María Isabel Rosón

Licenciada en Nutrición

Dra de la UBA. Area Nutrición

¿Qué es?

Fundamentos Controversias

DCCT

ADA

Publicaciones

ExperienciasEducativas

Dificultades

Destinatarios

Aumento de peso

Adherencia

Dra. María Isabel Rosón

Que el paciente pueda reconocer y contabilizar los hidratos de carbono que

consume durante el día en comidas o colaciones

Es un método que permite a las personas con Diabetes Tipo 1,

ajustar la dosis de insulina según la cantidad de hidratos

de carbono a consumir en cada comida y la actividad física.

¿cuál es el objetivo?¿cuál es el objetivo?

Es un método que permite a las personas

ajustar la cantidad de hidratos de carbono a consumir en

cada comida según sus necesidades y la actividad física.

¿Qué es?

Dra. María Isabel Rosón

Objetivo Objetivo primordialprimordial

Conocer y determinar la cantidad de hidratos de carbono de

los alimentos que consume habitualmente

Dosis de insulina Actividad física

Contabilización de gramos

de Hidratos de carbono

Método de intercambios

Más exactoMás utilizado

Dra. María Isabel Rosón

CICLOS: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN CICLOS: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN DIABETES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO.DIABETES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO.

(MADELYN L. DIABETES SPECTRUM. VOL 13. Nº 3,2000)

• Conteo de Carbohidratos: empleado en algunos centros de

Estados Unidos desde 1935.

• Resurge su interés: 1993

• The American Dietetic Association/The American Diabetes

Association: Diabetes Medical Nutrition Therapy. Holler HJ,

Green Pastors J. 1997

• Nuevo Milenio: planes de alimentación más flexibles e

individualizados.

Dra. María Isabel Rosón

• DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating (2000)

• CDA: Professional Conference en Quebec (2004):

Carbohydrate Counting Workshop.

• EASD: Reunión Anual de Asociación Europea de Estudios de

Diabetes (Atenas, Septiembre 2005)

– Guías Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono

– (Eprocad N°4-2005, pag 7-12)

Lo distintivo o lo original?• El paciente es el principal protagonista.

Personas con Diabetes Tipo 1.Es útil en personas con Diabetes tipo 2 y

Diabetes gestacional.Personas de todas las edades.

Que comprendan la insulinoterapia intensificada.

Capacidad de adherencia la tratamiento.

Habilidad para: realizar operaciones matemáticasLectura de rótulos de los alimentosManejo de medidas de peso y volumenMedir y registrar los niveles de glucemia (automonitoreo)

•Equipo de profesionales•Conocimientos teóricos según cada profesional.•Manejo de pesos y medidas, rotulado de alimentos, práctica).•Saber ponerse en el lugar del otro.•Saber esperar y respetar el ritmo de cada paciente.•Capacidad de trabajar en equipo, complementar.

MaterialPlanillas de registro y de alimentos.CalculadoraModelos de alimentosCarpeta de rótulosUtensillos para pesos y medidas

Dra. María Isabel Rosón

¿Por dónde comenzamos?Situación del Paciente

Reciente comienzo

Paciente con malos controles

Paciente que quiere mejorar

Paciente con muchos años de antigüedad

Anamnesis alimentaria

Dra. María Isabel Rosón

Dra. María Isabel Rosón

Contenido de Hidratos de carbono de los alimentos

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

PLAN DE ALIMENTACIÓN

Edad

Momento biológico Antigüedad

Actividad

Proteínas15%

Hidratos de Carbono

55%

Lípidos30%

Dra. María Isabel Rosón

COMPATIBLE CON OTROS PLANES DE ALIMENTACION

• Menus pre-establecidos o calendarios mensuales de menus:– Individuales– Pre-establecidos o “Mes de comidas”

• Método de Lista de intercambios

• Método clásico

Dra. María Isabel Rosón

MENU INDIVIDUAL

• Planificación de comidas para un lapso de tiempo determinado, preparado por el Lic en Nutrición junto con el paciente

• específico• con selección de alimentos• porciones adecuadas.

• Para pacientes con:– poca experiencia en plan de alimentación– necesitan que se les diga qué y cuándo comer– no saben seleccionar los alimentos.

Dra. María Isabel Rosón

MÉTODO DE LISTA DE INTERCAMBIOS

• Categoriza los alimentos en 3 grupos• Hidratos de carbono• Carnes y sustitutos de la carne• Grasas• Cada lista de intercambios contiene porciones de

alimentos con el mismo valor nutricional.• 1950: ADA y US Public Diabetic Association.

Dra. María Isabel Rosón

Grupo de Hidratos de carbono abarca almidones, frutas, leche, vegetales.

Cada porción o intercambio contiene 12 a 15 gr de hidratos y 60 a 90 cal.

LISTA DE INTERCAMBIOS

Grupo carnes y sustitutos: porciones de 35-55-75 y 100 cal.con 1-3-5-8-gr de grasas.

Grupo grasas: saturados poli y monoinsaturados. Porciones de 45 cal y 5 gr de grasas

Dra. María Isabel Rosón

MÉTODO CLÁSICO o TRADICIONAL

Primera consulta Se le indica una distribución rígida: 15% del total de HC en desayuno y merienda 30% del total de HC en almuerzo y cena 10% en colaciones

Consultas siguientes Se le indican todos los cambios juntos Lista rígida de alimentos con prohibiciones. Prohibición de salir del régimen Comprar alimentos para diabéticos

Dra. María Isabel Rosón

Comparación con el método tradicional

METODO TRADICIONAL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO

Primera

consulta

Se le indica una distribución rígida:15%-30%-15%-30% 10%

Anamnesis alimentaria.

Comprobar cantidad diaria de H.de C.

Consultas siguientes

Se le indican todos los cambios juntos

Se sugieren 1 o 2 cambios por vez

Lista rígida de alimentos Se le enseña cómo elegir los alimentos según la información nutricional.

Prohibición de salir del régimen Se le explica cómo actuar ante distintas situaciones.

Comprar alimentos para diabéticos

Aprender a consumir los alimentos comunes en la cantidad adecuada.

Plan de

alimentaciónHidratos

de carbono

50 a 55 %ADA: 2002-2004-2006-2008

Diferentes efectos en la glucemia postprandial

Dietary Carbohidrate (Amount and Type) in the prevention and Managementof Diabetes. Sheard, Clark, Brand Miller et al. 2004

Identificar los que favorezcan una mejor respuesta glucémica

Carbohydrates in Human Nutrition. FAO/WHO. 1997

RESPUESTA GLUCÉMICA

Crapo (1977) Jenkins D.J.A (1980)

INDICE GLUCEMICO

Medida de la respuesta glucémica

Brand MillerJC. Importence of glycemic index in Diabetes. 1994

CARGA GLUCEMICAMedida de la cantidad y calidad de los HC

Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic Reponse are not the same (2005)

Cambios en la glucemia

postprandial ante el consumo de

determinados alimentos

Clasifica a

los alimentos basándose

en su efecto en la glucemia

postprandial comparado

con el de un alimento

estándar.

Considera el IG y

la cantidad de

hidratos de ese

alimento.

Fundamentos

1960Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado.Compara los efectos de la insulinoterapia convencional con la insulinoterapia optimizada para lograr buenos controles glucémicos y evitar complicaciones en pacientes con DBT 1.Resalta la importancia de la intervención nutricional para lograr patrones saludables.Resalta la importancia del Lic en Nutrición en el equipo interdisciplinario.

DCCT

LOGROSDesarrollar hábitos alimentarios :adherencia al tratamiento intensificado.

Plan alimentario adaptado a las circunstancias del paciente La relación entre alimentos e insulina

Manejo del cambio de situaciones.

Fundamentos ADA

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ADA 2007-2008- 2009

SAN. Actualización en Nutrición. Vol.9. Nº 2 y 3 Junio y Septiembre 2008.

Nutrition Recommendations nd Iterventions for Diabetes.Diabetes Care 30:S48-S65, 2007.American Diabetes Association.

Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008

Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice Recommendations.Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009.

MEDICAL NUTRITION THERAPY MNTTerapia Médico Nutricional

• Publicadas en 2002.• Modificadas en 2004.• Rol del Lic. en Nutrición.

MNT• Lograr y mantener

• Glucemia en rangos normales

• Perfil lipídico

• Presión arterial

• Prevenir complicaciones• Cubrir las necesidades nutricionales individuales• Mantener el placer de comer con las limitaciones que marquen

la evidencia.• Tener en cuenta situaciones especiales• Efectividad depende de:

– Plan individual hecho por el Lic. en Nutrición

– Considerar las necesidades individuales

ADA 2009

• Obesidad y Exceso de peso• Recomendar el descenso de peso para prevenir la

insulinoresistencia• Cambiar el estilo de vida (educación, consumo de grasas,

actividad física).• No se recomiendan las Low-carbohydrate diets (menos de 130

gr/día).• Medicación combinada con cambios de estilo de vida• Cirugía bariátrica en estudio.

ADA: Prevención primaria

PACIENTES EN RIESGO DE DBT2 Actividad física (150 min/semana) Bajar de peso (7%) Reducir el VCT y consumo de grasas. Consumo de fibra:14gr/1000cal. Low Glycemic load puede ser de utilidad No es necesario recomendar consumo de alcohol.

• No hay recomendaciones que puedan prevenir la DBT1

ADA: Prevención secundaria

PATRONES DIETARIOS incluyen:

Consumo de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, lácteos descremados.

NO se recomiendan las Low-carbohydrate diets. MONITOREAR la cantidad de hidratos de carbono: CONTEO,

intercambios, etc PUNTO CLAVE PARA LOGRAR el control glucémico.

Utilidad del IG y Gl Sucrosa de los alimentos: puede reemplazarse o controlarla con

hipoglucemiantes o insulina. Consumir fibra. Edulcorantes dentro de valores recomendados.

ADA: Prevención secundaria

PATRONES DIETARIOS DBT2 incluyen: Limitar a.g. Saturados al 7% Disminuir el consumo de grasas trans Colesterol < 200 mg/día Dos veces por semana pescado

Proteínas 15% del VCT NO se recomienda High-protein diets para bajar de peso

ADA: Prevención secundaria

DBT1 Insulinoterapia acorde al plan de alimentación y a la actividad

física

Ajustar la dosis de insulina según el contenido de hidratos de carbono de los alimentos.

Ajustar la dosis de insulina según la actividad física

(2 a 3 mg x kg x minuto o 10 a 15 gr x hora de actividad física moderada)

Impact of Carbohydrate counting on Glycemic Control in Children with Type 1 Diabetes

Sanjeev N Metha, MD; Nicolle Quinn, MS; et al. Diabetes Care 32:1014-1016,2009

• Importancia de contabilizar gramos de hidratos de carbono• Sujetos: niños DBT1 4 a 12 años• Padres que sobrevaluan o subestiman la cantidad de hidratos ↑

HbA1c• La precisión en el conteo mejora los valores de HbA1c.• Destaca la importancia de .

– Familia bien constituida– Educación e información nutricional.– Buscar nuevos métodos para optimizar la información.

Fundamentos Publicaciones

Effects of a Diet Higher in carbohydrate/lower in Fat Versus Lower in Carbohydrate/Higher in Monounsaturated Fat on Postmeal Trygliceride

Concentrations and other Cardiovascular Risk Factors in Type 1 Diabetes.Irene Strychar; Jefrey Cohn et al. Diabetes Care 32:1597-1599, 2009

• Compara dietas isocalóricas 30 pacientes DBT1 con buenos controles.

• IMC: < 30

• HbA1c: < 8,4% (7,3 +/- 0,7)

• Fibra: 25 gr/día

• Insulinoterapia optimizada, uso de insulina según HC consumidos.

Fundamentos Publicaciones

Tipo de dieta HC Gr.

AltaHC/Baja Gr. 54-57% 27-30% (10% AGM)

Baja HC/Alta Gr. 43- 46% 37-40%(20% AGM)

Observaciones

• 6 meses.• Control de IMC, TA, HbA1c, TGD post comida

Pacientes que partieron de buenos controles. El aumento de AGM puede ser beneficioso Puede ser una opción de plan de alimentación.

Tipo de dieta Peso Perfil Lipídico

AltaHC/Baja Gr. = Sin modificaciones

Baja HC/Alta Gr. Leve aumento de peso

< perfil TGD post comida< PAI-1

DAFNE – Dose Adjustment for Normal Eating for Adults

5 day structured training programme

4-5 injections a day 4-5 blood tests a day Free diet Insulin dose to match

carbohydrate intake Reduce HbA1c Improved QOL

ExperienciasEducativasFundamentos

The KICk-OFF study (Kids In Control Of Food)

Progress towards a structured education programme

Julie Knowles/Dr Kath PriceSheffield Children’s NHS Trust

Pilot Study 2004

• 8 per course, 11-13 and 14-16 yr• 2 research educators and 1 local educator

• 3 Paediatric centres Sheffield, Manchester and Derby

• Training the trainers course Sheffield Hallam University 3 days (2 theory, 1 practical)

¿TIEMPODe la consulta?

Habilidadespersonales

TIRAS!!!

Frecuencia de la consulta

Motivación

Factor

económico

Dificultades

PLAN O PROGRAMA DE EDUCACIÓN• Consultas mensuales o quincenales• Talleres• Eventos especiales• Jornadas• Según el ritmo de aprendizaje del paciente

dirigidos a pacientes de reciente comienzo o veteranos

agrupados por edades por intereses

presencia de familiaresIndividuales o grupales

Destinatarios

¿Cuánto tiempo lleva aprender el conteo?

14,3%

7,2% 6,7% 6,7% 6,2%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%H

bA

1c%

1 2 3 4 5

Resultados semestrales 2002-2005

Valores de HbA1c 2002-2005 LB

Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminución de la

HbA1c y mantenimiento de peso(XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)

21.96

24

20.521

21.522

22.523

23.524

IMC

Inicio Año

Tratamiento

IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos

de Carbono n= 56

Inicio

Año

N=56 IMC ± DS

Inicio 21.96 ± 3.9

Año 24 ± 3.4

Aumento de peso

Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminución de la

HbA1c y mantenimiento de peso (XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)

N=56 HbA1c ± DS

Inicio 9.6% ± 2.7

Año 7.9% ± 1.99.6

7.9

0

2

4

6

8

10

Hba1C

Inicio Año

Tratamiento

IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos

de Carbono n= 56

Inicio

AñoEl 75% de los pacientes presentan disminución de la

HbA1c sin presentar aumento significativo de

peso

59%

25%

8% 8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

% de Pacientes

Continúan Otras causas Familiares Psiquicas

Causas

Adherencia al tratamiento de pacientes DBT1 . Prueba Piloto 1999

Adherencia