D R . M S C . J U A N M I G U E L B E N C O M O S Á N C H E Z .

CONSTIPACIÓN EN EL ADULTO MAYOR.

CASO CLÍNICO.

Paciente AFH, de 81 años de edad, del sexo femenino, residente en Olmedo, refiere presentar el siguiente cuadro clínico: Sensación de evacuación incompleta en más del 25 % de las veces que defeca; Heces duras o muy voluminosas en más del 25 % de las evacuaciones intestinales. Esta situación se ha extendido por 4 semanas. Refiere padecer de diabetes mellitus. Ante este cuadro clínico nos hacemos la siguiente pregunta:

PADECE ESTA PACIENTE DE CONSTIPACIÓN?

OBJETIVOS.

. Mejorar el manejo clínico y preventivo de la constipación en los adultos mayores. . Conocer las causas más frecuentes que pueden producir constipación en los adultos mayores. . Dotar a los posgradistas de las herramientas terapéuticas necesarias.

QUE ES LA CONSTIPACIÓN?Criterios de Roma para constipación en adultos. Dos o más de los siguientes por al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses. . Esfuerzo excesivo durante más del 25 % de las evacuaciones intestinales. . Heces duras o muy voluminosas en más del 25 % de las evacuaciones intestinales. . Sensación de evacuación incompleta en más del 25 % de las veces. . Sensación de bloque ano-rectal en más del 25 % de las veces. . Maniobras manuales en más del 25 % de las ocasiones. . Menos de 3 evacuaciones a la semana. . Criterios insuficientes para diagnosticar intestino irritable.

Puede interferir con la vida diaria, afectando la calidad de vida de quien la padece.No se le considera una entidad nosológica, sino un síntoma, sus causas generalmente son de origen funcional y se le relaciona con factores dietéticos, sociales y emocionales.

FACTORES QUE INCIDEN EN LA FRECUENCIA DEFECATORIA.

 El sexo (las mujeres suelen ser más constipadas que los hombres). La edad (a mayor edad, la frecuencia defecatoria suele ser menor).La alimentación (la dieta rica en grasas suele estar asociada a menor frecuencia). La personalidad (personas más ansiosas suelen tener deposiciones más frecuentes).

CAUSAS.

.Dieta inadecuada.

.Otra afección que la produzca.

.Escasa ingestión de agua.

. Costumbre de retrasar la necesidad de defecar, aún teniendo el deseo.

ETIOLOGÍA- .Oclusión intestinal. .Hipotiroidismo. .IRC..Parkinson..Cáncer del recto o colon. .Deshidratación..Embarazo. .Uso de anestesia general..Envenenamiento por plomo..Ingestión de alimentos poco digeribles.. Porfiria..Diabetes mellitus. .Colagenosis ( Amiloidosis, esclerodermia, dermatomiositis) .Enfermedad de Von Recklinghausen.. Intestino irritable. . Medicamentos.

MEDICAMENTOS.

. Antiácidos.

. Morfina.

. Codeína.

. Antitusígenos.

. Sales de hierro.

. Inhibidores de los canales del calcio.

. Diuréticos.

. Antidepresivos tricíclicos.

. Anticonvulsivantes.

. Ansiolíticos.

. Antiparkinsonianos.

. Antinflamatorios no esteroideos.

COMPLEMENTARIOS.

Exámenes habituales. Los exámenes útiles en el grupo de pacientes con constipación son: función tiroidea, calcemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, creatininemia, hemograma.

Puede ser necesario realizar un examen completo del colon con una colonoscopia o enema baritada para excluir enfermedad estructural como el cáncer de colon, lo que es obligatorio si existen síntomas de alarma.

Exámenes fisiológicos. Son necesarios sólo en pacientes con síntomas refractarios.Tiempo de tránsito colónico con marcadores. Manometría ano-rectal.Test de expulsión del balón. Defecografía. 

CLASIFICACIÓN.

Existen seis grandes categorías: 1) Constipación secundaria a patología orgánica o a medicamentos. 2) Constipación asociada a síndrome de intestino irritable. 3) Constipación funcional. 4) Constipación de tránsito lento o inercia colónica. 5) Disfunción o disinergia del piso pelviano. 6) Combinación de tránsito lento y disfunción del piso pelviano.

MANEJO

Terapia inicial con fibra en la dieta, asociada eventualmente a laxantes osmóticos suaves (leche de magnesia) será exitoso en la gran mayoría de los casos, quedando un grupo de pacientes refractarios los cuales se tratarán de acuerdo a los algoritmos 1 y 2.

TRATAMIENTO.

Fibra y laxantes. El consumo de líquidos suficiente (8-10 vasos al día), junto con fibra debe indicarse en todos los pacientes con constipación. Los pacientes que no responden pronto a las indicaciones dietéticas o con comorbilidades tales como hipertensión arterial, nefropatía, diabetes, etc. serán evaluados por nutricionista, midiendo la ingesta real de fibra.

Laxantes estimulantes, los que fomentan la acumulación de agua y electrolitos en el lumen colónico y estimulan la motilidad intestinal actuando directamente en el plexo mientérico. Se incluyen en este grupo: a) Los derivados de difenilmetanos (fenolftaleína, bisacodilo. b) las antroquinonas.

El betanecol, agonista colinérgico, en dosis de 25-50 mg, 3 a 4 veces por día, alivia la constipación secundaria a la terapia con antidepresivos tricíclieos. Su rol en otros tipos de constipación es pobremente definido

Otra droga recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento de la constipación crónica funcional es el lubiproston. Toxina botulínica. La neurotoxina inhibe la contracción del músculo liso gastrointestinal y esfínteres, así como también bloquea las terminaciones nerviosas colinérgicas en el sistema nervioso autónomo

Cirugía. Puede estar indicada en casos ultraseleccionados después de un estudio completo efectuado por el gastroenterólogo y en quienes las terapias médicas han fracasado.

Volviendo al caso clínico: Presenta o no constipación nuestra paciente?

Recordar: Criterios de Roma para constipación en adultos. Dos o más de los siguientes por al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses. . Esfuerzo excesivo durante más del 25 % de las evacuaciones intestinales. . Heces duras o muy voluminosas en más del 25 % de las evacuaciones intestinales. . Sensación de evacuación incompleta en más del 25 % de las veces. . Sensación de bloque ano-rectal en más del 25 % de las veces. . Maniobras manuales en más del 25 % de las ocasiones. . Menos de 3 evacuaciones a la semana. . Criterios insuficientes para diagnosticar intestino irritable.

BIBLIOGRAFÍAS.

1. Crowell M. Pathogenesis of slow transit and pelvic floor dysfunction: from bench to bedside. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4 Suppl 2: S17-27.   2. Wald A. Diagnosis of constipation in primary and secondary care. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4 Suppl 2: S28-33.       3. Dipalma J. Current treatment options for chronic constipation. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4 Suppl 2: S34-42.     4. Schiller L. New and emerging treatment options for chronic constipation. Rev Gastroenterol Disord2004;4 Suppl 2: S43-51.        [ Links ]5. Rao S. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 659-83.    

Muchas gracias.