Cartas al Editor

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Pilar Gabriela Rinc6n GaitánLQ ffidela Patiño Sánchez

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VII seminario de educación médica en anestesiología11Congreso Nacional de residentesCali - Octubre 11 - 12 - 13 de 1996

Cristina Nohora Madiedo MD.JuDo Enrique Peña MD.

El 12 de octubre del año pasado. bajo la direcciónde la Sociedad de Anestesiología del Valle del Caucay de los docentes de la Universidad del Valle. sereunió en la sede COOMEVAel 11Congreso Nacionalde Residentes de Anestesiología. que contó con lapresencia de medio centenar de residentes de todoslos programas de postgrado en el país y la exposiciónde muy diversos temas actualizados en magníficaspresentaciones verbales y visuales de: anestesiapediátrica. ventilación mecánica. dolor. farmacología.paciente crítico. trauma. anestesia cardiovascular,monitoría y evaluación transoperatoria.

Paralelamente y organizado por las mismas enti-dades se reunió el VII Congreso de EducaciónMédica en Anestesiología. con un temario previa-mente diseñado y dirigido por moderadores de laUniversidad de Valle. la presencia y activa participa-ción de quince representantes de los programas dePostgrado en Anestesiología de carácter universita-rio y un delegado del Ministerio de Salud. Estuvieronrepresentados los siguientes servicios universita-rios:

'" Universidad del Valle.'" Universidad Nacional.'" Universidad Javeriana.'" Escuela Colombiana de Medicma.'" Universidad Libre de Cali.'" Universidad del Rosario.'" Fundación Cardio-Infantil.'" Universidad del Cauca.'" Universidad de Antioquia.'" Universidad Industrial de Santander.'" Fundación Santafé de Bogotá.'" Universidad de Caldas.'" Universidad Militar Nueva Granada.'" Universidad del CESo Medellín.'" Pontificia Universidad Bolivariana. Medellín.

En el período matinal se analizaron en profundi-dad el estado actual de los programas de pregrado.incluido el internado. su similitud y divergencias enpolíticas y contenidos según el área geográfica. larelación docente. asistencial, la responsabilidadmédico legal del docente y el residente a la luz de lasnuevas disposiciones de la Ley 100 de SeguridadSocial y la Ley 06 de Anestesia expedida en 1991.. Profesora Asistente, Anestesióloga Facultad de Medicina,

Universidad Nacional.. Profesor Universidad del Bosqu~, Ddegado Fundación Santafé

de Bogotá. Cali, Octubre de 1996

Programa de Internado para pregradoen Anestesiología

1. Tiempo de duración y realización2 semanas en semestre de cirugía.la. Semana: Inducción,2a. Semana: Actualización teórico -práctica enel área quirúrgica y aulas.

OBJETIVOS

Al terminar la rotación de Anestesiología el estu-diante debe estar en capacidad de:. Identificar los elementos utilizados en esta

área tales como: máquinas. laringoscopios.tubos endotraqueales y otro instrumental uti-lizado por el anestesiólogo.. Identificar las diferentes drogas utilizadas enprocedimientos anestésico s con sus dosis. víasde administración. preparación. interacciones,contraindicaciones y complicaciones.

. Describir la fisiopatología de los cambios orgá-nicos generados por la aplicación de anestesialocal, regional y general.. Ayudar a realizar procedimientos de reanima-ción cerebro-cardio- pulmonar.. Ayudar a realizar procedimientos en el manejode la vía aérea de acuerdo con criterios ydestrezas adquiridas.. Ayudar a realizar procedimientos de anestesiaregional y general en el área quirúrgica,

. Tener los criterios médicos para evaluar y orien-tar el manejo del paciente prequirúrgico que vaa ser sometido a un procedimiento bajo aneste-sia regional o general.

2. Contenido del programa. Anestesia. generalidades, fisiopatología de loscambios generados en el ser humano durantela anestesia local, general y regional.. Anestesia local y regional, selección y prepara-ción del paciente. agentes anestésicos. técni-cas y complicaciones.

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. Anestesia general, evaluación del pacienteprequirúrgico, agentes y técnicas anestésicas,anestesia por inhalación y endovenosa, conoci-miento de la anestesia general, de las complica-ciones y del cuidado postanestésico.. Elementos utilizados en los procedimientoanestésicos, agujas, jeringas, máquinas, tubosendotraqueales, laringoscopios.. conocimientos y manejo de la reanimación bá-sica, manejo de la via aérea y manejo delpaciente inconsciente.

. Drogas de uso más frecuente en anestesiologíaen nuestro medio.

3. Temática a desarrollar en la semana deinducción y seminarios

l. Evaluación pre-anestésica.2. Monitoría e inducción anestésica.

3. Manejo de la vía aérea - intubaciónorotraqueal.

4. Relajantes musculares.5. Consideraciones generales sobre anestesia

regional, subaracnoidea y peridural.6. Anestesia para obstetricia, parto, cesárea.7. Anestesia pediátrica.

8. Manejo del dolor agudo. Terapias conven-cional y no convencional.

9. Máquinas y elementos de anestesia -Confererencia y taller.

TEMÁTICA DE LOS SEMINARIOS

Anestésicos orales, inhalados e intravenosos.Anestésicos locales.Reanimación cardio-cerebro-pulmonar básica yavanzada.

Diferenciación en la reanimación cerebro-cardio-pulmonar en quirófano y en el servicio de urgen-cias.

Manejo de la via aérea en el paciente con estómagolleno.

4. ACTIVIDADES

Clases magistrales y conferencias en la la. sema-na.

Seminarios, actividades teórico-prácticas en lassalas de cirugía.

5. EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN

40% conocimientos teóricos, examen de múltipleescogencia.

30% actividades prácticas, destrezas psicomotorasen áreas quirurgicas.

Se evalúa sobre 5. Nota aprobatoria mínima 3.

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.

Programa de Postgradol. RELACIÓN DOCENTE ASISTENCIAL

Por lo menos la mitad de los programas tienen unarelación inversa docente en cuanto al volumenasistencial que deben cumplir; se configura unacarga laboral excesiva para los residentes que leslimita la actividad académica dictada por profesoresy la preparación de seminarios, revisiones y trabajosde investigación clínica. Las esperanzas de cambiaresta vieja anomalía son muy remotas dadas lasimplicaciones que impone la Ley 100 para diversoscubrimientos de servicios programados y de urgen-cia a hospitales y clínicas en una secuencia de gradovariable y fluctuante.

II.¿ES SIMILAR EN TODO EL PAíS?

De acuerdo con los Seminarios anteriores deEducación Médica en Anestesiología, hay tendenciaa mantener la similitud en la extensión y profundi-dad de la docencia impartida. Ocurren grados varia-bles de diversificación en las rotaciones por situacio-nes locales de cupos en hospitales pediátricos oáreas de cuidado intensivo, neurocirugía, cienciasbásicas y sub especiales de Medicina Interna.

III. ¿SE JUSTIFICA LA RESIDENCIADE 4 AÑOS?

Con la discrepancia de algunos delegados que nolo consideran apropiado en ciertas regiones por limi-tación del recurso humano y técnico, un buen núme-ro de representantes considera que si se crean nue-vos programas a cuatro años, deben hacerse bajobases firmes con contenido y excelencia, enfatizandoen metodología de la investigación, ciencias básicas,epidemiología, administración, auditoría, computa-ción y pedagogía con tendencia a crear un futurodocente cuya preparación le imprima un liderazgopositivo.

IV. INVESTIGACIÓN

No existe investigación básica por carencia derecursos de diverso orden, pero ante todo por ausen-cia de políticas y líneas directrices en los organismosestatales creados para tal fin y el escaso interés de lasentidades privadas que la consideran una inversiónde rentabilidad baja. Unos y otros no miden suinmensa productividad a largo plazo. La Ley 06considera que la especialidad tiene unos fines ycompromisos asistenciales, docentes, administrati-vos e investigativos.

V. RESPONSABILIDAD CIVILDE LOS RESIDENTES

Un análisis profundo y extenso mereció este capí-tulo. Los jefes de servicios y docentes deben progra-mar al residente en las diferentes especialidades enlos pacientes con diversos grados de afección, según

up índice de las habilidades de uno y otro, losrecursos de monitoría, el interés personal, la debidaconsulta preanestésica y la participación en las re-uniones, seminarios y trabajos que elabore dichores!Sente. Es claro, que el docente, con la calidad demédico graduado tiene plena responsabilidad civil ypenal sobre el caso, hecho que sólo se atenuará en lamedida que la Institución Hospitalaria y la organiza-ción de la Jefatura del Servicio y el Docente no hayantomado las medidas preventivas de supervisión ymonitoría en el respectivo paciente.

Esto conlleva a que los directivos de clínicas yhospitales tomen una Póliza de Responsabilidad Civilpara la protección del Residente, desde el iniciomismo de su entrenamiento. FEPASDE, Fondo Espe-cial para Auxilio Solidario de Demandas, fue creadoaños antes por la Sociedad Colombiana deAnestesiología en el ánimo de absolver inquietudeslegales, dirímir y prestar la asesoría jurídica a susmiembros en todo el país.

Así mismo, se enfatiza en la obligación que tienenlos diversos estamentos universitarios en la preven-ciónyprotección de salud para el alumno, inscribién-dolos en una Póliza de Seguro o medicina prepagada.

VI. PROTOCOLOS Y GuÍAS DE MANEJO

La mayoría de los programas están creando susprotocolos y guías para las diversas patologías ysituaciones que a diario deben tratar en sus hospita-les. Sin embargo, hay reticencia entre los jefes de

Seguridad de Sevorane a flujos bajosJairo Bonilla Norato.

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servicios y docentes para su aplicación plena por lasimplicaciones legales que podrían generarse en su noobservancia y continuidad.

VII. ¿DÉFICIT DE ANESTESIÓLOGOS?El delegado del Ministerio de Salud, insistió al

igual que en seminarios anteriores, acerca de lacarencia de servicio asistenciales de salud en regio-nes apartadas y de población dispersa. Solicitó lacolaboración de la Sociedad y de los servicios depostgrado, para una presencia activa en dichas áreas,comprometiéndose en reforzar las facilidades locativase impulsar unos salarios mínimos para las personasque cubran esta necesidad.

La división de Recursos Humanos del Ministerio,iniciará en breve conjuntamente con la SCARE, uncenso para establecer realmente el déficit de losanestesiólogos, así como los recursos disponiblespara ampliar y mejorar el déficit asistenciaI.

VIn. CERTIFICACIÓN A ANESTESIÓLOGOS

De acuerdo a lo dispuesto en la Reglamentación dela Ley 06 de 1991, los médicos que se encuentrenejerciendo anestesia en ciudades y poblaciones meno-res, que no llenan actualmente los requisitos, debe-rán comunicarse con la Secretaria de la Sociedad,para evaluar la condición individual, realizar un cen-so, asistir a un programa remedial y presentar unexamen, según lo dispuesto en la misma Ley, queasigna un término máximo para su cumplimiento de5 años.

En la reciente conferencia de la ASA en NewOrleans, se llevó a cabo una presentación sobre losnuevos agentes anestésicos volátiles, como parte deuna serie de conferencias de actualización. Duranteel desarrollo de la presentación, el Doctor EdmondEger 11comentó un estudio clínico realizado por él,cuyos resultados señalaron una posible nefroto-Deidad del sevofluorane al utilizado a flujosbajos.

El estudio del doctorEger IIincluyó doce volunta-rios. Siete de ellos recibieron sevofluorane ydesfluorane en un diseño cruzado y aleatorio. Tresvoluntarios recibieron solamente sevofluorane y losdos restantes desfluorane.

Se indujo la anestesia con 2 mg.kg-l de propofol y1.23 m.kg-l de pancuronio. Se mantuvo la anestesiaa una MACde 1.25 (3% de sevofluorane) usando unatasa de flujo gaseoso fresco de 2 l/min durante 8horas (MAC 10 horas en total).

En este estudio el Dr. Eger parece encontrarevidencia de un daño renal demostrado por un au-.. Director Médico - Abbott Laboratories

mento en las proteínas, la glucosa urinaria de 24horas y otros marcadores de daño del túbulo renalcomo los alfa-GST. Los niveles de proteína urinariafueron los que se esperarían en un paciente que tieneun síndrome nefrótico y los niveles de glucosa sonaquellos esperados en un paciente diabético. El Dr.~ger no presentó datos sobre los marcadores bienestablecidos de la función renal (úrea, creatinina ydepuración de creatinina).

Para algunos expertos como el Dr. Richard Zager,Director del Programa de Nefrología del Centro deInvestigación del Cáncer "Fred Hutchinson" en Was-hington, no es fácil relacionar los hallazgos del Dr.Eger con la experiencia clínica que se tiene hasta lafecha con el sevofluorane. Esta experiencia incluyemás de 7 millones de exposiciones de pacientes bajotodas las condiciones de tasas de flujo, enfermedadescoexistentes y función renal pre-operatoria y al me-nos 700 pacientes bajo condiciones controladas enquienes se buscó la glucosuria y proteinuria activa-mente.

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Con el propósito de dilucidar la polémica motivadapor la comunicación del Doctor Eger, el estudio fuerepetido independientemente por el Dr. Tomas Ebert,Profesor Asociado de Anestesiología del Colegio Mé-dico de Wisconsin y el Dr. EdwardFrinkJr., ProfesorAsociado de Anestesiología de la Facultad de Medici-na de la Universidad de Arizona, los dos protocolosdel estudio son similares al Protocolo del EstudioOriginal del Dr. Eger. Los resultados preliminares deestos dos estudios muestran que no existen cam-bios clínicamente significativos en ninguno delos padmetros de la funci6n renal (úrea, creatinina,proteina y glucosa urinaria) hasta los 7 díasdespués de la exposici6n.

BIBLlOGRAFIA

.Se estima que desde su introducción en 1990

hasta la fecha. el sevoluorane se ha administrado amás de 10 millones de pacientes en todo el mundo.Los efectos adversos informados a las agenciasregulatorias por distintos programas de farmaco-vigilancia, sólo han presentado un caso documenta-do de falla renal reportada en un paciente expuestoal sevofluorane y se cree que en este paciente eldeterioro de la función renal fue debido más proba-blemente a que estaba recibiendo altas dosis de unagente antiinflamatorio no esteroideo.

Existen numerosas publicaciones en la litera-tura que respaldan la posici6n de que elsevofluorane no es nefrot6xico, cuando se evalúapor cualquier marcador de la alteraci6n renal.

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Máscara laringea, la panacea?Maurlcio Piñero8 Camacho, M.D.*

Cartas al editor.

27. STICKLER T. CALLAN C, SAYRE J, BLAHUNKA K,PROKOCIMER P. Incidence of inorganic fluorideconcentratlons greater or equial to 50 umol/l in sevofluranecomparative clinical studies. Anesthesiology. 1994; 81/3 A;A1283. Abstract.

28. GAMBLING DR, SHARMA SK, WHITE PF, GOULDSON R,BALA AS. A comparison of sevoflurane ?N20 and isofluraneN20 for cesarean birth: maternal effects and fluoride levels.Anesthesiology, 1994; 81/3A:A368. Abstract.

30. APFELBAUM JL. ZACNY PJ, LICHTOR JL. THAPAR P,O'CONNER MF, BINSTOCK W. Phenobarbital and thedefluorination of sevoflurane in healt male volunteers.Anaesthesiology. 1994; 81/3a; A364. Abstract.

31. BITO H, IKEDA K. Evaluation of prolonged sevofluraneanesthesia with two CO2 absorbants using lowflowtechnique.Anesth Analg. 1994; 78/2 (suppl):S41. Abstract.

32. BITO H, IKEDA K. Closed-circuit anesthesia with sevofluranein humans. Effects on renal and hepatic function andconcentrations ofbreakdown producís with soda lime in fuecircuit, Anesthesiology. 1994; 80/1:71-76. Abstract.

Desde su introducción en 1990, la máscaralaringe a se tomó como la gran innovación en elmanejo de la vía aérea. Sin embargo, se diseñó conunos propósitos determinados: manejo de la víaaérea en procedimientos cortos, inicialmentecon ventilación espontánea y en casos especialescon IPPV.

Poco a poco y a medida que los anestesiólogos sefamiliarizaron con este nuevo elemento. se comenzóa aplicar a otro tipo de intervenciones de mayorduración y en algunos casos a todo tipo de procedi-mientos.

Es así, como hoy vemos a nuestros colegas decircon orgullo que la utilizan para: septorrinoplastias,adenoidectomías, laparotomías, intubaciones difici-les y en laminectomías con el paciente en decúbitoprono.

. Jefe Servicio Anestesiología. Hospital Militar Central.Subgerente Cirusabana. Santafé de Bogotá, D.C.

El interrogante que surge en este momento es:¿cuál es la gran ventaja de la máscara laringeaque amerita colocarla aún en casos que le imponeriesgo al paciente como los anteriormente enu-merados?

Vale la pena que no nos olvidemos de todos losestudios realizados con la máscara laríngea donde sedemuestra el porcentaje alto de regurgitación altercio superior del esófago en procedimientos de una

/

hora de duración y con ventilación espontánea.

La pregunta que me gustaría que me contestaransería:

¿Nos estaremos dejando llevar por una co-rriente un poco supersticiosa, ya que hemos sidonosotros mismos quienes hemos venido amplian-do las indicaciones. o definitivamente todos de-bemos abandonar la intubación orotraqueal?

Relajantes musculares y seguridad neurológicaJo86 Fernando Velúquez D.

Aunque en condiciones normales la barrerahematoencefálica no permite la difusión de losbloqueadores neuromusculares no despolarizantes,hay situaciones en las que puede haberlo, paso deestos agentes al liquido cefaloraquideo, pudiéndo-se presentar fenómenos de neurotoxicidad que hansido clínicamente documentados, especialmente en

relación con D-tubocurarina y el uso prolongado delvecuronio.

Investigadores de la Universidad de California,coordinados por Philip E. Bicker, utilizaron prepara-dos de tejido cerebral y los expusieron a variosmiorrelajantes de uso común en Anestesiologíacomo: atracurio, pancuronio, vecuronio y D-tu bocurarina 1.

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Cartas al editor

Loque encontraron los autores fue que las prepa-t:aciones expuestas a pancuronio o vecuronio pre-sentaban flujos intraneuronales de Ca++ entre 100y400 pm, concentración asociada con actividadcOlwulsiva, agitación y neurotoxicidad. En contras-te, las muestras impregnadas con atracurio olaudanosina (su principal metabolito), no regis-traron cambios en los niveles citoplasmáticos decalcio ni signos de neurotoxicidad.

Los investigadores concluyen que la excitaciónaguda y las convulsiones que se registran en algunos

BIBLIOGRAFIA

Cartas al editor, caso clínico.

casos con el uso de pancuronio o vecuronio se expli-carían por el efecto neurotóxico mediado por el esti-mulo de receptores colinérgicos, que permitirían laacumulación de Ca++ en el citoplasma neuronal.

La ausencia de neurotoxicidad del atracurio y sumetabolito, se convierte en una ventaja adicional deeste relajante, además de su reconocida capacidadde autodegradación independiente de la función he-pática o renal del paciente, su manejo fácil y laseguridad clínica extensamente documentada.

1. Cardone - C; Szenohradszky - J; Yost - s; Bickler - rE.Activation ofbrain acetylcholine receptora by neuromuscular

blocking drugs. A posible mechanism of neurotoxity.Anesthesiology. 1994 May; 80(5): 1155 - 61

Caso clínicoAccidentes en cirugía torácica: ligadura ypulmonar.DrJoséDomingo Rinc6n. *Vanegas, M.V.; Rinc6n, JD.; Ramírez, J.C.; Vélez, J.F. **

sección del tronco de la arteria

Reporte de un caso de lesión iatrogénica del troncode la arteria pulmonar; en el cual se requirió circula-ción extracorpórea para reparación de la lesión

Caso:

Paciente masculino, 23 años de edad, programa-do para neumonectomia izquierda con diagnóstico demasa en lóbulo inferior izquierda pulmonar. Se prac-tica toracotomía posterolateral izquierda; la masacompromete la arteria pulmonar izquierda. Durantela disección se presenta lesión del tronco de la arteriapulmonar (ligadura y sección con sutura mecánica),ante la presencia de hipotensión se canulan la arteriay las venas femorales y se coloca al paciente encirculación extracorpórea. Se utiliza solumedrol 20mg.kg-l. TPS 5 mg.kg-l. y se enfría hasta 28Q C; sereseca el sitio de la lesión de la arteria pulmonar y serealiza anastomosis término-terminal. El tiempo declampeo aórtico fue de 1 hora 40 minutos y el tiempototal de BCP de 2 horas 21 minutos. El tiempotranscurrido desde el diagnóstico hasta el inicio deBCP fue de 16 minutos.

Se toma biopsia en cuña de la lesión, se cierra alpaciente e ingresa a la DCI. Inicialmente en el postope-ratorio inmediato presenta excitabilidad, confusiónmental: se practicaron SPECT cerebral con HMPAOque mostró una moderada hipoperfusión difusa

Departamento de Anestesia Fundación Cardio Infantil.. Departamentos de Anesthesiología y Cirugía

Fundación Cardio-Infantil - Instituto de Cardiología

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parietal sin localización y EEG de vigilia que fuenormal. Evolucionó satisfactoriamente sin ningúndéficit neurológico siendo dado de alta.

Discusi6n

La ruptura del tronco de la pulmonar es una delas complicaciones que se pueden presentar encirugía del t6rax. La distorsión de la anatomíaproducida por el tumor, la localización del mismo, laposición del paciente son factores que hacen másdificil la identificación de los planos y se puede pre-sentar este tipo de accidente.

Es importante ltacer un diagnóstico inmediato delevento; en este caso particular, el paciente empezó apresentar bradicardia que inicialmente se interpretócomo secundaria a manipulación, pero presentó ade-más hipotensión (por obstrucción a la salida delventriculo derecho que produce dismunición en laprecarga izquierda) y ausencia de ETCO por lo cual sehace el diagnóstico.

La reparación de la lesión (al igual que el diagnós-tico) deben ser inmediatos; pues de ello tambiéndepende la evolución neurologica del paciente.

Inmediatamente se canularon la arteria y lasvenas femorales y se entró en circulaciónextracorpórea. Además, se utilizaron corticoides, bar-bitúricos e hipotermia para la protección neurólogica.

Los principales accidentes que se presentan encirugía torácica son: la lesión de grandes vasos, enlas

Cartas al editor, caso clínico

No todas las lesiones necesitan de circulaciónextracorpórea para su reparación. Es importantetener en cuenta que de la disponibilidad de ésta, deun equipo especializado y de la rapidez en el trata-~ento depende la vida del paciente (1.21.

BIBLIOGRAFIA

Cartas al editor.Lo más importante en estos casos es el diagnós-

tico inmediato para corregir la lesión y poderesperar una evolución satisfactoria.

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