelación externa en su nombre, pero solamente si usted lo ha autorizado por escrito.

En virtud de la ley del estado de Nueva York,



Sección 13: Apelaciones externas (cont�)

su solicitud de apelación completa debe ser presentada dentro de los 45 días, ya sea a partir de la fecha en la que reciba la notificación escrita en la que el Plan le informa que ha negado la cobertura o la fecha en la que reciba la anulación de cualquier anulación interna. El Plan no tiene autoridad para otorgar una prórroga para esta fecha límite.


Sección 14: Disposiciones generales

31Nueva York

1. Intransferibilidad del contratoUsted no puede transferir los beneficios del presente contrato. Cualquier transferencia o intento de transferencia lo invalida. Transferencia significa ceder a otra persona u organización sus derechos a los beneficios proporcionados por este contrato.

2. Medida judicialSi necesita tomar medidas judiciales en contra nuestra en virtud de este contrato, debe hacerlo en un período de 24 meses luego de la fecha en la que nos rehusamos a pagar por un servicio en virtud del presente contrato.

3. Enmiendas al contratoPodemos modificar este contrato si el cambio es aprobado por la Superintendencia de Seguros del Estado de Nueva York. Le notificaremos por escrito acerca de cualquier cambio con al menos 30 días de anticipación.

4. Registros médicosAcordamos mantener la confidencialidad de sus registros médicos. Es posible que necesitemos obtener su registro médico de hospitales, médicos u otros proveedores que le hayan brindado tratamiento. Cuando comienza su cobertura en virtud de este contrato, usted nos autoriza a obtener y utilizar dichos registros con el propósito de administrar este contrato.

5. Quién recibe el pago en virtud de este contrato

Pagaremos a los proveedores participantes que brindan los servicios directamente. Si recibe servicios cubiertos de cualquier otro proveedor,

nos reservamos el derecho a pagarle a usted o al proveedor.

6. Notificación Toda notificación en virtud del presente contrato puede enviarse por el correo de Estados Unidos, con franqueo prepago, a las siguientes direcciones:

Si es para nosotros:

UnitedHealthcare Community Plan of New York 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005

Si es para usted, al domicilio más reciente que nos haya proporcionado en los formularios de inscripción o en los formularios de cambio oficial de domicilio.


ACNY11MC3299430_000


contrato de suscriptor · 2018-09-30 · ... como lo exige la ley de nueva ... servicios brindados...

Documents