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Contenido
Contenido
Carta del Editor. ................................................................................................................................................. 3
Caso Clínico. Manejo de vía aérea difícil, no previsible. .................................................................................... 4
Manejo anestésico del paciente diabético: consideraciones. Artículo de revisión: ........................................ 12
Factores de riesgo para complicaciones postoperatorias en resección de lesiones ventriculares por vía
endoscópica. .................................................................................................................................................... 25
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Carta del Editor.
El avance tecnológico de los últimos 30 años en medicina y particularmente en Anestesia, ha
permitido un gran avance en técnicas de monitoreo, uso de fármacos más seguros y predecibles que
permiten el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que se consideraban imposibles o de ciencia ficción.
Actualmente la Anestesiología ha salido de quirófano a un ámbito más extenso de participación; no solo
para procedimientos ambulatorios en salas de endoscopía, tomógrafos o resonancia magnética. Hoy el
anestesiólogo se obliga a participar en los cuidados de los pacientes en los diversos tiempos que
constituyen el “Acto anestésico” también llamado Medicina peri-operatoria, inclusive en algunos casos
derivado de los alcances de cada especialidad continuando la atención del paciente en salas de medicina
critica o cuidados intensivos.
El anestesiólogo de hoy, se encuentra en mayor contacto con los pacientes, fortaleciendo una
mejor relación medico paciente a través de la consulta o valoración pre anestésica, la cual no solo permite
disipar dudas del paciente y su familia respecto a los grandes mitos de la anestesia generados por el
desconocimiento y poco contacto con el especialista, también nos aporta información valiosa durante la
anamnesis y exploración del paciente, que nos permite diagnosticar y planear estrategias encaminadas a la
planeación de un procedimiento anestésico más seguro e implementar cuidados especiales durante el
trans-anestésico y recuperación del paciente.
En esta edición encontraremos dos artículos y un caso clínico de eventos que pueden
presentarse durante los procedimientos anestésicos, que pueden ser de utilidad en los diversos escenarios
de la práctica de la anestesiología.
Dra. Rosa Magdalena Márquez Castillo
Dirección de Difusión e Investigación
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Caso Clínico. Manejo de vía aérea difícil, no previsible. Dr. Vitelio Antonio Monjardin Borguete, Dra. Rosa Magdalena Márquez Castillo
Resumen:
A pesar de que existen una gran variedad
de dispositivos para el manejo de la vía
aérea, así como índices diagnósticos para
pacientes con vía aérea difícil, existen
estudios serios que reportan que existe
intubación difícil en el 8 al 9% de los
pacientes1, que el 94% puede presentar
dificultad para la ventilación con
mascarilla facial en forma inesperada y
que del 75 al 93% pueden representar
una intubación difícil de forma
inesperada4, a pesar de no haber reunido
los criterios para ser catalogados como
pacientes con vía aérea difícil en la
valoración preanestésica a través de los
índices predictivos y las diversas pruebas
diagnósticas. Conocer los protocolos de
manejo es indispensable para el
anestesiólogo, sobre todo cuando se
enfrenta a esta contingencia y no cuenta
con el apoyo de personal capacitado y
debe ser quién asegure la vía aérea. Se
presenta el caso de paciente masculino
de 72 años de edad, programado para
colecistectomía, sin datos que sugieran
vía aérea difícil, el cual no presenta
problemas para la ventilación con
mascarilla facial y que durante la video
laringoscopía presenta deformación de
las cuerdas vocales en el ángulo superior
izquierdo, obstruyendo el paso de la
cánula endotraqueal en 2 ocasiones por
lo que se decide instalar dispositivo
supraglótico. La valoración de
Otorrinolaringología con paciente
despierto en posición sedente, no reporta
patología orofaríngea, la cual fue
observada con el paciente en decúbito
dorsal y con efecto de bloqueador
neurmuscular. Lo cual motivo la
publicación de este caso.
Summary:
Although there are a variety of devices
to manage the airway, as well as
diagnostic indices for patients with
difficult airway, there are serious studies
that report that there difficult intubation
in the 8 to 9% of patients.1, the 94% may
have difficulty mask ventilation
unexpectedly and that 75 to 93% can be a
difficult intubation so inesperada4,
despite not having met the criteria to be
classified as patients with difficult airway
in the assessment preanesthesia through
predictive indexes and various diagnostic
tests. Knowing management protocols is
essential for the anesthesiologist,
especially when faced with this
contingency and does not have the
support of trained personnel and must be
who secure the airway. For male patient
72 years old, scheduled for
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cholecystectomy, no data to suggest a
difficult airway, which presents no
problems for mask ventilation and during
videolaryngoscopy presents deformation
of the strings is presented vowels in the
upper left corner, blocking the passage of
the endotracheal tube 2 times so you
decide to install supraglottic device. The
assessment of Otolaryngology with awake
patient in the sitting position, no
oropharyngeal pathology report, which
was observed with the patient supine and
neurmuscular blocker effect. Which is
why the publication of this case.
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Introducción:
El manejo de la vía aérea en anestesiología,
representa un gran reto, La incidencia de
intubación difícil es de 8 a 9%.1 La dificultad
puede deberse a diversos factores en los
que se incluyen variantes anatómicas,
anormalidades de la vía aérea o
incapacidad del paciente para lograr una
posición optima para realizar la
laringoscopia e intubación.2 La capacidad
de predecir la dificultad para visualizar la
laringe a través de índices predictivos de
vía aérea preoperatorios, la modificación
y/o combinación de maniobras de acceso
con lleva a la reducción de eventos
adversos durante los procedimientos
anestésicos cuando de diagnóstica en
forma anticipada.3 Sin embargo el manejo
de la vía aérea difícil rara o inesperada (no
predecible) durante la inducción de la
anestesia resulta un problema, donde la
recuperación rápida de la ventilación es
una meta razonable ya que qué supone un
incremento en la morbi-mortalidad. En un
ensayo aleatorio Danés de 2008 a 2011
reportaron la estimación de predicción de
vía aérea difícil predecible y no predecible
para la intubación y ventilación con
mascarilla. Su estudio revelo que del 75 al
93% de todas las intubaciones difíciles,
eran inesperadas y el 94% eran de difícil
ventilación con mascarilla
inesperadamente.4 Los avances
tecnológicos de dispositivos para este
abordaje han evolucionado velozmente
desde la creación del laringoscopio de
Macintosh por Foregger en la década de
1940, El uso de la fibra óptica y video en la
laringoscopia e intubación traqueal
asistida, utilizada ampliamente en
pacientes diagnosticados con vía aérea
difícil; sin embargo esto no es una práctica
generalizada5. La Sociedad Americana de
Anestesiología ( ASA Difficult Airway
Guidelines) La define “como aquella vía
aérea en la que el anestesista entrenado
experimenta dificultad para la ventilación
con mascarilla facial, dificultad para la
intubación orotraqueal (IOT) o ambas: La
intubación difícil se define como la
necesidad de tres o más intentos para la
intubación de la traque o más de 10
minutos para conseguirla, situación que
ocurre en 1,5 a 8 % con anestesia general.6
Las escalas de evaluación de vía aérea son
herramientas preoperatorias para realizar
el diagnóstico de vía aérea difícil (VAD)
entre las que se encuentran: mallapathi,
patil aldreti, cormack, movilidad y
características el cuello, distancia
interincisivos, obesidad, enfermedades
asociadas a la VAD.7
La Sociedad Catalana de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
(SCARTD): elaboro un protocolo de
valoración preoperatorio de la vía aérea8,
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Figura 1
Cuando el anestesiólogo se enfrenta a
una vía aérea difícil no predecible o
imprevista, la cual se define como fallo
en la intubación traqueal después de un
primer intento y de haber tomado las
medidas recomendadas para realizar
una intubación exitosa; nos
encontramos con un paciente cormack 4
con adecuada ventilación pero
intubación difícil, en la cual los
algoritmos recomienda limitar el
número de intentos de intubación a 2 o
4 intentos, ya que múltiples intentos se
relacionan al incremento de la morbi-
mortalidad en anestesia9. Figura 2
Caso clínico:
Paciente masculino de 72 años de edad con
el Diagnóstico de colecistitis crónica
litiasica, el cual está programado para
colecistectomía laparoscópica. Valoración
pre anestésica: Paciente con signos vitales
de 130/80 FC 80X’, FR 22X’ SpO2 95%,
antecedentes quirúrgicos: de RTU hace tres
años bajo anestesia regional, HAS de 10
años de evolución controlado con prazocin
una capsula c/24 hrs., refiere arritmia
cardiaca controlada con propafenona 1
tableta c/8hrs por 5 días, clopidogrel una
diaria, hace una semana se le realiza CPRE
bajo sedación donde refiere se le extraen
aproximadamente 10 lítos y salida de
material purulento se le administra
antibiótico: ciprofloxacilo 1 tableta c
12/hrs, resto de antecedentes preguntados
y negados, a la E. F. paciente de edad
aparenté a la referida consiente orientado
con mucosas deshidratadas +, conjuntiva
ictérica +, boca con buena apertura,
distancia interdentaria grado 3.5,
mallapathy II, cuello con tráquea central
desplazable movible, no I.Y. patil aldreti
grado 3, y movilización del 90%,
cardiopulmonar se auscultan ruidos
cardiacos de buena intensidad, arrítmicos,
Campos pulmonares con buena entrada y
salida de aire, abdomen blando depresible,
dolor en hipocondrio derecho a la
palpación, peristalsis presentes, no se
palpan viseromegalias, extremidades
íntegras con pulsos periféricos
homócrotos, arcos de movilidad
conservados.
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Laboratorios aumento de bilirrubinas 3.87
totales a expensas de directa resto de
laboratorios en parámetros normales.
RAQ. EIIIB.
Figura 3 Valoración de la vía aérea pre
anestésica.
Plan Anestésico Anestesia General
Balanceada.
Ingresa al quirófano canalizado con
solución Hartmann para vena permeable
Paciente masculino de 72 años de edad con
el Diagnóstico Colesistitis crónica litiasica,
programado para colecistectomía abierta.
A su ingreso a quirófano de monitoriza con
EKG continuo con presencia de ritmo
cardiaco arrítmico con T/A 140/80mmHg.
FC 82X’ FR 23X’ SatO2 94%, se premédica
con clodaset 1 amp ( metoclopramida 10
mgs + ondsetron 4 mgs ) IV Omeprazol 40
mgs IV, ketorolaco 30 mgs IV, midazolam 2
mgs IV se realiza narcosis basal con
fentanyl 150 mcgs IV hipnosis e inducción
propofol 120 mgs IV, bloqueo
neuromuscular vecuronio 6 mgs IV,Previa
oxigenación con mascarilla, sin dificultad,
se realiza laringoscopia con hoja macintosh
# 4 se visualiza un cormack de 4 por lo que
se decide realizar nueva laringoscopia con
hoja Mc Coy sin lograr visualizar cuerda
vocales por lo que se decide realizar nueva
laringoscopia con fibrolaringoscopio
observando las cuerdas vocales obstruidas
se intenta canular las misma con bougy sin
éxito. Se oxigena nuevamente con
mascarilla facial y se realiza nueva
fribolaringoscopía observando cuerdas
vocales obstruidas se intenta nuevamente
canular la vía aérea con bougy sin forzar la
canulación por lo que se opta por colocar
dispositivo supra glótico: mascarilla
laríngea proseal # 5 la cual se instala sin
problema y se fija en forma correcta, se
verifica colocación sin fuga de aire y se
conecta a circuito anestésico semi cerrado
para mantenimiento anestésico con
sevoflurano/O2 a contracciones variables
de 3.0- 2.0 vol%.
Figura 4. Video laringoscopía.
Monitoreo transanestésico con signos
vitales estables: ritmo cardiaco sinusal.
Medicación complemtaria: Administración
de 8 mgs. de dexametasona IV, y parecoxib
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40 mgs IV. Sangrado quirúrgico minímo, sin
presencia de eventos adversos. Emersión
anestésica y retiro de dispositivo supra
glótico sin incidentes. Pasa paciente a su
habitación con Aldrete de 9.
Se informa a los familiares los hallazgos
durante el abordaje la vía aérea; así como
la necesidad de ser valorado por un
otorrinolaringólogo. Acude a valoración
pro el otorrinolaringólogo 15 días
posteriores al procedimiento quirúrgico,
en la cual reportan: fibrolaringoscopía
visualizando cuerdas vocales normales así
como la región subglótica normal
clínicamente no presenta cambios de voz
ni ronquera que sugiera estenosis
subglótica.
Discusión y conclusiones.
El abordaje y manejo de la vía aérea,
representa un reto aún para el
anestesiólogo más experimentado. La
incapacidad para majear la vía aérea
representa un alto riesgo de morbi
mortalidad por la valoración pre anestésica
y seguir los protocolos de manejo de la vía
aérea son obligatorios. A pesar de ello no
siempre se cuenta con el dispositivo
requerido adecuado y/o personal de apoyo
capacitado para auxiliarnos ante una
eventual vía aérea difícil que de acuerdo a
lo reportado por Sinofsky y colaboradores,
se presenta una intubación difícil
anticipada entre el 8 y 9% por alguna
variante anatómica o malformación de la
vía aérea1, las cuales son previstas y de
esta forma optimizar las estrategias para su
manejo. Sin embargo de acuerdo al reporte
de un amplio estudio danés, encontramos
que del 75 al 93% de las intubaciones
difíciles se presentan de forma inesperadas
a pesar de un diagnóstico durante la
valoración pre anestésica de la vía aérea a
través de índices predictivos de vía aérea
difícil (VAD) y el 94% presentaron dificultad
para la ventilación con mascarilla facial.4
No obstante la valoración de la vía aérea
difícil siempre será útil para poder tomar
estrategias y prevenir las posibles
situaciones de riesgo de eventos adversos
que incrementan la morbi mortalidad de
los pacientes en procedimientos
anestésicos. Estos datos son preocupantes
cuando el anestesiólogo en la práctica
privada se enfrenta a una vía aérea difícil
no prevista y no cuenta con auxiliares,
capacitados en el manejo de la vía aérea;
pues tendrá que tomar decisiones con los
recursos a su alcance con el objetivo de
asegurar la vía aérea y evitar catástrofes
que pueden originar secuelas desfavorable
o la muerte. Conocer los protocolos y guías
de manejos permiten al anestesiólogo al
realizar la laringoscopia valorar el grado de
dificultad para lograr la intubación según
las estructuras anatómicas que se
visualicen de acuerdo a la clasificación de
Cormarck-Lehane y modificar o combinas
posturas de la cabeza y cuello con técnicas
de abordaje de la vía aérea.3,4,5 haciendo
uso de de las diversa hojas de laringoscopio
(Macintosh, miller o mc coy) o auxiliares
como el uso de estiletes o bogie más la
maniobra de BURP (siglas en ingles Back,
Up and Right Pressure9 uso de
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fibrolangoscopio cuando se cuenta con él,
con un alto índice de éxito para la
intubación, pero cuando existe obstrucción
subglótica para asegurar la vía como en el
caso clínico presentado es mejor optar con
dispositivos supraglóticos que faciliten la
ventilación, siempre y cuando dicha
obstrucción no comprometa la vía aérea
deberá optarse por dispositivos invasivos
como traqueotomía o ventilación jet
transtraqueal.8 Para el paciente del caso
clínico se opto por utilizar una mascarilla
laríngea “Supreme” por la facilidad de su
colocación además de contar con un
drenaje gástrico lo que nos da una cierta
protección contra la aspiración de
contenido gástrico, ya que el manipuleo de
la vía aérea podría provocar un sangrado lo
que nos comprometería seriamente la
ventilación y la protección de la misma. Es
importante mencionar que 1 semana
previa al abordaje quirúrgico, el paciente
fue sometido a procedimiento endoscópico
bajo sedación, lo cual pudo ser un factor de
riesgo condicionando edema de la vía
aérea por estimulación mecánica durante
el manejo del endoscopio.
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Bibliografía:
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5. Maldini B, Hodžović I, Goranović T. Alternative devices in airway visualization. Acta Clin
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Chile para el manejo de la vía aérea difícil. Rev Chil Anest, 2012; 41: 166-178
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Manejo anestésico del paciente diabético:
consideraciones. Artículo de revisión: Dra. Rosa Magdalena Márquez Castillo. Médico Anestesiólogo:
Resumen:
En México la Diabetes Mellitus (DM) se
encuentra dentro de las primeras causa de
muerte y asociación con otras patologías como
HAS en el 46.95% y antecedentes
heredofamiliares en el 54.46%.1 Los pacientes
diabéticos requieres tratamientos quirúrgicos y
diagnósticos con más frecuencia que los no
diabéticos, los cuales necesitaran de cuidados
peri operatorios, donde el anestesiólogo debe
evaluar cuidadosamente el estado clínico y
metabólico del paciente así como el
tratamiento que recibe para su control.3
Definir las estrategias de control glucémico
durante el tiempo de estrés quirúrgico y la
elección de la técnica anestésica adecuada de
acuerdo al tipo y extensión de la cirugía.5
Durante este periodo los pacientes diabéticos
tratados con hipoglucemiantes orales, deberán
suspenderlos y serán controlados con algún
esquema de insulina, reanudando su
tratamiento oral en cuanto se restablezca esta
vía. En los pacientes que usan insulina de larga
duración deberá suspenderse 2 a 3 días previos
a la cirugía y sustituirse por una combinación
de insulina de acción intermedia y acción corta
con un estricto monitoreo
glucémico.13Durante el período
transoperatorio: la concentración de glucosa
sanguínea debe ser evaluada para iniciar el
control glucémico con insulina en infusión
continúa antes de la inducción anestésica y
continuar su monitoreo. El control glucémico
puede ser manejado con insulina en infusión
continúa a concentración variable o controlada
(GIK), ambas requieren de un estricto
monitoreo para lograr concentraciones de 120
a 180mg/dl o 4 a 12mmol/l y evitar eventos de
hipoglucemia. 15,16 En los procedimientos con
anestesia general, es importante realizar una
inducción, ventilación e intubación gentil para
evitar el reflujo y bronco aspiración derivados
de gastroparesia así como evitar lesiones en
cavidad oral de difícil cicatrización en los
pacientes diabéticos.8Es importante tener en
cuenta que los anestésicos influyen en el
metabolismo de la glucosa, por ello su elección
debe ser cuidadosa, en los procedimientos
anestésicos loco regionales es importante
verificar la existencia de neuropatías que
pueden exacerbarse, así como, proteger al
paciente en las posiciones quirúrgicas, para
evitar lesione.21 El control glucémico debe
continuar en el posoperatorio para identificar
posibles complicaciones quirúrgicas, por
efectos anestésicos o comorbilidades. En caso
de difícil control glucémico es importante
evaluar es, estado de hidratación, presencia de
dolor o infección que dan como resultado
hiperglucémia o alteraciones neurológicas
resultado de eventos hipoglucémicosque
pueden ser irreversibles.9,20
Summary:
In Mexico, Diabetes Mellitus (DM) is among the
leading cause of death and association with
other pathologies such as SAH in 46.95% and
hereditary family history in 54.46% .1 Diabetic
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patients require surgical and diagnostic
treatments more frequently than Non-diabetic
patients, who will need peri-operative care,
where the anesthesiologist must carefully
evaluate the clinical and metabolic status of
the patient as well as the treatment he
receives for control.3 Define strategies for
glycemic control during the time of surgical
stress and choice Of the appropriate anesthetic
technique according to the type and extent of
the surgery.5 During this period, diabetic
patients treated with oral hypoglycemic agents
should suspend them and be controlled with
some insulin regimen, resuming their oral
treatment as soon as this pathway is
reestablished. Patients using long-acting insulin
should be discontinued 2 to 3 days prior to
surgery and replaced with a combination of
short-acting intermediate-acting insulin with
strict glycemic monitoring.13 During the
transoperative period: blood glucose
concentration should be Evaluated to initiate
glycemic control with insulin in continuous
infusion before anesthetic induction and to
continue its monitoring. Glycemic control can
be managed with insulin in continuous infusion
at a controlled or variable concentration (GIK),
both of which require strict monitoring to
achieve concentrations of 120 to 180mg / dl or
4 to 12mmol / l and to avoid hypoglycemic
events. 15,16 In procedures with general
anesthesia, it is important to perform an
induction, ventilation and gentle intubation to
avoid reflux and bronchial aspiration derived
from gastroparesis as well as avoid lesions in
the oral cavity of difficult healing in diabetic
patients.8 It is important to take into account
That anesthetics influence the metabolism of
glucose, so its choice must be careful, in
regional crazy anesthetic procedures it is
important to verify the existence of
neuropathies that can be exacerbated, as well
as, to protect the patient in the surgical
positions, to avoid injury .21 Glycemic control
should continue postoperatively to identify
possible surgical complications, due to
anesthetic effects or comorbidities. In case of
difficult glycemic control, it is important to
evaluate the state of hydration, the presence
of pain or infection resulting in hyperglycaemia
or neurological alterations resulting from
hypoglycaemic events that may be
irreversible.9,20
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La Federación Internacional de
Diabetes reporto en 2008 246 millones de
adultos alrededor del mundo tienen
diabetes y una prevalencia esperada de
380 millones para el 2025.1 En México la
diabetes se encuentra dentro de las
primeras causas de muerte, el 9.17% de los
adultos ha recibido un diagnóstico de
diabetes, el 46.95% se ha asociado a
hipertensión arterial, el 4.47% tiene
antecedentes de Infarto al miocardio y el
54.46% cuenta con antecedentes heredo
familiares de diabetes, también se
diagnóstico diabetes en 0.68% de la
población adolescente.2Los pacientes
diabéticos requieres tratamientos peri
operatorios con más frecuencia que los no
diabéticos, con importantes factores de
riesgos por patologías asociados a
enfermedad cardiovascular, neuropatía
autonómica, del tejido colágeno articular y
deficiencia inmunológicas. El anestesiólogo
debe evaluar cuidadosamente en la
consulta preanestésica: el estado de clínico
y tratamiento de cada paciente, incluyendo
el manejo metabólico durante el tiempo de
estrés quirúrgico, para establecer
estrategias optimas de manejo
perioperatorio.3
Es importante considerar que la diabetes
mellitus es la enfermedad endocrina más
comúnmente encontrada en el manejo
anestésico de pacientes obstétricas que
pueden aumentar la morbi-mortalidad peri
operatoria; Los efectos del estrés
quirúrgico y la anestesia tienen efectos en
los niveles de glucosa, la hiperglucemia
resultante es un importante factor de
riesgo para sepsias postoperatoria,
disfunción endotelial, isquemia cerebral y
alteraciones en la cicatrización de la herida.
La respuesta al estrés quirúrgico también
puede desencadenar cetoacidosis diabética
o síndrome hiperosmolar hiperglúcemico
perioperatorio.4,5 Por otra parte la
hipoglucemia puede originar
complicaciones neurológicas como
somnolencia, perdida del estado de alerta,
crisis convulsivas, daño neurológico
irreversible o muerte. De aquí que el
monitoreo de la glucemia peri operatoria
sea obligatorio en el manejo del paciente
diabético, pues la manifestaciones
neurológicas, son difícilmente advertidas
en pacientes bajo anestesia general o
recibir sedación/analgesia (con o sin
bloqueadores neuromusculares) o en el
postoperatorio inmediato. Estudios han
descrito que la hipoglucemia aumenta la
morbi-mortalidad en pacientes diabéticos
críticamente enfermos, aumentando su
estancia hospitalaria en general.5 A
medida que los pacientes diabéticos sufren
un mayor riesgo de complicaciones peri
operatorias, es imprescindible su manejo
integral en el entorno quirúrgico, ya que un
poco más de un tercio de los pacientes no
son identificados y no reciben tratamiento
integral.6
Las guías de manejo peri operatorio del
paciente diabético, resalta la importancia
de los niveles glucémico como crítico. Ya
que los efectos del estrés quirúrgico y la
anestesia tienen efecto sobre la glucosa en
sangre que deben tomarse en cuenta para
su óptimo control encaminado a mejores
resultados quirúrgicos para el paciente. Los
valores de la Hemoglobina glucosilada (Hb
A1c) preoperatoria, los cuales deben ser
determinados en pacientes programados
para cirugía mayor, no solo en los
pacientes con diagnóstico previo de
- 15 -
diabetes, esto de acuerdo con lo publicado
en los estudios de Dathariya y Lee; donde
incluyeron a pacientes diabéticos y no
diabéticos y registraron índices glucémico
elevados de la Hb A1c (>0.6% o
>.42Mmol.) asociados a resultados
adversos en varias especialidades
quirúrgicas.7 Existe evidencia que valores
de Hb. Glucocilada> de 8.6% o 70 mmol
mol-1 se asocian con un incremento de 4
veces más mortalidad en pacientes
sometido a cirugía cardiaca.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La diabetes mellitus se asocian a otras
patologías secundarias, por lo que durante
la consulta pre anestésica, el
interrogatorio será dirigido al tipo de
diabetes, tiempo de evolución y co-
morbilidades que padece. En la exploración
física es importante la correcta evaluación
de la vía aérea por el riesgo potencial de
vía aérea difícil, analizando el estado de la
cavidad oro faríngea y rigidez articular, así
como la función cardiovascular, neuropatía
autonómica y función renal, que pueden
favorecer inestabilidad hemodinámica en
el transoperatorio, es importante descartar
gastroparesia diabética ya que esta,
favorece la regurgitación por lo que es
importante la pre medicación con
procineticos y bloqueadores H1 con la
finalidad de reducir el riesgo de bronco
aspiración durante la inducción anestésica.
Valorar el tratamiento farmacológico que
lleva el paciente: Control con dieta,
antidiabéticos orales o insulina, conocer la
dosis y vida media de cada uno, así como la
y administración de otros fármacos que
pueden descompensarlos.8
USO DE HIPOGLUCÉMICOS EN EL PRE
OPERATORIO:
El objetivo de la valoración pre anestésica
es conocer al paciente y mejorar su
condición clínica para poder elaborar la
estrategia del manejo anestésico y
prevención de eventos adversos, la terapia
hipoglucemiante no es la misma para los
pacientes, la cual se indica de acuerdo al
tipo de diabetes y estadío de evolución,
por ello es importante conocer la
farmacología e interacción de los
hipoglucemiantes y agentes anestésicos:
Biguanidas y tiazolidinedionas:
incrementan la sensibilidad a la insulina
Sulfonilureas y no sulfonilureas:
incrementan la secreción de insulina.
Nuevas drogas: agonistas de péptido símil
a guagón tipo 1 (GLP-1) e inhibidores de la
dipeptidilpeptidasaIV (DPP-4)
Remplazo de insulina
La recomendación actual de la ADA
(Asociación Americana de Diabetes) y la
EASD (Asociación Europea de Estudios para
la Diabetes) incluye la metfoermina, la
dieta y el ejercicio como tratamiento de
primera línea en pacientes con DMTII, ya
que no aumenta el riesgo de hipoglicemia,
cuando se utiliza como monoterpia y no
existe contraindicación en su
prescripción.9
Biguanidas: La metformina actúa como un
sensibilizador de la insulina e inhibe la
gluconeogénesis, cuando es administrado
sin combinaciones con otros fármacos, no
produce hipoglucemia y el riesgo de
acidosis láctica es muy bajo en pacientes
- 16 -
con función renal normal, pero es más
probable en aquellos con insuficiencia
renal.8 Las guías de la NHS, admiten que
hay pruebas limitadas para apoyar las
recomendaciones peri operatoria sobre la
metformina, sin embargo en una estudio
retrospectivo de 1284 pacientes diabéticos
cardiópatas quirúrgicos,se encontró que
aquellos pacientes diabéticos con función
renal normal que continuaron con la
metformina habían mejorado los
resultados en relación a los que la
omitieron. 7De acuerdo a lo anterior es
importante valorar el tipo de cirugía y
suspenderla uno o dos días previos cuando
existe riesgo de inestabilidad
hemodinámica o alteraciones de la
perfusión renal por ejemplo en cirugía
vascular mayor.
Sulfonilureas: Tienen vida media larga de
hasta 72 hrs, ejerce su acción cerrando los
canales de calcio dependientes de ATP.
Esta característica es responsable de los
efectos insulinotrópicos, así como de
efectos no deseados en sobre el corazón.
Durante la isquemia miocárdica, la
sulfonilurea inhibe parcialmente
parcialmente la apertura de los canales de
calcio, evitando así la hiperpolarización
requerida que protege la célula, evitando
el ingreso de calcio “preacondicionamiento
isquémico”10 Fisman y cols. Encontraron
en la unidad coronaria; aumento de las
causas de mortalidad en un lapso de 7.7
años de seguimiento en pacientes
diabéticos con tratamiento combinado de
metformina y glibenclamida, con una
relación de mortalidad que cuadriplicaba a
los pacientes coronarios no diabéticos.11
Por lo anterior se recomienda suspenderla
en la mañana de la cirugía o bien cuando
inicia el ayuno para evitar el riesgo de
hipoglucemia perioperatoria.
No Sulfonilurea: como repaglinida,
nateglinide o mitiglinide, actúan cerrando
los canales de calcio dependientes de ATP
parecen estar asociados a riesgos
cardiovasculares similares que la
sulfonilurea y la acarbosa se asocio a
mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y
accidente vascular cerebral isquémico en
comparación con la metformina. En la
práctica clínica diaria las gliptinas se
prescriben con otros agentes
antidiabéticos, antihiperténsivos y
antihiperlipidémicos. Por tanto es de suma
importancia estableces si están presentes
algunos efectos secundarios o
indeseables.12 Se recomienda suspender
estos medicamentos posterior a la ultima
ingesta de alimentos previos a la cirugía.
Agonistas GLP-1 e inhibidores DPP-4: El
GLP-1 es un péptido endógeno que
aumenta la secreción de insulina ante la
ingesta de glucosa, inhibe la liberación de
glucagón y retrasa el vaciamiento gástrico.
Los inhibidores de la DPP4 tienen la
función de bloquear la degradación de la
GLP-1, ambos tienen la característica de no
producir hipoglucemia en estados de
euglucemia por su mecanismo de acción,
por lo que puede ser administrado el día
de la cirugía.13
En los pacientes que usan insulina, es
monitoreo es indispensable para vigilar
que los valores glucémico se encuentre en
parámetros dentro de rangos normales. El
paciente debe monitorear sus niveles
glucémico pre y postprandiales, así como
- 17 -
previo a la administración de dosis
suplementarias de insulina y cada 4 o 6 hrs.
Tradicionalmente la insulina de larga
acción debe suspenderse 2 o 3 días previos
a la cirugía y sustituirse por una
combinación de insulina de acción
intermedia e insulina de corta acción.
Existen evidencias que si el paciente está
siendo tratado con glargina puede
continuar con su tratamiento hasta el día
de la cirugía. Sin embargo, los pacientes
con Diabetes Mellitus TI deben continuar
con 0.2 a 0.3 U/kg/día de insulina de acción
prolongada.13 Aunque no existe un
método absoluto para predecir las
necesidades de insulina en pacientes que
van a ser sometidos a procedimientos
quirúrgicos. La experiencia clínica muestra
que la mayoría de los pacientes quirúrgicos
mantienen un rango de glucemia entre 120
y 180 mg/dl con una infusión de insulina
regular que aporte 1.0 o 2.0 unidades de
insulina por hora. La estimación inicial de
insulina se calcula tomando como base el
tipo de diabetes, terapia previa, grado de
control glucémico en relación a la dosis
total de insulina administrada durante el
día, terapia esteroides, obesidad, falla
renal o infección.
TRANSOPERATORIO:
La concentración de glucosa sanguínea
debe ser evaluada antes de la inducción
anestésica y continuar su monitoreo cada
hora si se encuentra en parámetros
adecuados y con menor intervalo si esta
fuera de rango. La inducción y ventilación
deben ser suaves para evitar el reflujo si
hay antecedentes de gastroparecia y tener
en cuenta que las lesiones de encías y
comisura bucal pueden ser más sangrantes
y de cicatrización lenta, por lo que se debe
realizar una laringoscopia cuidadosa, así
como mantener control estricto de la
posición del paciente en la mesa quirúrgica
para evitar agravar la neuropatía.8
El estrés sostenido durante la cirugía y la
anestesia, altera la glucorregulación
preexistente por aumento de la actividad
catabólica caracterizada por mayor
secreción de hormonas pituitarias (cortisol
y glucagón) y la activación del sistema
nervioso simpático, con efecto sistémico:
neuroendocrino y hemato-inmunológico
que induce la neogluconeogénesis e
hiperglicemia severa que modifica el
pronóstico postoperatorio. El tipo de
anestesia puede influir en la respuesta
hiperglucémica durante la cirugía, existen
evidencias de que la anestesia general
produce mayor concentración de glucosa
en sangre que la anestesia local y epidural.
La concentración de catecolaminas
circulantes (cortisól y glucagón) son
mayores en pacientes sometidos a
anestesia general.14
La hiperglucemia aguda tiene efectos
nocivos como la disminución de la
producción endotelial de óxido nítrico con
disminución de la vasodilatación, aumento
de la expresión de las moléculas de
adhesión endotelial y leucocitaria,
reducción de la función del complemento,
deterioro de la función de los neutrófilos y
aumento en la síntesis de citoquinas. Se ha
demostrado que el uso de insulina para
control de la hiperglucemia, disminuye la
activación endotelial, estimula la captación
de glucosa, protege las mitocondrias
hepáticas, mejora el perfil lipídico
- 18 -
circulante y disminuye los marcadores
inflamatorios circulantes.15
ESTRATEGIAS DE CONTROL GLUCÉMICO
INTRAOPERATORIO:
La extensión y el tipo de cirugía son
importantes para, estimar los
requerimientos de insulina de cada
paciente, el control glucémico suele
mantenerse mediante infusión intravenosa
de insulina, incluso en los no diabéticos
para obtener concentraciones glucémicas
de 140 a 180/ mg/dl como margen seguro
y aceptable para pacientes críticamente
enfermos en entornos peri operatorio, la
experiencia clínica con los sistemas de
infusión continúa de insulina ha
demostrado necesidades similares para la
mayoría de los procedimientos; excepto
para trasplantes renales y cirugía
extracorpórea. La administración de
insulina en infusión continua puede
realizarse mediante 2 procedimientos
básicos, A) Administrar glucosa e insulina
en una infusión y B) Administración de
glucosa e insulina por vías separadas. Es
recomendable iniciar la infusión 2 o 3 hrs,
antes de la cirugía para mantener un
adecuado control glucémico, es
fundamentar tener claro que es
indispensable, tener un método de
monitoreo seguro y rápido para poder
emplear esta estrategia.16 El régimen de
insulina “GIK” (glucosa, insulina y potasio)
es considerado una técnica segura
inotrópica y metabólica en situaciones
críticas. El mecanismo propuesto incluye la
disminución de los niveles circulantes de
ácidos grasos libres y su posterior
absorción por el miocardio (tóxicos en
situación de isquemia), aumento de la
producción de energía miocárdica a través
de la glucosa y estabilización del potasio
intracelular que puede estar agotado en
estos casos. El de infusión variable de
insulina, permite un control glucémico
estricto que puede combatir cualquier
cambio inesperado, esto debido a que la
insulina regular iv permanece
fisiológicamente activa aproximadamente
1 hr. Pero su vida media en suero es de 7
minutos, con lo cual se logra el control
glucémico. En pacientes tipo I, la tasa de
infusión inicial es de 0.5 a 1 U/hr. (mezclar
100U de insulina de acción rápida en
100ml de solución salina) es decir 1U = 1ml
, la velocidad de infusión puede ser
modificada a 2 o 3 U/hra. de acuerdo a las
necesidades de cada paciente con diabetes
tipo II.15,16
HIPOGLUCEMIA PERIOPERATORIA:
La incidencia de hiopoglucemia en
pacientes quirúrgicos y críticos, es variable
dependiendo del país, condiciones
demográficas y étnicas, tipo de diabetes,
diversidad de los regímenes terapéuticos
de control glucémico e informes no
uniformes del evento. Se realizo en Escocia
un estudio que, informa una prevalencias
de hipoglucemia de 7.1% en pacientes con
Diabetes tipo 1 y en pacientes con diabetes
tipo II: 7.3% con uso de insulina, y 0.8%
con uso oral de sulfonilurea, en Asía un
estudio similar reporto una prevalencia de
41.37% en pacientes diabéticos tipo II con
uso de sulfonbilureas.17 La gravedad de la
hipoglucemia se considera un predictor
independiente de la mortalidad en
pacientes con o sin diabetes, observaron
que los pacientes diabéticos mostraron
mayor mortalidad y menor intolerancia a
- 19 -
valores fluctuantes de glucosa en sangre
entre 4.4 y 6.1mmol/l . Los síntomas
hipoglucémicos son a menudo mal
reconocidos durante los procedimientos
quirúrgicos debido a la variabilidad
hemodinámica y efectos anestésicos en
anestesia regional, sin embargo en la
anestesia general, resulta imposible
reconocerlos.18 Uno de los períodos más
vulnerable para la aparición de
hipoglucemia incluye la entrega ineficaz del
paciente y la mala comunicación del
personal de salud en la UCI o paso de
pacientes de hospitalización a el área
quirúrgica. Los efectos perjudiciales
pueden verse en todos los órganos, pero el
cerebro puede sufrir lesión irreversible
durante un episodio agudo de
hipoglucemia. La adaptación fisiológica del
cuerpo a la hipoglucemia puede ser
atenuada en gran medida por el efecto de
analgésicos y sedantes, la lesión cerebral
isquémica se puede acentuar a medida que
se agotan los almacenes de glucosa y la
producción y utilización de lactato por el
cerebro durante el período de crisis.9,19 Si
ocurre la hipoglucemia, debe administrarse
solución dextrosa iv al 10 o 25%,
dependiendo de la gravedad del episodio
Anestesia en pacientes con diabetes
gestacional:
Existe una alta asociación de diabetes
mellitus con otras enfermedades
comórbidas, tales como hipertensión,
cardiopatías, preeclampsia, disfunción
renal, neuroipatía autonomica entre otras,
que favorecen que la paciente sea
vulnerable a la inestabilidad
hemodinámica. La elección de la técnica
anestésica debe evaluar la alta
probabilidad de dificultad en el manejo de
la vía aérea debido a limitación de la
extensión atlanto-occipital, la respuesta
exagerada al estrés y a la respuesta
reguladora a los niveles de azúcar en
sangre cuando pensamos en anestesia
general, sin embargo también durante los
procedimientos anestésicos loco
regionales existe el inconveniente de la
neuropatía autonómica y la respuesta
simpática exagerada, pero tiene la ventaja
de disminuir la respuesta al estrés, nos
permite identificar mejor períodos de hiper
o hipoglucemia, entre otros.9,20
El control metabólico optimo durante el
parto o cesárea es obligatorio para
prevenir las complicaciones maternas y del
recién nacido, ya que la hipoglucemia
puede interferir con el trabajo de parto y
la hiperglucémia aumenta el distres fetal;
debido a que la glucosa cruza la placenta
por difusión, existen reportes de acidosis
metabólica fetal secundaria a hipoxia
relacionados con glucemias maternas que
superan los 300mg/dl. La isulinoterapia
durante el parto o cesárea significa una
insulina de acción corta ajustada para
alcanzar niveles de glucosa entre 4 y
8mmol/l para prevenir la hipoglucemia
neonatal. Después del parto o cesárea se
debe hacer reajuste de la dosis para evitar
hipoglucemia especialmente en mujeres
que amamantan.20
El uso de beta adrenérgicos para retrasar el
parto o la dexametasona para inducir
madurez pulmonar fetal, incrementan las
necesidades de insulina. Para lograr valores
glucémicos de 80 a 120 mg/dl. Las pautas
posibles para su manejo incluyen
administrar dosis elevadas de insulina (2.5
- 20 -
a 3 U/hr.) y soluciones glucosadas al 10% y
KCl a través de 2 vías, con un monitoreo
estrecho. Es importante ajustar la dosis de
infusión de insulina a la mitad en el
período de expulsión de la placenta, ya que
disminuyen las necesidades de insulina a
partir de este momento.16
LOS ANESTÉSICOS Y SUS EFECTOS:
El uso de benzodiacepinas por infusión IV
como el midazolam, puede disminuir la
activación simpática y disminuir la
concentración de ACTH y cortisol, así como
aumentar la secreción de H de crecimiento
y suprimir la respuesta hiperglucémica en
cirugía. Los opiáceos deben utilizarse con
cautela ya que pueden perturbar el
metabolismo endocrino y hemodinámico
en pacientes con insuficiencia renal, sin
embargo se ha documentado que el uso de
morfina en el paciente diabético con
compromiso renal, no es recomendable ya
que su metabolito activo morfina-6-
glucurónido se elimina por esta vía, por lo
que se prefiere el uso de fentanilo para
proporcionar analgesia. El uso de fármacos
coadyuvantes como los agonistas α-2:
dexmetomidina y clonidina, ayudan a
atenuar la respuesta al estrés, previene la
hiperglucemia y mantiene la estabilidad
hemodinámica, además de su efecto
anestésico ahorrador, los bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes
deben seleccionarse con base a la
capacidad funcional hepática y renal de
cada paciente. Cabe mencionar que
aunque estos agentes anestésicos pueden
disminuir la secreción de insulina durante
el período peri operatorio, la
hiperglucemia se evita globalmente
mediante la reducción de la actividad
simpática. Los agentes inhalados, inhiben
la liberación de insulina y también pueden
causar un efecto inotrópico negativo, el
uso prolongado de propofol puede
disminuir el metabolismo de los lípidos. 21
MANEJO POSOPERATORIO:
El control glucémico debe continuar en el
período posoperatorio debido a las
posibles complicaciones quirúrgicas, por
efectos anestésicos y comorbilidades. En
caso de control glucémico deficiente
posoperatorio, es indispensable evaluar el
estado de hidratación del paciente,
descartar focos de infección, efectos
adversos medicamentosos y asegurar que
el paciente no presente dolor, ya que
puede aumentar la secreción de hormonas
contra reguladoras, dando como resultado
hiperglucemia. Así como complicaciones
neurológicas derivadas de eventos
hipoglucémicos que pueden ser
irreversibles.1,19,20
Discusión:Estudios previos sugieren que el
control glucémico estricto en pacientes
diabéticos sometidos a cirugía mayor,
mejora las tasas de morbimortalidad
perioperatosia, Sin embargo también se ha
reportado que el control agresivo induce a
incidencias más frecuentes de eventos
hipoglucémicos e incremento en la tasa de
mortalidad. Los pacientes presentan
complicaciones cerebrales durante el peri
operatorio con más frecuencia que sus
contrapartes no diabético. 16,19 Sin
embargo existen evidencias de que el buen
control glucémico disminuye la infección y
por consiguiente la morbimortalidad, la
NHS indica que es aceptable un intervalo
- 21 -
de 4 a 12 mmol/l.8 Es importante
considerar el tipo de diabetes y tiempo de
evolución, ya que se asocian a otras
patologías que hacen muy difícil lograr una
estrategia ideal para el control glucémico
en el período peri operatorio. El
anestesiólogo debe evaluar
cuidadosamente en la consulta
preanestésica: el estado de clínico y
tratamiento de cada paciente, incluyendo
el manejo metabólico, durante el tiempo
de estrés quirúrgico, para establecer
estrategias optimas de manejo
perioperatorio.3con la finalidad de mejorar
las condiciones generales del paciente,
establecer el mecanismo de control
glucémico y la elección de la técnica
anestésica más conveniente. Ya los agentes
anestésicos tienen algunos efectos sobre la
circulación cerebral y la reactividad cerebro
vascular de dióxido de carbono. Por lo
tanto, los anestesiólogos deben tener un
conocimiento adecuado sobre los agentes
anestésicos que mantienen la integridad de
la circulación cerebral, efectos sobre el
metabolismo de la glucosa, la
hemodinamía y vías de eliminación de los
fármacos. Los pacientes con diabetes
mellitus (DM) tienen una mayor
susceptibilidad a las infecciones
peroperatorias. Un trabajo reciente
confirmó que una combinación de insulina
intravenosa y subcutánea como una
estrategia de administración de glucosa
tenía efectos beneficiosos idénticos a la
terapia con insulina intravenosa sola en la
reducción de las tasas de infección durante
el período postoperatorio.6,8 La extensión
y el tipo de cirugía intervienen en los
esquemas de requerimientos de insulina
en infusión para el control glucémico en
cualquiera de sus modalidades ya sea
subcutánea o iv, con régimen GIK o
infusión variable, cuyo objetivo final es
lograr una concentración glucémica de 140
a 180/mg/dl o de 4 a 12 mmol/l.15,16No
se debe perder de vista el riesgo de que los
paciente presenten eventos de
hipoglucemia, cuyos síntomas a menudo
no pueden ser reconocidos o son mal
reconocidos durante los procedimientos
quirúrgicos debido a la técnica anestésico
empleada y sus repercusiones
hemodinámicas. Estos eventos de
hipoglucemia pueden ser perjudiciales en
todos los órganos, en especial el cerebro
que puede sufrir lesión irreversible.9 Las
condiciones especiales como la diabetes
gestacional, tranplantes y trauma tendrán
las observaciones y modificaciones que
requieran particularmente. El manejo peri
operatorio de la glucosa, complicaciones
quirúrgicas encaminadas a prevenir o
reducir las secuelas derivadas de eventos
hiper o hipoglucémicas.
Conclusión:
La incidencia de diabetes mellitus (DM) es
una condición cada vez más alta en la
población mexicana, asociada a otras
patologías con daño a corto y largo plazo
de ojos, riñones, nervios y los vasos
sanguíneos, dando como resultado
hipertensión, isquemia cardíaca,
aterosclerosis e insuficiencia renal, entre
otros síndromes. Debido a esta prevalencia
es cada vez más frecuente que los
pacientes diabéticos requieran algún tipo
de cirugía y los anestesiólogos, deben estar
preparados para su manejo, La evaluación
preoperatoria adecuada y el manejo
- 22 -
racional intraoperatorio y postoperatorio
de los pacientes con esta entidad
patológica compleja en circunstancias
electivas y de emergencia son esenciales.
Estudios recientes han enfatizado la
necesidad de mantener un control
glucémico peri operatorio, sin embargo,
aun no existe un criterio ideal definido de
su manejo. Aunque todos los estudios
coinciden en que el control glucémico es
prioritario en el abordaje del paciente en
los diversos periodos de peri operatorio.
- 23 -
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- 25 -
Factores de riesgo para complicaciones postoperatorias en
resección de lesiones ventriculares por vía endoscópica. Márquez C.R., Ramírez C. J., Castellanos O. A., Mayoral C. M., Cruz L. J.
Resumen:
La resección endoscópica de lesiones
ventriculares, no está exenta de
complicaciones como: hemorragia,
hematomas y pneumoncéfalo, entre otras ya
reportadas. Nuestro objetivo fue demostrar
que PIC elevada durante el procedimiento
actúa como un factor de riesgo para
desarrollar complicaciones postoperatorias.
Método: 17 pacientes, ambos sexos y edad
promediode 42.7± 21.2 años, con
diagnóstico de lesión ventricular, ASA I-II y
Glasgow ≥ 11, programados para resección
endoscópica, bajo AGB y monitoreo invasivo;
PAM a través de línea arterial, parámetros de
70 a 110 mmHg, PIC con parámetros de 18 a
22 cm H20 (13 a 17 mmHg) utilizando el
canal de drenaje del endoscopio con drenaje
continuo, y PPC calculado. Resultados:
Análisis univariado de constantes vitales, en
3 tiempos: a) pre quirúrgica: PAM 95.23±12.8
mmHg PIC 20.47±5.57 mmHg y PPC
73.83±10.27mmHg; b) transquirúrgico la
PAM 85.42±10.91 PIC 17.27±8.78 y PPC
65.70±11.71 y c) postquirúrgico la PAM
87,32±9.09; PIC 14.38±1.26 y PPC
70.27±8.33, el análisis bivariado, no
paramétrico y correlación de variables, en el
transquirúrgicomostro evidencia que la
relación entre PAM y PIC, compromete la
PPC, cuando una de ellas es alterada,
relacionándose fuertemente con otros
eventos durante el mismo p=0.000, I.C.
95%.Los resultados muestran que existe una
fuerte relación entre la PIC, PAM y PPCc
duranteel transquirúrgico y el riesgo de
desarrollar alguna complicación en el
postoperatorio p=0.000. Conclusión:
Mantener la PIC y PAM procurando una
óptima perfusión cerebral, reduce
estadísticamente el riesgo de complicaciones
postoperatorias como despertar tardío
reportado en otros estudios.
Summary:
Endoscopic resection of ventricular injury is
not without complications such as bleeding,
bruising and pneumoncephalus, among
others already reported. Our objective was
to demonstrate that high during the
procedure PIC acts as a risk factor for
developing postoperative complications.
Methods: 17 patients, both sexes and age
42.7 ± 21.2 years promediode diagnosed
with ventricular injury, ASA I-II and Glasgow
≥ 11 scheduled for endoscopic resection
under AGB and invasive monitoring; PAM
through arterial line parameters 70 to 110
mmHg, PIC with parameters 18 to 22 cm H20
(13 to 17 mmHg) using the drainage channel
of the endoscope with continuous drainage,
and PPC calculated. Results: Univariate
analysis of vital signs, in 3 stages: a)
presurgical: PAM 12.8 mmHg ± 95.23 20.47 ±
5.57 mmHg PIC and 73.83 ± 10.27mmHg PPC;
b) trans-surgical MAP 85.42 ± 10.91 17.27 ±
8.78 and PIC PPC 65.70 ± 11.71 and c)
postsurgical 87.32 ± 9.09 PAM; PIC 14.38 ±
- 26 -
1.26 and PPC 70.27 ± 8.33, bivariate analysis,
nonparametric and correlation of variables in
the transquirúrgicomostro evidence that the
relationship between MAP and CIP,
compromises the CFP, when one of them is
altered, interacting strongly with other
events the same p = 0.000, IC 95% .The
results show that there is a strong
relationship between ICP, MAP and trans-
surgical duranteel PPCC and the risk of
complications in the postoperative p = 0.000.
Conclusion: Maintain the ICP and MAP
ensuring optimal cerebral perfusion,
statistically it reduces the risk of
postoperative complications like waking up
late reported in other studies.
- 27 -
Introducción:
Las nuevas tendencias en neurocirugía, es
cambiar a técnicas de mínima invasión y
menor daño cerebral. La endoscopía ofrece
una recuperación postoperatoria rápida
reduciendo la estancia hospitalaria debido a
limitación del daño resultado de menor
manipulación quirúrgica del tejido cerebral.
En los avances de la técnica
neuroendoscópica se reportan algunos
eventos durante el procedimiento y por lo
tanto se presentan complicaciones
postoperatorias que pueden ser transitorias
o permanentes en las que se puede existir la
muerte, con una incidencia reportada
alrededor del 1 %; de tal forma que hace
falta literatura de la técnica anestésica y el
monitoreo de la PIC durante el desarrollo de
la técnica quirúrgica y sus implicaciones en
esta tendencia cada vez más frecuente, que
permitan anticiparse a estos eventos que
repercuten exponencialmente en la
recuperación de los pacientes. De tal forma
que el binomio anestesiólogo cirujano es de
vital importancia en el perioperatorio. Ya que
es el neurocirujano quien coloca el catéter
de monitoreo de la PIC en uno de los canales
del endoscopio y el anestesiólogo quien es el
encargado de monitorear la presión
intracraneal, así como las demás constantes
vitales (presión arterial media, presión de
perfusión cerebral, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno, CO2 espirado y el
equilibrio hidroelectrolítico) que tienen
repercusión directa en la dinámica cerebral y
por consecuencia en la evolución del
paciente en el postoperatorio mediato e
inmediato. Las complicaciones
perioperatorias en procedimientos
neuroendoscópicos reportadas en la
literatura se pueden definir en 2 grupos: I.-
Complicaciones transquirúrgicos a) por
efecto mecánico durante el procedimiento
quirúrgico tales como: hipotensión o
hipertensión intracraneal, lesión de
estructuras anatómicas o hemorragias
ventriculares, b) repercusiones en la
hemodinamía sistémica como: Hipertensión
arterial sistémica, taquicardia, bradicardia o
asistolia. II.- Complicaciones postquirúrgicas
a) transitorias como despertar tardío que
puede ser atribuido a efectos anestésico
residuales o al procedimiento endoscópico,
fiebre en las primeras 24Hrs, anisocoria por
lesión de nervios, cefalea o neuroinfección,
a1) se han reportado otras complicaciones
que requieren de tratamiento quirúrgico
como higromas, hemorragias, hematomas
subaracnoideas o pneumoncéfalo y b)
permanentes como infarto post isquémico y
muerte. Las técnicas quirúrgicas, la
instrumentación y los requerimientos
anestésicos, sus posibles eventos adversos
así como las complicaciones de esta técnica
deben ser conocidos para anticiparse a ellos
y asegurar un resultado exitoso. (1) Fábregas
y colaboradores son los pioneros en describir
parte de esta técnica anestésica y las
complicaciones peri operatorias en 100
neuroendoscopías realizadas en Barcelona,
España; reportando mortalidad del 1%, las
complicaciones transquirúrgicas,
hipertensión arterial hasta un 53% y picos de
incremento de la presión intracraneal con
valores > 30 mm Hg en un 25 %, > 50 mm Hg
el 6.3% y >100mm Hg 2.1%, las
complicaciones postoperatorias: Anisocoria
en el 31%, despertar tardío en el 29%de los
casos.(2) Durante la neurocirugía
- 28 -
endoscópica, los mecanismos de
estimulación directa al cerebro por el
endoscopio y el incremento de la presión
intracraneal causada por la irrigación
continua pueden causar cambios
hemodinámicos exponencialmente letales
como isquemia cerebral. Kalmar y cols.
reportan en un estudio experimental,
comparativo en modélelo animal, en quienes
produjo hipertensión endocraneal con
soluciones de irrigación y disminución de la
presión arterial media en el grupo 1 con
labetanol y en el grupo 2 con sevoflurano a 8
vol% encontrando que la supresión de la
presión de perfusión cerebral ocurre cuando
se presenta una hipertensión intracraneal
severa asociada a taquicardia o bradicardia,
ocasionando una disminución del
hematocrito en los primeros minutos de la
supresión, al suspender la irrigación
disminuye la presión intracraneal pero 5 de
los animales fallece por edema pulmonar,
también observaron que había un
desplazamiento de la solución de irrigación al
espacio intravascular(3) Más tarde Karmar
reporta que durante los procedimientos
neuroendoscópicos había cambios
hemodinámicos como respuesta a los
incrementos de la presión intracraneal y
cuando la presión de perfusión cerebral
disminuyó por debajo de 15 mm Hg los
pacientes presentaban hipertensión arterial
y taquicardia, “Reflejo de Cushing”. La
bradicardia, no se asoció con estos
incrementos de la presión intracraneal (PIC)
durante el procedimiento.(4) No muchos
centros miden rutinariamente la PIC durante
los procedimientos de Neuroendoscopía. Sin
embargo existe evidencia de los cambios
hemodinámicos que generan el incremento
de PIC durante los procedimientos
neuroendoscópicos y particularmente
durante la irrigación aun cuando los paciente
se encuentran bajo una técnica de anestesia
general estandarizada, durante la irrigación
el aumento de presión arterial es de 7 mm
Hg (p =0.02), mientras que el incremento de
la presión intracraneal es de 34 mm Hg (p <
0.001) y una disminución de la presión de
perfusión cerebral de 26 mm Hg (p < 0.001),
por lo que es importante la monitorización
continua de la presión intracraneal y la
presión de perfusión cerebral para anticipar
cualquier efecto adverso. (5)
La cirugía neuroendoscópica puede causar
incremento de la PIC que se asocia a cambios
en la PPC y complicaciones postoperatorias
principalmente como despertar tardío (6)
Dentro de las complicaciones descritas en
procedimientos de tercer ventriculostomía
endoscópica se han reportado hemorragia
venosa intraventricular, contusión talámica,
hemorragia cortical en el sitio de
introducción del endoscopio y hemorragia
subaracnoidea, asneuroinfección (7) La
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral,
la reactividad al CO2 y la relación entre la
presión y el volumen, pueden disminuir o
abolirse en pacientes con la presencia de
masas en el parénquima, trauma cerebral,
vaso espasmo cerebral o incremento de la
elastance cerebral. La sedación, analgesia y
procedimientos anestésicos pueden inducir
mayores cambios en el flujo sanguíneo,
metabolismo cerebral y la PIC. El inadecuado
uso de estas drogas puede agravar la
patología intracraneal preexistente y puede
empeorar el resultado (8)
Los hipnóticos (barbitúricos, etomidato y
propofol), benzodiacepinas, narcóticos
(fentanil, sufentanil o alfentanil) y los alfa 2
adrenérgico agonistas (clonidina y
- 29 -
dexmetomidina) reducen el flujo sanguíneo
cerebral. El metabolismo cerebral disminuye
durante la sedación y la analgesia con
hipnóticos, benzodiacepinas y opiodes. Sin
embargo la disminución de la presión arterial
media durante la infusión de opioides induce
vasodilatación cerebral autorregulada, lo
cual general aumento del volumen
sanguíneo cerebral y en consecuencia
aumento de la presión intracraneal (9)
Los estudios respecto a los efectos cerebro
vasculares del sevoflurano en pacientes con
lesiones ocupantes. Bundgaard, Larsen y
colaboradores realizaron este estudio
midiendo los efectos de la dosis respuesta al
aumentar la concentración de sevoflurano
de 1.5% (0.7MAC) a 2.5% (1.3 MAC) en flujo
sanguíneo cerebral, presión intracraneal,
resistencias vasculares cerebrales, tasa
metabólica de consumo de 02 y reactividad
al CO2 en pacientes sometidos a
craneotomía para tumores cerebrales supra
tentoriales. Reportaron un incremento del
flujo sanguíneo cerebral de 29 +/-10ml a 34
+/-12 ml/100g de tejido cerebral/min;
disminución en las resistencias vasculares
cerebrales de 2.7 +/-0.9 a 2.3 +/- 1.2 mm Hg
/100g de tejido/m (p<0.05), mientras que la
presión intracraneal (PIC) y la tasa de
consumo metabólico de oxígenos cerebral
(CMRO2) se mantuvieron sin cambios, y la
reactividad del CO2 se mantuvo a
concentraciones de sevoflurano de 1.5 a
2.5% volúmenes. (10)
Material y Método: Se realizo un estudio
probabilístico coasi experimental,
prospectivo y longitudinal, con N de 17
pacientes con diagnóstico de lesión
ventricular y programados para resección
por neuroendoscopía, con ASA I-II y
valoración neurológica de Glasgow de 11
puntos mínimo, excluyendo a aquellos
pacientes en los que se cambio la técnica
quirúrgica. La técnica anestésica fue
anestesia general balanceada (AGB) con
sevoflurano, fentanil y rocuronio ; el
monitoreo tipo III con monitorización no
invasiva PANI, EKG, Saturación de O2, CO2
espirado, temperatura y FR, el monitoreo
invasivo se realizo con la canulación de la
arteria radial y se conecta a monitor para
registro continuo, el monitoreo de la PIC se
realiza a través de un catéter en el canal de
drenaje del endoscopio, lo cual lo realiza el
neurocirujano. Para mantener la PIC en
parámetros de 20±2 cm de H2O, se realizo
irrigación continua con solución salina a 40
gotas/min y el drenaje continuo a través del
cual se realizo el monitoreo.
El aporte endovenoso se realizo con solución
salina al 0.9% y colides, se administro
medicación complementaria con
dexametasona , DFH y atropina cuando fue
requerido.
Las constantes vitales fueron registradas en
la hoja de record anestésico para
posteriormente enviarse a una base de
análisis estadístico spps 16 y Stata 8 para
Windows.
Resultados.
En una N de 17 pacientes 9 masculinos y 8
femeninos con distribución de frecuencia por
edades X=42.7±21.2 años, mínimo 6 máximo
72, y con los siguientes diagnósticos:
Tumores 12 (70.6%), cisticercosis 4 (23.5%) y
cuerpo extraño o gelfoanoma 1 (5.9%). La
distribución de la estirpe histopatológica
reportada en el postquirúrgico de los
tumores fue: Astrocitoma anaplásico 3
- 30 -
(25%), Astrocitoma subependimario de
células gigantes 1 ( 8.3% ), Craneofaringioma
3 (25%), papiloma de plexos coroideos 1
(8.3%) y Germinoma 2 (16.6%). Respecto al
estado físico de los pacientes ASA I fueron 7
pacientes (41%) y ASA II 10 (58.8%) y la
distribución según la valoración neurológica
con escala de coma de Glasgow fue 15
puntos 7 pacientes (41.2%), 14 puntos 5
pacientes (29.4%), 13 puntos 4 pacientes
(23.5%) y 11 puntos 1 paciente (5.9%).
EL análisis univariado respecto a la
distribución de frecuencias de los signos
vitales fue la esperada en los tres tiempos
quirúrgicos respecto a la Saturación de
Oxigeno, CO2 espirado y frecuencia
cardiaca.
El análisis bivariado no paramétricas y
correlación de variables, reporto que la
relación que existe entre la presión arterial
media y la presión intracraneal durante el
periodo basal fue adecuado contraste con
signo de Wilcoxon p=0.00 con I.C. 95% para
permitir un adecuado aporte de flujo
sanguíneo cerebral a pesar de que en 7 de
los pacientes reportaron presiones
intracraneales por arriba de los valores
normales PIC X 20.47±5.57 mm Hg mínimo 8
y máximo 30. En el periodo transquirúrgico
la relación entre PAM Y PIC, se mantuvo en
parámetros normales a excepción de un
paciente, con contraste y signo de wilcoxon
p=0.00. con I.C. 95% La distribución de PIC
fue de 17.2±8.7 mm Hg , mínimo 8 máximo
48 mostro 3 pacientes con valores por arriba
de 20 mm Hg, de los cuales uno presento
hipertensión endocraneal con 48 mm Hg
promedio durante el periodo, La distribución
de la PAM reportada fue X85.42±10.9 mm
Hg, mínimo 66 máximo 110 y PPC X
65.7±11.7 mm HG mínimo 40 máximo 91.
Esto muestra que el paciente con
hipertensión severa a pesar de que la PAM
fue adecuada la PPC se vio comprometida,
generando isquemia, la cual puede ser
transitoria o no. En el periodo
postoperatorio la correlación entre los
signos vitales mostro los valores normales
con signo de Wilcoxon p=0.00 con I.C. 95%, y
distribución de frecuencias esperadas PAM
X 87.32±9.09 mm Hg mínimo 70 máximo
106, PIC X 14.38±1.26 mm Hg y PPC X
70.27±8.33 mm Hg
Grafica I
La relación entre los signos vitales en el
tranquirúrgico muestra la zona de riesgo de
PPC en un paciente por hipertensión
intracraneal, a pesar de que la PAM fue de
90 mm Hg
El análisis de la relación entre la PIC
tranquirúrgica y los eventos durante el
mismo periodo reporto con la prueba de
wilcoxon de p=0.000 con coeficiente de
Kendall significativo p 0.000 con I.C. 95%.
La relación entre la PIC tranquirúrgica y las
complicaciones postoperatorias reportadas
fue de p=0.000 con I.C. 95% prueba de
Wilcoxon p=0.000 y Kendall significativo =
0.000.
- 31 -
La distribución de eventos transoperatorios y
complicaciones postoperatorias se presentan
en la tabla I
La tabla muestra que durante el
transquirúrgico que solo un paciente
presento hipertensión endocraneal, 3
hemorragia ventricular y 2 presentaron
colapso ventricular, los cuales se resolvieron
durante el procedimiento, sin necesidad de
cambiar la técnica quirúrgica, Durante el
postoperatorio las complicaciones
transitorias que se presentaron son fiebre en
3 pacientes, despertar tardío 4, afasia 1, los
cuales se resolvieron en las primeras 72 hrs,
las complicaciones definitivas reportadas fue
1 infarto cerebral en las primeras 48 hrs, la
cual se presento en el paciente que ingreso
con HIC basal y transoperatoria.
El análisis de la correlación con prueba T de
la evaluación neurológica según la escala de
coma de Glasgow en el preoperatorio
respecto al postoperatorio, mostro p= 0.056
con I.C. 95% y prueba de Wilcoxon de 0.059
La recuperación de postanestésica reporto
una distribución de 10 puntos 4(23.5%), 9
puntos 11 (64.7%), 8 puntos 2 (11.8%).
Discusión:
En los resultados del estudio se cumplió con
el objetivo, que es demostrar que a través
del control de la hemodinámica, sistémica y
cerebral durante la resección de lesiones
ventriculares por neuroendoscopía, se
reduce el riesgo de complicaciones
postoperatorias, que han sido reportadas en
diversas publicaciones. El control de la
presión arterial media, a se mantiene con
una adecuada volemia para evitar la
hipotensión generada por efecto anestésico
y la presión endocraneal de 20±2 cm H2O (12
a 18 mm Hg) utilizando un mecanismo de
irrigación y drenaje continúo que nos
permitan garantizar una adecuada presión
de perfusión cerebral, disminuye
significativamente con p=0.00 la posibilidad
de desarrollar complicaciones generadas por
disminución del flujo sanguíneo cerebral
durante hipertensión o durante la
hipotensión endocraneal. Existen cambios
inevitables en la presión arterial sistémica,
debido al efecto de los fármacos anestésicos,
sin embargo estos cambios deben garantizar
una adecuada perfusión cerebral ya que la
relación que existe entre la presión arterial
sistémica y la presión intracraneal
determinan la presión de perfusión cerebral
y esta a su vez puede modificar el
pronóstico de la evolución del paciente en el
postoperatorio durante las primeras 72 hrs.
El monitoreo adecuado de estos signos
durante el procedimiento endoscópico
permite normar criterios y estrategias para
evitar las complicaciones ya reportadas en la
literatura, que pueden ser transitorias o
definitivas. Las complicaciones
postoperatorias reportadas en estos
procedimientos son: Anisocoria en el 31%,
despertar tardío en el 29%de los casos.(2),
existen casos reportados de pneumoencéfalo
con sintomatología clínica (12), hematomas
subdurales en la resección de quistes
aracnoides (13) en una serie de 78
- 32 -
procedimientos endoscópicos, reportan 2
casos de higromas como complicaciones
posquirúrgicas (14), Los resultados
reportados en el presente estudio reportan
que cuando las condiciones hemodinámicas
cerebrales y sistémicas se mantienen en
valores considerados fisiológicamente
normales los pacientes mostraron una
mejoría significativa para ello las condiciones
de riesgo anestésico quirúrgico ASA I y II así
como el estado neurológico Glasgow mayor
a 11 puntos, son adecuados para evaluar los
efectos de la PIC en la evolución
postquirúrgica. La técnica anestésica se
estandarizo de acurdo a edad y peso de cada
paciente a Anestesia general balanceada, con
propofol, fentanil, rocuronio y sevoflurano,
para controlar las variables de confusión, la
saturación de 02 y el C02 espirado se
mantuvieron en parámetros normales, en
cuanto a la frecuencia cardiaca no hubo
cambios importantes, a excepción de un caso
en donde la frecuencia cardiaca se elevo más
de un 50% posterior a la extubación. Los
resultados de la evaluación neurológica
final respecto a la preoperatoria de p =
0.000. Los incidentes transoperatorios
reportados son 3 casos de hemorragia
ventricular tranquirúrgica de los cuales 1 se
relaciono con la presencia de hipertensión
endocraneana, PIC mayor a 52 cm H2O (40
mm Hg) y 2 mayor a 22 cm H20 (17 mm Hg),
El colapso ventricular se reporto en 2 casos,
al inicio del procedimiento que se corrigió
durante el procedimiento de irrigación y
drenaje, sin repercusiones en la
hemodinamía cerebral, Las complicaciones
posoperatoria reportadas como transitorias
fueron: despertar tardío reportado en
nuestro estudio es de 23.5% (4 casos) menor
a los ya reportados en otros estudios que lo
reportan mayor a 29%, Fiebre en 17.6% (3
casos) en las primeras 24hrs, la cual se
controlo con medios físicos y antipiréticos,
afasia en 5.8% (1 caso) que se resolvió a las
24Hrs. Como complicaciones definitivas se
reporto el 5.8% (1 caso) de isquemia cerebral
que evoluciono a infarto, el cual presento
una PIC promedio durante el transoperatorio
de 48 mm Hg El análisis bivariado de
muestras relacionadas PAM y PIC
transoperatorias con una p =0.000 y pruebas
de contraste de Kendall y wilcoxon igual a
0.000. Existe 5.8% de probabilidad de
desarrollar alguna complicación
postoperatoria cuando no hay control de la
presión intracraneal durante el
procedimiento endoscópico por disminución
de la presión de perfusión cerebral y del flujo
sanguíneo cerebral y que en el presente
estudio se relaciono con un caso de isquemia
y posteriormente infarto cerebral. El tamaño
de muestra del estudio es probabilística, fue
calculada en 17 observaciones; calculado en
base a la prevalencia de la patología en
México, lo cual nos permite evaluar los
resultados con adecuada significancias
estadística.
- 33 -
Conclusiones:
Concluimos que el monitoreo de la presión
arterial media y de la presión intracraneal, es
indispensable durante el perioperatorio de
los procedimientos endoscópicos en general,
pues nos permite prever y tomar acciones
que garanticen un estado hemodinámico
sistémico y cerebral lo más cercano a lo
fisiológico. La presencia de hipertensión
intracraneal se asocia con el desarrollo de
complicaciones por disminución del aporte
sanguíneo cerebral, que se traduce en un
5.8% de posibilidad de isquemia que puede
evolucionar a infarto dependiendo de la
severidad de la HIC, cuando no hay control
de la PIC. Reflejada en la correlación de PAM
Y PIC con la prueba de Wilcoxon y Kendal = p
0.00
La respuesta presora sistémica, no se
presenta de forma inmediata como
respuesta al aumento de la presión
intracraneal como se observa en los procesos
patológicos crónicos, debido a efectos
anestésicos en la vasculatura sistémica,
aunado a que los cambios en la PIC son
súbitos y en periodos de tiempo breves, por
lo que es importante mantener una volemia
adecuada que mantenga la presión arterial
media sistémica en 80 mm Hg como valor
mínimo.
- 34 -
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