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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019

Constancia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de BlueMedicare Preferred (HMO)

Este folleto contiene información detallada sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare para el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019. En él se explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, BlueMedicare Preferred es ofrecido por Florida Blue Preferred POS. (Cuando esta Constancia de Cobertura menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Florida Blue Preferred HMO. Cuando se hace referencia a “plan” o “nuestro plan”, se refiere a BlueMedicare Preferred).

Florida Blue Preferred HMO es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue Preferred HMO depende de la renovación del contrato.

Este documento está disponible en español sin costo.

Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-844-783-5189 para recibir información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-955-8773). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

Esta información está disponible en formatos diferentes, incluyendo letra grande, cintas de audio, CD y Braille. Si necesita información sobre el plan en otro formato, llame a Servicios para miembros al número que se indica arriba.

Los beneficios y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso en caso de ser necesario.

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred 1

Constancia de Cobertura para 2019

Contenido

Esta lista de números de páginas y capítulos es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo iniciarse como miembro ................................................................. 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Le informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía en la Parte D, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ....................................... 24 Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (BlueMedicare Preferred) y con otras organizaciones, tales como Medicare, Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para las personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............. 45 Explica cosas importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas que se tratan se incluye cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) ... 63 Brinda detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y qué tipos no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted como parte de los costos compartidos de su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ................................................................................................. 105

Explica las normas que debe cumplir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Indica qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener un medicamento recetado. Explica los programas sobre seguridad de medicamentos y administración de medicamentos del plan.

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred 2

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D . 131 Brinda información sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha en la Cobertura, Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos) y cómo estas afectan la cantidad que usted paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ..... ................................................................................................................. 151 Le explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos que le reintegremos nuestra parte del costo por los medicamentos o servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 159 Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .............................................................................. 178 Le indica paso a paso qué debe hacer si tiene alguna pregunta o inquietud como miembro de nuestro plan.

• Le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados si piensa que tienen cobertura bajo nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos mantener la cobertura para atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura va a finalizar pronto.

• Explica cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía del plan ............................................... 238 Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan. Explica situaciones en que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 248 Incluye los avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 257 Explica los términos clave usados en este folleto.

CAPÍTULO 1 Cómo iniciarse como miembro

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 1. Cómo iniciarse como miembro 4

Capítulo 1. Cómo iniciarse como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 6

Sección 1.1 Está inscrito en BlueMedicare Preferred, el cual es una HMO de Medicare ....................................................................................................... 6

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Constancia de Cobertura? ............................ 6

Sección 1.3 Información legal sobre la Constancia de Cobertura ................................. 6

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible como miembro del plan? ............................ 7

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .................................................................... 7

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ...................... 7

Sección 2.3 Área de servicios del plan para BlueMedicare Preferred ............................ 7

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal en los EE.UU........................ 8

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos? ............................... 8

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener atención médica y medicamentos recetados cubiertos ............................................................... 8

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan ................................................................................................... 9

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de farmacias de nuestra red ............ 10

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .................... 10

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................................... 11

SECCIÓN 4 Su prima mensual para BlueMedicare Preferred ......................... 11

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan? ................................................................ 11

SECCIÓN 5 ¿Está obligado a pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................................................................................ 12

Sección 5.1 ¿Cuál es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ......................... 12

Sección 5.2 ¿Cuál es el valor de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ........... 13

Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ........................................................................................................... 13

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D? ................................................................................... 14

SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso? ................................................................................... 15

Sección 6.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido al ingreso? .... 15


Sección 6.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D? ............................................ 15

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una cantidad adicional de la Parte D?.............................................................................. 15

Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional de la Parte D? ........... 15

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ................................... 16

Sección 7.1 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de efectuar el pago de su multa .................................................... 17

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?..................... 19

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan ....... 19

Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted ........................................................................................................... 19

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal 20

Sección 9.1 Nos aseguramos de que se proteja su información de salud ...................... 20

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ..................... 21

Sección 10.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ...................... 21


SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Está inscrito en BlueMedicare Preferred, el cual es una HMO

de Medicare

Usted tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, BlueMedicare Preferred.

Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. BlueMedicare Preferred es un plan Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de organización para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y dirigido por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Constancia de Cobertura? Este folleto de Constancia de Cobertura le indica cómo obtener su cobertura de atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos y a los medicamentos recetados que tiene a su disposición como miembro de BlueMedicare Preferred.

Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Constancia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Constancia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Constancia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo BlueMedicare Preferred cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que le enviemos acerca de los cambios en su cobertura o las condiciones que pueden afectar su cobertura. Estas notificaciones, en ocasiones, se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato se encuentra en vigencia durante los meses que usted está inscrito en BlueMedicare Preferred entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de BlueMedicare Preferred después del 31 de diciembre del 2019. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de 2019.


Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar BlueMedicare Preferred cada año. Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible como miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para convertirse en miembro de nuestro plan, siempre que:

• Cuente con la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le explica sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).

• - y - viva dentro de nuestra área de cobertura geográfica (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de cobertura).

• - y - usted sea un ciudadano estadounidense o resida legalmente en los Estados Unidos

• - y - no tenga Enfermedad Renal Terminal (ESRD), con ciertas excepciones, por ej. si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si ya era miembro de un plan diferente que caducó.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió en Medicare, usted recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

• La Parte A de Medicare, por lo general ayuda a cubrir los servicios brindados por los hospitales (servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias para el cuidado de la salud en el hogar).

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (tales como servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como equipo médico duradero [DME] y suministros).

Sección 2.3 Área de servicios del plan para BlueMedicare Preferred Si bien Medicare es un programa federal, BlueMedicare Preferred está disponible solo para las personas que viven en el área de cobertura de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de cobertura. El área de cobertura se describe a continuación:

Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Pinellas.

Si planea mudarse fuera del área de cobertura, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se muda,


tendrá un Periodo de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que se comunique con su Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal en los EE.UU.

Todo miembro de un plan de salud Medicare debe ser ciudadano estadounidense o debe residir legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificarán a BlueMedicare Preferred si usted no es elegible para seguir siendo miembro de este modo. BlueMedicare Preferred debe dar de baja su inscripción si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener atención médica y medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier cuidado médico que esté cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. A continuación, se incluye un modelo de tarjeta de miembro, para que la conozca:

Mientras esté inscrito en nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a


excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y la atención en centros para enfermos terminales). Se le puede pedir que muestre su nueva tarjeta de Medicare si necesita servicios de hospital. Guarde su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

A continuación, le explicamos por qué es tan importante: Si usted usa su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de membresía de BlueMedicare Preferred para recibir servicios cubiertos mientras es miembro del plan, tal vez deba pagar usted mismo el costo completo.

Si se daña o se pierde su tarjeta de miembro del plan, o se la roban, llame de inmediato a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de servicios de salud, grupos médicos, hospitales y otros establecimientos de atención de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden los cuidados médicos que están cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio de Internet www.floridablue.com/medicare.

¿Por qué debe estar informado sobre qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante estar informado sobre qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, con ciertas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir su atención y cuidados médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de urgencia necesarios cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que BlueMedicare Preferred autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura en caso de emergencias, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede obtener una copia a través de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios para Miembros.

También puede consultar el Directorio de Proveedores en www.floridablue.com/medicare, o descargarlo desde este sitio de Internet. Tanto Servicios para Miembros como el sitio web

http://www.floridablue.com/medicare



pueden proporcionarles la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de farmacias de nuestra

red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Se han introducido cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de farmacias actualizado en nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener información actualizada del proveedor o para pedirnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias 2019 para ver qué farmacias se encuentran dentro de nuestra red.

El Directorio de Farmacias también le dirá qué farmacias en nuestra red tienen costo compartido preferido, que puede ser menor que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia de este a través de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios para Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare.

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar. Le dice qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en BlueMedicare Preferred. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de BlueMedicare Preferred.

La Lista de Medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.

Le brindaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio de Internet del plan (www.floridablue.com/medicare) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).





Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido que lo ayudará a comprender los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D y hacer un seguimiento de dichos pagos. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o el "EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

También puede obtener un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D con una solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto).

También puede obtenerse un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D con una solicitud. Para elegir esta opción, visite nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare. Inicie sesión en la sección para miembros del sitio de Internet y haga clic en "Mi Plan" (My Plan). A continuación, haga clic en "Farmacia" (Pharmacy). A continuación, haga clic en el enlace “EOB de Farmacias de la Parte D de Medicare” (Medicare Parte D Pharmacy EOBs), en la parte inferior de la página. En la página “Administrar mi Cuenta” (Manage my Account), haga clic en “Envíenme un Mensaje” (E-mail me), en “Preferencias de Comunicación” (Communication Preferences), para registrarse a fin de recibir actualizaciones por correo electrónico. Una vez que haya optado por recibir de manera electrónica las EOB de la Parte D, le enviaremos un mensaje de correo electrónico cuando haya una EOB de la Parte D disponible para su revisión en línea. Ya no recibirá sus EOBs de la Parte D por correo postal.

Si cambia de opinión y desea comenzar a recibir las EOBs de la Parte D por correo nuevamente, puede actualizar sus preferencias de comunicación en la página “Administrar mi Cuenta” (Manage my Account).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para BlueMedicare Preferred

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para BlueMedicare Preferred. Usted debe continuar pagando la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero hagan el pago mensual de la Parte B por usted).



En algunas situaciones, la prima de su plan puede costar más

En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser superior a la cantidad indicada en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasaron a ser elegibles por primera vez o porque transcurrieron 63 días o más consecutivos sin que tuvieran una cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, a la prima mensual del plan se le suma la multa por inscripción tardía en la Parte D. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D.

o Si le corresponde pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados o de la Parte D. En el Capítulo 1, Sección 5 se explica en qué consiste la multa por inscripción tardía en la Parte D.

o Si le han aplicado una multa por inscripción tardía en la Parte D y no la paga, es posible que se dé de baja su inscripción del plan.

SECCIÓN 5 ¿Está obligado a pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, no pagará la multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible que deba una multa por inscripción tardía en la Parte D si en cualquier momento después de que su periodo de inscripción inicial ha acabado, hay un periodo de 63 días o más consecutivos en que no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados o de la Parte D. La “cobertura acreditable de medicamentos recetados” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados o de la Parte D. Deberá pagar esta multa mientras siga teniendo cobertura de la Parte D.

Cuando se inscribe por primera vez en BlueMedicare Preferred, le informamos la cantidad de la multa. La multa por inscripción tardía en la Parte D se considera su prima del plan.


Sección 5.2 ¿Cuál es el valor de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa. A continuación, se describe cómo funciona:

• En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

• Luego, Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país respecto del año anterior. Para 2019, esta cantidad de pago mensual promedio es de $33.19.

• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos. En este ejemplo, sería el 14% de $33.19, que equivale a $4.65. Esto se redondea a $4.70. Esta cantidad se debe agregar a la prima mensual para alguien con una multa por inscripción tardía en la Parte D.

Existen tres aspectos importantes a tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía en la Parte D:

• Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima promedio mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según la determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.

• En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el periodo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare, incluso si cambia de planes.

• Tercero, si tiene menos de 65 años y, actualmente, está recibiendo beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía en la Parte D quedará en cero cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía en la Parte D se basará solo en los meses que no tenga cobertura después de su periodo de inscripción inicial por vejez en Medicare.

Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si se ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía en la Parte D.


No deberá pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones:

• Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información se le puede enviar en una carta o incluirse en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

Tenga en cuenta: Si recibe un "certificado de cobertura acreditable" cuando su cobertura de salud termina, podría no significar que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. El aviso debe indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos recetados "acreditable" que se espera que pague tanto como lo que paga el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare.

o Las siguientes situaciones no corresponden a una cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios de Internet con descuento en medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable consulte su Manual Medicare y Usted 2019 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella durante menos de 63 días seguidos.

• Si está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión relacionada con su multa por inscripción tardía. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la primera carta que recibió, indicando que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Si estaba pagando una multa antes de unirse a nuestro plan, es posible que no tenga otra oportunidad para solicitar una revisión de dicha multa por inscripción tardía. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso?

Sección 6.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido al ingreso?

La mayoría de las personas deberá realizar un pago mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000, o más, para una persona (o personas casadas que presentan declaraciones por separado) o de $170,000, o más, para parejas casadas, deberá pagarle directamente al gobierno una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta para informarle cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo suele hacer el pago de la prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que adeuda. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.

Sección 6.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (modified adjusted gross income - MAGI) como se reportó en su declaración de impuestos ante el IRS es superior a cierta cantidad, pagará una cantidad además de su pago mensual del plan. Para obtener más información sobre la cantidad adicional es posible que tenga que pagar en base a su ingreso, visite https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html.

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una cantidad adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con el pago de una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional de la Parte D?

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si le corresponde pagar dicha cantidad adicional por ley y no lo hace, se dará de baja su inscripción en el plan y perderá la cobertura para medicamentos recetados.

https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html


SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no cumplen los requisitos para la Parte A sin prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Montos de Ajuste Mensuales Relacionados con el Ingreso, también conocido como IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amounts). Si sus ingresos superan los $85,000 para una persona (o personas casadas que presentan declaraciones por separado) o si superan los $170,000 para parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

• Si le corresponde pagar dicha cantidad adicional y no lo hace, su inscripción será dada de baja del plan y perderá la cobertura para medicamentos recetados.

• Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la cual se le indicará el valor de la cantidad adicional.

• Obtenga más información sobre las primas de la Parte D con base en sus ingresos en el Capítulo 1, Sección 6 de este folleto. También puede visitar https://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

En su copia de Medicare y Usted 2019 en la sección “Costos de Medicare para 2019”, se brinda información sobre las primas de Medicare.” Allí se explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare varían para personas con diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted en el otoño de cada año. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2019 desde el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.

https://www.medicare.gov/



Sección 7.1 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de efectuar el pago de su multa

Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay seis maneras de pagar la multa. Si no selecciona una opción de pago en dicho formulario, se le facturará automáticamente todos los meses. Puede solicitar un cambio en el método de pago de su prima por inscripción tardía en la Parte D en cualquier momento, llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Si decide cambiar la manera en que realiza el pago de su multa por inscripción tardía en la Parte D, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de su nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos el pago de su multa por inscripción tardía en la Parte D.

Opción 1: Usted puede pagar con cheque

Si escoge esta opción, se le cobrará (facturará) su multa por inscripción tardía en la Parte D cada mes. El pago de su multa por inscripción tardía en la Parte D se debe hacer el primer día de cada mes. Puede pagar las multas, enviando un cheque por correo a la siguiente dirección: Florida Blue Preferred HMO, PO Box 660289, Dallas, TX 75266-0289. Puede enviar pagos de multas por correo de entrega inmediata a Florida Blue Preferred HMO, Attn: CCR, Bldg 100 3rd Floor, 4800 Deerwood Campus Pkwy, Jacksonville, FL 32246-6498. También puede pagar con cheque personalmente en cualquiera de las sucursales de Florida Blue. Visite www.floridablue.com/medicare para encontrar el centro más cercano a usted. Asegúrese de emitir los cheques a Florida Blue Preferred HMO, no a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal a cargo de Medicare, ni la agencia matriz de los CMS, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS).

Opción 2: Opción Pago Automático (APO)

En vez de pagar con cheque, puede pedir que su multa por inscripción tardía en la Parte D se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria. Los pagos se deducirán mensualmente. Las deducciones se realizan el tercer día de cada mes.

Para inscribirse en la Opción de Pago Automático (APO), deberá enviarnos por correo postal un formulario de autorización debidamente completado, junto con un cheque anulado. Su membresía entrará en vigencia en un plazo máximo de cuatro semanas. Puede revocar la APO notificándonos y notificando a su institución financiera 15 días antes de la fecha de vencimiento de la multa por inscripción tardía en la Parte D. Si tiene preguntas acerca de la APO o si le gustaría obtener un formulario de autorización, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto), o visite el sitio de Internet de nuestro plan en www.floridablue.com/medicare.

Opción 3: Usted puede pagar por teléfono

Puede pagar la factura de su multa mensual por inscripción tardía en la Parte D por teléfono usando su número de cuenta de cheques o de ahorros, junto con el número de ruta de nueve




dígitos de su institución financiera. Como con los pagos con cheque, estos pagos vencen el primer día de cada mes. Para obtener más información acerca del pago de multa por inscripción tardía en la Parte D por teléfono, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Opción 4: Puede pagar en línea

También puede pagar su multa por inscripción tardía en la Parte D mensual en el sitio de Internet de nuestro plan,

1. Consulte en www.floridablue.com/medicare 2. Haga clic en “Member Login” (Ingreso de Miembro) bajo “Already a Member” (Ya es

miembro) (botón azul) 3. Haga clic en “Pay Your Bill” (Pague su factura) 4. Haga clic en “Pay Now” (Pague ahora)

Los pagos en línea se hacen usando una tarjeta de débito sin PIN que sea parte de las redes PULSE, STAR o NYCE. Los pagos realizados con estas tarjetas de débito no se consideran pagos con tarjeta de crédito. Estos pagos vencen el primer día de cada mes. Para obtener más información acerca del pago de su prima en línea, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite www.floridablue.com/medicare.

Opción 5: Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (RRB). Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Opción 6: Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social.

Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía en la Parte D. El pago de su multa por inscripción tardía en la Parte D se debe hacer en nuestra oficina a más tardar el primer día de cada mes.

Si tiene problemas para pagar puntualmente su multa por inscripción tardía en la Parte D, comuníquese con Servicios para Miembros para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con el pago de su multa. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).




Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si el pago mensual del plan cambia para el siguiente año, le informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que empezar a pagar o que pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si transcurrieron 63 días consecutivos o más sin que tuviera una cobertura de medicamentos recetados “acreditable”). Esto podría suceder si pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Adicional" o si pierde su elegibilidad para el programa de "Ayuda Adicional" durante el año:

• Si actualmente paga la multa por inscripción tardía en la Parte D y durante el año es elegible para Ayuda Adicional, podría dejar de pagar la multa.

• Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), quedará sujeto a una multa mensual por inscripción tardía de la Parte D si permanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados durante 63 días o más.

Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted

Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluidos su número de teléfono y su dirección. Muestra su cobertura específica del plan incluido su proveedor de atención primaria.

Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos tiene usted cubiertos y qué montos debe pagar en gastos compartidos. Por ello, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Infórmenos acerca de estos cambios:

• Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono.

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como su empleador, el empleador de su cónyuge, una Compensación para el Empleado por accidentes laborales [Worker’s Comp.] o Medicaid).

• Si tiene un seguro de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico.

• Si lo han internado en un centro de cuidados médicos no especializados.


• Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera a la red o fuera del área.

• Si su parte responsable designada (como un cuidador) cambia

• Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede actualizar su información ingresando en el portal de miembros en nuestro sitio de Internet (www.floridablue.com/medicare). A continuación, seleccione “Mi Cuenta” (My Account). Allí podrá editar su perfil de miembro y enviarnos mensajes para informarnos sobre los cambios en su información.

También es importante que se comunique con su Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.

Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Una vez al año le enviaremos una carta en la que se indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Vuelva a leer detenidamente esa información. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no se menciona, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 9.1 Nos aseguramos de que se proteja su información de salud

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según exigen estas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.



SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 10.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como un plan de salud de grupo empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan u otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, que se denomina el "pagador secundario”, paga únicamente si hay costos no cubiertos por la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas normas se aplican para un plan de salud de grupo del empleador o sindicato:

• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién pague primero va a depender de su edad, el número de personas empleadas por su empleador y si usted tiene Medicare basado en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (ESRD):

o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o un miembro de su familia está todavía trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía están trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo:

• Seguro sin culpa (incluido seguro para automóviles)

• Responsabilidad (incluido seguro para automóviles)

• Beneficios por neumoconiosis del minero

• Compensación para el Empleado por accidentes laborales

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Pagan solo después de que Medicare, los planes de salud del grupo empleador o Medigap han pagado.

Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro del plan a sus otros


aseguradores (una vez que confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y oportunamente.

CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos

importantes

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de BlueMedicare Preferred (cómo comunicarse con nosotros, que incluye cómo comunicarse con Servicios para miembros del plan) ............................................................................ 25

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ......................................................... 32

SECCIÓN 3 Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 34

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) ......................................................................... 35

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 36

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ........................................................................................... 37

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados .............................................. 38

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ...................................................................................... 42

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico proporcionado por un empleador? ................................................ 43


SECCIÓN 1 Contactos de BlueMedicare Preferred (cómo comunicarse con nosotros, que incluye cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan)

Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de nuestro plan

Para obtener asistencia relacionada con preguntas sobre tarjetas de membresía, reclamaciones o facturación, llame o escriba a Servicios para Miembros de BlueMedicare Preferred. Nos complacerá ayudarlo.

Método Servicios para Miembros – Información de contacto LLAME AL

1-844-783-5189 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

El Departamento de Servicios para Miembros también ofrece servicios gratuitos de interpretación, que están disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades de la audición o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

FAX 1-323-728-1460 ESCRIBA A

Member Services Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936

SITIO DE INTERNET www.floridablue.com/medicare



Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con relación a sus beneficios y su cobertura o a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica. Información de contacto

LLAME AL 1-844-783-5189 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.


FAX 1-323-728-1460

ESCRIBA A Member Services Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones de atención médica. Información de contacto


TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

FAX 1-323-201-5690 NOTA: Envíe únicamente solicitudes de apelaciones rápidas (aceleradas) por fax.

ESCRIBA A Appeals & Grievances Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja contra nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de quejas no incluye disputas por cobertura o pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre atención médica. Información de contacto



Las llamadas a este número son gratuitas. Los horarios de atención son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana.

FAX 1-323-201-5690

ESCRIBA A Appeals & Grievances Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936

SITIO DE INTERNET DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre BlueMedicare Preferred directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare, vaya a https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con relación a sus beneficios y su cobertura o a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-855-457-0616 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embargo, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes. Tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y feriados federales. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil.

TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades de la audición o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embargo, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes. Tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y feriados federales. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil.

FAX 1-800-693-6703 NOTA: Puede solicitar por fax las decisiones de cobertura estándar y rápida (acelerada) de la Parte D.

ESCRIBA A Prime Therapeutics, LLC Attention: Medicare Appeals Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN 55121

SITIO DE INTERNET

www.myprime.com

https://www.myprime.com/


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones de medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto


TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embargo, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes. Tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y feriados federales. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil.

FAX 1-800-693-6703 NOTA: Puede enviar solicitudes sobre decisiones de cobertura estándares y rápidas (aceleradas) mediante fax.

ESCRIBA A Prime Therapeutics, LLC Attention: Medicare Appeals Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN 55121

SITIO DE INTERNET

www.myprime.com

https://www.myprime.com/


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja contra nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja relacionada con la calidad de la atención. Este tipo de quejas no incluye disputas por cobertura o pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de Contacto


TTY 1-877-955-8773 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embargo, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes. Tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y feriados federales. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil.

FAX 1-888-285-2242 NOTA: Puede enviar por fax solicitudes de quejas estándares y rápidas (aceleradas).

ESCRIBA A BlueMedicare/Florida Blue Preferred HMO Attention: Grievances 10826 Farnam Drive Omaha, NE 68154


Método Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de Contacto

SITIO DE INTERNET DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre BlueMedicare Preferred directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare, vaya a https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud que requiere que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las cuales es posible que usted deba solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que usted haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Solicitudes de Pago – Información de Contacto

ESCRIBA A

Para presentar solicitudes relacionadas con atención médica: Member Services Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936 Para presentar solicitudes relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D: Prime Therapeutics (Med-D) P.O. Box 20970 Lehigh Valley, PA 18002-0970

SITIO DE INTERNET

www.floridablue.com/medicare

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).




La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con Organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare – Información de Contacto LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.


Método Medicare – Información de Contacto SITIO DE INTERNET

https://www.medicare.gov Este es el sitio de Internet gubernamental oficial de Medicare. Allí puede encontrar información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de cuidados médicos no especializados, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar e instalaciones de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar información de contacto de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

• Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Brinda información del estado de elegibilidad de Medicare.

• Buscador de Planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de cuáles podrían ser los gastos a su cargo en los diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio de Internet para comunicar a Medicare cualquier queja que pueda tener usted con respecto a BlueMedicare Preferred:

• Hable con Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja sobre BlueMedicare Preferred directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio las reclamaciones y usará dicha información para mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, tal vez la biblioteca o el centro de jubilados locales puedan facilitarle una para visitar este sitio de Internet. O bien puede llamar a Medicare y solicitar la información de su interés. Medicare buscará la información en el sitio de Internet, la imprimirá y se la enviará. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa de asistencia para seguro médico estatal (SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En Florida, SHIP se denomina Atención de Necesidades de Seguro Médico de Ancianos (Serving Health Insurance Needs of Elders [SHINE]).




SHINE es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen Medicare.

Los asesores de SHINE pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos y a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de SHINE también pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y a responder sus preguntas acerca de pasarse a otros planes.

Método SHINE (SHIP de Florida) – Información de contacto LLAME AL 1-800-963-5337TTY 1-877-955-8773

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A SHINE Program Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO DE INTERNET

www.floridashine.org

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare)

Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En el estado de Florida la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina KEPRO.

KEPRO tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención brindada a las personas que tienen Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Considera que la cobertura para su hospitalización termina demasiado pronto.

http://www.floridashine.org/


• Considera que la cobertura para su Atención por parte de una agencia de atención médicaen el hogar, su atención en un centro de cuidados médicos especializados o los servicios deun centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (ComprehensiveOutpatient Rehabilitation Facility [CORF]) terminan demasiado pronto.

Método KEPRO (Organización para el mejoramiento de la calidad de Florida) – Información de contacto

LLAME AL 1-888-317-0751El horario es de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Este, Central y de la Montaña, y los sábados, domingos y feriados, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. hora del Este, Central y de la Montaña.

TTY 1-855-843-4776Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A KEPRO 5201 West Kennedy Boulevard Suite 900 Tampa, FL 33609-1822 Attn: Beneficiary Complaints

SITIO DE INTERNET

www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar quiénes cumplen los requisitos de inscripción de Medicare y de gestionar el proceso de Inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal Terminal, y cumplen con determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a sus altos ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social donde se le informa que debe pagar una cantidad adicional y tiene preguntas sobre la cantidad, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar que se reconsidere esta decisión.

Si se muda o cambia de dirección de correo, es importante que se comunique con el Seguro Social para que estén enterados.

https://www.keproqio.com/


Método Seguro Social - Información de Contacto LLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y resolver algunos asuntos las 24 horas del día.


Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO DE INTERNET

https://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa del gobierno federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid para ayudar a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary - QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary - SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Persona Calificada (Qualified Individual - QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas Discapacitadas y Trabajadoras que Califican (Qualified Disabled & Working Individuals - QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la Agencia para la Administración de la Atención Médica de Florida.

https://www.ssa.gov/


Método Agencia para la Administración de la Atención Médica (Programa Medicaid de Florida) – Información de contacto

LLAME AL 1-888-419-3456 El horario es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Este.


ESCRIBA A Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308

SITIO DE INTERNET

www.ahca.myflorida.com/Medicaid

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare brinda "Ayuda Adicional" para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para abonar la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos recetados del plan de medicamentos de Medicare. Esta "Ayuda Adicional" también se tiene en cuenta para los gastos a su cargo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir "Ayuda Adicional". Algunas personas reúnen, automáticamente, los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" y no necesitan solicitarla. Medicare les envía una carta a las personas que, automáticamente, reúnen los requisitos para recibir "Ayuda Adicional".

Usted puede obtener "Ayuda Adicional" para efectuar sus pagos de primas y pagar los costos de los medicamentos recetados. A fin de confirmar si reúne los requisitos para recibir" Ayuda Adicional", llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• A la Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de lunes a viernes entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (aplicaciones); o

• A la Oficina de Medicaid de su estado (aplicaciones) (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si considera que usted cumple los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" y que paga una cantidad incorrecta en concepto de costo compartido cuando obtiene sus medicamentos recetados

http://ahca.myflorida.com/medicaid/


en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener una constancia de su nivel apropiado de copago o, en caso de que ya la tenga, presentarnos dicha constancia.

• Si usted no puede proporcionar constancia de elegibilidad para recibir “Ayuda Adicional”:

o Les pediremos a usted o a su representante (por ejemplo, su farmacéutico) determinada información, incluido el tiempo en el que se le acabará su medicamento.

o Presentaremos su solicitud a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal que administra Medicare, un día hábil después de haberla recibido. Los CMS se pondrán en contacto con la oficina de Medicaid de su estado para determinar su situación e informarnos los resultados antes de la fecha en que usted indicó que se le acabará su medicamento en el término de diez días, lo que ocurra primero.

o Si tiene medicamentos para menos de tres días, los CMS se comunicarán con la oficina de Medicaid de su estado al día siguiente de recibir la solicitud que presentamos en su nombre y nos informarán los resultados un día hábil después de recibir la respuesta del estado.

o Procuraremos notificarle los resultados de la averiguación de los CMS un día hábil después de recibirlos. Si no podemos comunicarnos con usted la primera vez que lo intentemos, haremos hasta tres intentos más para notificarle. Nuestro cuarto intento será por escrito. Nuestra notificación incluirá la información de contacto de los CMS en caso de que usted no esté de acuerdo con los resultados de la averiguación.

o Nosotros le proporcionaremos sus medicamentos a un nivel de costo compartido reducido tan pronto averigüemos que usted es elegible para recibir “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados.

• Si usted tiene constancia de elegibilidad para recibir “Ayuda Adicional”:

o Debemos aceptar cualquiera de los siguientes tipos de constancia como prueba de que usted es elegible para recibir “Ayuda Adicional”. Usted o su farmacéutico, defensor, representante, un familiar u otra persona que actúe en su nombre pueden presentar la constancia. Cada uno de los elementos que aparecen a continuación debe reflejar que usted fue elegible para Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior:

Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y una fecha de elegibilidad.

Una copia de un documento estatal que confirme su situación activa con Medicaid.

Una copia impresa del archivo de inscripción electrónica de su estado, que refleje la situación con Medicaid.


Una copia impresa de la información en pantalla del sistema de Medicaid de su estado, que refleje la situación con Medicaid después de junio del año calendario anterior.

Otra documentación proporcionada por el estado, que refleje su situación con Medicaid.

Un informe de contacto, que incluya la fecha en que se realizó una llamada de verificación a la agencia de Medicaid del estado y el nombre, cargo y número de teléfono del personal del estado que verificó la situación con Medicaid.

Un comprobante emitido por un establecimiento de cuidados a largo plazo que refleje que Medicaid paga por usted durante todo un mes calendario.

Una copia de un documento estatal que confirme que Medicaid paga, en su nombre, a un establecimiento de cuidados a largo plazo durante todo un año calendario.

Una copia impresa de la información en pantalla del sistema de Medicaid de su estado, que refleje su estado institucional basado en una estadía de, al menos, un mes calendario completo para fines de pago de Medicaid.

Una copia de un documento estatal que confirme su situación activa con Medicaid y que refleje que está recibiendo servicios basados en la comunidad y en el hogar.

Una Notificación de Adjudicación de Ingreso de Seguridad Suplementaria (Supplemental Security Income - SSI) con fecha de vigencia.

Una carta de información importante de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) que confirme que “automáticamente es elegible para “Ayuda Adicional”.

• Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener su medicamento recetado en la farmacia. Si paga más del copago que le corresponde, le haremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por la diferencia, o bien, ajustaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo considera como una deuda suya, es posible que le paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la brecha en la cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Para medicamentos de marca, el descuento del 70% proporcionado por los fabricantes excluye cualquier tarifa de despacho para los costos en la etapa sin cobertura. Los miembros pagan el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa de suministro para medicamentos de marca.


Si llega a la brecha de la cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture por sus medicamentos recetados y la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará cualquier descuento que se haya proporcionado. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante cuentan hacia los costos a su cargo como si los hubiera pagado y lo mueven en la brecha de cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta como parte de los costos a su cargo.

También recibe algo de cobertura por los Medicamentos Genéricos. Si alcanza la brecha en la cobertura, el plan paga el 63% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 37% restante del precio. Para los Medicamentos Genéricos, la cantidad que paga el plan (63%) no cuenta como parte de los costos a su cargo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase la brecha en la cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye como parte el costo del medicamento.

El Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Debido a que BlueMedicare Preferred ofrece una Brecha en la Cobertura adicional durante la etapa de brecha en la cobertura, los costos a su cargo a veces serán inferiores a los costos que aquí se describen. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de Brecha en la Cobertura.

Si tiene alguna pregunta relacionada con los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia con Medicamentos para personas con SIDA (AIDS Drug Assistance Program - ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia con medicamentos para personas con SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia con Medicamentos para personas con SIDA (ADAP) ayuda a que las personas que viven con VIH/SIDA elegibles para ADAP tengan acceso a los medicamentos vitales contra el VIH. Los medicamentos recetados de la parte D de Medicare que también están cubiertos por el Programa de Asistencia con Medicamentos para personas con SIDA (ADAP) califican para una asistencia de costos compartidos de medicamentos del Programa de Asistencia con medicamentos para Personas con SIDA de Florida. Nota: Para ser elegible para el ADAP que opera en su estado, los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluida una prueba de residencia en el estado y su estado de VIH, bajos ingresos de acuerdo con como lo define el estado, y estado de no miembro/sub miembro.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole asistencia de costo compartido con los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos en el formulario de ADAP. Para asegurar que continúe recibiendo asistencia, notifique a su trabajador local de inscripciones de ADAP de cualquier cambio de nombre o número de póliza de su Parte D de Medicare. Para comunicarse con el ADAP de Florida, llame al 1-800-352-2437 (TTY 1-888-503-7118) o envíeles un correo a: HIV/AIDS Section, 4052 Bald Cypress Way, Tallahassee, FL 32399.


Para obtener información acerca de los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-352-2437 (TTY 1-888-503-7118), o envíe una notificación por correo postal al ADAP de Florida a: HIV/AIDS Section, 4052 Bald Cypress Way, Tallahassee, FL 32399.

¿Qué ocurre si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para ayudarle con el pago de los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha en la cobertura.

¿Qué sucede si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?

Si considera que ya alcanzó la brecha en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos recetados estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, es importante que les haga saber si se muda o cambia su dirección de correo postal.

Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios – Información de Contacto

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes.

Si tiene un teléfono digital, tiene a su disposición información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y los feriados.


Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios – Información de Contacto

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO DE INTERNET

https://secure.rrb.gov/

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico proporcionado por un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios para miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el periodo de inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

https://secure.rrb.gov/

CAPÍTULO 3 Cómo usar la cobertura del plan

para sus servicios médicos

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 45

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de cómo obtener atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ...................................... 47

Sección 1.1 ¿Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .............. 47

Sección 1.2 Normas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan...... 47

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica .............................................................................. 49

Sección 2.1 Debe elegir un médico de atención primaria que proporcione y supervise su atención médica ..................................................................... 49

Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica se pueden obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP? ............................................................................... 50

Sección 2.3 Cómo obtener atención de los especialistas y de otros proveedores de la red ............................................................................................................... 51

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ............................. 53

SECCIÓN 3 Cómo obtener cuidados médicos cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o durante un desastre ............................................................................................ 54

Sección 3.1 Obtener atención cuando tiene una emergencia médica ............................ 54

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando tiene una necesidad urgente de servicios 55

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre .............................................. 56

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le cobra directamente el costo completo de los servicios cubiertos? .................................................................. 57

Sección 4,1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los cuidados médicos que están cubiertos ....................................................................... 57

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo completo ..................................................................................................... 57

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? .......................................... 58

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ......................................... 58

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada gasto? ................................................................................................. 59

SECCIÓN 6 Normas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica de atención de la salud” ............................... 60

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? ...... 60


Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud está cubierta por nuestro plan? ......................................................... 60

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad de equipo médico duradero .............. 61

Sección 7.1 ¿Será el equipo médico duradero propiedad suya después de efectuar cierto número de pagos bajo nuestro plan? ................................................ 61


SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de cómo obtener atención médica cubierta como miembro de nuestro plan

Este capítulo le indica lo que necesita saber sobre cómo usar el plan para obtener sus servicios médicos cubiertos. Brinda definiciones de términos y explica las normas que debe cumplir para obtener los tratamientos médicos, los cuidados médicos y otro tipo de atención médica cubiertos por el plan.

Para obtener información detallada sobre la atención médica que está cubierta por nuestro plan y la cantidad que debe pagar cuando recibe esta atención, use la tabla de beneficios que aparece en el próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué paga usted).

Sección 1.1 ¿Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómo obtener la atención y los cuidados médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tiene cubiertos:

• Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica que el estado autoriza para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a los hospitales y a otros establecimientos de atención médica.

• Los "proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros establecimientos de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad de costo compartido del plan como pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden los cuidados médicos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por los servicios médicos.

• Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de salud, los suministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus cuidados médicos cubiertos para atención médica se incluyen en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan

Como un plan de salud de Medicare, BlueMedicare Preferred debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir las normas de cobertura de Medicare Original.

BlueMedicare Preferred, por lo general, cubrirá su atención médica, siempre que:

• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan(esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).


• La atención que reciba se considera médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted tiene un Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider - PCP) que le está brindando atención y lo está supervisando. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un médico de atención primaria (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su proveedor de atención primaria o nuestro plan debe otorgarle su aprobación por adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de cuidados médicos especializados o agencias para la atención médica en el hogar. Esto se denomina brindar una “derivación”. Para mayor información sobre esto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o No se requiere una derivación de su proveedor de atención primaria en casos de atención de emergencia o atención de urgencia necesaria. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

• Debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). A continuación, se presentan tres excepciones:

o El plan cubre la atención de emergencia o la atención de urgencia necesaria que obtenga de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y para consultar qué significa servicios de emergencia o de urgencia necesarios, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare exige que cubra nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar dicha atención, puede obtener esa atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, antes de que reciba atención que no es de emergencia/urgencia de un proveedor fuera de la red, su médico de atención primaria debe obtener autorización por parte del plan en su nombre. En esta situación, pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

o El plan cubre servicios de diálisis renal que recibe en un establecimiento de diálisis certificado por Medicare cuando usted esté temporalmente fuera del área de cobertura del plan.


SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Debe elegir un médico de atención primaria que proporcione y supervise su atención médica

¿Qué es un “Proveedor de Atención Primaria” y qué es lo que hace por usted?

Cuando pasa a ser miembro de nuestro Plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su Proveedor de Atención Primaria. Si no elige un PCP, le asignaremos uno. Un médico de atención primaria puede estar incluido en su Directorio de Proveedores como médico de consultorio de medicina familiar, práctica médica general, médico pediatra, médico geriatra o de medicina interna. El médico que elige como su PCP (o que fue asignado como su PCP) es el primer punto de contacto para sus preocupaciones de salud y la persona principal encargada de mantener sus registros médicos.

Usted recibe su atención médica básica y de rutina de su PCP. Debido a que su PCP conoce su historia clínica y sus necesidades de atención médica, puede determinar cuándo necesita obtener cuidados de otros proveedores de atención médica (como especialistas y hospitales). Él o ella coordina la atención que usted recibe como miembro de nuestro Plan y ayuda a coordinar algunos servicios que necesita. Estos servicios incluyen:

• Servicios radiológicos ambulatorios (por ejemplo, terapia de radiación, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas).

• Pruebas y procedimientos de diagnóstico ambulatorios (por ejemplo, exámenes cardiovasculares y pruebas de alergia).

• Terapias ambulatorias; • Atención de médicos que son especialistas, • Admisiones hospitalarias; y • Cuidado de seguimiento.

Si usted necesita determinados tipos de cuidados médicos o suministros que están cubiertos, su PCP deberá obtener nuestra autorización (aprobación) previa. Además, su PCP tendrá que darle una derivación previa antes de que vea a la mayoría de tipos de especialistas. Si no tiene una autorización previa de su médico de atención primaria, los servicios que reciba de la mayoría de los especialistas no estarán cubiertos por nuestro plan.

TENGA EN CUENTA: En la mayoría de los casos, si ve a otro proveedor de salud médica, incluido otro médico de atención primaria, sin primero ver y obtener una autorización previa de su médico de atención primaria (el proveedor que eligió o que el plan le asignó), su atención no estará cubierta por nuestro plan. La Sección 2.2 incluye una lista de servicios que puede recibir sin obtener una obtener primero una autorización previa de su médico de atención primaria. Este requisito no se aplica si necesita atención de urgencia o de emergencia.


¿Cómo elige a su Proveedor de Atención Primaria?

Al llenar su formulario de inscripción en BlueMedicare Preferred, encontrará una sección en la que debe indicar su elección de un PCP. Recuerde: Si en su formulario de inscripción no elige un médico de atención primaria, se le asignará uno. Para obtener asistencia para elegir a su médico de atención primaria, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Tenga en cuenta: Si no elige un PCP dentro de los primeros 30 días de su inscripción, BlueMedicare Preferred le asignará un PCP.

Su relación con su PCP es importante. Por eso le recomendamos encarecidamente que elija un PCP cerca de su hogar. Tener a su PCP cerca hace que recibir atención médica y desarrollar una relación confiable y abierta sea mucho más fácil. Es importante programar su cita de evaluación de salud inicial con su nuevo PCP dentro de 120 días a partir de la inscripción. Esto proporciona a su PCP una base de información para tratarlo.

Cómo cambiar su PCP Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, su PCP podría retirarse de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.

Si desea cambiar su PCP, debemos recibir su solicitud el o antes del día 25 del mes. El cambio entrará en vigencia el primer día del siguiente mes. Para cambiar su PCP, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando llame, asegúrese de informarle a Servicios para miembros si está visitando especialistas o recibiendo otros cuidados médicos que están cubiertos y que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar y equipos médicos duraderos). Los Servicios para miembros ayudarán a asegurarse que usted puede continuar con su cuidado especial y otros servicios que ha estado recibiendo cuando cambie su PCP. Ellos también verificarán para asegurarse de que el PCP al que quiere cambiar esté aceptando nuevos pacientes. Los Servicios para miembros le informarán acerca de cuándo entrará en vigencia el cambio a su nuevo médico de atención primaria. También le enviarán una nueva tarjeta de membresía que incluya el nombre y el número de teléfono de su nuevo PCP.

En ocasiones, un proveedor de la red que usted está usando puede abandonar la red de proveedores del plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro proveedor que sea parte de la red de nuestro plan. Puede llamar a Servicios para Miembros para ayudarle con la búsqueda y selección de otro proveedor, o seleccionaremos otro PCP para usted. Siempre tiene la opción de llamarnos para cambiar su PCP si no está contento con el PCP que seleccionamos para usted.

Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica se pueden obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP?

Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado de su PCP.

• Atención médica de rutina para mujeres, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografía de senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que se los realice un proveedor de la red.


• Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.

• La mayoría de los otros servicios de atención médica preventiva, siempre que los obtenga de un proveedor de la red.

• Atención que recibe de los siguientes tipos de proveedores, siempre y cuando su atención sea proporcionada por proveedores de la red:

o Proveedores de servicios de atención de la vista de rutina,

o Proveedores de servicios de la audición de rutina,

o Dentistas para servicios no cubiertos por Medicare, y

o Dermatólogos

• Servicios de emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Servicios de urgencia necesarios de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o no estén accesibles (por ejemplo, cuando se encuentra temporalmente fuera del área de cobertura del plan).

• Servicios de diálisis renal que reciba en un establecimiento de diálisis certificado por Medicare cuando usted esté temporalmente fuera del área de cobertura del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros antes de abandonar el área de cobertura para que podemos ayudarle a hacer los arreglos necesarios para que pueda recibir su diálisis de mantenimiento mientras se encuentra lejos. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Cómo obtener atención de los especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o una parte del cuerpo específicas. Existen muchas clases de especialistas. Algunos ejemplos son:

• Oncólogos, que brindan atención a los pacientes con cáncer.

• Cardiólogos, que brindan atención a los pacientes con afecciones cardíacas.

• Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.

Usted necesitará una autorización previa de su PCP antes de consultar a cualquier especialista, excepto a los especialistas que se encuentran anteriormente mencionados en la Sección 2.2. Para todos los demás especialistas necesitará obtener una autorización previa de su PCP. Si su PCP cree que necesita tratamiento especializado, le dará una derivación (aprobación por adelantado) para ver a un especialista del plan o a otros determinados proveedores. Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o una parte del cuerpo específicas.


Para algunos tipos de derivaciones, es posible que su PCP necesite obtener aprobación por adelantado de nosotros (esto se denomina obtener “autorización previa”). Es muy importante obtener una derivación (aprobación por adelantado) de su PCP antes de ver a un especialista del plan o a otros determinados proveedores. Si no tiene una derivación (aprobación por adelantado) antes de recibir servicios de un especialista, es posible que deba pagar por estos servicios usted mismo.

Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, su PCP deberá obtener autorización previa de nuestro plan. La siguiente es una lista de servicios y suministros para los que se necesita autorización previa de nuestro plan:

• Atención en el hospital para pacientes hospitalizados;

• Atención de salud mental para pacientes hospitalizados;

• Atención en un Centro de Cuidados Médicos Especializados;

• Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar;

• Cuidados de la Salud en el Hogar;

• Servicios de hospitalización parcial;

• Servicios quiroprácticos;

• Ciertos servicios ambulatorios en el hospital (incluidos los servicios de observación);

• Servicios sanguíneos para pacientes ambulatorios;

• Servicios recibidos en un centro quirúrgico ambulatorio;

• Servicios de ambulancia, excepto en casos de emergencia;

• Servicios de terapia ocupacional/física/del habla;

• Ciertos servicios radiológicos ambulatorios (por ejemplo, terapia de radiación, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas);

• Ciertas pruebas y procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios;

• Servicios de especialidades de salud mental para pacientes ambulatorios que no constituyen una emergencia;

• Servicios para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios que no son de emergencia;

• Servicios de podiatría;

• Suministros prostésicos/médicos;

• Servicios y suministros para la diabetes;

• Servicios de diálisis;

• Algunos tipos de equipos médicos duraderos, suministros prostéticos/ortopédicos y médicos;

• Exámenes de la vista cubiertos por Medicare (excluye pruebas de detección de glaucoma);

• Servicios dentales completos cubiertos por Medicare;


• Exámenes de audición cubiertos por Medicare;

• Servicios de transporte;

• Todos los médicos especialistas que no se hayan enumerado anteriormente; y • Medicamentos recetados cubiertos por la Parte B de Medicare Original.

La Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1 también indica qué servicios requieren que su PCP obtenga una autorización previa de nuestro plan antes de que usted los reciba. Los servicios están en negrita en la Tabla de Beneficios Médicos.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?

Podemos hacer cambios de hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que sean parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor podría retirarse de su plan, pero si su médico o especialista efectivamente se retira de su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le proporcionemos acceso ininterrumpido a los médicos y especialistas calificados.

• Haremos un esfuerzo de buena fe para ofrecerle al menos 30 días de aviso de que su proveedor está saliendo de nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

• Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar administrando sus necesidades de atención médica.

• Si se encuentra recibiendo tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médico necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y trabajaremos con usted para asegurarnos de que así sea.

• Si piensa que no hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no está siendo administrada apropiadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

• Si descubre que su médico o su especialista está saliendo del plan, póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.

Póngase en contacto con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para obtener más información acerca de los derechos que tiene con respecto a la continuidad de su atención.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Normalmente, debe recibir atención por parte de los proveedores de la red para que el plan cubra su atención. Sin embargo, si necesita recibir cobertura por atención médica de emergencia, el plan cubrirá los servicios provistos por proveedores fuera de la red. También cubriremos los servicios prestados por proveedores fuera de la red si usted recibe atención de urgencia y no


puede utilizar un proveedor de la red. También cubrimos servicios de diálisis que reciba de proveedores fuera de la red. Por último, si necesita atención médica especializada que nuestros proveedores no pueden ofrecer, cubriremos la atención en el momento en que la reciba por parte de un proveedor fuera de la red. En esta situación, antes de que reciba atención de un proveedor fuera de la red, su Proveedor de Atención Primaria debe obtener autorización por parte del plan en su nombre.

SECCIÓN 3 Cómo obtener cuidados médicos cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o durante un desastre

Sección 3.1 Obtener atención cuando tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si le sucede? Una “emergencia médica” se refiere a cuando usted o cualquier otra persona no profesional prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren una atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

• Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia, en caso de ser necesario. No es necesario que obtenga la aprobación ni la derivación de su PCP.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos hacer el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos e informarnos sobre su atención de emergencia, normalmente, en un plazo de 48 horas. Comuníquese con Servicios para Miembros al número de teléfono que aparece en el reverso de su tarjeta de miembro.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Puede obtener la cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, a nivel internacional. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia para situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.

Nuestro plan incluye la cobertura de atención de emergencia que recibe en los Estados Unidos (y sus territorios) y en el extranjero. Sin embargo, nuestra cobertura de atención de emergencia fuera de los Estados Unidos no incluye los servicios de transporte de emergencia. Los servicios de transporte de emergencia están cubiertos cuando se proporcionan en los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información sobre la cobertura de emergencia Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia


para ayudar a manejar y hacer el seguimiento de su atención. Los médicos que le brindan atención de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y cuándo ha finalizado la emergencia médica.

Una vez que termine la emergencia, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurar que su condición siga estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones, puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría recurrir a atención de emergencia pensando que su salud corre grave peligro, y el médico puede decirle que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si, finalmente, no se trataba de una emergencia, cubriremos su atención, siempre que usted haya considerado, razonablemente, que su salud corría grave peligro.

Sin embargo, una vez que el médico determina que no se trató de una emergencia, únicamente cubriremos la atención adicional si usted la obtiene a través de alguna de estas dos maneras:

• Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

• – o – La atención adicional que recibe se considera “servicios de urgencia necesarios”, y usted cumple con las normas para obtener este servicio de urgencia necesario (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 3.2 que aparece a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando tiene una necesidad urgente de servicios

¿Qué son “servicios de urgencia necesarios”?

Los “servicios de urgencia necesarios” son una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención de urgencia necesaria puede ser proporcionada por proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles ni accesibles temporalmente. La afección inesperada puede, por ejemplo, ser el brote de una enfermedad conocida que usted padezca.

¿Qué sucede si se encuentra en el área de cobertura del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?

Siempre debe intentar obtener servicios de urgencia necesarios de los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no se encuentran temporalmente disponibles ni accesibles y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de la red cuando la red vuelva a estar disponible, cubriremos servicios de urgencia necesarios que obtenga de un proveedor fuera de la red.


Usted puede recibir servicios de atención de urgencia de su médico o en un servicio de urgencias. Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores. Consulte el Directorio de Proveedores en Internet en www.floridablue.com/medicare. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.

¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de cobertura del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?

Cuando se encuentra fuera del área de cobertura y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia necesarios que obtenga de cualquier proveedor.

Nuestro plan incluye cobertura de atención de urgencia necesaria en cualquier lugar del mundo. Sin embargo, nuestra cobertura de atención de urgencia fuera de los Estados Unidos no incluye servicios de transporte urgente. Para obtener información adicional sobre cobertura para atención de urgencia necesaria fuera de los Estados Unidos, consulte el Capítulo 4.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre

Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declaran estado de emergencia en su área geográfica, usted todavía tiene el derecho de recibir atención médica de su plan de salud

Visite el siguiente sitio de Internet www.floridablue.com/medicare para obtener más información sobre cómo obtener atención necesaria durante un desastre.

Generalmente, si no puede acudir a un proveedor dentro de la red, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a costos compartidos dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede obtener sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5




SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le cobra directamente el costo completo de los servicios cubiertos?

Sección 4,1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los cuidados médicos cubiertos

Si usted ha pagado más de la parte que le corresponde por servicios médicos cubiertos o si ha recibido una factura por el costo completo de servicios cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre lo que debe hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo completo

BlueMedicare Preferred cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable por el pago del costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea debido a que no están cubiertos por el plan o a que se obtuvieron sin autorización fuera de la red.

Si tiene dudas sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando recibir, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a solicitar esto por escrito Si decidimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar en contra de nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) contiene más información sobre qué debe hacer si desea que nosotros tomemos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos y sujetos a un límite de beneficios, usted deberá pagar el costo completo de cualquier servicio que obtenga después de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicios cubiertos. Además, una vez que alcance un límite de beneficios, cualquier costo adicional que usted pague por cuidados médicos que están cubiertos por ese beneficio no se contará dentro de ningún gasto máximo de desembolso del plan. Cuando desee averiguar cuánto ha usado de su límite de beneficios, puede llamar a Servicios para Miembros.


SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado "ensayo clínico") es uno de los métodos que emplean los médicos y los científicos para probar nuevos tipos de atención médica, como, por ejemplo, qué tan efectivo es un nuevo medicamento contra el cáncer. Los investigadores hacen pruebas de nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos, en las que solicitan voluntarios para que colaboren en el estudio. Esta clase de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a determinar si un nuevo método es efectivo y seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no haya aprobado, será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Usted puede participar en el estudio, siempre que cumpla con los requisitos del estudio y comprenda y acepte completamente lo que implica participar en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando afiliado a nuestro plan y continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario que obtenga nuestra aprobación ni la de su médico de atención primaria. No es necesario que los proveedores que le brindan su atención como parte del estudio de investigación clínica sean parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Si bien no es necesario que obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de este tipo.

Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para informarles que va a participar en un ensayo clínico y para obtener más información específica sobre lo que su plan pagará.


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada gasto?

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, tendrá cubiertos los artículos y servicios médicos de rutina que reciba como parte del estudio, incluidos:

• Habitación y alimentación para una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no estuviera participando en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico que sean parte del estudio de investigación.

• El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan del nuevo método de atención.

Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado su parte de los costos por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y el costo compartido que usted debe pagar como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.

A continuación se presenta un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Supongamos que, como parte del estudio de investigación, usted debe hacerse un examen de laboratorio que cuesta $100. Digamos también que su parte del costo para este examen es de $20 bajo Medicare Original, pero que bajo los beneficios de nuestro plan sería de solo $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.

Para que paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Junto con la solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago, consulte el Capítulo 7.

Si forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente:

• Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo ni servicio que se esté probando en el estudio, salvo en los casos en que Medicare cubriría el artículo o el servicio incluso si usted no estuviera participando en un estudio.

• Los artículos y los servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participante en forma gratuita.

• Los artículos o los servicios que se proporcionen únicamente para recopilar datos y que no se utilicen en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afección normalmente requeriría solo una tomografía computarizada.


¿Desea obtener más información? Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical Research Studies) en el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov).

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica de atención de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?

Una institución religiosa no médica de atención de la salud es un establecimiento que brinda atención para una afección que, normalmente, sería tratada en un hospital o un centro de cuidados médicos especializados. Si obtener atención en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados va en contra de las creencias religiosas de un afiliado, en su lugar le brindaremos cobertura para atenderse en una institución religiosa no médica de atención de la salud. Puede elegir procurar atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona únicamente para servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios no médicos de atención de la salud). Medicare únicamente pagará por los servicios no médicos de atención de la salud que proporcionen instituciones religiosas no médicas de atención de la salud.

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud está cubierta por nuestro plan?

Para recibir atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud, debe firmar un documento legal donde declare que se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico “no exceptuado”.

• Atención o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que es voluntario y que no está exigido por ninguna ley federal, estatal ni local.

• El tratamiento médico “exceptuado” es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que no es voluntario o que está exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales.

Para que la atención que recibe de una institución religiosa no médica de atención de la salud esté cubierta por nuestro plan, debe cumplir con las siguientes condiciones:

• El establecimiento que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de los servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no religiosos de la atención.



• Si recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en un establecimiento, se aplican las siguientes condiciones:

o Debe tener una enfermedad que le permita recibir los servicios cubiertos de atención en un hospital para pacientes hospitalizados o de atención en un centro de cuidados médicos especializados.

o – y – debe obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su ingreso al establecimiento; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización.

Nuestro plan ofrece cobertura ilimitada para la atención que recibe durante su estadía en una institución religiosa no médica de atención de la salud, siempre que la enfermedad que tenga, normalmente fuera tratada en un hospital.

SECCIÓN 7 Normas para la posesión del equipo médico duradero Sección 7.1 ¿Será el equipo médico duradero propiedad suya después de

efectuar cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero (DME, Durable medical equipment) incluye artículos como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, colchones eléctricos, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores del habla, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para uso en el hogar. El miembro siempre es propietario de ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección se discuten otros tipos de DME que se deben alquilar.

En Medicare Original, las personas que alquilan cierto tipo de DME pasan a ser propietarias del equipo después de hacer copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de BlueMedicare Preferred, usted no adquiere la propiedad del DME alquilado sin importar cuantos copagos hace por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Incluso si realizó hasta 12 pagos consecutivos por el DME bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, no obtendrá la propiedad del equipo, independientemente de cuántos copagos haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan.

¿Qué ocurre con los pagos que ha realizado por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?

Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras estuvo en nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de haberse pasado a Medicare Original para adquirir la propiedad del artículo. Los pagos que realizó mientras estuvo en nuestro plan no se consideran dentro de estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó menos de 13 pagos por el artículo de DME bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de volver a Medicare Original para adquirir la propiedad del artículo. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Medicare Original.

CAPÍTULO 4 Tabla de Beneficios Médicos

(qué está cubierto y

qué paga usted)

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 63

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

SECCIÓN 1 Información para comprender los costos a su cargo por servicios cubiertos .......................................................................... 64

Sección 1.1 Tipos de costos a su cargo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos ..................................................................................................... 64

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? ..................................... 64

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le presenten una “facturación de saldo” ................................................................................ 65

SECCIÓN 2 Use la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué servicios tiene cubiertos y cuánto pagará .................................... 66

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ......................... 66

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ........................ 98

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ................................................ 98


SECCIÓN 1 Información para comprender los costos a su cargo por servicios cubiertos

Este capítulo se concentra en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos, que presenta una lista de los servicios cubiertos y le indica cuánto pagará como miembro de BlueMedicare Preferred por cada servicio cubierto. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites aplicables a ciertos servicios

Sección 1.1 Tipos de costos a su cargo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos a su cargo que paga por sus servicios cubiertos.

• Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de sus copagos).

• El “coaseguro” es el porcentaje que a usted le corresponde pagar del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de su coaseguro).

La mayoría de las personas que reúnen los requisitos para Medicaid o para el programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary - QMB) nunca deben pagar deducibles, copagos o coaseguro. Asegúrese de mostrar su constancia de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si cree que le están pidiendo que pague indebidamente, comuníquese con Servicios para Miembros.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite a la cantidad que debe pagar a su cargo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 que se encuentra a continuación). Este límite se denomina cantidad máxima a su cargo por servicios médicos.

Como miembro de BlueMedicare Preferred, lo máximo que tendrá que pagar a su cargo por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en el 2019 es de $3,400. La cantidad que usted paga por copagos y coaseguros para los servicios cubiertos dentro de la red se tienen en cuenta para estos gastos máximos de desembolso. (Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para los gastos máximos a su cargo. Además, las cantidades que paga por algunos servicios no cuentan para su cantidad máxima de costos a su cargo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si alcanza la cantidad máxima de costos a su cargo de $3,400, no deberá pagar ningún costo a su cargo por el resto del año para los servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y


la Parte B. Sin embargo, usted debe continuar realizando su pago mensual de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero hagan el pago mensual de la Parte B por usted).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le presenten una “facturación de saldo”

Como miembro de BlueMedicare Preferred, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar la cantidad de costo compartido del plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales aparte, lo que se denomina "facturación de saldo". Esta protección (de que usted nunca pagará más de la cantidad de costo compartido que le corresponde) se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se indica cómo funciona esta protección.

• Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solamente esa cantidad por cualquier servicio cubierto brindado por un proveedor de la red.

• Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, el costo que debe pagar depende del tipo de proveedor con el que se atienda:

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se especifica en el contrato suscrito entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que participa con Medicare y que no pertenece a la red, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones como, por ejemplo, cuando obtiene una derivación).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que participa con Medicare y que no pertenece a la red, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones como, por ejemplo, cuando obtiene una derivación).

• Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 2 Use la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué servicios tiene cubiertos y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan

La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre BlueMedicare Preferred y los costos a su cargo por cada servicio. Los servicios incluidos en la lista de la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

• Sus cuidados médicos cubiertos por Medicare deben proporcionarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

• Sus servicios (incluida la atención médica, los servicios, suministros y el equipo) deben ser necesarios desde el punto de vista médico. “Médicamente necesario” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que usted reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 proporciona más información sobre los requisitos para consultar proveedores de la red y sobre las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que le brinda atención y lo supervisa. En la mayoría de las situaciones, su médico de atención primaria debe otorgarle su aprobación por adelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina “derivación”. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una derivación y sobre las situaciones en las que no necesita una derivación.

• Algunos de los servicios incluidos en la lista de la Tabla de Beneficios Médicos solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (en ocasiones, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren aprobación por adelantado están marcados en negrita en la Tabla de Beneficios Médicos.

Otra información importante que debe saber sobre nuestra cobertura:

• Igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original incluye. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, paga menos. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su Manual Medicare y Usted 2019. Véalo en el sitio de Internet en https://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• En el caso de todos los servicios preventivos cubiertos sin costo por Medicare Original, el plan también cubre el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también le están tratando o controlando por una afección médica existente durante la visita cuando recibe el



servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la afección médica existente.

• A veces, durante el año, Medicare amplía la cobertura de Medicare Original para nuevos servicios. Si Medicare extiende la cobertura para nuevos servicios durante 2019, estos servicios serán cubiertos por Medicare o por nuestro plan.

Nota: Usted necesitará una derivación de su PCP antes que consulte a cualquier especialista excepto a los especialistas que se mencionan en la Sección 2.2 del Capítulo 3. Para todos los demás especialistas deberá obtener una derivación de su PCP.

Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la Tabla de Beneficios.

Tabla de Beneficios Médicos

Servicios que usted tiene cubiertos Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Un solo examen de ultrasonido para las personas en riesgo. El plan cubre este examen de detección únicamente si usted presenta ciertos factores de riesgo y si obtiene una derivación de su médico, médico asistente, enfermera profesional o especialista en enfermería clínica.

Los miembros elegibles para este examen preventivo no pagan coaseguro, copago ni deducible.

Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los

servicios de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre hasta el establecimiento más cercano que pueda ofrecer la atención si son brindados a un miembro cuya afección médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.

• El transporte que no sea de emergencia en ambulancia se considera apropiado si se documenta que la afección del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían poner en peligro la salud de la persona y el transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista médico.

Se requiere Autorización Previa por servicios que no son de emergencia.

Dentro y fuera de la red Copago de $150 para cada viaje cubierto por Medicare (un solo tramo).

No se aplica este copago si es admitido al hospital dentro de 48 horas.

Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, usted tiene derecho a una visita anual de bienestar para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en su salud actual y factores de riesgo. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.

Nota: La primera visita anual de bienestar no se puede hacer dentro de los 12 meses posteriores a la visita preventiva de

No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar.



bienvenida a Medicare. Sin embargo, no es necesario que haya asistido a una visita de "Bienvenida a Medicare" para recibir cobertura para las visitas anuales de bienestar después de tener la Parte B durante 12 meses.

Densitometría ósea Para las personas que califican (en general, significa personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de padecer osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o con más frecuencia si lo indica el médico: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad de los huesos, que incluye la interpretación médica de los resultados.

No hay coaseguro, copago ni deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare

Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) Los servicios médicos cubiertos incluyen:

• Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años de edad

• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años o más

• Exámenes clínicos de senos cada 24 meses Nota: Cualquier examen de diagnóstico que deba realizarse como resultado de los exámenes de detección del cáncer (mamografías), o que se realice junto con mamografías (como ultrasonido de senos), está sujeto a los costos compartidos correspondientes. Consulte “Pruebas de diagnóstico, suministros y servicios terapéuticos para pacientes ambulatorios” en esta Tabla de Beneficios para obtener más información.

No hay coaseguro, copago ni deducible por mamografías de detección cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas completos de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento, están cubiertos para los miembros que cumplen ciertas condiciones y tienen la orden de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que normalmente son más rigurosos o intensivos que los programas de rehabilitación cardíaca normales.

Se requiere autorización previa para recibir todos los servicios de rehabilitación cardíaca.

Copago de $30 por las visitas de rehabilitación cardíaca cubiertas por Medicare en todos los lugares de servicio

Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (tratamiento para la enfermedad No hay coaseguro, copago ni

deducible por terapia de



cardiovascular) El plan cubre 1 visita anual a su médico de atención primaria para ayudarle a disminuir el riesgo de que sufra una enfermedad cardiovascular. Durante esta visita es posible que el médico le hable sobre el uso de aspirina (si es adecuado), le mida la presión arterial y le dé consejos para que se asegurarse de que esté comiendo sano.

comportamiento intensiva, enfermedad cardiovascular y beneficio preventivo.

Prueba de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o alteraciones asociadas a un riesgo elevado de sufrir enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coaseguro, copago ni deducible por pruebas de enfermedad cardiovascular cubiertas una vez cada 5 años.

Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Los servicios médicos cubiertos incluyen:

• Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses.

• Si usted tiene alto riesgo de padecer cáncer cervical o vaginal o está en edad fértil y el resultado de su prueba de Papanicolaou ha sido anormal en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coaseguro, copago ni deducible por exámenes de Papanicolaou ni exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos Los servicios médicos cubiertos incluyen:

• Cubrimos solo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones

Nota: No se cubren las radiografías realizadas u ordenadas por un quiropráctico.

Se requiere autorización previa para servicios quiroprácticos.

Copago de $20 por cada servicio quiropráctico cubierto por Medicare.

Exámenes de detección de cáncer colorrectal Para las personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente:

• Sigmoidoscopia flexible (o estudio con enema de bario, como alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses: • Examen de sangre oculta basado en guayaco (gFOBT)

• Prueba inmunoquímica fecal (FIT)

No hay coaseguro, copago ni deducible por el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare.



Examen colorrectal basado en ADN cada 3 años.

Para las personas que están en alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopia de detección (o estudio con enema de bario, como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopía de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia

Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos:

• Atención dental que no sea de rutina (los servicios médicos cubiertos se limitan a cirugías de mandíbula o de las estructuras relacionadas, tratamientos de las fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, extracciones de piezas dentales para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica cancerosa, o servicios médicos que estarían cubiertos si los brinda un médico) para los servicios dentales cubiertos por Medicare.

También cubrimos los siguientes suministros y servicios dentales adicionales no cubiertos por Medicare*:

Evaluaciones orales periódicas

1 evaluación cada año

D0120 – Evaluación oral periódica D0150 – Evaluación oral completa – paciente nuevo o establecido

Las evaluaciones orales completas (D0150) están limitadas a 1 de por vida, por dentista, y además cuentan para el límite de 1 evaluación cada año.

Se requiere Autorización Previa para los servicios dentales completos cubiertos por Medicare.

Copago de $50 por servicios dentales cubiertos por Medicare.

Copago de $0



Diagnóstico por imágenes (radiografías)

1 juego cada 12 meses D0270 – Radiografía de aleta de mordida – una imagen radiográfica D0272 – Radiografías de aleta de mordida – dos imágenes radiográficas D0273 – Radiografías de aleta de mordida – tres imágenes radiográficas D0274 – Radiografías de aleta de mordida – cuatro imágenes radiográficas D0277 – Radiografías de aleta de mordida verticales – 7-8 imágenes radiográficas

Cualquiera de los códigos anteriores constituye un juego.

1 juego cada 36 meses D0210 – Intraoral – serie completa de imágenes radiográficas D0330 – Radiografía panorámica

Cualquiera de los códigos anteriores constituye un juego. Los servicios de imágenes intraorales y panorámicas cuentan para 1 juego por límite anual. Profilaxis dental (limpiezas) 1 limpieza cada año

D1110 – Profilaxis – adultos

Extracciones

Hasta 2 por año D7140 – Extracción, pieza dental erupcionada o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps)

Ajustes de Dentaduras Postizas

Hasta 2 por año D5410 – Ajuste de dentadura postiza completo – maxilar D5411 – Ajuste de dentadura postiza completo – mandibular D5421 – Ajuste de dentadura postiza parcial – maxilar D5422 – Ajuste de dentadura postiza parcial – mandibular

*Las cantidades que pague por estos servicios dentales

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0



adicionales no se tienen en cuenta para la cantidad máxima de costos a su cargo dentro de la red.

Examen de detección de depresión Brindamos cobertura para 1 examen de detección de depresión al año. El examen debe hacerse en un centro de atención primaria que pueda brindar tratamiento de control y/o derivar a otros médicos.

No hay coaseguro, copago ni deducible para una visita de detección de depresión anual.

Examen de detección de la diabetes Brindamos cobertura para este examen (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial elevada (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de azúcar alta en la sangre (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso o historial de diabetes en la familia.

Basado en los resultados de estas pruebas, puede ser elegible para hasta dos exámenes de detección de la diabetes cada 12 meses.

No se paga coaseguro, copago ni deducible por el examen de detección de diabetes cubierto por Medicare.

Servicios, suministros y capacitación para el automanejo de la diabetes Para todas las personas con diabetes (dependientes y no dependientes de la insulina). Los servicios médicos cubiertos incluyen:

• Suministros para monitorear el nivel de glucosa en la sangre: Glucómetro, tiras reactivas para glucemia, portalancetas y lancetas, y soluciones de control de la glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y los glucómetros.

• Para las personas que sufren diabetes y tengan enfermedad grave en los pies: Un par de zapatos terapéuticos moldeados a medida por año calendario (incluidas las plantillas para dichos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos con profundidad y tres pares de plantillas (sin incluir plantillas extraíbles no a medida, que vienen con dichos zapatos). La cobertura incluye la adaptación del calzado.

• En determinadas circunstancias, la capacitación para el automanejo de la diabetes está cubierta.

Se requiere autorización previa para recibir ciertos suministros y servicios para la diabetes.

Copago de $0 por los servicios y suministros para diabéticos cubiertos por Medicare. Copago de $0 para los artículos de zapatos terapéuticos y plantillas cubiertos por Medicare.

Copago de $0 por capacitación para el automanejo de la diabetes en el consultorio de un PCP (Proveedor de Atención Primaria).

Copago de $0 por



capacitación para el automanejo de la diabetes en el consultorio de un especialista.

Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados

(Para ver una definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de esto folleto).

Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, colchones eléctricos, suministros para diabéticos, camas de hospital ordenados por un proveedor para uso en el hogar, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores del habla, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Brindamos cobertura para todo el DME necesario desde el punto de vista médico cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su zona no trabaja con una marca o fabricante particular, puede solicitarle que haga un pedido especial para usted. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio de Internet www.floridablue.com/medicare.

Se necesita autorización previa para ciertos equipos/suministros.

20% de coaseguro para todo suministro y equipo médico duradero cubierto por Medicare y aprobado por el plan

Atención de emergencia La atención de emergencia se refiere a los servicios que son:

• Brindados por un proveedor calificado para brindar atención de emergencia, y

• Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona no profesional prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requieren una atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.

El costo compartido de los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo que el de los servicios que se prestan dentro de la red.

Dentro y fuera de la red Copago de $85 por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare.

No se aplica este copago si es admitido al hospital dentro de 48 horas. Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención como paciente hospitalizado una vez estabilizada su condición de emergencia, debe tener su atención como paciente hospitalizado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

https://www.floridablue.com/medicare



Cobertura internacional Excepto por el transporte de emergencia internacional, nuestro plan cubre los mismos servicios de emergencia ya sea si los recibe dentro o fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Cuando reciba atención fuera de los Estados Unidos y sus territorios, es posible que deba pagar el 100% de los cargos en el momento en que le brinden la atención. Posteriormente, usted puede presentar sus reclamaciones para solicitar el reembolso. Junto con la presentación de la reclamación se exigirá una prueba del pago, traducciones y conversiones de divisas. No cubrimos el transporte en ambulancia fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Debe llamar al Centro de Servicio Internacional BlueCard al 1-800-810-BLUE (2583) (siga las instrucciones para el proveedor internacional), o llamar por cobrar al 1-804-673-1177 para obtener ayuda para pactar un acuerdo de pago con un proveedor extranjero

Copago de $75 para servicios de emergencia cubiertos por el plan recibidos fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

El copago no se suspende si es que es admitido al hospital. Los beneficios para la atención de emergencia y urgencia recibida fuera de los Estados Unidos y sus territorios están limitados a un beneficio máximo de $25,000 por año calendario y no incluyen cobertura de servicios de transporte de emergencia.

Programas de educación para la salud y el bienestar El plan cubre los siguientes beneficios de educación para la salud y el bienestar:

• Educación sobre salud o Los miembros tienen acceso a eventos educativos,

programas y boletines informativos relacionados a afecciones como presión arterial alta, colesterol, asma, manejo del peso y del estrés.

• Línea directa de Enfermería las 24 horas o Los miembros tienen acceso a enfermeras registradas

y especialmente capacitadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana a través de la línea telefónica de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas, llamando al 1-844-323-2247.

• Manejo de Enfermedades Mejorado o Nuestro plan ofrece programas de Manejo de

Enfermedades Mejorado para miembros que califican. Programas disponibles para:

No hay costo alguno para usted por participar en nuestros programas para la salud y el bienestar (excluyendo la Tecnología de Acceso Remoto)



• Manejo de la diabetes • Insuficiencia Cardíaca congestiva • COPD • Hipertensión • Atención de Heridas

• Tecnología de Acceso Remoto o Tecnología que le permite a un proveedor de la red a

diagnosticar y tratar algunas afecciones por teléfono y/o tecnologías de video y audio interactivas en tiempo real.

SilverSneakers o El Programa de Acondicionamiento Físico

SilverSneakers® de Tivity Health es un programa de salud y acondicionamiento físico innovador diseñado exclusivamente para beneficiarios de Medicare. Los miembros que tienen derecho a participar en el programa reciben una membresía básica que les brinda acceso a instalaciones y clases de acondicionamiento físico, incluidas las clases únicas SilverSneakers diseñadas para aumentar la fuerza y la resistencia muscular, la movilidad, la flexibilidad, la amplitud de movimiento, el equilibrio, la agilidad y la coordinación. Para obtener más información y encontrar una sucursal de SilverSneakers que participe de este programa, visite www.silversneakers.com o llame al 1-833-413-9747 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del Este.

o Como alternativa para miembros que no pueden acceder a un centro afiliado a SilverSnikers®, existe el programa SilverSneakers® Steps. SilverSneakers Steps es un programa de actividad física autodirigido que permite a los participantes medir, monitorear y aumentar la actividad física a través de la realización de actividades físicas de su elección. El programa Steps proporciona el equipo, las herramientas y la motivación necesarios para que los participantes aumenten su actividad física y logren un estilo de vida saludable. Los miembros del plan que cumplan los requisitos pueden inscribirse en SilverSneakers Steps en el sitio www.silversneakers.com/member.

Copago de $10 cuando el miembro accede a un médico participante

http://www.silversneakers.com/

http://www.silversneakers.com/member



Servicios de la Audición Los exámenes diagnósticos de la audición y el equilibrio realizados por su proveedor para determinar si usted necesita algún tratamiento médico están cubiertos como servicio ambulatorio cuando son proporcionados por un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

También cubrimos los siguientes servicios adicionales de la audición y suministros no cubiertos por Medicare*:

• Exámenes de la audición de rutina: 1 al año

• Evaluación y ajuste de audífonos: 1 al año

*Además, usted paga por algunos servicios y suministros adicionales para el cuidado de la audición que no cuentan para su cantidad máxima de costos a su cargo dentro de la red.

Se necesita autorización previa para exámenes de la audición cubiertos por Medicare.

Copago de $0 por visitas de la audición cubiertas por Medicare

Copago de $0 por exámenes de la audición de rutina Copago de $0 para cada evaluación y ajuste de los dispositivos auditivos

Prueba de detección del VIH

Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que tienen un mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos:

• Una prueba de detección cada 12 meses

Para las mujeres embarazadas, cubrimos:

• Hasta tres pruebas de detección durante un embarazo

Los miembros elegibles para los exámenes de detección de VIH preventivo cubierto por Medicare no pagan coaseguro, copago ni deducible.

Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y emitirá una orden que indique que deben ser brindados por una agencia de atención médica en el hogar. Usted debe estar confinado en casa, lo que significa que le resulta difícil salir de ella. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• Servicios esporádicos o de medio tiempo de enfermeras especializadas y ayudantes de atención médica en el hogar (para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios de cuidados médicos especializados y de ayudantes de atención médica en el hogar juntos deben sumar, en total, menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana)

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales

Se requiere Autorización Previa para servicios de salud en el hogar.

• Copago de $0 por las visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare (incluidos los servicios de infusión a domicilio, pero excluidos los medicamentos de infusión)

• Consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte B”



• Equipos y suministros médicos de esta Tabla de Beneficios para obtener más información sobre los medicamentos de infusión

Cuidados para enfermos terminales Usted puede recibir atención de cualquier programa para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted es elegible para obtener beneficios para enfermos terminales cuando su médico y el director médico del centro para enfermos terminales le hayan dado un diagnóstico terminal que certifique que usted tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico del centro para enfermos terminales puede ser tanto un proveedor de la red como un proveedor fuera de la red. Los servicios médicos cubiertos incluyen:

• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor

• Cuidado de relevo de corto plazo • Atención en el hogar Para los servicios des centro para enfermos terminales y los servicios que están cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que están relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por los servicios del centro para enfermos terminales y por cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su diagnóstico terminal. Mientras esté en el programa del centro para enfermos terminales, el proveedor del centro le facturará a Medicare Original por los servicios que paga Medicare Original. Para los servicios que están cubiertos por las partes A o B de Medicare y que no están relacionados con su diagnóstico terminal: Si requiere servicios necesarios que no sean urgentes ni de emergencia que estén cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que no estén relacionados con su diagnóstico terminal, su costo para estos servicios va a depender de si se atiende con un proveedor de la red de nuestro plan: • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,

solamente paga el costo compartido del plan por los servicios dentro de la red

• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red, paga el costo compartido bajo Medicare Tarifa por servicio prestado (Medicare Original).

Cuando se inscribe en un programa de centro para enfermos terminales certificado por Medicare, sus servicios del centro y sus servicios de la Parte A y de la Parte B relacionados con su diagnóstico terminal, las primas de Medicare Original y no BlueMedicare Preferred.

Dentro y fuera de la red Copago de $0 por servicios de consulta en centros para enfermos terminales



Para los servicios que están cubiertos por BlueMedicare Preferred pero no por las partes A o B de Medicare: BlueMedicare Preferred continuará pagando los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o B estén o no relacionados con su diagnóstico terminal. Por estos servicios usted paga el costo compartido del plan.

Para medicamentos que puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Pero los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener mayor información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué pasa si está en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare). Nota: Si necesita atención que no sea de un centro para enfermos terminales (atención que no está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para que coordinemos los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consulta de centro para enfermos terminales (una sola vez) para un enfermo terminal que no ha elegido el beneficio de centro para enfermos terminales.

Vacunas

Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen:

• Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una vez por cada estación gripal

en otoño e invierno, con vacunas adicionales contra la gripe si es necesario desde el punto de vista médico

• Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B

• Otras vacunas, si se encuentra en riesgo y estas cumplen las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D.

No hay coaseguro, copago ni deducible por vacunas para la neumonía, la influenza ni la hepatitis B.

Atención para pacientes hospitalizados Incluye cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, rehabilitación para pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención médica para pacientes hospitalizados comienza el día que formalmente es admitido en

Se requiere Autorización previa para recibir cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados no urgentes.



el hospital con la orden de un médico. El día antes de que sea dado de alta es su último día de hospitalización.

No hay límite en la cantidad de días de hospitalización cubiertos.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es necesaria desde el punto de vista médico)

• Comidas, incluidas las dietas especiales • Servicios comunes de enfermería • Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades de

cuidados intensivos o coronarios) • Medicamentos y medicación • Exámenes de laboratorio • Radiografías y otros servicios radiológicos • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios • Uso de accesorios, como sillas de ruedas • Costos de salas de operación y recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del

lenguaje • Servicios por abuso de sustancias para pacientes

hospitalizados • En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes tipos

de trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón-páncreas, de corazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, coordinaremos una revisión de su caso por parte de un centro de trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestro servicio de trasplante dentro de la red se encuentra en un lugar distante, puede escoger un lugar local o distante siempre y cuando los proveedores locales de servicios de trasplante estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si BlueMedicare Preferred proporciona servicios de trasplantes en un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted elige obtener los trasplantes en ese lugar, haremos los arreglos o pagaremos por los costos de alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante.

• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura comienza con la primera unidad de sangre que usted necesite.

Se cobra un deducible y otros costos compartidos por cada estadía en el hospital. Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital fuera de la red después de que se estabiliza su afección de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Días 1-5: $120 de copago por día (por estadía cubierta por Medicare) que incluye el día de admisión y el día del alta

Después del quinto día, el plan paga el 100% de los gastos cubiertos.



• Servicios médicos

Nota: Para ser hospitalizado, su proveedor debe emitir una orden para que sea ingresado formalmente como paciente del hospital. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, es posible que se lo siga considerando como "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio u hospitalizado, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados • Los cuidados médicos cubiertos incluyen los servicios de

atención de salud mental que requieran hospitalización. • Medicare limita los servicios cubiertos de salud mental

para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital psiquiátrico a un máximo de 190 días. Estos 190 días se denominan "límite de por vida".

• El límite de por vida de 190 días no se aplica a los servicios de Salud Mental proporcionados en una unidad psiquiátrica de un hospital general.

• Cubrimos hasta 190 días de servicios de atención de salud mental para pacientes hospitalizados por periodo de beneficios.

Se requiere autorización previa para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados que no sea de emergencia.

Un periodo de beneficios comienza el día que usted ingresa en un hospital. Termina cuando usted no ha recibido ninguna atención para pacientes internados en un hospital durante 60 días consecutivos.

Días 1-5: Copago de $120 por día (por periodo de beneficios)

Días 6-190: Copago de $0 por día

Estadía para pacientes hospitalizados: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF (centro de enfermería especializada) durante una estadía como paciente hospitalizado no cubierta

Servicios médicos: Para servicios de atención primaria y especialistas cubiertos por Medicare,

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf



Si ha agotado sus beneficios para pacientes hospitalizados o si la hospitalización no es razonable y necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertos servicios que usted recibe durante una estancia en el hospital o en el centro de cuidados médicos especializados (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios médicos • Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio) • Radiografías, terapia con radio e isótopos, incluidos los

materiales y los servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Entablillados, yesos y otros aparatos que se utilizan para tratar

fracturas y dislocaciones • Prótesis de rehabilitación y ortótica (que no sean dentales)

que reemplacen total o parcialmente un órgano corporal interno (incluido el tejido contiguo) o la función inadecuada o la disfunción permanente de este, incluidos los reemplazos o las reparaciones de dichos aparatos

• Férulas para pierna, brazo, espalda y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambio de la condición física del paciente

• Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

consulte la sección “Servicios de médicos generales o de atención primaria” de esta Tabla de Beneficios para ver la información de cobertura.

Terapia ocupacional, física y del habla/lenguaje Para los tratamientos cubiertos por Medicare, consulte la Sección "Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios" de esta Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.

Pruebas de diagnóstico, radiografías, radioterapia (incluye apósitos quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos) Para los servicios cubiertos por Medicare, vea las "Pruebas de diagnóstico, suministros y servicios terapéuticos para pacientes ambulatorios" de esta Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.

Dispositivos de prótesis y suministros relacionados Para los equipos, dispositivos y suministros relacionados cubiertos por Medicare, consulte la sección “Prótesis de rehabilitación y suministros relacionados” de esta Tabla de Beneficios para obtener información sobre la cobertura.



Terapia nutricional médica

Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales (de los riñones) (pero no sometidas a diálisis) o después de un trasplante de riñón, cuando lo ordena su médico.

Cubrimos tres horas de servicios de asesoramiento individualizado durante el primer año que recibe servicios de terapia nutricional médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage o Medicare Original) y dos horas cada año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, podrá recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden cada año si necesita continuar el tratamiento durante otro año calendario.

Los miembros elegibles para servicios de terapia médica nutricional cubiertos por Medicare no pagan coaseguro, copago ni deducible.

Programa de prevención de la diabetes de Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program - MDPP) Los servicios del MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare en todos los planes de salud de Medicare. MDPP es una intervención sanitaria estructurada para el cambio de comportamiento, que proporciona un entrenamiento práctico para cambios dietéticos a largo plazo, aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar retos de mantenimiento de la pérdida de peso y de un estilo de vida saludable.

No se paga coaseguro, copago ni deducible por el beneficio MDPP.

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: • Medicamentos que, normalmente, el paciente no se

administra por sí mismo y que se inyectan mientras usted recibe servicios de un médico, en un hospital como paciente ambulatorio o de un centro quirúrgico ambulatorio

• Medicamentos que se administran con equipo médico duradero (por ejemplo, nebulizadores), que fueron autorizados por el plan

• Factores de coagulación que se inyecta usted mismo, en caso de hemofilia

• Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órgano

• Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si está

Se requiere autorización previa para los medicamentos recetados cubiertos por la Parte B de Medicare. Ciertos medicamentos de la Parte B pueden estar sujetos a los requisitos de terapia escalonada. Para obtener más información sobre la terapia escalonada, consulte la Sección 4.2 del Capítulo 5 de este folleto. Una lista de medicamentos de la Parte B de Medicare sujetos a los requisitos de



confinada en su hogar, sufrió una fractura ósea que el médico certifica que se debió a la osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse el medicamento por sí misma

• Antígenos • Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas • Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la

heparina, el antídoto para la heparina cuando sea necesario desde el punto de vista médico, anestésicos tópicos, agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetina Alfa)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de inmunodeficiencias primarias

En el Capítulo 5 se explican los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, así como las normas que debe cumplir para que estos medicamentos estén cubiertos. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

terapia escalonada está disponible en nuestro sitio de Internet, www.floridablue.com/medicare. También puede llamar a Servicios para Miembros para saber cuáles medicamentos de la Parte B tienen estos requisitos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia, medicamentos de infusión, y todos los otros medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.

Los medicamentos de la Parte B de Medicare están sujetos al 20% del coaseguro además de cualquier otro copago aplicable, según la ubicación de servicio (excluidos los medicamentos de quimioterapia).

Excepción: Las hospitalizaciones cubiertas por Medicare solo están sujetas al copago por día y está incluido cualquier medicamento de la Parte B de Medicare. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información.

Examen de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el plan cubre asesoramiento intensivo para ayudarle a bajar de peso.

No se paga coaseguro, copago ni deducible para terapia y examen de detección preventivo de la





Este servicio de asesoramiento está cubierto si usted lo obtiene en un centro de atención primaria, donde puede coordinarse con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria o médico general para obtener más información.

obesidad.

Pruebas de diagnóstico, suministros y servicios terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Radiografías • Terapia de radiación (con radio e isótopos) incluidos los

materiales y suministros técnicos • Suministros quirúrgicos, como vendajes • Entablillados, yesos y otros aparatos que se utilizan para tratar

fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La

cobertura comienza con la primera unidad de sangre que usted necesite

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios avanzados de diagnóstico por imágenes (p. ej., imagen por resonancia magnética [MRI], angiografía por resonancia magnética [MRA], tomografía por emisión de positrones [PET], tomografía computarizada [CT] o pruebas de medicina nuclear).

Pruebas de laboratorio en los consultorios médicos: Nuestro plan cubre la recolección de muestras (por ejemplo, extracción de sangre) en el consultorio de un médico en relación con las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las muestras recolectadas en el consultorio de un médico deben enviarse a un laboratorio clínico independiente de la red para realizar las pruebas. No cubriremos las pruebas de laboratorio realizadas en un consultorio médico a menos que estén autorizadas por nuestro plan

Se requiere Autorización Previa para ciertos servicios.

• Copago de $0 por las pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare

• Copago de $0 por servicios de laboratorio en todas las ubicaciones de servicio

• Copago de $0 por radiografías cubiertas por Medicare

• Copago de $5 para ultrasonidos de diagnóstico

• Copago de $120 para todo otro servicio de diagnóstico por radiografía cubierto por Medicare

• 20% de coaseguro por terapia de radiación cubierta por Medicare

Servicios en un establecimiento de cuidados ambulatorios El plan cubre los servicios necesarios desde el punto de vista médico que usted recibe en el departamento de atención ambulatoria de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios brindados en un departamento de emergencias o

clínicas de atención ambulatoria, como, por ejemplo, servicios de observación o cirugías ambulatorias.

Se requiere Autorización Previa para ciertos servicios.

• Para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare, consulte la sección “Atención de emergencia” de la Tabla



• Pruebas de laboratorio y diagnóstico cobradas por el hospital • Atención de salud mental, incluida la atención en un

programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que, de no brindarse, requerirá tratamiento como paciente hospitalizado

• Radiografías y otros servicios radiológicos cobrados por el hospital

• Suministros médicos, como entablillados y yesos • Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede

administrarse usted mismo

Nota: A menos que el proveedor extienda una orden para internarlo en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los servicios de hospital para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, es posible que se lo siga considerando como "paciente ambulatorio". Si no está seguro de ser un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

de Beneficios para conocer la cobertura.

• En el caso de los servicios de diálisis cubiertos por Medicare, consulte la sección de “Servicios para tratar afecciones renales” de esta Tabla de Beneficios para conocer la cobertura.

• Para servicios de laboratorio, pruebas de diagnóstico, radiografías y otros servicios de radiología cubiertos por Medicare, consulte la sección “Pruebas de diagnóstico, suministros y servicios terapéuticos para pacientes ambulatorios” de esta Tabla de Beneficios para ver información sobre la cobertura.

• Para cirugía para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare, consulte la sección “Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios que brindan los establecimientos de cuidados ambulatorios y los centros de cirugía ambulatoria” de esta Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.

• Para servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare, consulte la sección “Servicios de




hospitalización parcial” de la Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.

• Para servicios de rehabilitación Pulmonar y Cardíaca cubiertos por Medicare consulte las secciones “Servicios de rehabilitación cardíaca” y “Servicios de rehabilitación pulmonar” de la Tabla de Beneficios para ver información sobre la cobertura.

• Para terapia ocupacional, física y del habla/lenguaje cubierta por Medicare, consulte la sección de “Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios” de esta Tabla de Beneficios para ver información sobre cobertura.

• Para medicamentos de quimioterapia cubiertos por Medicare y medicamentos de infusión cubiertos por la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B de Medicare, consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare” de esta Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.



• Copago de $0 por servicios de prevención cubiertos por Medicare (los servicios preventivos en esta Tabla de Beneficios se encuentran en las secciones marcadas con una manzana. Consulte estas secciones para obtener detalles sobre servicios preventivos, incluidas las pruebas de detección cubiertas por Medicare).

• Copago de $85 por los servicios de observación en un centro de cuidados ambulatorios.

• Copago de $100 por todos los otros servicios en un centro de cuidados ambulatorios.

Atención de salud mental para pacientes ambulatorios

Los servicios médicos cubiertos incluyen: Servicios de salud mental brindados por un médico o psiquiatra, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por Medicare y autorizados por el estado, según lo permitan las leyes estatales aplicables.

Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.

Copago de $25 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare.

Servicios de rehabilitación ambulatoria

Los cuidados médicos cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en varios establecimientos para pacientes ambulatorios, tales como los departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Establecimientos Integrales de Rehabilitación

Se requiere Autorización Previa para recibir todos los servicios de terapia física, del habla y ocupacional.

Copago de $15 en todos los centros de servicio



para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities - CORF).

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de tratamiento por abuso de sustancias que se brindan en un establecimiento de cuidados ambulatorios o en un consultorio para pacientes que requieren tratamiento contra el abuso de sustancias o para pacientes que requieren tratamiento, pero no requieren el nivel de servicio que solo se brinda en los hospitales para pacientes internados.

Se requiere autorización previa para servicios que no son de emergencia.

Copago de $25 por terapia individual o grupal en el consultorio del especialista cubierto por Medicare

Copago de $80 por terapia individual o grupal en un centro para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare

Cirugías ambulatorias, incluidos los servicios que brindan los establecimientos de cuidados ambulatorios y los centros de cirugía ambulatoria Nota: Si va a someterse a una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor si usted será un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio. A menos que el proveedor extienda una orden para hospitalizarlo, usted es un paciente ambulatorio y paga la cantidad correspondiente al costo compartido por cirugía ambulatoria. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, es posible que se lo siga considerando como "paciente ambulatorio".

Se requiere autorización previa para todas las cirugías.

Copago de $50 por servicios cubiertos por Medicare brindados en un centro quirúrgico ambulatorio.

Copago de $100 por el servicio cubierto por Medicare brindado en un hospital de cuidados ambulatorios.

Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en un establecimiento de cuidados ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y que es una alternativa a la hospitalización.

Se requiere autorización previa para servicios de hospitalización parcial no urgente.

Copago de $55 por servicios de hospitalización parcial cubierta por Medicare.



Servicios de médicos generales o de atención primaria, incluidas las visitas al consultorio del médico Los servicios médicos cubiertos incluyen: • Los servicios de cuidados médicos y cirugía necesarios desde

el punto de vista médico brindados en un consultorio médico, un centro de cirugía ambulatoria certificado, el departamento de atención ambulatoria de un hospital o cualquier otro establecimiento

• Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista

• Exámenes básicos de la audición y del equilibrio realizados por el especialista si su médico los indica para determinar si usted necesita tratamiento médico

• Determinados servicios de Telehealth, tales como consultas, diagnósticos y tratamientos brindados por un médico para pacientes de ciertas zonas rurales u otros lugares aprobados por Medicare

• Segunda opinión previa a la cirugía por parte de otro proveedor de la red

• Atención dental que no sea de rutina (los cuidados médicos cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula o de las estructuras relacionadas, al tratamiento de las fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, a la extracción de piezas dentales para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica cancerosa, o a los cuidados médicos que estarían cubiertos cuando los brinda un médico).

• Radiografías

Pruebas de laboratorio en los consultorios médicos: Nuestro plan cubre la recolección de muestras (por ejemplo, extracción de sangre) en el consultorio de un médico en relación con las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las muestras recolectadas en el consultorio de un médico deben enviarse a un Laboratorio clínico independiente de la red para realizar las pruebas. No cubriremos pruebas de laboratorio realizadas en el consultorio de un médico, a menos que esté autorizado por nuestro plan. Nota: un médico de atención primaria es un médico general, un médico de familia, un médico internista, un geriatra o un pediatra. Todos los demás médicos son considerados especialistas.

Se requiere autorización previa de su PCP para las visitas al consultorio del especialista.

Servicios en un centro de cuidados ambulatorios Copago de $0 por servicios médicos cubiertos por Medicare brindados en un centro de cuidados ambulatorios, centro quirúrgico ambulatorio u otros establecimientos de atención ambulatoria que no se incluyen en esta lista Visitas al Consultorio Copago de $0 por visitas a médicos de atención primaria.

Copago de $15 por visitas a especialistas.

Copago de $10 para servicios de acceso remoto cuando acceda a un médico.

Servicios dentales y de la audición cubiertos por Medicare Consulte la sección “Servicios Dentales” y “Servicios de la Audición” de esta Tabla de Beneficios para obtener información sobre la cobertura.

Pruebas de diagnóstico, radiografías, radioterapia (incluye apósitos quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos) Para los servicios cubiertos por Medicare, vea las "Pruebas de diagnóstico,



suministros y servicios terapéuticos para pacientes ambulatorios" de esta Tabla de Beneficios para obtener información de la cobertura.

Servicios de podiatría

Los servicios médicos cubiertos incluyen: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de afecciones

de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáneo). • La atención de rutina de los pies para miembros con ciertas

enfermedades que afectan las extremidades inferiores.

Se requiere autorización previa para todos los servicios de podiatría.

Copago de $15 por cada visita cubierta por Medicare cuando los servicios los brinda un podólogo.

Exámenes para la detección del cáncer de próstata

Para hombres de 50 años o más, los servicios médicos incluyen lo siguiente, cada 12 meses:

• Tacto rectal • Prueba del Antígeno Prostático Específico (PSA)

No hay coaseguro, copago ni deducible por una prueba anual de PSA.

Prótesis y suministros relacionados Aparatos (que no sean aparatos dentales) que reemplazan completa o parcialmente una parte o función del cuerpo. Incluyen, entre otros, bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, férulas, zapatos protésicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluyen ciertos suministros relacionados con las prótesis de rehabilitación y la reparación y/o el reemplazo de estas. También incluyen determinada cobertura después de la extracción de cataratas o la cirugía de cataratas. Para obtener más información detallada, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección.

Se requiere autorización previa para ciertos artículos.

20% del coaseguro para los dispositivos prostéticos cubiertos por Medicare, los suministros relacionados con las prótesis y ortopedia

Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas completos de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que tienen enfermedades pulmonares causadas por obstrucciones crónicas de moderadas a muy graves y que tienen una orden para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Se requiere autorización previa para recibir los servicios de rehabilitación pulmonar.

Copago de $30 por las visitas



de rehabilitación pulmonar cubiertas por Medicare en todos los lugares de servicio

Detección y asesoramiento para el tratamiento del abuso de alcohol

Brindamos cobertura para una evaluación de problemas con el alcohol para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que consumen más alcohol de lo normal, pero que no son alcohólicos.

Si da positivo en la evaluación, usted puede recibir hasta 4 sesiones breves de orientación individual al año (si usted es competente y está alerta durante la sesión) de parte de un médico general o un médico de atención primaria calificado, en un centro de atención primaria.

No hay coaseguro, copago ni deducible por beneficio preventivo de examen de detección y asesoramiento para la reducción del mal uso del alcohol cubierto por Medicare.

Examen de detección del cáncer de pulmón con una Tomografía Computada de Dosis Baja (LDCT)

Las personas que reúnan los requisitos tienen cobertura de una LDCT cada 12 meses.

Los miembros elegibles son: personas entre 55 y 77 años que no presentan signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen una historia de consumo de tabaco de al menos 30 años fumando un paquete diario, que fuman actualmente o que han dejado de fumar en los últimos 15 años, que reciben una orden escrita para una LDCT durante una visita de asesoramiento y toma de decisiones compartida acerca de la prueba de detección del cáncer de pulmón que cumple los criterios de Medicare para dichas visitas y que es prestada por un médico o un especialista no médico cualificado.

Para las pruebas de detección del cáncer de pulmón con LDCT después de la prueba LDCT inicial: los miembros deben recibir una orden escrita para la prueba de detección del cáncer de pulmón que puede ser proporcionada durante cualquier visita adecuada con un médico o con un especialista no médico cualificado. Si un médico o un especialista no médico cualificado decide realizar una visita de asesoramiento y toma de decisiones compartida acerca de la prueba de detección del cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir los criterios de Medicare para dichas visitas.

No se aplica ningún coaseguro, copago o deducible a las visitas de asesoramiento y toma de decisiones acerca de la LDCT cubiertas por Medicare.



Exámenes para la detección de enfermedades venéreas y orientación para prevenirlas

Brindamos cobertura para los exámenes de detección de enfermedades venéreas (STI) tales como la clamidia, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeres embarazadas y ciertas personas con mayor riesgo de contraer enfermedades venéreas si las pruebas son ordenadas por un proveedor de atención primaria. El plan estos exámenes cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubre hasta 2 sesiones intensivas de asesoramiento conductual individual, de 20 a 30 minutos, por año para adultos sexualmente activos que corren un riesgo mayor de contraer enfermedades venéreas. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si las brinda un proveedor de atención primaria en un establecimiento de atención primaria, por ejemplo, el consultorio de un médico.

No se paga coaseguro, copago ni deducible por beneficio preventivo de examen de detección de enfermedades venéreas y asesoramiento para la prevención de enfermedades venéreas cubierto por Medicare.

Servicios para tratar las enfermedades renales Los servicios médicos que están cubiertos incluyen: • Servicios de educación sobre enfermedades renales para

enseñar a miembros sobre los cuidados de los riñones y para ayudarles a tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Para los miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV, cuando los refiere su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación para enfermedades renales de por vida.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis mientras se encuentra temporalmente fuera del área de cobertura, como se explica en el Capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si lo internan como paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial)

• Capacitación para la autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

• Suministros y equipos para diálisis en el hogar • Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, y en caso

necesario: visitas por parte de trabajadores capacitados en diálisis para que revisen su diálisis en el hogar, lo ayuden en emergencias y revisen su equipo de diálisis y el suministro de

Se requiere autorización previa para todo servicio de diálisis, dentro de la red solamente.

Dentro y fuera de la red 20% de coaseguro para los servicios de diálisis en cualquier lugar donde se proporcione el servicio

Dentro de la red Copago de $0 por los servicios educativos sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare



agua)

Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información acerca de la cobertura para los medicamentos de la Parte B, vaya a la sección “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.

Atención en Centros de cuidados médicos especializados (SNF) (Para ver una definición de "centro de cuidados médicos especializados", consulte el Capítulo 12 de este folleto). Los centros de cuidados médicos especializados, en ocasiones, se llaman “SNF”). La cobertura se limita a 100 días por periodo de beneficios. No es necesaria una hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es

médicamente necesaria). • Comidas, incluidas las dietas especiales. • Servicios de cuidados médicos especializados • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Medicamentos que se le administran como parte de su plan de

atención (esto incluye sustancias que se encuentran presentes naturalmente en el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).

• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura comienza con la primera unidad de sangre que usted necesite.

• Los suministros médicos y quirúrgicos que brindan normalmente los SNF.

• Las pruebas de laboratorio que, normalmente, se realizan en los SNF.

• Radiografías y otros servicios radiológicos que, normalmente, se realizan en los SNF.

• El uso de accesorios, como sillas de ruedas, que normalmente se proveen en los SNF.

• Servicios de médicos generales o de atención primaria Por lo general usted recibe la atención de los SNF en establecimientos de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se indican más adelante, es posible que usted tenga que pagar el costo compartido correspondiente a atención dentro de la red por un establecimiento que no es proveedor de

Se requiere autorización previa para todas las admisiones de pacientes en centros de cuidados médicos especializados.



Un “periodo de beneficios” comienza el día que usted ingresa en un SNF. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin una admisión hospitalaria. Un nuevo periodo empieza si usted ingresa en un centro de cuidados médicos especializados después de que ha finalizado un periodo de beneficios. No hay límite en la cantidad de periodos de beneficios que puede tener.



la red si este acepta los valores de pago de nuestro plan. • Un centro de cuidados médicos no especializados o una

comunidad de retiro de atención continua donde había estado viviendo hasta el momento en que ingresó en el hospital (siempre que brinde atención en un centro de cuidados médicos especializados).

• Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted sale del hospital.

Cese del consumo de tabaco y del hábito de fumar (asesoramiento para dejar de fumar y utilizar tabaco) Si usted consume tabaco, pero no presenta signos o síntomas de enfermedades asociadas a este: El plan cubre dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Si usa tabaco y fue diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que se pueda ver afectado por el tabaco: El plan cubre los servicios de asesoramiento para dejar de fumar. El plan cubre dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses; sin embargo, usted tendrá que pagar el costo compartido aplicable. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

No hay coaseguro, copago ni deducible por los beneficios preventivos del cese de uso de tabaco y de fumar cubiertos por Medicare.

Terapia de ejercicio supervisado (Supervised Exercise Therapy, SET) La SET está cubierta para miembros que tienen enfermedad arterial periférica sintomática (PAD) y una derivación para PAD del médico responsable para el tratamiento de la PAD. Hasta 36 sesiones durante un periodo de 12 semanas están cubiertas si se cumplen los requisitos del programa SET. El programa SET debe:

• Consistir en sesiones de 30 a 60 minutos que comprenden un programa terapéutico de ejercicio y entrenamiento para la PAD en pacientes con claudicación

• Realizarse en un ambiente ambulatorio del hospital o en el consultorio de un médico

• Ser llevado a cabo por personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños, y que estén entrenados en terapia de ejercicios para la PAD

• Estar bajo la supervisión directa de un médico, un asistente médico o una enfermera especializada/enfermera

Copago de $30 por cada sesión de Terapia de Ejercicio Supervisado (SET) cubierta por Medicare.



clínica especialista que deben estar capacitados tanto en técnicas de soporte vital básicas como avanzadas

La SET puede estar cubierta después de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periodo de tiempo extendido si es considerado necesario desde el punto de vista médico por un proveedor de atención médica.

Transporte (no emergencia) Tiene permitido hasta veinticinco (25) viajes por año calendario a lugares aprobados por el plan dentro de un radio de 20 millas de su residencia permanente para servicios médicos programados dentro de su área de servicios. Las ubicaciones incluyen los consultorios de proveedores y hospitales. Por ejemplo, un viaje de casa al médico se consideraría un viaje. Nota: Los viajes a los Centros Alignment Healthcare no están sujetos a la limitación de 20 millas y no cuentan para su beneficio máximo de 25 viajes de ida por año.

• El transporte será con un autobús, una camioneta para varios pasajeros o un transporte médico.

• Este servicio abarca sillas de ruedas, andadores, tanques de oxígeno, animales de servicio, etc.

Los servicios de transporte de rutina se brindan a y desde el consultorio de su médico o de un especialista, un laboratorio, una farmacia o un dentista dentro del área de cobertura del plan sin costo para usted. Su viaje debe cumplir con los requisitos de elegibilidad. Definimos el transporte “de rutina” como el transporte utilizado para las citas médicas de rutina que no constituyen una emergencia a los proveedores aprobados por el plan y que no requieren el uso de una camilla o una posición reclinada. Las cirugías ambulatorias/en hospital programadas u optativas no se consideran de rutina. Los conductores del transporte no reciben ningún tipo de entrenamiento médico, ni están aprobados para proporcionar el levantamiento o transporte de ningún miembro, ambulatorio o en silla de ruedas. Todos los servicios de transporte deben ser ofrecidos por los proveedores de servicios de transporte contratados por el Plan. Los servicios de transporte (de rutina y no emergentes) incluyen:

• Transporte ambulatorio de rutina para miembros que tienen la capacidad de viajar en un vehículo sin asistencia. (Permitimos que nuestros miembros tengan un acompañante de al menos 18 años).

• Transporte de rutina en silla de ruedas para miembros en una silla de ruedas de tamaño estándar que debe estar en perfectas condiciones de funcionamiento para ser

Se requiere autorización previa para recibir transporte que no sea de emergencia.

Copago de $0 por servicios de transporte cubiertos



transportada, y el punto de recogida debe tener una rampa de acceso. Es posible que el transporte en silla de ruedas también esté disponible para miembros que usan bastón o andador y necesitan rampa de acceso para viajar en el vehículo con asistencia menor.

• El servicio de transporte puerta a puerta desde y hacia los puntos de salida y de llegada autorizados.

Servicios de urgencia necesarios Los servicios de urgencia necesarios se brindan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia necesario pueden ser proporcionados por proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles ni accesibles temporalmente. El costo compartido para los servicios de urgencia necesarios proporcionados fuera de la red es el mismo que para este tipo de servicios que se prestan dentro de la red. Cobertura internacional Excepto por el transporte de emergencia internacional, nuestro plan cubre los mismos servicios de urgencia necesarios ya sea si los recibe dentro o fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Cuando reciba atención fuera de los Estados Unidos y sus territorios, es posible que deba pagar el 100% de los cargos en el momento en que le brinden la atención. Posteriormente, usted puede presentar sus reclamaciones para solicitar el reembolso. Junto con la presentación de la reclamación se exigirá una prueba del pago, traducciones y conversiones de divisas. No cubrimos el transporte en ambulancia fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Debe llamar al Centro de Servicio Internacional BlueCard al 1-800-810-BLUE (2583) (siga las instrucciones para el proveedor internacional), o llamar por cobrar al 1-804-673-1177 para obtener ayuda para pactar un acuerdo de pago con un proveedor extranjero.

Dentro y fuera de la red Copago de $0 para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare.

No se aplica este copago si le interna en el hospital en el término de 48 horas.

Copago de $75 por servicios de urgencia necesarios cubiertos por el plan recibidos fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

El copago será aplicable si es ingresado en el hospital. Los beneficios para la atención de emergencia y de urgencia recibida fuera de los Estados Unidos y sus territorios están limitados a un beneficio máximo de $25,000 por año calendario y no incluyen cobertura de servicios de transporte de emergencia.

Atención de la vista Los servicios médicos cubiertos incluyen: • Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y el

Se requiere autorización previa para los exámenes de la vista cubiertos por



tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluido el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad. Medicare Original no cubre los exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.

• Para las personas con un alto riesgo de glaucoma, cubriremos un examen de glaucoma cada año. Las personas con un alto riesgo de glaucoma incluyen: personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos a partir de los 50 años, e hispanoamericanos a partir de los 65 años.

• Para las personas diabéticas, la detección de la retinopatía diabética está cubierta una vez al año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya implante de lente intraocular. (Si se somete a dos operaciones de catarata separadas, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía).

También cubrimos la siguiente atención de la vista adicional no cubierta por Medicare*: Servicios y suministros cubiertos:

Examen de rutina de la vista: 1 cada año (incluida la dilatación cuando sea necesaria). Anteojos

Anteojos (lentes y marcos) – 1 par cada dos años Lentes de contacto – 1 par cada dos años

La cantidad máxima de beneficios del plan para todos los anteojos es de $100 cada dos años.

Medicare.

Copago de $0 por servicios médicos para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones de los ojos Copago de $0 por pruebas de detección de glaucoma cubiertas por Medicare (exento del requisito de autorización previa) Copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas

o Los marcos básicos se cubrirán hasta la cantidad establecida por el programa de tarifas de Medicare.

o Los lentes básicos se cubrirán en su totalidad según la especificación de la receta médica. No se cubrirán los artículos adicionales (p. ej., tratamientos antirreflejo o fotocromáticos).

Copago de $0

Copago de $0



*Los montos que paga por estos servicios adicionales para el cuidado de la vista no cuentan para su cantidad máxima de costos a su cargo.

Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva única de "Bienvenida a Medicare". La visita consiste en una evaluación de su salud, además de educación y orientación sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluidos ciertos exámenes de detección y vacunas) y derivaciones para otros servicios si es necesario.

Importante: Cubrimos la visita preventiva de bienvenida a Medicare solamente dentro de los primeros 12 meses de cobertura de la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe al consultorio del médico que le gustaría programar su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare".

No se paga coaseguro, copago ni deducible por la visita preventiva de "Bienvenida a Medicare".

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le dice qué servicios están “excluidos” de la cobertura de Medicare y por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido” significa que este plan no cubre el servicio.

La tabla a continuación enumera servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna circunstancia o que solo están cubiertos bajo circunstancias específicas.

Si obtiene servicios que están excluidos (no cubiertos), debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por servicios médicos excluidos que se encuentran en la tabla de abajo excepto bajo las circunstancias específicas enumeradas. La única excepción: pagaremos si se determina, luego de una apelación, que un servicio de la tabla a continuación es un servicio médico que deberíamos pagar o cubrir debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).

Todas las exclusiones o limitaciones en los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en la tabla a continuación.

Incluso si recibe los servicios excluidos en un establecimiento de emergencia, aun así, los servicios excluidos no están cubiertos y nuestro plan no pagará por ellos.


Servicios que no están cubiertos por Medicare

No están cubiertos bajo ninguna circunstancia

Solo están cubiertos bajo circunstancias específicas

Los servicios considerados no razonables y necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original,

Medicamentos, equipos y procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

Pueden estar cubiertos por Medicare Original bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital.

Cubierta solo cuando sea necesaria desde el punto de vista médico.

Los artículos personales en la habitación de un hospital o de un centro de cuidados médicos especializados, como un teléfono o un televisor.

Los cuidados médicos especializados a tiempo completo en su hogar.

El cuidado de custodia es aquel que se brinda en un centro de atención no especializada, centro para enfermos terminales u otro establecimiento cuando usted no requiere atención médica o de cuidados especializados.

Los servicios domésticos incluyen la asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas domésticas o la preparación de comidas livianas.

Los cargos que cobren por atención sus familiares cercanos o miembros de su hogar.





Procedimientos o cirugía cosmética

• Cubierto en casos de una

lesión por accidente o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo con malformación.

• Se cubren todas las etapas de la reconstrucción de ambos senos luego de someterse a una mastectomía, tanto del seno afectado como el no afectado, para lograr una apariencia simétrica.

Atención dental de rutina, como limpiezas, empastes dentales o dentaduras postizas.

Nuestro plan incluye la cobertura de los siguientes servicios dentales de rutina: • Exámenes bucales • Limpiezas • Radiografías

Consulte la sección “Servicios dentales” de la Tabla de Beneficios en este capítulo para obtener más información sobre la cobertura de servicios dentales de rutina de nuestro plan que no están cubiertos por Medicare.





Atención dental no rutinaria Servicios Cubiertos de Medicare

La atención dental que se requiere para tratar una enfermedad o lesión puede estar cubierta como atención de paciente hospitalizado o de paciente ambulatorio.


Nuestro plan incluye la cobertura de los siguientes servicios dentales no de rutina: • Extracciones simples de dientes erupcionados o raíces expuestas • Ajustes de prótesis dentales completas o parciales.

Consulte la sección “Servicios dentales” de la Tabla de Beneficios en este capítulo para obtener más información sobre esta cobertura.

Atención quiropráctica de rutina

La manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación está cubierta.

Cuidado de rutina para los pies Cobertura limitada proporcionada de acuerdo con las pautas de Medicare (por ejemplo, si tiene diabetes).

Comidas a domicilio Zapatos ortopédicos

Si los zapatos son parte de una férula para piernas y están incluidos en el costo de esta, o que los zapatos sean para una persona con pie diabético.

Aparatos ortopédicos para los pies

Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético.





Exámenes de la audición de rutina, audífonos o exámenes para el ajuste de dichos dispositivos.


Nuestro plan incluye la cobertura de los siguientes servicios de la audición:

• Examen de la audición de rutina.

• Evaluación y ajuste de audífonos:

Consulte la sección “Servicios de la audición” de la Tabla de Beneficios en este capítulo para obtener más información sobre esta cobertura.

Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK y otros dispositivos para corregir la visión deficiente.

Servicios Cubiertos de Medicare

Examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) están cubiertos para las personas después de una cirugía de cataratas. Servicios que no están cubiertos por Medicare

Nuestro plan incluye la cobertura de los siguientes servicios para la vista: • Exámenes de la vista de rutina • Lentes de anteojos, marcos y lentes de contacto

Consulte la sección “Atención de la vista” de la Tabla de Beneficios en este capítulo para obtener más información sobre esta cobertura.

La reversión de procedimientos de esterilización o dispositivos anticonceptivos no recetados.

Acupuntura Los servicios de naturopatía (que utilizan tratamientos naturales o alternativos).


*El cuidado de custodia es aquel que no necesita atención continua de parte del personal médico o paramédico entrenado, como, por ejemplo, la asistencia en las actividades cotidianas tales como bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5 Cómo usar la cobertura del plan para

sus medicamentos recetados de la Parte D

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 105

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................. 107

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ...... 107

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan108

SECCIÓN 2 Obtenga su medicamento recetado en una farmacia de la red o a través de los servicios de orden por correo del plan .............. 109

Sección 2.1 Para que su medicamento recetado esté cubierto por el plan, use una farmacia de la red ..................................................................................... 109

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red ............................................................ 109

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de orden por correo del plan ............................. 110

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ... 111

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?112

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben formar parte de la “Lista de Medicamentos” del plan ............................................................... 113

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos .......................................................................................... 113

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos ............................................................................ 114

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico forma parte de la Lista de Medicamentos? ........................................................................... 115

SECCIÓN 4 Hay restricciones de cobertura para algunos medicamentos .. 115

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ........................... 115

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ................................................................... 116

Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos? .......... 117

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si una de sus medicamentos no están cubiertos de la manera que le gustaría? ...................................................... 117

Sección 5.1 Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría ....................................................... 117

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no forma parte de la Lista de Medicamentos o está restringido de algún modo? ................................... 118

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto? .............................................. 120

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ............................................................................. 121


Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ....................... 121

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? .................................................................................................. 121

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? 123

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ............................................... 123

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía en el plan cuando obtiene un medicamento recetado .................................................................. 125

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ............................................................. 125

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene con usted su tarjeta de membresía? .................. 125

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ...................................................................................... 125

Sección 9.1 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados para una estadía que está cubierta por el plan? .. 125

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)? .. 126

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también está recibiendo cobertura de medicamentos del plan de un grupo empleador o de jubilados? ............................................ 126

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare? ........................................................................ 127

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de medicamentos y administración de medicamentos ................................................ 128

Sección 10.1 Programas para ayudar a que los miembros usen los medicamentos en forma segura ............................................................................................. 128

Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opioides de forma segura .......... 128

Sección 10.3 Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM) y otros programas para ayudar a que los miembros administren sus medicamentos ........................................................................................... 129


¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa “Ayuda Adicional” brinda ayuda económica a las personas con recursos limitados para que paguen sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos? Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información de esta Constancia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica en su caso. Le hemos enviado por separado una información adicional denominada “Cláusula Adicional de la Constancia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos Recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio por Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios para Miembros y pida la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la

Parte D

Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo indica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, BlueMedicare Preferred también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que recibe durante sus estadías cubiertas en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados. A través de la cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué paga usted) se indican los beneficios y los costos de los medicamentos durante las hospitalizaciones o estadías cubiertas en centros de cuidados médicos especializados. La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si se encuentra en un centro para enfermedades terminales de Medicare. Nuestro plan cubre únicamente los medicamentos y servicios de la Parte A, B y D de Medicare que no están relacionados con su diagnóstico terminal y afecciones relacionadas y por lo tanto no están cubiertos bajo el beneficio de centro para enfermos terminales de Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué


pasa si está en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare). Para obtener más información sobre la cobertura de centro para enfermos terminales, consulte la sección de centros para enfermos terminales del Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué paga usted).

Las siguientes secciones hablan sobre la cobertura de sus medicamentos bajo las normas de beneficios de la Parte D del plan. Sección 9, Cobertura en situaciones especiales de los medicamentos de la Parte D incluye más información en su cobertura de la Parte D y en Medicare Original.

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas normas básicas:

• Debe contar con un proveedor (un médico, un dentista u otra persona autorizada para extender recetas) que le extienda la receta médica.

• La persona autorizada para extender recetas debe aceptar Medicare o presentar documentación a la CMS mostrando que está calificada para emitir recetas, o se le denegará su reclamación de la Parte D. La próxima vez que llame o visite a la persona autorizada para extender recetas, debe preguntarle si cumple con esta condición. De no ser así, tenga presente que a la persona autorizada para extender recetas le toma tiempo presentar el papeleo necesario para ser procesado.

• Generalmente, debe obtener el medicamento recetado en una farmacia de la red. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o a través del servicio de orden por correo del plan).

• El medicamento debe formar parte de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (la denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben formar parte de la “Lista de Medicamentos" del plan).

• Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).


SECCIÓN 2 Obtenga su medicamento recetado en una farmacia de la red o a través de los servicios de orden por correo del plan

Sección 2.1 Para que su medicamento recetado esté cubierto por el plan, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, cubrimos sus medicamentos recetados solo si los obtiene en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubrimos medicamentos recetados surtidos en farmacias fuera de la red.)

Una farmacia de la red es aquella que ha suscrito un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costos compartidos estándar y farmacias que ofrecen costos compartidos preferidos. Puede visitar cualquiera de estas farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Su costo compartido puede ser menos en farmacias con costo compartido preferido.

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red

¿Cómo buscar una farmacia de la red en su área?

Para buscar una farmacia de la red, utilice el Directorio de Farmacias, visite nuestro sitio de Internet (www.floridablue.com/medicare), o llame a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso menores por sus medicamentos cubiertos si usa una farmacia de la red que ofrece costos compartidos preferidos en lugar de usar una farmacia de la red que ofrece costos compartidos estándar. El Directorio de Farmacias le indicará cuáles de las farmacias en nuestra red son farmacias preferidas. Puede obtener más información sobre cómo los costos a su cargo podrían ser diferentes para diferentes tipos de medicamentos al comunicarse con nosotros Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita reabastecerse de un medicamento que está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o solicitar que se transfiera su receta médica a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que ha estado usando deja de pertenecer a la red?

Si la farmacia que ha estado usando deja de pertenecer a la red del plan, deberá buscar una nueva farmacia que forme parte de la red. O si la farmacia que ha estado utilizando permanece dentro de la red pero ya no es una farmacia preferida, usted podría desear cambiar a una nueva farmacia. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o usar el



Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio de Internet www.floridablue.com/medicare.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones, los medicamentos recetados deben obtenerse en farmacias especializadas. Las farmacias especializadas incluyen:

• Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión a domicilio.

• Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de establecimientos de cuidados a largo plazo (long-term care - LTC). Por lo general, los centros LTC (como los centros de cuidados médicos no especializados) tienen su propia farmacia. Si usted se encuentra en un centro de cuidados a largo plazo (LTC), debemos asegurarnos que está dispuesto a recibir los beneficios de la Parte D de manera constante a través de nuestra red de farmacias de cuidados a largo plazo (LTC), que generalmente es la farmacia que usa el centro LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a los beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicios para Miembros.

• Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena/Urbano/Tribal (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solo los indígenas estadounidenses o los indígenas de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

• Las farmacias que suministran determinados medicamentos que la FDA limita a determinados lugares o que requieren manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: Esta situación debería darse en raras ocasiones).

Para buscar una farmacia especializada, consulte el Directorio de farmacias o llame a Servicios para Miembros (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de orden por correo del plan

El servicio de orden por correo de nuestro plan le permite ordenar hasta 100 días de suministro.

Para obtener formularios de órdenes e información sobre cómo obtener por correo sus medicamentos recetados, llame a nuestra farmacia de servicios de orden por correo al 1-866-525-1590, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-955-8773. Visite nuestro sitio de Internet en https://www.alliancerxwp.com/. Si para su orden por correo usa una farmacia que no está en la red del plan, no se cubrirá su medicamento recetado.

Por lo general, usted recibirá una orden de farmacia por correo en no más de 14 días. Las recetas para sustancias controladas pueden tomar más tiempo debido a que nuestra farmacia de servicio de orden por correo debe seguir pasos adicionales para revisar la receta. Esto puede incluir contactar a su médico antes de surtirla.

Si experimenta una demora en recibir su pedido y está en riesgo de quedarse sin su medicamento, puede solicitar una anulación para surtir su receta en una farmacia de venta al


https://www.alliancerxwp.com/


público local llamando al número de la parte de atrás de su tarjeta de identificación. Una vez que obtiene la aprobación, nuestra farmacia de servicio de orden por correo puede transferir su receta médica a la farmacia de su elección o pedir a su médico que llame para solicitar un suministro a corto plazo directamente a su farmacia. Si para su orden por correo usa una farmacia que no está en la red del plan, no se cubrirá su medicamento recetado.

De acuerdo con leyes estatales y federales, algunas recetas para medicamentos clasificados como sustancias controladas requieren una revisión detallada antes de poder ser surtidas. Esta revisión puede tomar de 7 a 10 días, además del tiempo de envío. Enviar una receta a una farmacia de pedido por correo de la red o transferirla a una farmacia local de la red no garantiza que la receta sea surtida; los farmacéuticos surten recetas sujetas al ejercicio de su discreción profesional.

Tenga en cuenta: Puede haber algunas instancias en que una farmacia de pedido por correo de nuestra red no pueda surtir su receta. En esos casos, se le alertará después de haber completado la revisión.

Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Después de que la farmacia recibe una receta del proveedor de atención médica, lo contactarán para ver si quiere que surtan el medicamento inmediatamente o más adelante Esto le dará una oportunidad de asegurarse de que la farmacia está enviando el medicamento correcto (incluida la concentración, cantidad y presentación) y, de ser necesario, le permitirá detener o postergar la orden antes de que se le facture y le sea enviado. Es importante que responda cada vez que la farmacia lo contacta, para hacerles saber qué hacer con la nueva receta y para prevenir cualquier demora en el envío.

Reabastecimiento de recetas de pedido por correo. Para reabastecimientos, póngase en contacto con su farmacia 15 días antes de lo que piensa que se van a acabar sus medicamentos para asegurarse de que su próximo pedido le sea enviado a tiempo.

Para que la farmacia lo pueda contactar para la confirmación antes de enviar el pedido, asegúrese de decirle a la farmacia la mejor manera de contactarlo. Para obtener más información llame a Servicios para miembros (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro de medicamentos de "mantenimiento" a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) incluidas en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en forma regular para tratar una afección médica crónica o de largo plazo). Puede ordenar este suministro a través de una orden por correo (consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia de venta al público.

1. Algunas farmacias de venta al público de nuestra red le permiten obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo. Su Directorio de Farmacias le indica


qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Puede usar los servicios de orden por correo de la red del plan. El servicio de orden por correo de nuestro plan le permite ordenar hasta 100 días de suministro. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios de orden por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?

Sus medicamentos recetados pueden estar cubiertos en ciertas situaciones

Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarle, tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de cobertura, en las que puede obtener sus medicamentos recetados como miembro de nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red, a continuación, se describen las circunstancias cuando cubriríamos el surtido de medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red:

• Si usted está de viaje dentro de los Estados Unidos y sus territorios, y se enferma, pierde sus medicamentos recetados o se le acaban, cubriremos aquellos que se obtengan en farmacias que no pertenecen a la red. En esta situación, la cobertura correspondería a un suministro temporal de medicamento para 10 días, o menos, si su receta médica es por menos días.

• Cubriremos los medicamentos recetados que obtenga en una farmacia fuera de la red si están relacionadas con atención para emergencias médicas o atención de urgencia.

• Cubriremos su medicamento recetado en una farmacia fuera de la red si se presenta, al menos, una de las siguientes situaciones:

o Si no puede, de manera oportuna, obtener un medicamento cubierto dentro de nuestra área de cobertura debido a que no hay, a una distancia razonable en automóvil, ninguna farmacia de la red que brinde atención las 24 horas.

o Si intenta obtener un medicamento recetado que normalmente no se encuentra disponible en una farmacia de venta al público de la red que esté accesible ni a través del servicio de farmacia a pedido por correo (incluidos medicamentos únicos y de alto costo).

o Si le aplican una vacuna que es necesaria desde el punto de vista médico, pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare, así como también algunos medicamentos cubiertos que se administran en el consultorio del médico.

Tenga en cuenta que: Si compra un medicamento en una farmacia de fuera de la red y una de las situaciones anteriores se le aplica a usted, es posible que se le reembolse a la tasa estándar de las farmacias de la red de nuestro plan y no el precio total que pagó por el medicamento. Además, la diferencia en la cantidad de reembolso del plan y la cantidad total que pagó por el medicamento será incluida en los costos totales a su cargo.


Cuando no se aplica ninguna de las situaciones explicadas anteriormente y usted paga voluntariamente el costo a su cargo por un medicamento, será responsable de pagar el precio en efectivo total del medicamento y el plan no lo reembolsará. La cantidad que paga no aplicará hacia los costos totales a su cargo.

En estas situaciones, consulte primero a Servicios para Miembros para ver si hay una farmacia de la red cercana a su domicilio. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto). Puede estar obligado a pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general, deberá pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando surte su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 explica cómo solicitar el reintegro del plan).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben formar parte de la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Constancia de Cobertura, la denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar.

Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son solo aquellos que están cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica los medicamentos de la Parte D).

Por lo general cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos del plan siempre que usted siga las otras normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está:

• aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Es decir, que la Administración de Drogas y Alimentos haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual se está recetando).

• -- o bien -- apoyado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information; DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor, y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores).


La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, es igual de efectiva que el medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Hay sustitutos de medicamentos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca.

¿Qué medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, nosotros decidimos no incluir un medicamento determinada en la Lista de Medicamentos.

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento:

• Nivel 1, nuestro nivel de costos compartidos más bajo, incluye medicamentos genéricos preferidos.

• Nivel 2, nuestro siguiente nivel, incluye los Medicamentos Genéricos. La cantidad de costo compartido es mayor que la de los medicamentos del Nivel 1.

• Nivel 3, nuestro siguiente nivel, incluye los Medicamentos de Marca Preferida y algunos Genéricos. La cantidad de costo compartido de los medicamentos de este nivel es mayor que la de los medicamentos del Nivel 2.

• Nivel 4, nuestro siguiente nivel, incluye Medicamentos de Marca No Preferida y algunos medicamentos genéricos considerados de alto riesgo o potencialmente inapropiados para el uso en pacientes mayores. La cantidad de costo compartido de los medicamentos de este nivel es mayor que la de los medicamentos del Nivel 3.

• Nivel 5, el nuestro siguiente nivel, incluye Medicamentos Genéricos y de Marca Especializados. Los medicamentos Especializadas son muy costosos. La cantidad de costo compartido es mayor que la de los medicamentos del Nivel 5.

• El Nivel 6 incluye medicamentos de cuidados selectos. Los medicamentos de cuidados selectos son ciertos Medicamentos Genéricos utilizados para tratar la diabetes, la insuficiencia cardíaca, y otras enfermedades cardiovasculares.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, busque en la Lista de Medicamentos del plan.


La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico forma parte de la Lista de Medicamentos?

Tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Revisar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visitar el sitio de Internet del plan (www.floridablue.com/medicare). La Lista de

Medicamentos del sitio de Internet siempre es la más actualizada. 3. Llamar a Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particular forma

parte de la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Hay restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para determinados medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo las cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que hace que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

Por lo general nuestras normas recomiendan obtener un medicamento que sea efectivo para su afección médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo tenga la misma eficacia médica que un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para recomendarles a usted y a su proveedor que usen dicha opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas y las reglamentaciones de Medicare en materia de cobertura de medicamentos y costos compartidos.

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si desea que no apliquemos la restricción para usted, deberá utilizar el proceso formal de apelaciones y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar la eliminación de la restricción que solicitó. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6,2 para obtener información sobre cómo solicitar las excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de Medicamentos. Esto se debe a que pueden aplicar distintas restricciones o costos compartidos según factores como la concentración, la cantidad y la presentación del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg, una vez al día frente a dos veces por día, tableta frente a líquido).



Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.

Restricción de los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Por lo general un medicamento “genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente no cubriremos un medicamento de marca cuando haya disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha dicho la razón médica por la que el medicamento genérico no funcionará para usted, o ha escrito “Sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca, o nos ha dicho la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo para el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico).

Obtener la aprobación del plan por adelantado

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos brindarle cobertura para el medicamento. Esto se denomina “autorización previa." En ocasiones, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a orientar respecto del uso adecuado de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.

Probar primero otro medicamento

Este requisito recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede requerirle que pruebe primero el Medicamento A. Si el medicamento A no es efectivo para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero otro medicamento se denomina “terapia escalonada”.

Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir limitando la cantidad de medicamento que puede recibir cada vez que va a surtir su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla al día para un medicamento determinada, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a un máximo de una pastilla al día.


Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio de Internet (www.floridablue.com/medicare).

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirla. Si existe alguna restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios para Miembros para informarse sobre lo que usted o su proveedor tienen que hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si desea que no se aplique la restricción para usted, deberá utilizar el proceso formal de apelaciones y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar la eliminación de la restricción que solicitó. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar las excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que le gustaría?

Sección 5.1 Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien. Pero es posible que haya un medicamento recetado que esté tomando actualmente, o uno que usted o su proveedor consideren que debería tomar que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O, quizás, una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales en cuanto a la cobertura de ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de sus medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que usted deba probar primero otro medicamento, para ver si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar. O bien podría haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc.) que está cubierto durante un periodo particular. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos la restricción.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su parte del costo sea mayor de lo que pensaba? El plan ubica cada medicamento cubierto en uno de los seis niveles de costo compartido. Lo que usted



paga por su medicamento recetado depende, en parte, del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.

Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

• Si su medicamento no forma parte de la Lista de Medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea mayor de lo que pensaba, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no forma parte de la Lista de Medicamentos o está restringido de algún modo?

Si su medicamento no forma parte de la Lista de Medicamentos o está restringido, a continuación, se incluye lo que puede hacer:

• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros, en determinadas situaciones, pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando este no forma parte de la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y para tomar una decisión.

A fin de ser elegible para obtener un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos que se indican a continuación:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que ha estado tomando ya no forma parte de la Lista de Medicamentos del plan.

• O el medicamento que ha estado tomando tiene algún tipo de restricción en la actualidad (la Sección 4 de este capítulo brinda información sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado:


Cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si era nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si se encontraba en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días. Si su receta es para menos días, permitiremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días de medicamento. El medicamento recetado debe obtenerse en una farmacia de la red. Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede brindar el medicamento en pequeñas cantidades por vez para evitar el desperdicio.

• Para miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y están internados en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro para 31 días de un medicamento en particular, o por menos si su receta indica menos días. Esto se suma a la situación de suministro temporal anterior.

• Para aquellos miembros que tienen cambios en el entorno de atención: Durante el nivel de cambio de atención, pueden recetarse los medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan. Si esto ocurre, usted y su proveedor de salud deben utilizar el proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan.

Para prevenir una interrupción en el servicio cuando le den de alta, puede obtener un suministro ambulatorio completo que le permitirá continuar con la terapia una vez que se agote el suministro limitado. Este suministro para paciente ambulatorio está disponible antes de darlo de alta de una estadía cubierta por la Parte A de Medicare. Cuando usted ingresa o es dado de alta de un establecimiento de un LTC, puede que no tenga acceso a los medicamentos que anteriormente se le proporcionaron. Sin embargo, puede obtener un reabastecimiento en el momento de la admisión o del alta.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el periodo en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o bien pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que podría ser igual de efectivo para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).


Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si su proveedor dice tener razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, este puede ayudarlo a solicitar una excepción de la norma. Por ejemplo, usted puede solicitar que el plan cubra un medicamento incluso si este no forma parte de la Lista de Medicamentos del plan. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si es un miembro actual y un medicamento que está tomando se eliminará de la Lista de Medicamentos cubiertos o se restringirá de algún modo para el próximo año, le permitiremos solicitar por adelantado una excepción de la Lista de Medicamentos cubiertos para el próximo año. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de respaldo de su médico). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio tenga efecto.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6,4 del Capítulo 9 brinda información sobre qué debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límite que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje pronta y justamente.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a continuación se detalla lo que puede hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, empiece por hablar con su proveedor. Quizás, hay otro medicamento en un nivel de costo compartido más bajo que podría ser igual de efectivo para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por él. Si su proveedor dice tener razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, este puede ayudarlo a solicitar una excepción de la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6,4 del Capítulo 9 brinda información sobre qué debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límite que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje pronta y justamente.


Los medicamentos del Nivel 5 (Medicamentos Especializados) no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos la cantidad del costo compartido para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen a principios de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizás, el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, un medicamento se retira del mercado, y decidimos no cubrirlo. O bien podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es efectivo.

• Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

• Agregar o eliminar una restricción de cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.

Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

Información sobre cambios en la cobertura de medicamentos

Cuando hay cambios en la Lista de Medicamentos durante el año, publicamos información en nuestro sitio de Internet sobre estos cambios. Actualizaremos nuestra Lista de Medicamentos en línea de forma regular para incluir cualquier cambio que haya ocurrido después de la última actualización. Más abajo, destacamos las veces que recibirá una notificación directa si se realizan cambios en un medicamento que esté tomando. Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Los cambios en su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?

Cambios que pueden afectarle este año: En los siguientes casos, usted se verá afectado por los cambios de cobertura durante el año actual:


• Un nuevo medicamento genérico reemplaza a un medicamento de marca en la Lista de Medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos nuevas restricciones al medicamento de marca)

o Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos si lo estamos reemplazando con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costos compartidos, o uno más bajo, y con las mismas restricciones, o menos. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costos compartidos diferente o agregar nuevas restricciones.

o Es posible que no le avisemos antes de realizar dicho cambio, incluso si actualmente está tomando el medicamento de marca

o Usted o su emisor de recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y que continuemos brindándole cobertura para el medicamento de marca. Para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

o Si está tomando el medicamento de marca en el momento que hacemos el cambio, le ofreceremos información sobre los cambios específicos que realizamos. Esto también incluye información sobre los pasos que debe seguir para solicitar una excepción para cubrir el medicamento de marca. Es posible que no reciba esta notificación antes de que hagamos el cambio.

• Los medicamentos que no son seguros y otros medicamentos de la Lista de Medicamentos que son retirados del mercado

o De vez en cuando, se puede retirar un medicamento de repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o se lo puede sacar del mercado por otra razón. Si esto sucede, eliminaremos inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Si está tomando ese medicamento, le avisaremos de este cambio de inmediato.

o Su emisor de recetas también sabrá acerca de este cambio, y puede trabajar con usted a fin de buscar otro medicamento para su afección.

• Otros cambios en los medicamentos en la Lista de Medicamentos

o Es posible que realicemos otros cambios que afecten los medicamentos que está tomando, una vez que el año haya comenzado. Por ejemplo, podemos agregar al mercado un medicamento genérico que no es nuevo para reemplazar el medicamento de marca o cambiar el nivel de costos compartidos o agregar nuevas restricciones para el medicamento de marca. También es posible que realicemos cambios en base a recuadros de advertencia de la FDA o nuevas guías clínicas reconocidas por Medicare. Debemos darle al menos 30 días de aviso o darle un suministro de 30 días del medicamento que está tomando en una farmacia de la red.


o Durante este periodo de 30 días, debe trabajar con su emisor de recetas para pasar a otro medicamento que el plan cubra.

o Usted o su emisor de recetas puede solicitar que el plan haga una excepción y que continúe brindándole cobertura para el medicamento. Para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Cambios en los medicamentos de la Lista de Medicamentos que no afectarán a las personas que actualmente están tomando el medicamento: Para cambios a la Lista de Medicamentos que no se describieron más arriba, si usted está tomando el medicamento actualmente, los siguientes tipos de cambios no le afectarán hasta el 1 de enero del año próximo si permanece en el plan:

• Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

• Si aplicamos una nueva restricción en su uso del medicamento.

• Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos. Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que está tomando (pero no debido a un retiro del mercado, un reemplazo de un medicamento de marca por uno genérico, u otro cambio mencionado en la sección anterior), entonces el cambio no afectará su uso o lo que paga como parte del costo hasta el 1 de enero del año próximo. Hasta esa fecha, es probable que no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional en su uso del medicamento. No recibirá una notificación directa este año sobre cambios que no le afectan a usted. Sin embargo, el 1 de enero del año próximo, los cambios le afectarán, y es importante verificar la Lista de Medicamentos del nuevo año para detectar cualquier cambio en los medicamentos.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección indica qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por los medicamentos que se encuentran en esta sección. La única excepción: Si se determina, luego de una apelación, que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido por la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto).

A continuación, se incluyen tres normas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:


• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierta por la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan normalmente no puede cubrir usos no indicados en la etiqueta del medicamento. El “uso no indicado en la etiqueta” es cualquier uso distinto de los que se indican en la etiqueta de un medicamento, según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos.

o Por lo general, la cobertura del “uso no indicado en la etiqueta” está permitida solo cuando está respaldada por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information; DRUGDEX Information System, y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su “uso no indicado en la etiqueta”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare.

• Los medicamentos de venta sin receta (también denominadas de venta libre)

• Los medicamentos que se utilizan para estimular la fertilidad

• Los medicamentos que se utilizan para aliviar los síntomas de la tos o el resfriado

• Los medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para estimular el crecimiento capilar

• Las vitaminas y los productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y los preparados de flúor

• Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil o sexual

• Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia y de la pérdida o el aumento de peso

• Los medicamentos para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, el fabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación se realicen exclusivamente con él

Si recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, es posible que el programa de Medicaid de su estado cubra algunos medicamentos recetados que no suelen estar cubiertos por ningún plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2.)


SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta su receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red, automáticamente, le facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento recetado.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene con usted su tarjeta de membresía?

Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan cuando surte su receta, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento recetado cuando la retire. (Luego, puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso del plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados para una estadía que está cubierta por el plan?

Si lo internan en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados para una estadía cubierta por el plan, por lo general, cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que salga del hospital o del centro de cuidados médicos especializados, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte los apartados anteriores de esta sección que brindan información sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre cobertura de medicamentos y sobre lo que usted paga.

Tenga en cuenta: Cuando ingresa o vive en un centro de cuidados médicos especializados, o sale de él, usted tiene derecho a un periodo de inscripción especial. Durante este periodo, puede pasarse a otros planes o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Cómo finalizar su membresía del plan, indica que puede retirarse de nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare).


Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)?

Por lo general, un centro de cuidados a largo plazo (LTC) (como un centro de cuidados médicos no especializados) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.

Para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red, consulte el Directorio de Farmacias. Si no lo es, o si necesita más información, comuníquese con Servicios para Miembros (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si reside en un centro de cuidados a largo plazo y pasa a ser un nuevo miembro del plan? Si necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de algún modo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción. El suministro total será para un máximo de 30 días, o menos, si su receta médica indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) puede brindar el medicamento en pequeñas cantidades por vez para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta médica indica menos días.

Durante el periodo en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que podría ser igual de efectivo para usted. O bien usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6,4 del Capítulo 9 brinda información sobre qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también está recibiendo cobertura de medicamentos del plan de un grupo empleador o de jubilados?

¿Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo, quien puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que le brindemos será secundaria a la de su grupo empleador o de jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría en primer lugar.


Nota especial sobre “cobertura acreditable”:

Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle una notificación que indique si su cobertura de medicamentos recetados para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.

Conserve estas notificaciones de cobertura acreditable, ya que es posible que las necesite después. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió una notificación de cobertura acreditable del plan de su grupo empleador o de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su grupo empleador o de jubilados, o del empleador o sindicato. Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está en un centro para enfermos

terminales certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro para enfermos terminales de Medicare y necesita un medicamento contra las náuseas, un laxante, un medicamento para el dolor o un ansiolítico que no esté cubierto por su centro para enfermos terminales debido a que no está relacionado con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, antes nuestro plan debe recibir una notificación de la persona autorizada para extender recetas o de su proveedor de centro para enfermos terminales diciendo que el medicamento no está relacionado para que el plan cubra el medicamento. Para evitar demoras al recibir cualquier medicamento no relacionado que debería ser cubierto por nuestro plan, puede preguntar a su proveedor de centro para enfermos terminales o a su emisor de recetas que se aseguren de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de pedir a una farmacia que surta la receta.

En caso usted revoque la elección de su centro para enfermos terminales, o sea dado de alta del centro para enfermos terminales, el plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier demora en una farmacia cuando finaliza sus beneficios de centro para enfermos terminales de Medicare, debe traer documentación a la farmacia para verificar la revocación o el alta. Vea las partes anteriores de esta sección que hablan de las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información acerca de la cobertura de medicamentos y de lo que paga.


SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de medicamentos y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a que los miembros usen los medicamentos de forma segura

Realizamos revisiones del uso de medicamentos entre nuestros miembros, a fin de ayudar a cerciorarnos de que reciban cuidados seguros y apropiados. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros a quienes más de un proveedor les receta sus medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros en forma regular. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como:

• Posibles errores la medicación

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica

• Medicamentos que pueden no ser seguros ni adecuados por su edad o género

• Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si se toman al mismo tiempo

• Recetas médicas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo. Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP) para

ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opioides de forma segura

Tenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros usen de forma segura sus medicamentos opioides recetados, u otros medicamentos de los que se abusa frecuentemente. Este programa se llama Programa de Administración de Medicamentos (DMP). Si usted usa medicamentos opioides que recibe de varios médicos o farmacias, es posible que hablemos con sus médicos para asegurarnos de que su uso es adecuado y necesario desde el punto de vista médico. Al trabajar con sus médicos, si decidimos que usted está en riesgo de abusar de sus medicamentos opioides, podemos limitar la forma en que obtiene dichos medicamentos. Las limitaciones pueden ser:

• Exigirle que obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides en una sola farmacia • Exigirle que obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides de un solo médico • Limitar la cantidad de medicamentos opioides que cubriremos para usted

Si decidimos que una o más de estas limitaciones deberían aplicarse a usted, le enviaremos una carta con anterioridad. La carta tendrá información que explique los términos de las limitaciones


que creemos que deberán aplicarse a usted. También tendrá la oportunidad de contarnos qué médicos o farmacias prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con la limitación o con nuestra determinación de que usted está en riesgo de abusar del uso de los medicamentos recetados, usted y su emisor de recetas tienen derecho a solicitarnos una apelación. Consulte el Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar una apelación.

Es posible que el DMP no se aplique a usted si tiene ciertas afecciones médicas, como cáncer, o si está recibiendo atención en un centro para enfermos terminales o vive en un establecimiento de cuidados a largo plazo.

Sección 10.3 Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM) y otros programas para ayudar a que los miembros administren sus medicamentos

Tenemos programas disponibles que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen diferentes afecciones médicas, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo y tienen costos de medicamentos altos.

Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos elaboró los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Un programa se llama programa de Administración de Farmacoterapia (MTM). Algunos miembros que toman medicamentos debido a diferentes afecciones médicas pueden ser aptos para obtener servicios a través de un programa de Administración de Farmacoterapia (MTM). Un farmacéutico u otro profesional de salud hará una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre cómo puede tomar mejor sus medicamentos, sus costos y cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre. Usted recibirá un resumen escrito de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción del medicamento que recomienda lo que puede hacer para hacer mejor uso de sus medicamentos con espacio para que tome notas o apunte cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es buena idea tener su revisión de medicamentos antes de su visita anual de “Bienestar”, de manera que pueda hablar con su médico acerca de su plan de acción y de la Lista de Medicamentos. Traiga su plan de acción y su Lista de Medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento que hable con médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También, tenga su Lista de Medicamentos con usted (por ejemplo, con su tarjeta de identificación) en caso que vaya a un hospital o una sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente al programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos, y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por sus

medicamentos recetados de la Parte D

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 131

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que expliquen su cobertura de medicamentos ...................................................................................... 133

Sección 1.2 Tipos de costos a su cargo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos ................................................................................................... 134

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento ................................................................ 134

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los miembros de BlueMedicare Preferred? ..................................................................... 134

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en que se encuentra ............ 136

Sección 3.1 Le enviaremos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”) .................................... 136

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos ................................................................................ 136

SECCIÓN 4 No existe deducible para BlueMedicare Preferred ..................... 137

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D. ......... 137

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte ........................................................................................... 138

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta ................................................................................ 138

Sección 5.2 Una tabla que refleja sus costos para el suministro de un medicamento para un mes .............................................................................................. 139

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro para menos de un mes, usted podría no tener que pagar el costo de un suministro para todo el mes ................ 141

Sección 5.4 Una tabla que refleja sus costos por un suministro a largo plazo de hasta 100 días de un medicamento ........................................................... 142

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,820 ................................. 143

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura, el plan provee algo de cobertura para los medicamentos .................................. 144

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cobertura hasta que los costos a su cargo alcancen los $5,100 ...................................................... 144


Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos a su cargo por medicamentos recetados ................................................................................................... 145

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ............................................................................... 147

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año ...................................................................................................... 147

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ........................................ 147

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento para la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de aplicación de la vacuna ..... 147

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame a Servicios para miembros antes de recibir una vacuna .................................................................................... 149


¿Sabía que hay programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa “Ayuda Adicional” brinda ayuda económica a las personas con recursos limitados para que paguen sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información de esta Constancia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica en su caso. Le hemos enviado por separado información adicional denominada “Cláusula Adicional de la Constancia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos Recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio por Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios para Miembros y pida la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que expliquen su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para hacer las cosas más simples, en este capítulo, usamos el término “medicamento” para hacer referencia a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos por ley de la cobertura de Medicare.

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe saber lo básico sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde obtener sus medicamentos recetados y qué normas cumplir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales que explican estos fundamentos:

• La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para hacer las cosas más simples, la denominamos “Lista de Medicamentos”.

o Esta Lista de Medicamentos indica qué medicamentos tiene cubiertos.

o También indica en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si hay restricciones que se apliquen a la cobertura del medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio de


Internet www.floridablue.com/medicare. La Lista de Medicamentos del sitio de Internet siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 brinda información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluidas las normas que debe cumplir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener información detallada). El Directorio de Farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan. También explica qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, cómo surtir una receta de un suministro para tres meses de un medicamento recetado).

Sección 1.2 Tipos de costos a su cargo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos a su cargo que paga por sus cuidados médicos que están cubiertos. La cantidad que paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y hay tres formas en las que se le puede solicitar que pague.

• El “deducible” es la cantidad que usted paga por los servicios médicos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

• "Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los miembros de BlueMedicare Preferred?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de los medicamentos” para su cobertura de medicamentos recetados bajo BlueMedicare Preferred. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un medicamento recetado o reabastecerse de ella.



Etapa 1 Etapa de

Deducible Anual

Etapa 2 Etapa de

Cobertura Inicial

Etapa 3 Etapa de

Brecha en la Cobertura

Etapa 4 Etapa de Cobertura

para Eventos Médicos Catastróficos

Debido a que no hay deducible del plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso.

Usted comienza a estar en esta etapa cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que su “costo total de medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) suman $3,820. (Puede encontrar información detallada en la Sección 5 de este capítulo).

Para medicamentos genéricos del Nivel 1 (Genérico preferido) y del Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos), paga los mismos copagos que pagó en la Etapa de cobertura inicial, o el 37% del costo, lo que sea menor. Por los medicamentos genéricos en los demás niveles, usted paga el 37% del costo. Por los medicamentos de marca, usted paga el 25% del precio (más una porción de la tarifa de suministro). Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos a su cargo” del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $5,100. Esta cantidad y las normas de contabilización de costos para esta cantidad han sido establecidas por Medicare. (Puede encontrar información detallada en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2019). (Puede encontrar información detallada en la Sección 7 de este capítulo).


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en que se encuentra

Sección 3.1 Le enviaremos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que ha realizado cuando surte o reabastece sus recetas en la farmacia. De esta manera, podemos informarle cuándo ha pasado de una etapa de pago de los medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los cuales hacemos un seguimiento:

• Hacemos un seguimiento de lo que usted ha pagado. Esto se denomina su costo “a su cargo”.

• Hacemos un seguimiento de su “costo total por medicamentos”. Este costo es la cantidad que usted u otros pagan en su nombre más la cantidad que paga el plan.

Nuestro plan elaborará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte D (en ocasiones, denominado “EOB de la Parte D”) cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

• Información de ese mes. Este informe brinda información detallada de pago respecto a las recetas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra el costo total por medicamentos, lo que paga el plan y lo que usted y otros pagan en su nombre.

• Totales del año desde el 1 de enero. Esto se denomina información “del año a la fecha”. Refleja el costo total por medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos

Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por medicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. A continuación, se describe cómo puede ayudarnos a mantener actualizada y correcta su información:

• Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta. Para asegurarse de que sepamos qué recetas está surtiendo y lo que está pagando, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta una receta.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que, en ocasiones, usted pague por medicamentos recetados cuando no obtengamos, automáticamente, la información que necesitamos para hacer un seguimiento de los costos a su cargo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de los costos a su cargo, usted puede brindarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le cobra un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto). A continuación, se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es


recomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan.

o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan a través de un programa de asistencia al paciente de un laboratorio farmacéutico.

o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros hayan hecho por usted. Los pagos que efectúen ciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos a su cargo y le ayudan a calificar para la cobertura para eventos médicos catastróficos. Por ejemplo, los pagos que hace un programa de asistencia con medicamentos para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service) y la mayoría de las organizaciones benéficas cuentan para los costos a su cargo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

• Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) en el correo, léala para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 No existe deducible para BlueMedicare Preferred

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D.

No hay deducible para BlueMedicare Preferred. Usted pasa a la Etapa de Cobertura Inicial cuando surte su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.


SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y dónde surte su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (su cantidad de copago o de coaseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y dónde surta su receta.

El plan tiene seis niveles de costo compartido

Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento:

• Nivel 1, nuestro nivel de costos compartidos más bajo, incluye Medicamentos Genéricos Preferidos.

• Nivel 2, nuestro siguiente nivel, incluye los Medicamentos Genéricos. La cantidad de costo compartido es mayor que la de los medicamentos del Nivel 1.

• Nivel 3, nuestro siguiente nivel, incluye los Medicamentos de Marca Preferida y algunos Genéricos. La cantidad de costo compartido de los medicamentos de este nivel es mayor que la de los medicamentos del Nivel 2.

• Nivel 4, nuestro siguiente nivel, incluye Medicamentos de Marca No Preferida y algunos Medicamentos Genéricos considerados de alto riesgo o potencialmente inapropiados para el uso en pacientes mayores. La cantidad de costo compartido de los medicamentos de este nivel es mayor que la de los medicamentos del Nivel 3.

• Nivel 5, nuestro siguiente nivel, incluye Medicamentos Genéricos y de Marca Especializados. Los Medicamentos Especializados son muy costosos. La cantidad de costo compartido es mayor que la de los medicamentos del Nivel 5.

• Nivel 6 incluye medicamentos de cuidados selectas. Los medicamentos de Cuidados Selectos son ciertos medicamentos Genéricos utilizados para tratar la diabetes, la insuficiencia cardíaca, y otras enfermedades cardiovasculares.

Para saber en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, busque en la Lista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

Lo que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:

• Una farmacia de venta al público de la red que ofrece costo compartido estándar.

• Una farmacia de venta al público de la red que ofrece costo compartido preferido.

• Una farmacia que no forma parte de la red del plan


• La farmacia con servicio de orden por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan.

En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si surte las recetas en una de las farmacias de nuestra red. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido. Puede ir a farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen costo compartido estándar para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos pueden ser menores en farmacias que ofrecen costo compartido preferido.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un medicamento para un mes

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

• "Coaseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta

Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad de copago o de coaseguro depende del nivel de costo compartido donde se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta:

• Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que se indica en la tabla, usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o la cantidad del copago, lo que sea menor.

• Cubrimos los medicamentos recetados surtidos en las farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información acerca de cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Nivel

Costo compartido minorista estándar (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido minorista preferido (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido de orden por correo (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido de cuidado a largo plazo (LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener información detallada). (un suministro de hasta 10 días)

Nivel 1 de Costo Compartido (Genérico Preferido)

Copago de $7

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $7

Nivel 2 de Costo Compartido (Genérico)

Copago de $8

Copago de $1

Copago de $1

Copago de $1

Copago de $8

Nivel 3 de Costo Compartido (Medicamentos de Marca Preferida)

Copago de $42

Copago de $35

Copago de $35

Copago de $35

Copago de $42

Nivel 4 de Costo Compartido (Medicamentos de marca no preferidos)

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $100


Nivel



Costo compartido de orden por correo (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido de cuidado a largo plazo (LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener información detallada). (un suministro de hasta 10 días)

Nivel 5 de Costo Compartido (Medicamentos Especializados)

33% de coaseguro

33% de coaseguro

33% de coaseguro

33% de coaseguro

33% de coaseguro

Nivel 6 de Costo Compartido (Medicamentos de cuidados selectos)

Copago de $7

Copago de $7

Copago de $7

Copago de $7

Copago de $7

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro para menos de un mes, usted podría no tener que pagar el costo de un suministro para todo el mes

Generalmente, la cantidad que paga por un medicamento recetado cubre el suministro para todo un mes de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos para menos de un mes. Habrá veces que querrá pedirle a su médico que le recete un suministro para menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando esté probando por primera vez un medicamento que es conocido por provocar efectos secundarios). Si su médico receta un suministro para menos de un mes, usted no tendrá que pagar por el suministro total del mes para ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando recibe suministro para menos de un mes dependerá de si es responsable de pagar su coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo).

• Si es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para todo un mes o


para algunos días. Sin embargo, debido a que el costo total del medicamento es menor si recibe un suministro para menos de un mes, la cantidad que paga será menor.

• Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago estará basado en el número de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día por su medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de días del medicamento que recibe.

o Por ejemplo: Digamos que el copago de su medicamento para un suministro de todo un mes (un suministro de 30 días) es $30. Esto significa que la cantidad que paga por día por su medicamento es $1. Si usted recibe 7 días de suministro del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona bien para usted antes de que tenga que pagar por el suministro de un mes entero. También puede solicitarle al médico que recete, y que su farmacia suministre, menos de un suministro de un medicamento o medicamentos para un mes completo, si esto lo ayudará a planear mejor la fecha de renovación de los diferentes medicamentos recetados para que pueda hacer menos viajes a la farmacia. La cantidad que pague dependerá de los días de suministro que reciba

Sección 5.4 Una tabla que refleja sus costos por un suministro a largo plazo de hasta 100 días de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro máximo de 100 días. (Para detalles en dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo de hasta 100 días de un medicamento.

• Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que se indica en la tabla, usted pagará el precio más bajo para el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o la cantidad del copago, lo que sea menor.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Nivel



Costo compartido de orden por correo

(un suministro de hasta 100 días)

Nivel de Costo Compartido 1 (Genérico Preferido)

Copago de $7 Copago de $0 Copago de $0

Nivel de Costo Compartido 2 (Genérico)


Nivel de Costo Compartido 3 (Medicamentos de Marca Preferida)


Nivel de costo compartido 4 (Medicamentos de Marca No Preferida)


Nivel de costo compartido 5 (Medicamentos Especializados)

Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el Nivel 5



Nivel de costo compartido 6 (Medicamentos de Cuidados Selectos)


Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,820

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total por los medicamentos recetados que usted haya surtido y reabastecido alcance el límite de $3,820 para la Etapa de Cobertura Inicial.


Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que el plan de la Parte D ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó a comprar su primer medicamento del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula los costos a su cargo). Esto incluye:

o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.

• Lo que el plan ha pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante 2019, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta para sus costos totales por medicamentos).

La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará a hacer un seguimiento de cuánto han gastado en su nombre usted y el plan, así como cualquier tercero, durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,820 en un año.

Le informaremos si alcanza esta cantidad de $3,820. Si alcanza esta cantidad, usted dejará de permanecer en la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Brecha en la Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura, el plan provee algo de cobertura para los medicamentos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cobertura hasta que los costos a su cargo alcancen $5,100

Cuando está en la Etapa de Brecha en la Cobertura, el Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes en medicamentos de marca. Usted paga el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa del suministro para medicamentos de marca. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos a su cargo como si los hubiera pagado y lo mueven en la brecha de cobertura. Durante la etapa de brecha en la cobertura, usted paga el mismo copago para los medicamentos genéricos del Nivel 1 (Genérico preferido) y del Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) que en la etapa de cobertura inicial, o el 37% del costo, lo que sea menor. Para los medicamentos genéricos de todos los demás niveles, usted no paga más del 37% del costo del medicamento, y el plan paga el resto. Para los Medicamentos Genéricos, la cantidad que paga el plan (63%) no cuenta como parte de los costos a su cargo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase la brecha en la cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y no más del 37% del costo de medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales a su cargo hayan alcanzado el monto máximo establecido por Medicare. En 2019, esa cantidad es $5,100.

Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los costos a su cargo. Cuando alcanza un límite de costos a su cargo de $5,100, usted deja de


permanecer en la Etapa de Brecha en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos a su cargo por medicamentos recetados

A continuación, se incluyen las normas de Medicare que debemos cumplir cuando hacemos un seguimiento de los costos a su cargo para sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en los costos a su cargo

Cuando suma los costos a su cargo, puede incluir los pagos que aparecen a continuación (siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de cobertura de medicamentos, que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

• La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o Etapa de Cobertura inicial

o Etapa de Brecha en la cobertura.

• Cualquier pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan diferente de medicamentos recetados de Medicare antes de que se uniera a nuestro plan.

Quién paga es importante:

• Si usted mismo realiza estos pagos, estos se incluyen en los costos a su cargo.

• Estos pagos también se incluyen si son realizados en su nombre por otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia con medicamentos para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos que realiza el Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare.

• Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos.

Cómo pasar a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos: Cuando usted (o quien paga en su nombre) ha gastado un total de $5,100 en costos a su cargo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Brecha en la Cobertura a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.


Estos pagos no están incluidos en los costos a su cargo

Cuando suma los costos a su cargo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos recetados:

• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los requisitos de cobertura fuera de la red del plan.

• Medicamentos que no sean de la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o por la Parte B, y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

• Pagos que realiza por medicamentos recetados que, generalmente, no están cubiertos en un Plan de Medicamentos recetados de Medicare.

• Pagos hechos por el plan para sus medicamentos de marca o genéricos mientras está en la Brecha en la Cobertura.

• Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los planes de salud del empleador.

• Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos por sus medicamentos hechos por un tercero con una obligación legal para pagar los costos de los medicamentos recetados (por ejemplo, compensación para el empleado por accidentes laborales).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga parte o la totalidad de los costos a su cargo por medicamentos, usted debe informarle a nuestro plan al respecto. Llame a Servicios para Miembros para comunicarnos esta situación (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de los costos a su cargo?

• Lo ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye la cantidad actual de los costos a su cargo (la Sección 3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de $5,100 en costos a su cargo para el año, este informe le indicará que ha dejado de pertenecer a la Etapa de Brecha en la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.


SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted reúne los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos cuando los costos a su cargo han alcanzado el límite de $5,100 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el fin del año calendario.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la que sea mayor de las siguientes cantidades:

o – ya sea – 5% de coaseguro del costo del medicamento

o – o – $3.40 para un medicamento genérico o un medicamento que es tratado como genérico y $8.50 para todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento para la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de aplicación de la vacuna

Nuestro plan le brinda cobertura de una serie de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede obtener información acerca de la cobertura para estas vacunas consultando la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D consta de dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento para la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.

• La segunda parte de la cobertura es el costo de la aplicación de la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se vacuna).


o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Puede obtener información acerca de estas vacunas consultando la Tabla de Beneficios Médicos del Capítulo 4 (qué está cubierto y qué paga usted).

o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. El lugar donde obtiene el medicamento de la vacuna. 3. Quién le aplica la vacuna

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

• En ocasiones, cuando se le aplique su vacuna, usted deberá pagar el costo total del medicamento para la vacuna y su aplicación. Puede solicitar que nuestro plan le reembolse nuestra parte del costo.

• En otras ocasiones, cuando reciba el medicamento para la vacuna o la vacuna, usted pagará solo su parte del costo.

Para saber cómo funciona esto, a continuación se incluyen tres formas comunes en que podría obtener la vacuna de la Parte D. Recuerde que es su responsabilidad pagar todos los costos asociados con las vacunas (incluida su aplicación) durante la Etapa de Brecha en la Cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).

• Deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por la vacuna y el costo de su aplicación.

• Nuestro plan pagará los costos restantes.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

• Cuando reciba la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y su aplicación.

• Luego, puede solicitar que nuestro plan le pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios cubiertos o medicamentos).

• Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluida su aplicación) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobra el médico y lo que nosotros normalmente pagamos. (Si obtiene “Ayuda Adicional” le reembolsaremos esta diferencia).


Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico para la aplicación.

• Deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por la vacuna en sí.

• Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo total de este servicio. Luego, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

• Se le reembolsará la cantidad que cobró el médico por aplicarle la vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si obtiene “Ayuda Adicional” le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame a Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna

Las normas de cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos que nos llame a Servicios para Miembros siempre que planifique recibir una vacuna. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

• Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarle su parte del costo.

• Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo usando proveedores y farmacias de nuestra red.

• Si no puede usar un proveedor o una farmacia de la red, podemos informarle lo que debe hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.

CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 151

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ........................................................................................ 152

Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus cuidados médicos o medicamentos que están cubiertos correspondientes a nuestro plan, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ......................................... 152

SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reintegremos un pago o que paguemos una factura que ha recibido .......................................................... 154

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ........................................ 154

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos ................................................................................ 155

Sección 3.1 Verificamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto adeudamos ................................................................................................ 155

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por toda o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación ............. 156

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales debería guardar sus recibos y enviarnos copias ........................................................................... 156

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los costos a su cargo por medicamentos ........ 156


SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus cuidados médicos o medicamentos cubiertos correspondientes a nuestro plan, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

En ocasiones, cuando obtiene atención médica o un medicamento recetado, es posible que deba pagar el costo completo de inmediato. En otras ocasiones, es posible que haya pagado más de lo que esperaba bajo las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar que nuestro plan le reintegre el pago (el reintegro del pago, por lo general, se denomina “reembolso”). Tiene derecho a que nuestro plan le reintegre el pago siempre que usted haya pagado más que su parte del costo por los servicios médicos o los medicamentos cubiertos por nuestro plan.

También es posible que, en ocasiones, usted reciba una factura de un proveedor por el costo completo de la atención médica que ha recibido. En muchos casos, debería enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Analizaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si decidimos que deberían estar cubiertos, pagaremos al proveedor directamente.

A continuación, encontrará ejemplos de situaciones en las que posiblemente, deba solicitar que nuestro plan le reintegre un pago o que pague una factura que usted haya recibido:

1. Cuando haya recibido atención médica de emergencia o de urgencia por parte de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor, independientemente de que el proveedor forme o no parte de nuestra red. Cuando recibe los servicios de emergencia o de urgencia necesarios de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted solo es responsable del pago de su parte del costo, no del costo total. Debería pedirle al proveedor que facture al plan por nuestra parte del costo.

• Si usted mismo paga la cantidad total en el momento en que recibe la atención, debe solicitar que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

• Es posible que, en ocasiones, usted reciba una factura del proveedor mediante la cual se le solicite un pago que usted cree que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

o Si se adeuda algún pago al proveedor, pagaremos al proveedor directamente.

o Si ya ha pagado más que su parte del costo del servicio, determinaremos la cantidad que usted adeudaba y le reintegraremos el pago correspondiente a nuestra parte del costo.


2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debería pagar Los proveedores de la red siempre deberían facturar al plan directamente y deberían solicitarle su parte del costo únicamente. Sin embargo, algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte.

• Solo tiene que pagar las cantidades de costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales aparte, lo que se denomina "facturación de saldo". Esta protección (de que usted nunca pagará más de la cantidad de costo compartido que le corresponde) se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre la “facturación de saldo”, consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.

• Cuando reciba una factura de un proveedor de la red, por una cantidad que usted considera mayor de la que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.

• Si ya ha pagado una factura al proveedor de la red, pero cree que ha pagado demasiado, envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado, y solicite que le reintegremos la diferencia entre la cantidad que usted pagó y la cantidad que adeudaba en virtud del plan.

3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede incluso haber ocurrido el año anterior).

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y ya pagó como costo a su cargo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reintegremos nuestra parte de los costos. Nos deberá presentar la documentación para que manejemos el reembolso.

Llame a Servicios para Miembros para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos que le reintegremos y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento recetado Si se dirige a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para surtir una receta, es posible que la farmacia no nos pueda presentar directamente la reclamación. En ese caso, usted deberá pagar el costo completo de su medicamento recetado. (Cubrimos los medicamentos recetados obtenidos en las farmacias fuera de la red solo en unas pocas situaciones especiales. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5, para obtener más información).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.


5. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de miembro del plan Si no tiene con usted su tarjeta de miembro del plan, puede solicitar que la farmacia llame al plan o que consulte la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información sobre la inscripción que necesita, es posible que usted mismo deba pagar el costo completo del medicamento recetado.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

6. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado en otras situaciones Es posible que usted pague el costo completo del medicamento recetado porque ha descubierto que el medicamento, por alguna razón, no está cubierta.

• Por ejemplo, es posible que el medicamento no forme parte de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción que no conocía o que no consideraba que se aplicarían a usted. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

7. Cuando paga el costo total por una vacuna cubierta por sus beneficios de la Parte D. Si va al consultorio de su médico para que le administre una vacuna bajo su beneficio de farmacia, es posible que deba pagar el costo completo de la vacuna al igual que la tarifa cobrada por su médico para darle la vacuna. Puede solicitarnos que reembolsemos nuestra parte del costo.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) incluye información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reintegremos un pago o que paguemos una factura que ha recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y de sus recibos como constancia.


Para asegurarse de que nos está brindando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago.

• No está obligado a usar el formulario, pero nos ayudará a procesar más rápido la información.

• Descargue una copia del formulario en nuestro sitio de Internet (www.floridablue.com/medicare) o llame a Servicios para miembros y solicite el formulario. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Envíenos por correo postal su solicitud de pago, junto con cualquier factura o recibo, a estas direcciones:

Para presentar solicitudes relacionadas con la atención médica: Member Services Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936

Debe enviarnos su reclamación dentro de los 12 meses posteriores a la fecha en que recibió el servicio, el artículo o el medicamento.

Para presentar solicitudes relacionadas con medicamentos recetados de la Parte D: Prime Therapeutics (Med-D) P.O. Box 20970 Lehigh Valley, PA 18002-0970

Debe enviarnos su reclamación dentro de los 36 meses posteriores a la fecha en que recibió el servicio, el artículo o el medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debe haber pagado o si recibe facturas y no sabe qué debe hacer con respecto a ellas, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea que le brindemos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o la rechazaremos

Sección 3.1 Verificamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto adeudamos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.



• Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted cumplió con todas las normas sobre cómo obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si usted aún no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe cumplir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las normas que debe cumplir para obtener sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D).

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o usted no cumplió con todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por toda o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si nunca antes ha presentado una apelación, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como “apelación”. Luego, después de haber leído la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le explica qué debe hacer en su situación:

• Si desea presentar una apelación para obtener el reintegro del pago de un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación para obtener el reintegro del pago de un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales debería guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los costos a su cargo por medicamentos

En algunas situaciones, debería informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de ello, nos está informando sus pagos


para que podamos calcular correctamente los costos a su cargo. Esto puede ayudar a que reúna más rápido los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

A continuación, se incluyen dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos para informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento a un precio menor que nuestro precio A veces, cuando se encuentre en la Etapa de Brecha en la Cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio más bajo que el nuestro.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O bien puede tener una tarjeta de descuento que no forme parte de nuestro beneficio que ofrece un menor precio.

• A menos que se cumplan condiciones especiales, debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe formar parte de nuestra Lista de Medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar los gastos a su cargo, para que usted reúna los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

• Tenga en cuenta: Si se encuentra en la Etapa de Brecha en la Cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente los gastos a su cargo y puede ayudar a que usted reúna los requisitos más rápido para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un laboratorio farmacéutico Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un laboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un laboratorio farmacéutico, es posible que pague un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar los cargos a su cuenta, a fin de que usted reúna los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

• Tenga en cuenta: Dado que está obteniendo su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de este medicamento. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente los costos a su cargo y puede ayudar a que usted reúna los requisitos más rápido para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

Dado que en los dos casos descritos anteriormente no está solicitando un pago, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 159

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe hacer valer sus derechos como miembro del plan ........................................................................................... 160

Sección 1.1 Debemos brindarle información en un formato que usted entienda (en idiomas diferentes al español, en Braille, en letra imprenta grande o en otros formatos alternativos, etc.). ............................................................. 160

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que le convenga (en idiomas que no sean el inglés, en Braille, en letra grande, en formatos alternos, etc.) ............................................................................................ 160

Sección 1.2 Debemos tratarlo de forma justa y respetuosa en todo momento ............ 161

Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso en forma oportuna a sus servicios médicos y medicamentos que están cubiertos .......................... 161

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal .. 162

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos .............................................................................. 170

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ..... 171

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ............................................................ 173

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que lo están tratando de manera injusta o que no se están respetando sus derechos? ................................................ 173

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ............................... 174

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ................................................................................................. 174

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ......................................................... 174


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe hacer valer sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos brindarle información en un formato que usted entienda (en idiomas diferentes al español, en Braille, en letra imprenta grande o en otros formatos alternativos, etc.).

Para que le brindemos información en un formato que usted entienda, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de interpretación disponibles para responder las preguntas de los miembros con discapacidad y que no hablan español. También podemos brindarle información en Braille, en letra grande o en otro formato alternativo de forma gratuita si así lo necesita. Tenemos la obligación de proporcionarle información acerca de los beneficios del plan de forma accesible y adecuada para usted. Para recibir información de nosotros de una manera comprensible para usted, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o comuníquese con el Coordinador de la Sección 1557 al 1-800-477-3736 x29070 o en [email protected].

Si tiene algún inconveniente para obtener información de nuestro plan en forma accesible y adecuada para usted, llame para presentar una queja ante el Departamento de Apelaciones y Quejas de Florida Blue al 1-800-926-6565. También puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente con la Oficina de Derechos Civiles. Se incluye información de contacto en esta Constancia de Cobertura o con esta correspondencia, o puede comunicarse con Servicios para miembros de Florida Blue al 1-800-926-6565 para obtener información adicional.

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que le convenga (en idiomas que no sean el inglés, en Braille, en letra grande, en formatos alternativos, etc.)

Para que le brindemos información en un formato que usted entienda, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la última página de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponible para responder todas las preguntas de los miembros que no hablan inglés o que tienen alguna discapacidad. También, si lo necesita, podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos sin costo alguno. Nosotros debemos brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para que le brindemos información en un formato que usted entienda, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la última página de este folleto). O comuníquese con el Coordinador de la Sección 1557 al 1-800-477-3736 x29070 o en [email protected].

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, llame para presentar una reclamación con el Departamento de Quejas y Apelaciones de Florida Blue al 1-800-926-6565. También puede presentar una queja

mailto:[email protected]



con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente con la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights). La información de contacto se incluye en esta Constancia de cobertura o con este envío, o para obtener información adicional, se puede comunicar con Servicios para Miembros de Florida Blue al 1-800-926-6565.

Sección 1.2 Debemos tratarlo de forma justa y respetuosa en todo momento

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación o del trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, etnia, país de origen, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia con reclamaciones, historial médico, información genética, constancia de aseguramiento, o ubicación geográfica dentro del área de cobertura.

Si desea más información o tiene dudas acerca de la discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services’ Office for Civil Rights) al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su oficina local de Derechos Civiles.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda en cuanto al acceso a la atención, llámenos a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema relacionado con el acceso para sillas de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso de forma oportuna a sus servicios médicos y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan, para que proporcione y coordine sus cuidados médicos cubiertos (el Capítulo 3 explica este tema más en detalle). Llame a Servicios para Miembros para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a ir a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una derivación.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y cuidados médicos cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un periodo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios brindados por especialistas, de manera oportuna, cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene derecho a surtir sus recetas o a reabastecerse de ellas en cualquiera de las farmacias de nuestra red, sin grandes demoras.

Si considera que no está obteniendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un periodo razonable, la Sección 9 del Capítulo 10 de este folleto brinda información sobre lo que puede hacer. (Si le hemos denegado cobertura por sus medicamentos recetados y no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le brinda información sobre lo que puede hacer).


SECCIÓN 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo exigen estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y con el control de cómo se usa su información de salud. Le proporcionamos una notificación escrita denominada “Notificación de Práctica de Privacidad”, que brinda información sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros.

• En la mayoría de las situaciones, si brindamos su información de salud a cualquier persona que no le esté brindando atención o pagando por esta, en primer lugar, debemos obtener su permiso por escrito. El permiso por escrito puede ser proporcionado por usted o por alguien a quien le haya otorgado poder legal para tomar decisiones en su nombre.

• Hay ciertas excepciones en las cuales no debemos obtener, en primer lugar, su permiso por escrito. Estas excepciones están permitidas o exigidas por la ley.

o Por ejemplo, debemos divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

o Dado que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos brindarle a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigaciones u otros usos, dicha divulgación se realizará conforme las leyes y reglamentaciones federales.

Puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con otras personas.

Tiene derecho a ver sus registros médicos en poder del plan y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos información o corrijamos sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina.


Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA

Y REVELADA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA CON CUIDADO.

Esta Notificación entra en vigencia el 3 de septiembre del 2013.

Nosotros (Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., con nombre comercial Florida Blue, Health Options, Inc., y nombre comercial Florida Blue HMO, y BeHealthy Florida Inc., con nombre comercial Florida Blue Preferred HMO, a quienes se refiere conjuntamente como Florida Blue en esta notificación) entendemos la importancia de mantener la privacidad de su información de salud protegida (Protected Health Information - PHI) y estamos comprometidos con mantenerla. La PHI es información de salud y financiera personal no pública que puede usarse de manera razonable para identificarlo a usted y que mantenemos en el curso normal al administrar el plan de salud de grupo autoasegurado de su empleador o al proveerle cobertura de atención médica asegurada y otros servicios. La PHI también incluye su información de identificación personal que podríamos recopilar en relación con el proceso de solicitud e inscripción para la cobertura de seguro de salud.

Estamos obligados, de acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables a mantener la privacidad de su PHI. También estamos obligados a proporcionarle esta Notificación que describe nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos relacionados con su PHI. Estamos obligados a seguir las prácticas de privacidad que se describen en esta Notificación mientras estén vigentes.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de esta Notificación en cualquier momento y de hacer que los términos de nuestra Notificación actualizada estén vigentes para toda su PHI que mantenemos actualmente o que podríamos mantener en el futuro. Si realizamos un cambio significativo a nuestras prácticas de privacidad, publicaremos una Notificación actualizada en nuestro sitio de Internet antes de la fecha de inicio, y proporcionaremos la Notificación actualizada o la información acerca del cambio y de cómo obtener la Notificación revisada, a los individuos cubiertos en nuestro siguiente correo anual.

Cómo protegemos su PHI:

• nuestros empleados están capacitados en nuestras políticas y procedimientos de privacidad y protección de datos;

• utilizamos salvaguardas administrativas, físicas y técnicas para ayudar a mantener la privacidad y seguridad de su PHI;

• tenemos políticas y procedimientos establecidos que restringen el uso de nuestros empleados de su PHI a aquellos que están autorizados a acceder a esta información para tratamiento o pago o para realizar ciertas operaciones de atención médica; y

• nuestras divisiones corporativas de Ética Laboral, Integridad y Cumplimiento supervisan cómo seguimos estas políticas y procedimientos de privacidad.

Cómo debemos divulgar su PHI:

• A usted: Revelaremos su PHI a usted o a alguien que tenga el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal) para administrar sus 'Derechos Individuales' bajo esta notificación.


• Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS): Revelaremos su PHI a HHS, en caso de ser necesario, para garantizar que sus derechos de privacidad sean protegidos.

• Según lo requiera la ley: Revelaremos su PHI cuando sea requerido por ley.

Cómo podemos usar y revelar su PHI sin su autorización escrita: Podemos usar y revelar su PHI sin su autorización escrita de varias maneras en relación con su tratamiento, el pago para su atención médica y para nuestras operaciones de atención médica. Al usar o revelar su PHI, o al solicitar su PHI a otra entidad, haremos esfuerzos razonables para limitar su uso, revelarla o solicitarla, en la medida de lo posible, al mínimo necesario para lograr los propósitos deseados de dicho uso, revelación o solicitud. Los siguientes son solo algunos ejemplos de los tipos de uso y revelación que hacemos de su PHI sin su autorización escrita.

• Para tratamiento: Podemos usar y revelar su PHI en la medida que sea necesaria para ayudar a su tratamiento o a la coordinación de su cuidado. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI a médicos, dentistas, hospitales y otros proveedores de atención médica para que ellos puedan brindarle tratamiento.

• Para pago: Podemos usar y divulgar su PHI para administrar su política o contrato de beneficios médicos. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su PHI para pagar reclamaciones por servicios proporcionados a usted por médicos, dentistas u hospitales. Podemos divulgar su PHI a proveedores de atención médica o a otro plan de salud de manera que el proveedor o el plan pueda obtener el pago de una reclamación o realizar otras actividades de pago.

• A la familia, amigos y otros para tratamiento o pago: Nuestra divulgación de su PHI para propósitos de tratamiento y pago descritos anteriormente pueden incluir divulgaciones a otros que estén involucrados en su atención o en la administración de su política o contrato de beneficios de salud. Por ejemplo, podríamos divulgar su PHI a los miembros de su familia, amigos o cuidadores si usted nos indica que lo hagamos o si hacemos uso de nuestro criterio profesional y determinamos que ellos están involucrados en su cuidado o en la administración de su política de beneficios de salud. Podríamos enviar una explicación de beneficios al titular de la póliza, que podría incluir reclamaciones pagadas y otra información. Podríamos determinar que hay personas involucradas en su atención o en la administración de su póliza de beneficios de salud si usted acepta o no objeta una divulgación de su PHI a dichas personas cuando se le da la oportunidad de hacerlo. En caso de emergencia o en situaciones en que está incapacitado o no está presente de otra manera, podríamos divulgar su PHI a los miembros de su familia, amigos, cuidadores u otros, cuando las circunstancias indiquen que dicha divulgación está autorizada por usted y es por su bien. En estas situaciones solo divulgaremos su PHI relevante a la participación de dicha persona en su cuidado o administración de su política de beneficios de salud.

• Para operaciones de atención médica: Podríamos usar y divulgar su PHI para apoyar otras actividades comerciales. Por ejemplo, podríamos usar o divulgar su PHI para realizar actividades de evaluación de calidad y mejoras, para realizar investigaciones de fraude y abuso, para realizar coordinación de cuidado y manejo de caso o para comunicarnos con usted acerca de beneficios, productos o servicios relacionados con su salud, o tratamientos alternativos que pudieran interesarle. También podríamos divulgar su PHI a otra entidad sujeto a las leyes de privacidad federales, siempre y cuando la entidad tenga o haya tenido relación con usted y la PHI sea divulgada solo para ciertas operaciones de atención médica de dicho proveedor, plan u otra entidad. Podríamos usar y divulgar su


PHI según sea necesario para realizar o coordinar servicios legales, auditorías u otras funciones. También podríamos usar y divulgar su PHI para realizar actividades de suscripción; sin embargo, tenemos prohibido usar o divulgar su información genética para fines de suscripción.

• Para Socios comerciales para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica: Nuestro uso de PHI para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica descritas anteriormente (o para otros usos o divulgaciones descritos en esta Notificación) pueden involucrar nuestra divulgación de su PHI a ciertas otras entidades con las que hemos firmado contratos para realizar o proporcionar ciertos servicios en su nombre (Socios comerciales). También podríamos permitir a nuestros Socios comerciales crear, recibir, mantener o transmitir su PHI en nuestro nombre para que el Socio Comercial pueda proporcionarnos servicios, o para que la administración o gerencia propia del Socio Comercial pueda cumplir con las responsabilidades legales del Socio Comercial. Estos Socios comerciales incluyen abogados, contadores, asesores, oficinas de compensación de reclamaciones y otros terceros. Nuestros Socios comerciales pueden volver a divulgar su PHI a contratistas para que estos contratistas puedan proporcionar servicios a los Socios comerciales. Estos contratistas estarán sujetos a las mismas restricciones y condiciones que aplican a los Socios comerciales. Cuando dicho arreglo con un Socio Comercial involucre el uso o divulgación de su PHI, tendremos un contrato escrito con nuestro Socio Comercial que contenga los términos diseñados para proteger la privacidad de su PHI.

• Para la seguridad y salud pública: Podemos usar o divulgar su PHI en la medida que sea necesario para evitar una amenaza seria e inminente a su salud o su seguridad u otros. También podríamos divulgar su PHI para actividades de supervisión de salud pública y de atención médica gubernamental, y para reportar un abuso o negligencia aparente, o violencia doméstica a las autoridades gubernamentales.

• Según lo permite la ley: Podemos usar o divulgar su PHI cuando se nos permita hacerlo por ley.

• Para procesos y procedimientos legales: Podemos divulgar su PHI en respuesta a una orden de la corte u orden administrativa, citación, solicitud de descubrimiento y otros procesos legales.

• Actividad criminal o cumplimiento de la ley: Podemos divulgar su PHI a un oficial de la ley con respecto a víctimas de crímenes y actividades criminales. Podríamos divulgar su PHI si creemos que el uso o divulgación es necesario para prevenir o atenuar una amenaza seria e inminente para la salud y seguridad de una persona o del público. También podríamos divulgar su PHI si es necesario para las autoridades de la ley para atrapar a un individuo.

• Funciones gubernamentales especiales: Cuando se apliquen las condiciones apropiadas, podríamos usar o divulgar la PHI de los individuos que sean personal de las Fuerzas Armadas (i) para actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militares apropiadas, (ii) para el propósito de determinación de parte del Departamento de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad para beneficios o (iii) a autoridades militares extranjeras si es miembro de dicho servicio militar extranjero. También podríamos divulgar su PHI a oficiales federales autorizados para realizar actividades de seguridad e inteligencia nacional, incluida la provisión de servicios de protección al Presidente y otros legalmente autorizados a recibir dicha protección gubernamental.


• Interno: Podemos usar o divulgar su PHI si usted es un interno en una institución correccional y su médico ha creado o recibido su PHI en el transcurso de proporcionarle atención a usted.

• A los Patrocinadores del Plan, si corresponde (incluidos empleadores que actúan como Patrocinadores del Plan): Podemos divulgar información de inscripción y de cancelación de inscripción al patrocinador del plan de su plan de salud grupal. También podríamos divulgar cierta PHI al patrocinador del plan para desempeñar funciones de administración del plan. Podríamos divulgar información de salud en resumen al patrocinador del plan de manera que el patrocinador del plan pueda obtener ofertas de primas o decidir si cambia, modifica o termina su plan de salud grupal. Consulte sus documentos del plan, si es aplicable, para obtener una explicación completa de los usos y divulgaciones limitados que el patrocinador del plan puede hacer de su PHI al proporcionar funciones de administración del plan a su plan de salud grupal.

• Para médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos divulgar su PHI a un forense o examinador médico para identificación, determinación de la causa de la muerte o para que el forense o examinador médico pueda realizar otras tareas autorizadas por la ley. También podemos divulgar la PHI al director de la funeraria, según lo autorice la ley, para permitir que el director de la funeraria lleve a cabo sus deberes. También podemos divulgar dicha información si se anticipa de manera razonable la muerte. La PHI puede usarse y divulgarse para la donación cadavérica de órganos, ojos o tejido.

• Investigación: Podemos divulgar su PHI a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional que haya revisado los objetivos de la investigación y haya establecido protocolos para asegurar la privacidad de su PHI, o cuando de otra manera lo permita la ley federal.

• Recaudación de fondos: Podemos usar su PHI para comunicarnos con usted para recaudar fondos para nuestro beneficio. Usted tiene derecho a elegir no recibir dichas comunicaciones.

• Conjuntos de datos limitados e información sin identificación: Podemos usar o divulgar su PHI para crear un conjunto de datos limitados o información sin identificación, y usar y divulgar dicha información según lo permita la ley.

• Para compensación para el empleado por accidentes laborales: Podemos divulgar su PHI según lo permita las leyes de compensación de los trabajadores y otras similares.

Uso y divulgación de la PHI permitidos únicamente después de haber recibido la autorización: Obtendremos su autorización por escrito, como se describe a continuación, para: (i) usos y divulgaciones de su PHI para marketing, incluidas las comunicaciones de tratamiento subsidiado (excepto para ciertas actividades de otra manera permitidas por la ley de privacidad federal, como comunicaciones personales o regalos promocionales de valor nominal); (ii) divulgación de su PHI que constituye una venta de PHI bajo leyes de privacidad federales y que requieren de su autorización; y (iii) otros usos y divulgaciones de su PHI no descritos en esta Notificación. También hay otras leyes federales y estatales que pueden restringir más la divulgación que hagamos de cierta PHI (en la medida que mantengamos dicha información) que es considerada altamente confidencial. La PHI altamente confidencial puede incluir información relacionada con:


• Notas de psicoterapia. • Prevención del abuso de drogas y alcohol, tratamiento y derivación. • pruebas, diagnóstico o tratamiento de VIH/SIDA; • enfermedades venéreas; y • pruebas genéticas.

Es nuestra intención cumplir con los requisitos de estas leyes de privacidad más exigentes y solo divulgaremos este tipo de PHI especialmente protegida con su autorización previa y por escrito excepto cuando nuestra divulgación de esta información sea permitida o requerida por ley.

Autorización: Puede darnos su autorización escrita para usar su PHI o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito que no esté permitido ni requerido por ley. Si nos da su autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitido por su autorización mientras esté vigente. En caso que se encuentre incapacitado o no esté disponible de otra manera para responder nuestra solicitud de autorización (por ejemplo, si es o se vuelve incompetente legalmente), podríamos aceptar una autorización de una persona que legalmente esté autorizada a dar dicha autorización en su nombre.

Derechos individuales: Para ejercer cualquiera de estos derechos, llame al número de servicio al cliente de su tarjeta de identificación.

• Acceso: Con limitadas excepciones, usted tiene derecho a inspeccionar y obtener copias de su PHI. Es probable que le cobremos una tarifa razonable según lo permita la ley. Proporcionaremos una copia de su PHI en la forma y en el formato solicitados, si es producible en dicha forma o formato, o, si no, en una copia física legible o en algún formato que acordemos con usted. En caso de que su PHI esté contenida en uno o más grupos de registros electrónicos designados, tiene derecho a obtener una copia de dicha información en forma electrónica y en el formato solicitado, si es producible en dicha forma y formato, o, si no, en una forma y formato electrónico legible como acordemos con usted. Puede solicitar que le transmitamos la copia de su PHI directamente a otra persona, siempre que su solicitud sea por escrito, firmada por usted e identifique claramente a la persona designada y a dónde debemos enviar la copia de su PHI.

• Enmienda: Con limitadas excepciones, usted tiene derecho a solicitar que modifiquemos su PHI.

• Responsabilidad de divulgación: Tiene derecho a solicitar y recibir una lista de ciertas divulgaciones realizadas de su PHI. Si solicita esta lista más de una vez en un periodo de 12 meses, podríamos cobrarle una tarifa razonable según lo permita la ley para responder a cualquier solicitud adicional.

• Restricción en el uso y la divulgación: Usted tiene derecho a solicitar que restrinjamos nuestro uso o divulgación de su PHI para ciertos propósitos. Estamos obligados a aceptar una solicitud de restricción de divulgación de su PHI a un plan de salud si nos presenta la solicitud y: (i) la divulgación es para realizar operaciones de pagos o de atención médica y no es de otra manera requerida por ley; y (ii) la PHI pertenece solo a un artículo o a un servicio de atención médica por el que usted, u otra persona en su nombre que no sea el plan de salud, ha pagado el total de los costos a su cargo a la entidad cubierta. Podríamos no tener que estar de acuerdo con todas las otras restricciones y, en algunos casos, podríamos negar su solicitud. Estaremos de acuerdo en restringir el uso o la divulgación de su PHI siempre que la ley lo permita y determinemos que la restricción no impacta en


nuestra habilidad de administrar sus beneficios. Incluso si acordamos una solicitud de restricción, podríamos divulgar su PHI en una situación de emergencia médica y usar o divulgar su PHI por motivos de salud y seguridad pública, o para otros beneficios públicos similares permitidos o requeridos por ley.

• Comunicación confidencial: Tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted en privado acerca de su PHI en una dirección alternativa. Cuando llame al número de Servicios para Miembros en su tarjeta de identificación para solicitar comunicaciones confidenciales a una dirección alternativa, solicite una "dirección de PHI". Nota: Si elige que se le envíen las comunicaciones confidenciales a una dirección de PHI, solo responderemos a solicitudes suyas. Si recibe servicios de proveedores de atención médica, usted es responsable de notificar a aquellos proveedores directamente si le gustaría tener una dirección de PHI con ellos.

• Notificación de privacidad: Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de esta Notificación en cualquier momento. Para obtener más información o si tiene preguntas acerca de esta Notificación, póngase en contacto con nosotros usando la información que aparece al final de esta Notificación.

• Brecha: Usted tiene derecho a recibir, y nosotros estamos obligados a proporcionar, una notificación escrita de una brecha donde su PHI no asegurada ha sido accedida, usada, adquirida o divulgada a una persona no autorizada como resultado de dicha brecha y que compromete la seguridad o privacidad de su PHI. A menos que usted especifique por escrito que desea recibir la notificación por correo electrónico, proporcionaremos dicha notificación por escrito por correo postal de primera clase, o, si fuera necesario, mediante otras formas sustituidas de comunicación permitidas por la ley.

• Copia en papel: Tiene derecho a recibir una copia en papel de esta Notificación, previa solicitud, incluso si antes ha acordado recibir la Notificación electrónicamente.

Quejas Si le preocupa que pudiéramos haber violado sus derechos de privacidad, puede quejarse con nosotros usando la información de contacto que aparece al final de esta Notificación. También puede presentar una queja escrita al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le proporcionaremos la dirección del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos previa solicitud.

Apoyamos su derecho de proteger la privacidad de su PHI. No habrá ningún tipo de represalia si elige presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Contacto: Business Ethics, Integrity & Compliance Florida Blue PO Box 44283 Jacksonville, FL 32203-4283 1-888-574-2583

Si usted desea una copia de esta notificación en español, por favor comuníquese con un representante de servicio al cliente utilizando el número telefónico indicado en su tarjeta de miembro.


Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de BlueMedicare Preferred, tiene derecho a que le brindemos varios tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información en un idioma que no sea inglés y en letra grande o en formatos alternativos).

Si desea obtener alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, que incluye cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, usted tiene derecho a que le brindemos información sobre las

certificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores y farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visitar nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare.

• Información sobre su cobertura y normas que debe cumplir cuando usa su cobertura o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos tiene

cubiertos, todas las restricciones en su cobertura y qué normas debe cumplir para recibir sus cuidados médicos cubiertos.

o Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto más la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las normas que debe cumplir y las restricciones en su cobertura para determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).



• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto. o Si no tiene cubierto un servicio médico o un medicamento de la Parte D, o si su

cobertura está restringida de algún modo, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación, incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

o Si no está conforme o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene usted cubiertos, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para obtener información detallada sobre qué debe hacer si algo no está cubierto de la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Brinda información detallada sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también brinda información sobre cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea solicitar que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atención médica.

Tiene derecho a obtener información completa de parte de sus médicos y de otros proveedores de atención médica cuando recibe atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted comprenda.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. A fin de ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos acerca de cuál es el mejor tratamiento para usted, a continuación se enumeran algunos de sus derechos:

• Conocer todas sus opciones de tratamiento. Esto significa que tiene derecho a recibir información sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, independientemente de su costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye recibir información sobre los programas que ofrece nuestro plan a fin de ayudar a que los miembros administren sus medicamentos y los usen en forma segura.

• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre todos los riesgos que implica su atención. Deben proporcionarle información anticipada si cualquier atención o tratamiento médicos propuestos forman parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir “no”. Tiene el derecho a rechazar el tratamiento que se le ha recomendado. Esto incluye el derecho a salir de un hospital u otro establecimiento médico, aunque su médico le aconseje que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza un tratamiento o deja de tomar el medicamento,


usted acepta toda la responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia de ello.

• Recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas usted mismo.

En ocasiones, debido a accidentes o a una enfermedad grave, las personas no pueden tomar por sí solas decisiones sobre atención médica. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:

• Completar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal necesaria para tomar decisiones médicas por usted si, en algún momento, no puede hacerlo usted mismo.

• Entregar instrucciones por escrito a su médico sobre la forma en que desea que manejen su atención médica si por alguna circunstancia usted no puede tomar las decisiones por su cuenta.

Los documentos legales que puede utilizar para dar instrucciones por adelantado en estas situaciones reciben el nombre de “directivas anticipadas” (advance directives). Existen distintos tipos de directivas anticipadas, que reciben diferentes nombres. Los documentos conocidos como “testamento vital” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea usar una “directiva anticipada” para dar instrucciones, a continuación, se describe lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea contar con una directiva anticipada, puede obtener un formulario a través de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre Medicare pueden suministrarle los formularios de directivas anticipadas. También puede contactar a Servicios para Miembros para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que correspondan. Debería entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que usted designa en el formulario para que tome decisiones en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo. Es probable que también quiera entregarles copias a amigos cercanos o a familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.


Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un formulario de directivas anticipadas, lleve consigo una copia cuando vaya al hospital.

• Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo ha traído.

• Si no ha firmado un formulario de mandato para el tratamiento médico deseado en el futuro, el hospital tiene a disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.

Recuerde, tiene la capacidad de elegir si quiere completar una directiva anticipada para el tratamiento médico (que incluye si quiere firmar uno si está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarlo porque haya firmado o dejado de firmar un mandato.

¿Qué sucede si no se cumplen sus instrucciones? Si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y cree que un médico o el hospital no ha cumplido con las instrucciones contenidas en el mismo, puede presentar una queja ante la Florida Agency for Health Care Administration, Division of Health Quality Assurance, 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308. Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que

reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o inquietudes sobre los servicios o la atención cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le informa lo que puede hacer. Le brinda los detalles acerca de cómo lidiar con los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para hacer un seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja) debemos tratarlo justamente.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que lo están tratando de manera injusta o que no se están respetando sus derechos?

Cuando se trate de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país de origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o, si usa equipo telescritor (TTY), al 1-800-537-7697, o a su Oficina de Derechos Civiles local.


¿Tiene que ver con algún otro motivo?

Si considera que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede llamar al Programa de Asistencia para el Seguro Médico Estatal. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar al SHIP. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y Protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación, se describe lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo.

• Familiarícese con sus cuidados médicos que están cubiertos y con las normas que debe cumplir para obtener estos cuidados. Use este folleto de Constancia de Cobertura para saber qué tiene cubierto y las normas que debe cumplir para obtener sus servicios cubiertos.



o Los Capítulos 3 y 4 brindan información detallada sobre sus servicios médicos, que incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que deben cumplirse y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 brindan información detallada sobre su cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D.

• Si tiene cualquier otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos recetados, además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame a Servicios para Miembros para comunicarnos esta situación (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Debemos cumplir con las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esté usando toda su cobertura de forma conjunta cuando obtiene sus cuidados médicos que están cubiertos a través de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y de medicamentos que tenga a su disposición. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del Capítulo 1).

• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está afiliado a nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que obtenga su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Ayude a que sus médicos y otros proveedores puedan ayudarlo brindándoles información, haciendo preguntas y siguiendo adelante con su atención.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le brinden la mejor atención, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

o Asegúrese de que sus médicos sepan acerca de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deberían explicar las cosas de manera que usted pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otros consultorios.

• Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

o Para reunir los requisitos para inscribirse en nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir estando inscritos.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El


Capítulo 4 indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

o Si obtiene algún servicio médico o algún medicamento que no están cubiertos por nuestro plan ni por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo completo.

- Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura por un servicio o un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.

o Si tiene que pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagársela directamente al gobierno a fin de poder seguir siendo miembro del plan.

• Notifíquenos si se muda. Si prevé mudarse, es importante que nos informe de inmediato al respecto. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si se muda fuera del área de cobertura de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área de cobertura). Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de cobertura. Si se muda fuera de nuestra área de cobertura, tendrá un Periodo de Inscripción Especial durante el cual podrá inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de cobertura, de todos modos debemos conocer esta información para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para estas organizaciones en el Capítulo 2).

• Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y los horarios de Servicios para Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección de correo postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 178

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ....................................................................................................... 181


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................. 181

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? .................................................... 181

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ..... 182

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ................. 182

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para manejar su problema? .............. 183

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas? ..................................... 183

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 184

SECCIÓN 4 Guía sobre los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones .............................................................................. 184

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: visión general ........................................................................................... 184

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ............................................................................. 185

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda información detallada para su situación?.................................................................................................. 186

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................................ 186

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo de su atención ...................................................... 187

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea) .............................................................................................. 188

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) ............................................................................................. 191

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 ............................... 195

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por atención médica? ....................................... 196


SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............... 198

Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le reintegremos el pago de un medicamento de la Parte D ...................................................................... 198

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ........................................................................... 200

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de cómo solicitar excepciones .............................................................................................. 202

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.................................................................................................. 203

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ............ 206

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ....................... 210

SECCIÓN 7 Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto ......................................................................... 212

Sección 7.1 Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare, que le brindará información sobre sus derechos ..................... 212

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria .......................................................................... 214

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria .......................................................................... 217

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no respeta la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .................................................................................................... 218

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. ............................................................................................ 221

Sección 8.1 Esta sección se refiere solo a tres servicios: Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, atención en centros de cuidados médicos especializados y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF). ............................ 221

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura ......... 222

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado ..................... 223

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado ..................... 225

Sección 8.5 ¿Qué sucede si no respeta la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .................................................................................................... 226

SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores ................ 229


Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos .. 229

Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D ...................................................................................................... 230

PRESENTACIÓN DE QUEJAS .................................................................................. 232

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes232

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan en el proceso de quejas? ............... 232

Sección 10.2 La manera formal de decir “presentar una queja” es “presentar una reclamación”. ........................................................................................... 234

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja ........................................................... 234

Sección 10.4 También puede presentar quejas acerca de la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ................................... 236

Sección 10.5 También puede comunicar su queja a Medicare.................................... 236


ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar un manejo justo y adecuado de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que nosotros y usted debemos cumplir.

¿Cuál usa? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que deberá usar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados en este capítulo contienen términos legales técnicos. Muchos de estos términos resultan poco familiares para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para hacer las cosas más simples, este capítulo explica los procedimientos y las normas legales usando palabras más simples, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo, por lo general, habla de “presentar una queja” en lugar de “iniciar una reclamación”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” o “determinación de riesgos” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También usa la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, para usted conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema y a obtener la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.


SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto puede ser particularmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para dar el paso siguiente.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero, en algunas situaciones, le recomendamos obtener ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Puede comunicarse siempre con su Programa de Asistencia para el Seguro Médico Estatal (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado asesores en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debería usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov).



SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para manejar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.

Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud en específico, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o su inquietud se relacionan con sus beneficios o con su cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertas y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o de los medicamentos recetados).

Sí. Mi problema es acerca de los beneficios o de la cobertura.

Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 4: “Guía sobre los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema no es acerca de los beneficios o de la cobertura.

Continúe a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, la Servicios para Miembros u otras inquietudes”.


DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía sobre los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: visión general

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones maneja problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para cuestiones, como determinar si algo está cubierto o no y la forma en que algo está cubierto.

Solicitud de decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagará por sus servicios médicos o sus medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de su cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico determinado o se niega a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que usted tiene cubierto y la cantidad que pagamos: En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o un medicamento no están cubiertos por Medicare o los ha dejado de cubrir. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, usted puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando apela una decisión por primera vez, a esto se le conoce como una Apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido con todas las normas como corresponde. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le informaremos nuestra decisión. Bajo algunas circunstancias, que discutiremos después, puede solicitar una apelación rápida, acelerada o de “decisión de cobertura rápida” de una decisión de cobertura.

Si rechazamos la totalidad o parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede recurrir a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está a cargo de una organización independiente,


que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar una Apelación del Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2, usted puede recurrir a varios otros niveles de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede hacer una solicitud por usted. o Por atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una

Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el Nivel 1, automáticamente será enviada al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

o Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona autorizada para extender recetas puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona autorizada para extender recetas debe ser designado como su representante.

• Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe por usted como su “representante”, para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante, conforme la ley estatal.

o Si desea que un amigo, un pariente, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Nombramiento de un representante”. (El formulario también está disponible en el sitio de Internet de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare.) El formulario le da autorización a esa persona para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desearía que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf




• También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda información detallada para su situación?

Existen cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y fechas límite diferentes, le brindamos información detallada de cada una de ellas en una sección por separado:

• La Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• La Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• La Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto”

• La Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Se aplica a estos servicios únicamente: Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, atención en centros de cuidados médicos especializados y servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios [CORF]).

Si no está seguro de qué sección debe usar, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información por parte de organizaciones gubernamentales, tales como su SHIP. (La Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto contiene los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.


Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo de su atención

Esta sección trata sus beneficios para atención y cuidados médicos. Estos beneficios están descritos en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted). Para hacer las cosas más simples, por lo general, hacemos referencia a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir, cada vez que aparece, “atención o tratamiento o servicios médicos”.

Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:

1. No está recibiendo determinada atención médica que usted desea y cree que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor médico quieren que reciba, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Ha recibido atención o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero nos hemos negado a pagar por esta atención.

4. Ha recibido atención o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan y ha pagado por ellos, y desea solicitar que nuestro plan le reembolse el costo de esta atención.

5. Se le ha informado que se reducirá o se interrumpirá la cobertura de determinada atención médica previamente aprobada que ha estado recibiendo y usted considera que la reducción o la interrupción de esta atención podrían afectar su salud.

NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención en el hospital, Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, atención en un centro de cuidados médicos especializados o servicios en un centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo porque se aplican normas especiales a estos tipos de atención. A continuación, se indica qué secciones debe leer en esas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Esta sección se refiere solo a tres servicios: Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, atención en un centro de cuidados médicos especializados y servicios de CORF.


Para todas las demás situaciones que implican que se le informe la interrupción de la atención médica que ha estado recibiendo, use esta sección (Sección 5) como guía para saber qué debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere saber si cubriremos la atención médica o los servicios que usted desea?

Nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 5.2.

¿Le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un servicio médico como usted desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión). Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Quiere solicitar que le reintegremos un pago por atención médica o servicios que usted ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos Legales Cuando una decisión de cobertura involucra

su atención médica, se denomina “determinación de la organización”.

Paso 1: Puede solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.

Términos Legales Una “decisión de cobertura rápida”, En

ocasiones, llamada “determinación de cobertura acelerada”.

Cómo solicitar cobertura de la atención médica que desea

• Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentarnos su solicitud a fin de autorizar o proporcionar cobertura por la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.


• Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Por lo general, usamos las fechas límite estándares para informarle nuestra decisión Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándares”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión estándar significa que le responderemos en el término de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

• Sin embargo, nos puede tomar hasta 14 días calendario más si solicita tiempo adicional o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta una queja rápida, responderemos su queja en el término de 24 horas. (El proceso de presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

• Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en el término de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta alguna información que pueda beneficiarlo (como registros médicos de proveedores fuera de la red), o si necesita tiempo para enviarnos información para revisión. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita cobertura de

atención médica que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión rápida si su solicitud se relaciona con el pago de atención médica que ya ha recibido).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándar podría afectar gravemente su salud o perjudicar sus funciones.

• Si su médico nos informa que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente, aceptaremos tomar una decisión de cobertura rápida.

• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.


o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en su lugar, usaremos las fechas límite estándar).

o Esta carta le indicará que, si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le indicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le respondemos.

Fechas límite para una “decisión de cobertura rápida "

• Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le responderemos dentro de las 72 horas.

o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más en determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta una queja rápida, responderemos su queja en el término de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le respondemos en el término de 72 horas (o si existe un plazo extendido al final de ese plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura de atención médica que hemos aceptado brindar, en el término de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendiéramos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o brindaremos la cobertura al final del plazo extendido.

• Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo.

Fechas límite para una “decisión estándar de cobertura"

• Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le responderemos dentro de 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud.

o En determinadas circunstancias, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (“un plazo extendido”). Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.



o Si no le respondemos dentro de los 14 días calendario (o si existe un plazo extendido al final de ese plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos aceptado brindar dentro de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendiéramos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o brindaremos la cobertura al final del plazo extendido.

• Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que no, tiene derecho a solicitar que reconsideremos (y, quizás, cambiemos) esta decisión presentando una apelación. La presentación de una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

• Si decide presentar una apelación, esto significa que usted pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 más adelante).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos Legales Una apelación al plan en relación con una

decisión de cobertura de atención médica se denomina “reconsideración” del plan.

Paso 1: Se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nuestro plan. Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.


• Si solicita una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito presentando una solicitud. Usted puede solicitar una apelación al llamarnos al número que aparece en el Capítulo 2, Sección 1, (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).

o Si le pide a otra persona -que no sea su médico- que apele nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de un Representante autorizando a esta persona para representarlo. Para obtener el formulario, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de “Nombramiento de un representante”. También está disponible en el sitio de Internet de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio de Internet en www.floridablue.com/medicare. Si bien es cierto que podemos aceptar una solicitud de apelación sin un formulario, no podemos iniciar o completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación, (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será descartada. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito explicando su derecho a pedirle a la Organización de Revisión Independiente que revise nuestra decisión de descartar su apelación.

• Si pide una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica).

• Debe presentar su solicitud de apelación en el término de 60 días calendario desde la fecha de la notificación escrita que enviamos para responder su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenas causas para no cumplir con el plazo límite incluyen que usted haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o le proporcionamos la información incorrecta o incompleta acerca del plazo límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su

apelación. Tenemos permitido cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si así lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.





Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos para presentar una solicitud)

Términos Legales Una “apelación rápida” también se denomina

“reconsideración acelerada”.

• Si apela una decisión que nosotros tomamos sobre una cobertura de atención médica que aún no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y los procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta sección).

• Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, realizaremos una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le respondemos.

• Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

• Reuniremos más información, en caso de ser necesario. Podemos comunicarnos con usted o con su médico, para obtener más información.

Fechas límite para una “apelación rápida"

• Cuando usamos las fechas límite rápidas, debemos responderle en el término de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si no le respondemos en el término de 72 horas (o al final del plazo extendido si tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos aceptado brindar, en el término de 72 días posteriores a la recepción de su solicitud.


• Si nuestra respuesta es negativa a todo o una parte de lo que solicitó, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para procesar una apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una "apelación estándar”

• Si usamos las fechas límite estándares, debemos responderle en el término de 30 días calendario después de haber recibido su apelación si su apelación está relacionada con la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos antes nuestra decisión si su condición de salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.


o Si no le respondemos antes de la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del plazo extendido si tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos aceptado brindar dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa a todo o una parte de lo que solicitó, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para procesar una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si su plan rechaza la totalidad o parte de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• A fin de garantizar que hayamos cumplido con todas las normas cuando rechazamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.


Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos Legales El nombre formal de la “Organización de

Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. En ocasiones, llamada “IRE”.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para llevar a cabo la tarea que tiene como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Enviaremos a esta organización la información acerca de su apelación. Esta información se denomina “archivo del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

• Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

• Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una “apelación rápida” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación rápida” en el Nivel 2.

• Si tuvo una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder su Apelación de Nivel 2 en el término de 72 horas después de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, esto puede tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.

Si tuvo una “apelación estándar” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación estándar” en el Nivel 2.

• Si tuvo una apelación estándar de nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder su Apelación de Nivel 2 en el término de 30 días después de haber recibido su apelación.


• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, esto puede tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le responde.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las razones de su decisión.

• Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un periodo de 72 horas o proporcionar el servicio dentro de los 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión para las solicitudes estándar o dentro de 72 horas después la fecha en que el plan recibe la decisión de la organización de revisión para las solicitudes aceleradas.

• Si esta organización rechaza la totalidad o parte de su apelación, significa que dicha organización está de acuerdo con nosotros respecto de que no debería aprobarse su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).

o Si la Organización de Revisión Independiente “mantiene la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación del Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe cumplir con una cantidad mínima determinada. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es definitiva. La notificación por escrito que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará cómo determinar la cantidad en dólares para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted decide si desea seguir apelando.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. La información detallada sobre cómo hacerlo se encuentra en la notificación escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

• La Apelación de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por atención médica?

Si desea solicitarnos un pago por atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales


usted puede solicitar un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso significa solicitarnos una decisión de cobertura

Al enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita el reembolso, usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica por la que usted pagó es un cuidado médico que está cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted). También verificaremos si cumplió todas las normas para el uso de la cobertura de atención médica (estas normas se brindan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

• Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted cumplió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en el término de 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no ha pagado por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del pago equivale a la aceptación de su solicitud de una decisión de cobertura).

• Si la atención médica no está cubierta, o si usted no cumplió todas las normas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que le informará que no pagaremos por los servicios y explicará las razones de nuestra decisión en detalle. (El rechazo de su solicitud de pago equivale al rechazo de su solicitud de decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita un pago y le informamos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la sección 5.3. Consulte esta sección para conocer las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

• Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos responderle en el término de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si solicita que le reintegremos un pago por atención médica que usted ya ha recibido y por la que usted mismo pagó, no se le permite solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en el término de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en el término de 60 días calendario.


SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le reintegremos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para cumplir con los requisitos de cobertura, su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que esté respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para hacer las cosas más simples, generalmente, usamos la palabra “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir, cada vez que aparece, “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D”.

• Para obtener información detallada sobre lo que significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las normas y restricciones en cuanto a cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos Legales La decisión inicial de cobertura sobre sus

medicamentos de la Parte D se denomina una “determinación de la cobertura”.

A continuación, se incluyen ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicitó tomar respecto de sus medicamentos de la Parte D.


• Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte de la

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

o Solicitarnos que eliminemos una restricción de cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo, límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).

o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido menor por un medicamento cubierto en un nivel de costo compartido más alto

• Nos pregunta si tiene un medicamento cubierto y si usted cumple con alguna norma de cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento forma parte de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento).

o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta como está escrita, recibirá un aviso escrito que le explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Usted nos solicita que paguemos por un medicamento recetado que ya compró. Esto es una solicitud de decisión de cobertura relacionada con el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección brinda información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte tiene información aplicable a su situación:


¿En cuál de estas situaciones está usted?

¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción sobre un medicamento cubierto?

¿Desea que cubramos un medicamento incluido en nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

¿Quiere solicitar que nuestro plan le reintegre un pago por un medicamento que usted ya recibió y pagó?

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience en la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Pase a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos que hagamos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión). Pase a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que le gustaría, nos puede solicitar que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para extender recetas deberán explicar las razones médicas por las que usted necesita la aprobación de la excepción. Luego, consideraremos su solicitud. A continuación, se incluyen tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden solicitarnos:


1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no forma parte de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar).

Términos Legales Solicitar cobertura de un medicamento que no

forma parte de la Lista de Medicamentos, en ocasiones, se denomina solicitar una “excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no forma parte de la

Lista de Medicamentos, deberá pagar la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 4 - de Marca No Preferidos. No puede solicitar una excepción respecto de la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el medicamento.

2. Cómo eliminar una restricción de nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos Legales Solicitar la eliminación de una restricción de

cobertura de un medicamento, en ocasiones, se denomina solicitar una “excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos”.

• Las normas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos

incluyen:

o Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrirle el medicamento. (Esto, en ocasiones, se denomina “autorización previa”).

o Estar obligado a probar primero otro medicamento, antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapia escalonada”).

o Límites de cantidad Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede recibir.

• Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar una excepción en la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el medicamento.


3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Todos los medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más bajo es el número del nivel de costo compartido, más baja será la parte del costo del medicamento que pagará usted.

Términos Legales Solicitar el pago de un precio más bajo por un

medicamento no preferido cubierto, en ocasiones, se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

• Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su afección médica que están en un nivel de costo compartido más bajo que su medicamento, usted puede solicitarnos cubrir su medicamento en la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que aplica al nivel más bajo que contiene productos biológicos alternativos para el tratamiento de su afección.

Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede solicitarnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de medicamentos de marca para el tratamiento de su afección.

Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de medicamentos, ya sea de marca o genéricos, para el tratamiento de su afección.

• No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento del Nivel 5: Medicamentos especializados.

• Si aprobamos su solicitud para una excepción de nivel y hay más de un nivel de costo compartido más bajo con medicamentos alternativos que no puede tomar, por lo general, usted pagará la cantidad más baja.

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de cómo solicitar excepciones

Su médico debe informarnos las razones médicas Su médico u otra persona autorizada para extender recetas deben proporcionarnos una declaración que explique las razones médicas por las que se solicita una excepción. Para una


decisión más rápida, cuando solicita la excepción, incluya esta información médica proporcionada por su médico u otra persona autorizada para extender recetas.

Normalmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción. Si solicita una excepción de nivel, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción a no ser que todos los medicamentos alternativos en un nivel de costo compartido menor no sean buenos para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación, por lo general, es válida hasta

el fin del año del plan. Esto se aplica, siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y que dicho medicamento siga siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su afección.

• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesite. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Usted no puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reintegro del pago de un medicamento que ya ha comprado.

Qué debe hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desee. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para extender recetas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de decisiones de cobertura a través de nuestro sitio de Internet. Para obtener información detallada, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O bien, si está solicitando que le reintegremos el pago de un medicamento, consulte la sección denominada Dónde enviar una solicitud que requiere que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que usted haya recibido.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso


escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

• Si desea pedirnos que le devolvamos el dinero de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado.

• Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otra persona autorizada para extender recetas deben brindarnos las razones médicas de la excepción del medicamento que está solicitando. (La denominamos “declaración de respaldo”). Su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden enviarnos por fax o por correo la declaración. O bien, su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS, que se encuentra disponible en nuestro sitio de Internet.

Términos Legales Una “decisión de cobertura rápida”, en

ocasiones, se denomina “determinación de cobertura acelerada”.

Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

• Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándares”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión estándar significa que le responderemos en el término de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita un

medicamento que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión rápida si nos pide el reintegro del pago de un medicamento que ya ha comprado).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándar podría afectar gravemente su salud o perjudicar sus funciones.

• Si su médico u otra persona autorizada para extender recetas nos informa que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente estaremos de acuerdo en brindarle una decisión de cobertura rápida.


• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otra persona autorizada para extender recetas), nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en su lugar, usaremos las fechas límite estándar).

o Esta carta le indicará que, si su médico u otra persona autorizada para extender recetas solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de una decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas después de haber recibido su queja. (El proceso de presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud y le respondemos.

Fechas límite para una “decisión rápida de cobertura"

• Si usamos las fechas límite rápidas, debemos responderle en el término de 24 horas. o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haber recibido su

solicitud. Si solicita una excepción, le responderemos en el término de 24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si respondemos afirmativamente a todo o parte de lo que solicitó, debemos ofrecer la cobertura que hemos acordado en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.

• Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo y cómo apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que aún no ha recibido

• Si usamos las fechas límite estándares, debemos responderle en el término de 72 horas. o Por lo general, esto significa en el término de 72 horas después de haber recibido su

solicitud. Si solicita una excepción, le responderemos en el término de 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.


o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que hemos

aceptado brindar en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.


Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento que ya ha comprado

• Debemos responderle en el término de 14 días calendario después de haber recibido su petición.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a la totalidad o parte de lo que solicitó, también estamos obligados a hacerle un pago en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos —y, posiblemente, cambiemos— la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura de medicamento de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.


Paso 1: Se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para extender recetas) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o nuestro sitio de Internet, por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una petición por escrito. Puede pedir una apelación llamándonos al número mostrado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando hace una apelación acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS, que se encuentra disponible en nuestro sitio de Internet.

• Debe presentar su solicitud de apelación en el término de 60 días calendario desde la fecha de la notificación escrita que enviamos para responder su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenas causas para no cumplir con el plazo límite incluyen que usted haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado la información incorrecta o incompleta acerca del plazo límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos Legales Una “apelación rápida” también se denomina

“redeterminación acelerada”.


Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

• Si apela una decisión que nosotros tomamos acerca de un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”, y aparecen en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le respondemos.

• Cuando revisemos su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su médico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener más información.

Fechas límite para una “apelación rápida"

• Si usamos las fechas límite rápidas, debemos responderle en el término de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura que hemos aceptado brindar en el término de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.


Fechas límite para una "apelación estándar”

• Si usamos las fechas límite estándar, debemos responderle en el término de 7 días calendario después de haber recibido su apelación por un medicamento que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su afección médica así lo requiere. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación "rápida".

o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.


• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que

hemos aceptado brindar tan pronto como lo requiera su salud, pero, a más tardar, 7 días calendario después de haber recibido su apelación.

o Si aprobamos una solicitud para reintegrarle el pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación.


• Si está solicitando que le reembolsemos un medicamento que ya ha comprado, debemos responderle dentro de 14 días calendario después de la recepción de su solicitud.

o Si no le informamos una decisión en el término de 14 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para la totalidad o parte de lo que solicitó, también estamos obligados a hacer el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud.


Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con el proceso y presenta otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte más adelante).


Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con el proceso y presenta otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que nosotros tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.



Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otra persona autorizada para extender recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, la notificación escrita que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. Esta información se denomina “archivo del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

• Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de su apelación y le responde.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará las razones de su decisión.

Fechas límite para una “apelación rápida” de Nivel 2.

• Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación rápida”.


• Si la organización de revisión acepta proporcionarle una “apelación rápida”, la organización de revisión debe responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

• Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos ofrecer la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisiones en un plazo de 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización.

Fechas límite para una “apelación estándar” de Nivel 2.

• Si tiene una apelación estándar en Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días calendario después de que reciba su apelación si es para un medicamento que aún no ha recibido. Si está solicitando que le reembolsemos un medicamento que ya ha comprado, la organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de los 14 días calendario después de la recepción de su solicitud.

• Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que ha solicitado: o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura,

debemos ofrecer la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido la decisión de la organización de revisiones.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle un pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).

Si la Organización de Revisión Independiente “mantiene la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usted decide si desea seguir apelando.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación).


• Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, la información detallada sobre cómo hacerlo se encuentra en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación.

• La Apelación de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si cree que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Cuando lo internan en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios que están cubiertos y son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para su atención en el hospital, incluida cualquier limitación de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted).

Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted a fin de prepararlo para el día en que salga del hospital. También ayudarán a coordinar la atención que usted pueda necesitar después de salir del hospital.

• El día que usted sale del hospital se denomina su “fecha de alta”.

• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.

• Si usted cree que le están pidiendo que salga del hospital demasiado pronto, puede solicitar una hospitalización más prolongada, y su solicitud será considerada. Esta sección le brinda información sobre cómo presentar su solicitud.

Sección 7.1 Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare, que le brindará información sobre sus derechos

Durante su hospitalización cubierta, se le entregará una notificación escrita denominada Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tienen Medicare obtienen una copia de esta notificación cada vez que las internan en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un asistente de casos o una enfermera) se la debe entregar en el término de dos días después de que lo internen. Si no recibe la notificación, pregunte por ella a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


1. Lea atentamente esta notificación y haga preguntas si no la comprende. Le brinda información sobre sus derechos como paciente del hospital, que incluyen: • Su derecho a recibir cuidados médicos que están cubiertos por Medicare durante su

hospitalización y después de ella, según lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.

• Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su hospitalización y a saber quién pagará por ella.

• Dónde informar cualquier inquietud que tenga acerca de la calidad de su atención en el hospital.

• Su derecho a apelar la decisión de su alta si cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto.

Términos Legales La notificación escrita de Medicare le indica cómo puede “solicitar una

revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera legal y formal de solicitar que se retrase su fecha de alta, de modo que cubramos su atención en el hospital durante más tiempo. (La Sección 7.2 más adelante le indica cómo solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar la notificación escrita, a fin de demostrar que la ha recibido y que comprende sus derechos.

• Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

• La firma de la notificación muestra únicamente que ha recibido la información sobre sus derechos. La notificación no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). La firma de la notificación no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Conserve su copia de la notificación firmada para tener a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud acerca de la calidad de la atención) en caso de que la necesite.

• Si firma la notificación más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta.

• Para obtener una copia de esta notificación por adelantado, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto) o llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede consultar por Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html



Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si desea solicitar que sus servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nosotros durante más tiempo, deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender lo que necesita hacer y cuáles son sus fechas límite.

• Siga el proceso. Más adelante se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de comprender y cumplir las fechas límite que se aplican a lo que debe hacer.

• Solicite ayuda en caso de ser necesario. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa de Asistencia para el Seguro Médico Estatal, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Verifica si su fecha de alta planeada es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización consiste en un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización es financiada por Medicare para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención brindada a las personas que tienen Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta hospitalaria para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• La notificación escrita que recibió (Mensaje Importante de Medicare Acerca de sus Derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

Actúe rápidamente:

• Para hacer su apelación, debe ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de que salga del hospital y antes de su fecha programada de alta. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que se ha establecido para que usted salga del hospital).


o Si usted cumple esta fecha límite, tiene permitido permanecer en el hospital después de la fecha que le den de alta sin pagar por la hospitalización mientras espera la decisión de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad respecto de su apelación.

o Si usted no cumple esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta planeada, es posible que deba pagar todos los costos por la atención recibida en el hospital después de su fecha de alta planeada.

• Si no respeta la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, en su lugar, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener información detallada sobre esta forma alternativa de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

• Debe solicitar una “revisión rápida” de su alta a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa que está solicitando a la organización que use las fechas límite “rápidas” para una apelación, en lugar de usar las fechas límite estándares.

Términos Legales Una “revisión rápida” también se denomina

“revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los denominaremos “los revisores”, en su forma abreviada) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tiene que preparar ningún documento, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los auditores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.


• Al mediodía del día siguiente a la fecha en que los revisores informen a nuestro plan sobre su apelación, también recibirá una notificación por escrito que le indicará su fecha planeada de alta y le explicará las razones por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (apropiado desde el punto de vista médico) que usted sea dado de alta en esa fecha.

Términos Legales Esta explicación escrita se denomina la “Notificación Detallada de Alta Hospitalaria”. Usted puede obtener un modelo de esta notificación llamando a Servicios para Miembros (los números están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una copia en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Paso 3: En el término de un día completo después de que reciba toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le responderá en relación con su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Si la organización de revisión acepta su apelación, nosotros deberemos seguir proporcionándole servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados cubiertos durante el tiempo que sean médicamente necesarios.

• Deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, es posible que haya limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es no?

• Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha de alta planeada es médicamente apropiada. Si sucede esto, la cobertura para servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde su respuesta a su apelación.

• Si la organización de revisión rechaza su apelación y decide permanecer en el hospital, entonces es posible que tenga que pagar el costo completo de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde su respuesta a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planeada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.




Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planeada, puede presentar una Apelación de Nivel 2. En una Apelación de Nivel 2, usted solicita que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad vuelva a analizar la decisión que tomó en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, puede tener que pagar el costo completo por su estancia después de su fecha de alta planificada.

A continuación, se describen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Debe comunicarse nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si usted permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó su cobertura de la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad debe llevar a cabo una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

Si la organización de revisión acepta su apelación:

• Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte del costo de la atención en el hospital que ha recibido desde el mediodía del día posterior a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Nosotros debemos continuar proporcionando cobertura para su atención en el hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos, y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su apelación:

• Significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que se tomó con respecto a su Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará. Esto se denomina “mantener la decisión”.

• La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará información detallada sobre cómo pasar al siguiente nivel de una apelación, que es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador


Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir apelando y pasar al Nivel 3.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador

• La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no respeta la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En cambio, puede presentarnos una apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe comunicarse rápidamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación de su alta hospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y, a más tardar, en su fecha de alta planeada). Si no respeta la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar su apelación.

Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si vence la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándares.

Términos Legales Una "revisión rápida" (o “apelación rápida”)

también se denomina “apelación expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le demos una respuesta usando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándares”.


Paso 2: Nosotros llevamos a cabo una revisión “rápida” de su fecha de alta planeada y verificamos si era médicamente apropiada.

• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su hospitalización. Verificamos si su fecha de alta planeada era médicamente apropiada. Verificaremos si la decisión acerca de cuándo debía salir del hospital fue justa y si se cumplieron todas las normas.

• En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándares para responderle en relación con esta revisión.

Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que aún necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y que continuaremos proporcionándole los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte del costo de la atención que haya recibido desde la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar su parte del costo, y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, esto significa que su fecha de alta planeada era apropiada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura para servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados finaliza en la fecha que le habíamos informado que finalizaría dicha cobertura.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planeada, es posible que deba pagar el costo completo de la atención en el hospital que recibió después de la fecha de alta planeada.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para garantizar que hayamos cumplido con todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.



Paso 1: Remitiremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

• Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en el término de 24 horas a partir del momento en que le informamos que estamos rechazando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le responden en el término de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para llevar a cabo la tarea que tiene como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

• Si esta organización acepta su apelación, nosotros debemos reembolsarle (reintegrarle) nuestra parte de los costos de la atención en el hospital que ha recibido desde su fecha de alta planeada. También debemos continuar con la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar la cantidad que le reembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, significa que dicha organización está de acuerdo con nosotros respecto de que su fecha de alta hospitalaria planeada era apropiada desde el punto de vista médico.

o La notificación que obtiene de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará


información detallada sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, que es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir apelando.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted decide aceptar su decisión o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.


SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto.

Sección 8.1 Esta sección se refiere solo a tres servicios: Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, atención en centros de cuidados médicos especializados y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Esta sección se refiere solo a los siguientes tipos de atención:

• Servicios de Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar que está recibiendo.

• Atención en un centro de cuidados médicos especializados que está recibiendo como paciente en un centro de cuidados médicos especializados. (A fin de conocer los requisitos para ser considerado un “centro de cuidados médicos especializados”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

• Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando está recibiendo alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus cuidados médicos que están cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que sea necesaria la atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus cuidados médicos cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación en la cobertura que se aplique, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted).


Cuando decidimos que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de estos tres tipos de atención, debemos informárselo con anticipación. Cuando finalice la cobertura para dicha atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo por su atención.

Si considera que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le brinda información sobre cómo presentar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura

1. Recibirá una notificación por escrito. Recibirá una notificación al menos dos días antes de que nuestro plan detenga la cobertura de su atención.

• La notificación escrita le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su atención.

• La notificación escrita también le informa qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie esta decisión sobre cuándo finalizar su atención y que siga cubriéndola durante más tiempo.

Términos Legales Al informarle sobre lo que puede hacer, la notificación escrita le informa cómo solicitar una “apelación por la vía rápida”. Solicitar una apelación por la vía rápida es una manera legal y formal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura con respecto a cuándo dejar de cubrir su atención. (La Sección 7.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación por la vía rápida). La notificación escrita se denomina “Notificación de No Cobertura de Medicare”. Para obtener un modelo, llame a Servicios para Miembros (los números están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo telescritor [TTY] deben llamar al 1-877-486-2048). O consulte la copia en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html.

2. Debe firmar la notificación por escrito, a fin de demostrar que la ha recibido.

• Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 le indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

• La firma de la notificación muestra únicamente que ha recibido la información acerca de cuándo finalizará su cobertura. Su firma no significa que está de acuerdo con el plan en que es el momento de dejar de recibir la atención.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html


Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado

Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender lo que necesita hacer y cuáles son sus fechas límite.

• Siga el proceso. Más adelante se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de comprender y cumplir las fechas límite que se aplican a lo que debe hacer. También existen fechas límite que nuestro plan debe cumplir. (Si considera que no estamos cumpliendo nuestras fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

• Solicite ayuda en caso de ser necesario. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Si solicita una Apelación de Nivel 1 oportuna, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización consiste en un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Evalúan la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertas clases de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• La notificación escrita que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

• Solicite a esta organización que lleve a cabo una “apelación por la vía rápida” (que lleve a cabo una revisión independiente) para determinar si resulta médicamente apropiado que nosotros finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.


Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

• Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelación, a más tardar, el mediodía del día posterior a la fecha en que reciba la notificación escrita que le informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.

• Si no respeta la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, en su lugar, puede presentarnos su apelación directamente. Para obtener información detallada sobre esta forma alternativa de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los denominaremos “los revisores”, en su forma abreviada) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tiene que preparar ningún documento, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le haya proporcionado.

• Al final del día en que los revisores nos informen sobre su apelación, también recibirá una notificación nuestra por escrito que le indicará las razones por las que finalizamos la cobertura para sus servicios.

Términos Legales Esta notificación de explicación se denomina

“Explicación detallada de no cobertura”.

Paso 3: En el término de un día completo después de que reciban toda la información que necesiten, los revisores le informarán la decisión que tomaron.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

• Si los auditores aceptan su apelación, entonces nosotros debemos seguir proporcionándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, es posible que haya limitaciones a sus cuidados médicos cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

• Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará el día que le hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha señalada en la notificación.


• Si decide seguir recibiendo Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, o atención en un Centro de Cuidados Médicos Especializados, o servicios de un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, entonces, usted deberá pagar el costo completo de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Esta primera apelación que usted realiza es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 1, y usted decide seguir recibiendo atención después de que su cobertura de la atención haya finalizado, entonces, puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted decide seguir recibiendo atención después de que su cobertura de la atención haya finalizado, entonces, puede presentar una Apelación de Nivel 2. En una Apelación de Nivel 2, usted solicita que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad vuelva a analizar la decisión que tomó en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo completo por su Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, la atención en un centro de cuidados médicos especializados, o los servicios en un centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura.

A continuación se describen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Debe comunicarse nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión en el término de 60 días después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que finalizó su cobertura de la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad debe llevar a cabo una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.


Paso 3: Dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le informarán sobre su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

• Le reembolsaremos nuestra parte del costo de la atención que haya recibido desde la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesaria.

• Debe continuar pagando su parte del costo, y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza el pedido?

• Significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que tomamos con respecto a su Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará.

• La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará información detallada sobre cómo pasar al siguiente nivel de una apelación, que es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir apelando.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no respeta la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En cambio, puede presentarnos una apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe comunicarse rápidamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, para iniciar su primera apelación (en el término de uno o dos días, como máximo). Si no respeta la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar su apelación. Si pone en práctica esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si vence la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándares.


A continuación, se describen los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:

Términos Legales Una "revisión rápida" (o “apelación rápida”)

también se denomina “apelación expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le demos una respuesta usando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándares”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos con respecto a cuándo dejar de cubrir sus servicios.

• Durante esta revisión, volvemos a analizar toda la información sobre su caso. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando fijamos la fecha de finalización de cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

• Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándares para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que necesita seguir recibiendo servicios durante más tiempo y continuaremos brindándole los cuidados médicos cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte del costo de la atención que haya recibido desde la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar su parte del costo, y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará el día que le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

• Si continuó recibiendo Atención por parte de una agencia de atención médica en el hogar, o atención en un centro de cuidados médicos especializados, o servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que informamos que su cobertura finalizaba, entonces usted deberá pagar el costo completo de esta atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para garantizar que hayamos cumplido con todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión


Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.



Paso 1: Remitiremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

• Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en el término de 24 horas a partir del momento en que le informamos que estamos rechazando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le responden en el término de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para llevar a cabo la tarea que tiene como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (reintegrarle) nuestra parte del costo de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar la cantidad que le reembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan con respecto a su primera apelación y que no la cambiará.


o La notificación que obtiene de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará información detallada sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir apelando.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador


SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con determinados niveles mínimos, usted puede pasar a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá seguir apelando. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba respecto de su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera bastante similar. A continuación, se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez (denominado un Juez de Derecho Administrativo) o un abogado mediador que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le responderá.

• Si el Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador acepta su apelación, el proceso de apelaciones puede o no terminar: decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizarle u ofrecerle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador


o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con cualquier documento que deba adjuntarse. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.

• Si el Juez de Derecho Administrativo o abogado mediador rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede o no terminar.

o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, termina el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo o un abogado mediador rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisará su apelación y le responderá. El Consejo es parte del gobierno Federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de Apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede terminar o no; decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizarle u ofrecerle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Medicare rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede terminar o no.

o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, termina el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, podría avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten pasar al siguiente nivel, la notificación escrita también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.


Si el valor en dólares del medicamento que ha apelado cumple con determinadas cantidades de dólares, usted puede pasar a los niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor, no puede presentar más apelaciones. La respuesta escrita que reciba respecto de su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera bastante similar. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez (denominado un Juez de Derecho Administrativo) o un abogado mediador que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le responderá.

• Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo o abogado mediador dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haberse terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, termina el proceso de

apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo o abogado mediador rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisará su apelación y le responderá. El Consejo es parte del gobierno Federal.

• Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haberse terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, termina el proceso de

apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, podría avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo rechaza su apelación o niega su solicitud para revisar la apelación, la notificación que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten pasar al siguiente nivel, la notificación


escrita también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

Si su problema tiene que ver con decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, esta sección no se aplica a usted. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y la Servicios para Miembros que usted recibe. A continuación, se incluyen ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el proceso de quejas.

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede "presentar una queja"

Queja Ejemplo

Calidad de la atención médica

• ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención médica que recibió (incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad • ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información sobre usted que considera debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio inadecuado al cliente, u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho con el trato que recibió de Servicios

para Miembros? • ¿Considera que se lo está alentando a retirarse del plan?


Queja Ejemplo

Tiempos de espera • ¿Tiene dificultades para obtener una cita, o debe esperar demasiado para una cita?

• ¿Ha tenido que esperar demasiado tiempo por médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O por Servicios para Miembros u otros integrantes del personal del plan?

o Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de espera, en la sala de exámenes, o al obtener una receta médica.

Limpieza • ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de un consultorio médico, una clínica o un hospital?

Información que obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le hemos entregado una notificación que debíamos darle?

• ¿Cree que la información escrita que le dimos es difícil de entender?

Puntualidad (Estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad con la que actuamos en relación con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y presentación de una apelación se explica en las Secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación, y cree que no respondemos lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra tardanza. Aquí incluimos algunos ejemplos:

• Si nos pide que le brindemos una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, y hemos dicho que no lo haremos, usted puede presentar una queja.

• Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite para tomar una decisión de cobertura o responder una apelación que usted presentó, puede presentar una queja.

• Cuando una decisión de cobertura que hemos tomado se revisa y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican fechas límite. Si considera que no estamos cumpliendo estas fechas límite, puede presentar una queja.

• Cuando no tomamos una decisión a tiempo, debemos remitir su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar una queja.


Sección 10.2 La manera formal de decir “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.

Términos Legales

• Lo que en esta sección se conoce como “queja” también se llama “reclamación”.

• Otra forma de decir “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.

• Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para presentar una reclamación”.

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros prontamente, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, llamar a Servicios para Miembros es el primer paso. Si hay algo más que deba hacer, Servicios para Miembros le informará al respecto. Llame al 1-844-783-5189 (Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-877-955-8773). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana.

• Si no desea llamar (o llamó y no está conforme), puede plantear su queja por escrito y enviárnosla. Si planteó su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

• Si hace esto, significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder a las reclamaciones. A continuación, se describe cómo funciona este proceso:

o Si tiene una queja, usted o su representante pueden presentar una solicitud escrita ante nosotros, y, dependiendo de la naturaleza de la queja, tenemos hasta 24 horas para una resolución del “reclamación rápida” (“queja acelerada”) y hasta 30 días calendario para una resolución de “reclamación estándar”. Debemos atender su reclamación lo más rápido que su estado de salud lo requiera, pero no más de 30 días calendario después de recibir su queja. Es posible que extendamos el marco hasta 14 días si solicita la extensión, o si justificamos una necesidad de información adicional y la demora para su beneficio.

o Envíe sus reclamaciones relacionadas con su atención médica a la dirección que se encuentran en la Sección 1 del Capítulo 2, en la subsección denominada “Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica”. Envíe sus reclamaciones relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D a la dirección que se encuentra en la subsección “Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D” de la Sección 1 del Capítulo 2.

o La reclamación debe ser enviada dentro de los 60 días del caso o incidente. Si le negamos sus reclamaciones por completo o en parte, nuestra decisión escrita explicará porqué se la negamos, y le indicará sobre cualquier opción de resolución de conflictos que tenga.


o En ciertos casos, usted tiene el derecho de solicitar una “reclamación rápida” (“queja acelerada”), lo que significa que responderemos su reclamación dentro de 24 horas. Una queja acelerada puede incluir una queja de que el Plan se negó a expedir una determinación organizacional de “decisiones iniciales sobre los servicios o cuidado médico de la Parte C”; o reconsideración de “una apelación al plan sobre servicios o cuidado médico de la Parte C”; negación a expedir una determinación de cobertura de “decisiones iniciales sobre medicamentos de la Parte D”; o reconsideración de “una apelación al plan sobre un medicamento de la Parte D” o invocó una extensión del marco de reconsideración o determinación de una organización.

o Si nos negamos a acelerar su solicitud para una determinación de una organización, reconsideración, determinación de cobertura o redeterminación, usted recibirá una decisión escrita que explicará porqué se le negó, y le dará una decisión estándar. Esta notificación también le indicará sobre cualquier opción de resolución de conflicto que tenga.

• Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios para Miembros. La queja debe realizarse en el término de 60 días calendario después de que tuvo el problema sobre el cual desea quejarse.

• Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de respuesta “rápida” a una decisión de cobertura o apelación, le otorgaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una “queja rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas.

Términos Legales Lo que esta sección denomina “queja

rápida” también se denomina una “queja acelerada”.

Paso 2: Analizamos su queja y le respondemos.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que podamos responderle en la misma llamada telefónica. Si su afección médica nos exige que respondamos rápidamente, lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si necesitamos más información y a usted le conviene que haya una demora o solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (un total de 44 días calendario) en responder su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con parte de su queja, o no asumimos ninguna responsabilidad por el problema sobre el cual se queja, le informaremos al respecto. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.


Sección 10.4 También puede presentar quejas acerca de la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si prefiere, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).

o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para controlar y mejorar la atención que se les brinda a los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja.

• O bien puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, nos puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 También puede comunicar su queja a Medicare

Puede presentar una queja sobre BlueMedicare Preferred directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio las reclamaciones y usará dicha información para mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.


CAPÍTULO 10 Cómo finalizar su membresía

del plan

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía del plan 238

Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía del plan


Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía en nuestro plan .......................................................................................................... 239

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ........ 239

Sección 2.1 Puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción Anual . 239

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción Abierta a Medicare Advantage.............................................................................. 240

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Periodo de Inscripción Especial ............................................................... 241

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? .............................................................................................. 242

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ........... 242

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan ... 242

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan .. 244

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan .............................................................................................. 244

SECCIÓN 5 BlueMedicare Preferred debe finalizar su membresía al plan en determinadas situaciones ............................................................. 245

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ............................ 245

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud........................................................................... 246

Sección 5.3 Si finalizamos su membresía en nuestro plan, tiene derecho a presentar una queja .................................................................................................. 246


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía en nuestro plan

Finalizar su membresía en BlueMedicare Preferred puede ser voluntario (su elección) o involuntario (no su elección):

• Usted podría retirarse de nuestro plan porque decidió que desea hacerlo. o Solo existen algunos periodos del año, o determinadas situaciones, en los que

puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede finalizar su membresía del plan.

o El proceso para finalizar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le indica cómo finalizar su membresía en cada situación.

• También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan, pero nos vemos obligados a finalizar su membresía. La Sección 5 brinda información sobre situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si se retira de nuestro plan, debe seguir obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan solo durante determinados momentos del año, denominados periodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plan durante el Periodo de Inscripción Anual y durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede ser elegible para retirarse del plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción Anual

Usted puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción Anual (también denominado “Periodo de Inscripción Abierta Anual”). Este es el periodo en que debería revisar su cobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el Periodo de Inscripción Anual? Tiene lugar del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Nota: Si participa en un programa de administración de medicamentos, es posible que no pueda cambiar de plan. La Sección 10 del Capítulo 5 le brinda más información sobre programas de administración de medicamentos.


• ¿A qué tipo de plan puede pasarse durante el Periodo de Inscripción Anual? Puede decidir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).

o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente.

o – o – Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare.

- Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare, Medicare lo puede inscribir en un plan de medicamentos, a menos que se haya excluido de la inscripción automática.

Nota: Si da de baja su inscripción en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y carece de cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando la cobertura de su nuevo plan comience el 1 de enero.

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage

Tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el Periodo de Inscripción Abierta Anual de Medicare Advantage? Cada año, del 1 de enero al 31 de marzo.

• ¿A qué tipo de plan puede pasarse durante el Periodo de Inscripción Anual de Medicare Advantage? Durante este periodo, usted puede:

o Cambiarse a otro Plan de Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).

o Darse de baja de nuestro plan y obtener cobertura a través de Medicare Original. Si decide cambiarse a Medicare Original durante este periodo, tiene hasta el 31 de marzo para inscribirse en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare para agregar la cobertura de medicamentos.


• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes posterior a su Inscripción en un plan diferente de Medicare Advantage o a que obtengamos su solicitud de transferencia a Medicare Original. Si también decide inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su inscripción en el plan de medicamentos empezará el primer día del mes después de que el plan recibe su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Periodo de Inscripción Especial

En determinadas situaciones, los miembros de BlueMedicare Preferred pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros momentos del año. Esto se denomina Periodo de Inscripción Especial.

• ¿Quién es elegible para un Periodo de Inscripción Especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted, puede ser elegible para finalizar su inscripción durante un Periodo de Inscripción Especial. Estos son solo algunos ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov):

o Por lo general, si se ha mudado.

o Si tiene Medicaid.

o Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos recetados de Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un centro de cuidados médicos no especializados o un hospital de cuidados a largo plazo (LTC)

o Si se inscribe en el Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido (PACE).

• ¿Cuándo son los Periodos de Inscripción Especial? Los periodos de inscripción varían según su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Periodo de Inscripción Especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede decidir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).

o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente.

o – o – Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare.

- Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan



separado de medicamentos recetados de Medicare, Medicare lo puede inscribir en un plan de medicamentos, a menos que se haya excluido de la inscripción automática.

Nota: Si da de baja su inscripción en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y carece de cobertura acreditable de medicamentos recetados durante un periodo de 63 días consecutivos o más, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, su membresía finalizará el primer día del mes posterior a la recepción de su solicitud de cambio de su plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


• Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2019 (Medicare & You 2019). o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada

otoño. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse.

o También puede descargar una copia del sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare, al número que aparece a continuación.

• Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan

Por lo general, para finalizar su inscripción en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los periodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para obtener información sobre los periodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe



solicitar que se dé de baja su membresía de nuestro plan. Hay dos maneras de solicitar que se dé de baja su membresía:

• Nos puede hacer una solicitud por escrito. Comuníquese a Servicios para Miembros si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• --o-- Se puede comunicar con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Si da de baja su inscripción en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y carece de cobertura acreditable de medicamentos recetados durante un periodo de 63 días consecutivos o más, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.


La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía de nuestro plan.

Si desea pasarse de nuestro plan a: Esto es lo que debería hacer:

• Otro plan de salud de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Su Inscripción en BlueMedicare Preferred se dará de baja automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente.

• Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Su Inscripción en BlueMedicare Preferred se dará de baja automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente. o Nota: Si da de baja su

inscripción en un plan de medicamentos recetados de Medicare y carece de cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Envíenos una solicitud escrita para dar de baja su inscripción. Comuníquese a Servicios para Miembros si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se dé de baja su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Su inscripción en BlueMedicare Preferred se dará de baja cuando comience su cobertura en Medicare Original.

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si se retira de BlueMedicare Preferred, puede transcurrir un tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este periodo, debe seguir obteniendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.


• Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos recetados hasta que finalice su membresía de nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se obtienen en una farmacia de la red incluidos nuestros servicios de orden de farmacia por correo.

• Si lo hospitalizan el día en que finaliza su membresía, su hospitalización, por lo general, estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (incluso si es dado de alta después de que comience su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 BlueMedicare Preferred debe finalizar su membresía del plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía del plan?

BlueMedicare Preferred debe finalizar su membresía del plan en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si ya no tiene la Parte A y la Parte B de Medicare.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

• Si se muda fuera del área de cobertura durante más de seis meses. o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios para Miembros para

averiguar si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si es encarcelado (va a prisión).

• -- y -- Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no se encuentra legalmente en los Estados Unidos.

• Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene y que brinda cobertura de medicamentos recetados.

• Si, de manera intencional, nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si se comporta de manera inapropiada continuamente, y esto nos dificulta brindarles atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si usted permite que alguien más use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

o Si damos de baja su membresía por esta razón, Medicare puede solicitar al Inspector General que investigue su caso.


• Si se requiere que pague la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted no lo paga, Medicare cancelará su inscripción de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

• Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

BlueMedicare Preferred no tiene permitido pedirle que deje nuestro plan por alguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si considera que se le solicita que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Si finalizamos su membresía de nuestro plan, tiene derecho a presentar una queja

Si damos de baja su membresía en nuestro plan, debemos informarle nuestras razones por escrito para finalizar su membresía. También debemos explicar cómo puede presentar una reclamación o una queja acerca de nuestra decisión de finalizar su membresía. También puede consultar en el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11 Avisos legales

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 11. Avisos legales 248

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes .................................................... 249 SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ......................................................... 249 SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Pagador

Secundario de Medicare ............................................................... 252 SECCIÓN 4 Notificaciones legales adicionales .............................................. 252 SECCIÓN 5 Aviso sobre Florida Blue Preferred HMO y Blue Cross and

Blue Shield Association ................................................................ 255


SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes

Varias leyes son aplicables a esta Constancia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales podrían aplicarse porque la ley así lo establece. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, en el marco de esta Ley. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que usted reside.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, grupo étnico, origen nacional, color, religión, orientación sexual, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que ofrecen Planes Medicare Advantage, como nuestro Plan, deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, sección 1557, todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley y reglamento aplicables por cualquier otro motivo.

Sección 1557 Notificación: La Discriminación va contra la Ley

Florida Blue, Florida Blue HMO, Florida Blue Preferred HMO (conjuntamente, “Florida Blue”), Florida Combined Life y el Blue Cross and Blue Shield Federal Employee Program® (FEP) cumplen con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discriminan sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No discriminamos a las personas o las tratamos de diferente forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Florida Blue, Florida Blue HMO, Florida Blue Preferred HMO, Florida Combined Life y FEP:

• Proporcionan ayudas y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros, como, por ejemplo:

o Intérpretes calificados de lenguaje de señas o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos) • Proporcionan servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el

inglés, como: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios, llame a: • Florida Blue (cobertura de salud y de la vista): 1-800-352-2583 • Florida Combined Life (cobertura dental, de vida y para discapacitados): 1-888-223-4892 • Programa de Empleados Federales (Federal Employee Program): 1-800-333-2227


Si cree que no hemos proporcionado estos servicios o que hemos discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación a:

Florida Blue (incluidos los miembros FEP): Section 1557 Coordinator 4800 Deerwood Campus Parkway, DCC 1-7 Jacksonville, FL 32246 1-800-477-3736 x29070 1-877-955-8773 (TTY) Fax: 1-904-301-1580 [email protected]

Florida Combined Life: Civil Rights Coordinator 17500 Chenal Parkway Little Rock, AR 72223 1-800-260-0331 1-877-955-8773 (TTY) [email protected]

Puede presentar una reclamación en persona, por correo postal, por fax o por correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una reclamación, el Coordinador de la Sección 1557 está disponible para ayudarlo. También puede presentar una reclamación ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina de Derechos Civiles; electrónicamente a través del Portal de Reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono en:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de queja en el sitio de Internet http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-352-2583 (TTY: 1-877-955-8773). FEP: Llame al 1-800-333-2227

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen, ou ka resevwa yon èd gratis nan lang pa w. Rele 1-800-352-2583 (pou moun ki pa tande byen: 1-800-955-8770). FEP: Rele 1-800-333-2227

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có dịch vụ trợ giúp ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi số 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: Gọi số 1-800-333-2227

ATENÇÃO: Se você fala português, utilize os serviços linguísticos gratuitos disponíveis. Ligue para 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: Ligue para 1-800-333-2227

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-800-352-2583 （TTY: 1-800-955-8770)。FEP：請致電1-800-333-2227

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-352-2583 (ATS : 1-800-955-8770). FEP : Appelez le 1-800-333-2227



https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html/


PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: Tumawag sa 1-800-333-2227

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-352-2583 (телетайп: 1-800-955-8770). FEP: Звоните 1-800-333-2227

(رقم 2583-352-800-1اتصل برقم إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. ملحوظة: .2227-333-800-1اتصل برقم .8770-955-800-1ھاتف الصم والبكم:

ATTENZIONE: Qualora fosse l'italiano la lingua parlata, sono disponibili dei servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: chiamare il numero 1-800-333-2227

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: +1-800-352-2583 (TTY: +1-800-955-8770). FEP: Rufnummer +1-800-333-2227

주의: 한국어 사용을 원하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770) 로 전화하십시오. FEP: 1-800-333-2227 로

연락하십시오.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: Zadzwoń pod numer 1-800-333-2227.

�ચુના: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો, તો િન:�લુ્ક ભાષા સહાય સેવા તમારા માટ� ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP: ફોન કરો 1-800-333-2227 ประกาศ:ถา้คุณพดูภาษาไทย คุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โดยติดต่อหมายเลขโทรฟรี 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770) หรือ FEP โทร 1-800-333-2227

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-800-352-2583（TTY: 1-800-955-8770）まで、お電話にてご連絡ください。 FEP: 1-800-333-2227

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Baa ákonínzin: Diné bizaad bee yáníłti’go, saad bee áká anáwo’, t’áá jíík’eh, ná hólǫ́. Kojį’ hodíílnih 1-800-352-2583 (TTY: 1-800-955-8770). FEP ígíí éí kojį’ hodíílnih 1-800-333-2227.


SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Pagador Secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos de Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo con las reglamentaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), correspondientes a las secciones 422.108 y 423.462 del Código de Reglamentaciones Federales (CFR) 42, BlueMedicare Preferred, como Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce el Secretario según las reglamentaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del CFR 42, y las normas establecidas en esta sección prevalecerán sobre cualquier ley estatal.

SECCIÓN 4 Notificaciones legales adicionales

Cobro de pagos de miembros

Bajo ciertas circunstancias, si el Plan paga al proveedor de atención de salud cantidades que son su responsabilidad, como deducibles, copagos, o coaseguros, el Plan puede cobrarle dichas cantidades directamente a usted. Usted acepta que el Plan tiene el derecho a cobrarle dichas cantidades.

Cesión

Cualquier intento de ceder este contrato terminará automáticamente todos los derechos bajo este contrato. Los beneficios proporcionados bajo esta Constancia de Cobertura son para el beneficio personal del miembro y no pueden ser transferidos ni cedidos.

Contrato indivisible Esta Constancia de Cobertura y las modificaciones aplicables adjuntas al presente, y su formulario de inscripción completo, constituyen el contrato completo entre las partes y, a partir de la fecha de inicio del presente, sustituye cualquier otro acuerdo entre las partes.

Circunstancias más allá del control del plan Si hay una emergencia general, catástrofe, epidemia, u otra circunstancia fuera del control de la compañía, nosotros ni ningún proveedor tendrá ninguna responsabilidad u obligación salvo lo siguiente, como resultado de una demora razonable en la provisión de servicios:

• Debido a los acontecimientos, es posible que usted tenga que obtener servicios cubiertos de un proveedor que no sea de la red en vez de uno de la red. Le reembolsaremos la cantidad que hubiera sido cubierta bajo esta Constancia de Cobertura.

• Es posible que le solicitemos declaraciones escritas a usted y al personal médico que lo atendió que confirme su enfermedad o lesión y la necesidad del tratamiento que recibió.

En el caso de una emergencia Presidencial o del Gobernador, declaración de catástrofe grave, o un anuncio de una emergencia sanitaria pública de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos, podemos hacer las siguientes excepciones para asegurar la atención adecuada durante la emergencia:


• Aprobar que los servicios sean brindados en centros específicos no contratados, considerados centros certificados por Medicare;

• Reducir temporalmente el costo compartido para servicios aprobados por el plan fuera de la red a las cantidades de costo compartido dentro de la red; y

• Suspende, por completo, los requisitos de una derivación de médico primario cuando corresponda.

Por lo general, la fuente que declaró la catástrofe aclarará cuando la catástrofe o emergencia haya terminado. Sin embargo, si el periodo de la catástrofe o emergencia no ha terminado dentro de 30 días desde la declaración inicial, y si CMS no ha indicado una fecha de finalización de la catástrofe o emergencia, reanudaremos las operaciones normales 30 días después de la declaración inicial.

Cuando se declara una catástrofe o una emergencia, es para una ubicación geográfica específica (por ej., condados). Aplicaremos las excepciones mencionadas anteriormente solo si usted reside en la ubicación geográfica indicada. Información sobre directivas anticipadas Tiene derecho a tomar sus propias decisiones de atención médica. Pero ¿qué sucede si sufre un accidente o tiene una enfermedad tan grave que no puede tomar estas decisiones por sí mismo?

Si esto sucediera:

• Es posible que quiera informarles a los proveedores de atención médica los tipos de atención médica que desea y los que no, si no fuera capaz de tomar decisiones por su propia cuenta.

• Es posible que quiera que una persona en particular en quien usted confía tome esas decisiones por usted.

• Es posible que quiera hacer ambas cosas: designar a otra persona para que tome las decisiones por usted, y hacerle saber a esta persona y a sus proveedores de atención médica los tipos de cuidados médicos que le gustaría recibir si usted no pudiera tomar estas decisiones por sí mismo.

Si lo desea, puede completar y firmar un formulario especial que les permite a otras personas saber lo que quiere que suceda si usted no puede tomar decisiones relacionadas a sus cuidados médicos por sí mismo. Este formulario es un documento legal. En ocasiones se lo denomina “directiva anticipada”, porque le permite dar indicaciones por adelantado sobre lo que quiere que suceda si usted alguna vez se vuelve incapaz de tomar sus propias decisiones con respecto a la atención médica. Hay diferentes tipos de directivas anticipadas y tienen diferentes nombres dependiendo de su estado o área local. Por ejemplo, documentos llamados “testamento vital” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Es su elección si quiere completar una directiva anticipada. La ley prohíbe cualquier discriminación contra usted en su atención médica basada en si tiene o no una directiva anticipada.


¿Cómo puede usar un formulario legal para dar sus instrucciones por adelantado? Si decide que quiere tener una directiva anticipada, estas son varias maneras de obtener este tipo de formulario legal. Puede obtener un formulario a través de su abogado, de un trabajador social y de algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, usted puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que le brindan información a las personas sobre Medicare, como su SHIP (Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal). La Sección 3 del Capítulo 2 en este folleto indica cómo contactar a su SHIP. (SHIP tiene diferentes nombres dependiendo del estado en el que se encuentre). Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo. Es importante que firme este formulario y guarde una copia en su hogar. Debería entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que usted designa en el formulario para que tome decisiones en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo.

Es probable que también quiera entregarles copias a amigos cercanos o a familiares. Si sabe de antemano que será hospitalizado, lleve una copia con usted.

Si es hospitalizado, le preguntarán por una directiva anticipada Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo ha traído. Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital tiene a disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.

Es su decisión si desea firmar o no. Si decide no firmar un formulario de directivas anticipadas, no se le negará la atención ni será discriminado en la atención que reciba.

¿Qué sucede si los proveedores no siguen las instrucciones que usted dio? Si cree que un médico o el hospital no ha cumplido con las instrucciones de su directiva anticipada, puede presentar una queja ante la Florida Agency for Health Care Administration, Division of Health Quality Assurance, 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308.

Continuidad y coordinación de atención El Plan tiene pólizas y procedimientos establecidos para promover la coordinación y continuidad de la atención médica para nuestros miembros. Esto incluye el intercambio confidencial de información entre médicos de atención primaria y especialistas, al igual que proveedores de atención del comportamiento. Además, el Plan ayuda a coordinar la atención con un médico general cuando el contrato del médico fue descontinuado y trabaja para permitir una transición sin complicaciones a un nuevo médico. Subrogación y reembolso Estas disposiciones aplican cuando pagamos beneficios como resultado de lesiones o enfermedades que usted ha padecido y tiene derecho a una recuperación o ha recibido una recuperación. Tenemos el derecho a recuperar pagos que realizamos en su nombre, o tomar cualquier medida legal contra cualquier parte responsable para compensarlo a usted por sus lesiones. También tenemos derecho a que se nos reembolse cualquier recuperación en la cantidad de beneficios pagada en su nombre. Aplica lo siguiente:

• La cantidad de nuestra recuperación se calculará conforme a 42 C.F.R. 411.37 y a 42 C.F.R. 422.108(f), no aplicarán leyes estatales a nuestros derechos de subrogación y reembolso.


• Nuestros derechos de subrogación y reembolso tendrán prioridad en el pago antes que cualquier otra reclamación sea pagada. Nuestros derechos de subrogación y reembolso no serán afectados, reducidos ni eliminados por la doctrina de “resarcimiento” o cualquier otra doctrina equitativa.

• Debe notificarnos de inmediato sobre cómo, cuándo y dónde ocurrió el accidente o incidente que resultó en su lesión personal o enfermedad y toda la información relacionada a las partes involucradas. Debe notificarnos de inmediato si retiene un abogado relacionado a dicho accidente o incidente. Usted y su representante legal deben cooperar con nosotros, hacer lo que sea necesario para permitirnos ejercer nuestros derechos y no hacer nada que perjudique nuestros derechos.

Si no nos paga, tendremos derecho a deducir cualquier parte no satisfecha de la cantidad de beneficios que hemos pagado o la cantidad que haya recuperado, lo que sea menor, de cualquier beneficio futuro bajo el plan.

SECCIÓN 5 Aviso sobre Florida Blue Preferred HMO y Blue Cross and Blue Shield Association

Usted, como miembro de este plan, acepta expresamente por medio del presente que comprende que este plan constituye un contrato exclusivo entre usted y Florida Blue Preferred HMO, que es una corporación independiente que opera con licencia de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de Planes Blue Cross and Blue Shield independientes (la “Asociación”), que permite que Florida Blue Preferred HMO use las Marcas de Servicio Blue Cross and Blue Shield en el Estado de Florida, y que Florida Blue Preferred HMO no esté contratado como agente de la Asociación. Además, reconoce y acepta que no ha ingresado en este Plan basándose en afirmaciones de alguien que no sea Florida Blue Preferred HMO y que usted no responsabilizará a ninguna persona, entidad u organización que no sea Florida Blue Preferred HMO por cualquier obligación que Florida Blue Preferred HMO contraiga con usted en virtud de este Plan. Este párrafo no supondrá ninguna obligación adicional de parte de Florida Blue Preferred HMO que no sean aquellas obligaciones contraídas conforme a otras disposiciones de este acuerdo.

CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes

Constancia de Cobertura para 2019 de BlueMedicare Preferred Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 257

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Centro de Cirugía Ambulatoria: Un Centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios de cirugía ambulatoria para pacientes que no requieren hospitalización y cuya estancia se espera que no exceda las 24 horas.

Periodo de Inscripción Anual: Un tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar a Medicare Original. El Periodo de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación: Una apelación es lo que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados, o pago por servicios o medicamentos que ya ha recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un artículo, un servicio o un medicamento que usted considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación.

Facturación del Saldo: Una situación en la que un proveedor (como un médico u hospital) le cobra al paciente más de la cantidad de costo compartido permitido del plan. Como miembro de BlueMedicare Preferred, solo tiene que pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores "facturen el saldo" o le cobren a usted más allá de la cantidad del costo compartido que su plan dice debe pagar.

Periodo de Beneficio: La forma que tanto nuestro plan y Medicare Original mide su uso de los servicios de centros de cuidados médicos especializados (SNF). Un periodo de beneficios empieza el día en que usted acude a un centro de cuidados médicos especializados. El periodo de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria durante 60 días consecutivos. Un nuevo periodo empieza si usted ingresa en un centro de cuidados médicos especializados después de que ha finalizado un periodo de beneficios. No hay límite en la cantidad de periodos de beneficios.

Medicamento de Marca: Un medicamento recetado cuya fabricación y comercialización dependen de la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los Medicamentos Genéricos son fabricados y vendidos por otros laboratorios farmacéuticos, y generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya vencido.

Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos: Aquella etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D en que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicamentos, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $5,100 en medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo contactar al CMS.


Coaseguro: Una cantidad que puede tener que pagar como su parte del costo por los servicios o medicamentos recetados. Por lo general, el coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Queja: La manera formal de decir “presentar una queja” es “presentar una reclamación”. El proceso de quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y la Servicios para Miembros que usted recibe. También consulte “reclamación”, en esta lista de definiciones.

Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF): Centro que principalmente brinda servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona diversos servicios, incluyendo terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.

Copago: Una cantidad que puede tener que pagar como su parte del costo por un servicio médico o suministro, como visita al médico, visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o un medicamento recetado.

Costo Compartido: El costo compartido se refiere a la cantidad que debe pagar un miembro cuando recibe medicamentos o servicios. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier deducible que imponga un plan antes de cubrir los servicios o los medicamentos; (2) cualquier “copago” fijo que exija un plan cuando se reciba un servicio o un medicamento en particular; o (3) cualquier “coaseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento o un servicio, que exija un plan cuando se reciba un servicio o un medicamento en particular. Una "tarifa de costo compartido diario" puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes de ciertos medicamentos y se requiere que pague un copago.

Nivel de Costo Compartido: Todos los medicamentos que forman parte de la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que tiene que pagar por el medicamento.

Determinación de Cobertura: Una decisión acerca de si el plan le cubre un medicamento recetado y, si correspondiera, la cantidad que usted debe pagar por el medicamento recetado. En general, si lleva su receta médica a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento recetado, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos Cubiertos: El término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos recetados que cubre nuestro plan.

Servicios Cubiertos: El término general que usamos para referirnos a todos los servicios y suministros de atención médica que cubre nuestro plan.


Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados: Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, por parte de un empleador o sindicato) que promete pagar, en promedio, al menos tanto como lo que cubre la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para Medicare, generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más adelante, inscribirse en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cuidado de Custodia: El cuidado de custodia es aquel que se brinda en un centro de cuidados médicos no especializados, centro para enfermos terminales u otro establecimiento cuando usted no requiere atención médica o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal que lo pueden proporcionar personas que no tienen las habilidades o la capacitación profesional, tales como ayudar con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, moverse dentro o acostarse o levantarse de la cama o sentarse o levantarse de una silla de ruedas, movilizarse y usar el baño. También puede incluir la clase de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga por el cuidado de custodia.

Tarifa Diaria de Costo Compartido: Una “tarifa diaria de costo compartido”, puede ser aplicable cuando su médico le recete una cantidad menor que el suministro mensual completo de algunos medicamentos y se ve obligado a realizar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido por el número de días en un suministro de un mes. A continuación, un ejemplo: Si su copago para suministro de un mes de un medicamento es de $30 y un suministro de un mes en su plan es 30 días, luego su “tarifa diaria de costo compartido” es $1 por día. Esto quiere decir que paga $1 por suministro de cada día cuando surte su receta.

Deducible: El monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan empiece a pagar.

Baja o Dar de baja: El proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La baja de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (sin decisión propia).

Tarifa de Abastecimiento: Una tarifa que se cobra cada vez que se abastece un medicamento cubierto para pagar por el costo de obtener un medicamento recetado. La tarifa de abastecimiento cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y empaquetar el medicamento recetado.

Equipo Médico Duradero (DME): Ciertos equipos médicos que su médico solicita por razones de salud. Algunos ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, muletas, colchones eléctricos, suministros para diabéticos, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores del habla, equipos de oxígeno, nebulizadores, camas de hospital solicitadas por un proveedor para uso en el hogar.

Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona no profesional prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren de una atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.


Atención de Emergencia: Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Constancia de Cobertura (EOC) e Información de Divulgación: Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro anexo, cláusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, nuestras obligaciones, sus derechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Excepción: Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos cubiertos del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) o le permite conseguir un medicamento no preferido al nivel de menor costo compartido (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una excepción de la Lista de Medicamentos cubiertos).

Ayuda Adicional: Un programa de Medicare que ayuda a que las personas con ingresos y recursos limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como pagos, deducibles y coaseguro.

Medicamento Genérico: Un medicamento recetado que cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) por contener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general un medicamento “genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marca y suele costar menos.

Reclamación: Un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja relativa a la calidad de su atención. Este tipo de quejas no incluye disputas por cobertura o pago.

Ayudante de Atención Médica en el Hogar: El ayudante de atención médica en el hogar brinda servicios para los que no se requieren las habilidades de una enfermera o un terapeuta licenciados, como es la ayuda con los cuidados personales (p. ej., bañarse, vestirse, ir al baño o hacer los ejercicios recomendados). Los ayudantes de atención médica en el hogar no cuentan con una licencia de enfermería ni brindan terapia.

Centro para Enfermos Terminales: Un miembro que tiene 6 meses o menos de tiempo de vida tiene derecho a elegir un centro para enfermos terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros para enfermos terminales en su área geográfica. Si elige un centro para enfermos terminales y continúa pagando las primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro para enfermos terminales proporcionará un tratamiento especial para su estado.

Hospitalización: Una hospitalización cuando usted ha sido formalmente internado en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital durante una noche, es posible que se lo siga considerando como "paciente ambulatorio".


Montos de Ajuste Mensuales Relacionados con el Ingreso (IRMAA): Si su ingreso es superior a cierto límite, pagará una cantidad ajustada mensual relacionada con su ingreso además de su prima del plan. Por ejemplo, los individuos con un ingreso mayor a $85,000 y las parejas casadas con ingresos mayores a $170,000 deben pagar un monto mayor de la Parte B de Medicare (seguro médico) y un monto mayor de prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Este monto adicional se llama cantidad ajustada mensual relacionada con su ingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectados, de manera que la mayoría de las personas no pagarán una prima más alta.

Límite de Cobertura Inicial: El límite máximo de cobertura de acuerdo con la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial: Esta es la etapa anterior al momento en que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado para el año el límite de $3,820, incluidas las cantidades que usted haya pagado y lo que su plan haya pagado en su nombre.

Periodo de Inscripción Inicial: Cuando usted acaba de hacerse elegible para Medicare, es el periodo durante el que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su Periodo de Inscripción Inicial es el periodo de siete meses que empieza tres meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes cuando cumple 65 años y termina tres meses después del mes en que cumple 65 años de edad.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): Un listado de los medicamentos cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Subsidio por Bajos Ingresos (LIS): Consulte “Ayuda Adicional”

Cantidad Máxima A Su Cargo: Lo máximo que usted paga como costo a su cargo durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B dentro de la red. Las cantidades que paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados no se tienen en cuenta para la cantidad máxima de gastos a su cargo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener más información acerca de la cantidad máxima de gastos a su cargo.

Medicaid (o Asistencia Médica): Es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están cubiertos si califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada: Un uso del medicamento que es aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente Necesario: Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios desde el punto de vista médico para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.


Medicare: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertas personas menores de 65 años con alguna discapacidad, y personas con Enfermedad Renal Terminal (en general, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare, un plan PACE o un Plan Medicare Advantage.

Periodo de Inscripción Abierta en Medicare Advantage: Un tiempo establecido cada año cuando los miembros en un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiar a Medicare Original o modificar su cobertura de la Parte D. El Periodo de Inscripción Abierta es del 1 de enero al 31 de marzo de 2019.

Plan Medicare Advantage (MA): En ocasiones, denominado Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, un plan Privado de Tarifa por Servicio Prestado (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos de Medicare (MSA). Cuando está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no son pagados por Medicare Original. En la mayor parte de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones).

Plan de Costos de Medicare: Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la Sección 1876(h) de la Ley.

Programa de Descuentos para la Brecha en la Cobertura de Medicare (Medicare Coverage Gap Discount Program): Un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a los afiliados en la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de Brecha en la Cobertura y que aún no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Todos los planes médicos de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas Piloto/Demostración y Programas de Cuidado de Salud Todo Incluido para Adultos Mayores (PACE).


Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Es un seguro para ayudar a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos suministros que no cubren la Parte A ni la Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (Seguro Suplementario a Medicare): Seguro suplementario a Medicare que venden las compañías de seguros privadas para cubrir “brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap funcionan únicamente con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): Una persona con Medicare, que es elegible para obtener cuidados médicos que están cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción fue confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios para Miembros: Un departamento dentro de nuestro plan, que se encarga de responder sus preguntas sobre la membresía, los beneficios, las reclamaciones y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para Miembros.

Farmacia de la Red: Una farmacia de la red es aquella donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si las obtiene en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los médicos, hospitales y otros establecimientos y profesionales de atención médica que tienen licencia o certificación de Medicare y del Estado para brindar servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de la red” cuando ellos tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago en su totalidad y, en algunos casos, para coordinar y brindar cuidados médicos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tenga con ellos o si estos acuerdan ofrecerle a usted cuidados médicos cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.

Determinación de la Organización: La organización Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando esta, o uno de sus proveedores, toma una decisión acerca de si los cuidados médicos están cubiertos o sobre cuánto tiene que pagar usted por los cuidados médicos que están cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Traditional Medicare” o Medicare con “Tarifa por Servicio Prestado”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan privado de salud como los planes de medicamentos recetados y los planes Medicare Advantage. Con Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica de las cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por


Medicare, y usted paga la suya. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico), y está disponible en todos los Estados Unidos.

Farmacia Fuera de la Red: Una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Constancia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan determinadas condiciones.

Proveedor o Establecimiento Fuera de la Red: Un proveedor o establecimiento con el cual no hemos concertado coordinar o brindar los cuidados médicos cubiertos para los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son aquellos que no administran, poseen ni emplean nuestro plan o que no tienen contrato para brindarle cuidados médicos cubiertos. En el Capítulo 3 de este folleto, se explica el uso de proveedores o centros fuera de la red.

Costos a su Cargo: Vea la definición de “costo compartido” antes mencionada. El requisito de costo compartido del miembro por el cual debe pagar una parte de los servicios médicos o los medicamentos que recibe también se conoce como requisito de “costos a su cargo”.

Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido para Adultos Mayores) combina los servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo (LTC) para las personas débiles para ayudarles a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un centro de cuidados médicos no especializados) siempre que sea posible, mientras que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas afiliadas a los planes PACE reciben tanto los beneficios de Medicare como los de Medicaid a través del plan.

Parte C: Consulte el “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: El Programa voluntario de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare. (Para mayor facilidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para ver la lista específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Multa por Inscripción Tardía en la Parte D: Una cantidad que se suma a su pago mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare si transcurren 63 días consecutivos o más sin que usted tenga cobertura acreditable (una cobertura que promete pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Usted pagará esta cantidad más alta durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.

Costo Compartido Preferido: Costo compartido preferido significa menor costo compartido para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un plan de organización de proveedores preferidos es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores


contratados que han aceptado tratar a los miembros del plan por una cantidad de pago establecida. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores de la red o fuera de la red. La parte del costo compartido que le corresponde al miembro, por lo general, será mayor cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los costos a su cargo por los servicios que usted recibe de los proveedores (preferidos) de la red y un límite mayor en sus costos combinados totales a su cargo por los servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima: El pago periódico a Medicare, una compañía de seguros, o un plan de salud para la cobertura de la salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor que usted visita en primer lugar para la mayoría de sus problemas de salud. Este médico se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse sano. También puede que hable con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su cuidado y que usted sea derivado a ellos. En la mayoría de los planes de salud de Medicare, usted debe visitar a su proveedor de atención primaria antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener más información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización Previa: Aprobación por adelantado para obtener determinados servicios o medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Algunos servicios médicos dentro de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan. En la Tabla de Beneficios del Capítulo 4, se indican los cuidados médicos que están cubiertos y que requieren autorización previa. Algunos medicamentos solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que precisan una autorización previa están marcados en la lista de medicamentos cubiertos.

Dispositivos protésicos y ortopédicos: Estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, férulas para brazo, espalda y cuello, miembros artificiales, ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o función interna del cuerpo, incluidos suministros de ostomía y terapia nutricional parenteral y enteral.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): Un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para controlar y mejorar la atención que se les brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el QIO en su estado.

Límites de Cantidad: Una herramienta de administración que se diseñó para limitar el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad u otros motivos de utilización. Para ciertos medicamentos, puede haber límites en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o durante un periodo definido.

Servicios de Rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.


Área de cobertura: Un área geográfica en donde un plan de salud acepta miembros si sus límites de membresía se basan en el lugar donde vive la gente. Para los planes que tienen un límite para los médicos y hospitales que puede usar, también es por lo general, el área donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede dar de baja su inscripción si se muda de manera permanente fuera del área de cobertura del plan.

Atención en Centros de Cuidados Médicos Especializados (SNF): Cuidados médicos especializados y servicios de rehabilitación que se proporcionan continuamente, todos los días, en un centro de cuidados médicos especializados. Ejemplos de la atención en un centro de cuidados médicos especializados incluyen la terapia física o las inyecciones intravenosas que solo pueden administrar una enfermera graduada o un médico.

Periodo de Inscripción Especial: Un tiempo establecido cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un Periodo de Inscripción Especial incluyen: si se muda fuera del área de cobertura, si está recibiendo "Ayuda Adicional" con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un centro de cuidados médicos no especializados o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan para Necesidades Especiales: Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más orientada a grupos específicos de personas, como quienes tienen tanto Medicare como Medicaid, que viven en un centro de cuidados médicos no especializados o tienen ciertas afecciones médicas crónicas.

Costo Compartido Estándar: El costo compartido estándar es un costo compartido que no es el costo compartido preferido ofrecido en una farmacia de la red.

Terapia Escalonada: Una herramienta de utilización que le exige que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico podría haber recetado inicialmente.

Ingreso de Seguridad Suplementaria (SSI): Un beneficio mensual que paga la Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que sufren de discapacidades, son ciegas o tienen 65 o más años de edad. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.

Servicios de Urgencia Necesarios: los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención de urgencia necesaria puede ser proporcionada por proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles ni accesibles temporalmente.

Declaración de Divulgación de PRA: Conforme a la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a la recopilación de información a menos que la solicitud de recopilación tenga un número válido de control de la OMB. El número válido de control de la OMB para esta recopilación de información es el 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Servicios para miembros de BlueMedicare Preferred

Método Servicios para Miembros – Información de contacto


El Departamento de Servicios para Miembros también ofrece servicios gratuitos de interpretación, que están disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-877-955-8773

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.


FAX 1-323-728-1460

ESCRIBA A Member Services Dept. BlueMedicare Preferred P.O. Box 14010 Orange, CA 92863-9936

SITIO DE INTERNET

www.floridablue.com/medicare

SHINE (SHIP de Florida)

SHINE es un programa estatal local que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas que tienen Medicare.

Método Información de contacto LLAME AL 1-800-963-5337


ESCRIBA A SHINE Program Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO DE INTERNET

www.floridashine.org

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.


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