consideraciones clínicas para aumentar la dimensión vertical oclusal

8/18/2019 Consideraciones Clínicas Para Aumentar La Dimensión Vertical Oclusal

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Consideraciones clínicas para aumentar ladimensión vertical oclusal: una revisión

Consideraciones extraorales

La literatura sugiere varios factores extraorales ser considerados antes de la toma dedecisiones clínicas para aumentar la OVD. Estos incluyen la magnitud de la pérdida deOVD, perl facial y la estética, y el estado de la A!.

Magnitud de la pérdida OVD

!uc"os autores recomiendan una evaluaci#n de una pérdida real frente aparente deOVD. $n medio de la evaluaci#n es el uso del espacio resto interoclusal %&O'(), esdecir, la diferencia en la dimensi#n vertical entre cuando la mandí*ula est+ en reposo ycuando la mandí*ula est+ en oclusi#n. ara los individuos dentados, la referencia iniciales la OVD de la dentici#n existente. osteriormente, la dimensi#n vertical cuando lamandí*ula est+ en reposo puede ser evaluado clínicamente. El fundamento de lamedici#n de la &O'( es determinar cu+nto se aumenta la OVD. $n &O'( de - mm se "asugerido como el espacio siol#gica, y por lo tanto un IORS de más de mm indica!ue la OVD se puede aumentar de "orma segura. (in em*argo, la literaturasugiere ue "ay cuatro limitaciones asociadas con el posicionamiento de la mandí*ulaen reposo/ %0) para el mismo individuo, diferentes posiciones mandi*ulares puedeno*tenerse en diferentes períodos de ex+menes. #sto se $a atri%uido a la in&uenciade la actividad muscular ' la "atiga( )na $a sugerido !ue la verdaderaposición de reposo de la mandí%ula* en el !ue todos los m+sculos estánrela,ados* no existe1 %-) la pérdida de OVD se asocia con una pérdida paralela de ladimensi#n vertical cuando la mandí*ula est+ en reposo. Esto signica ue el &O'( esvulnera*le a una pérdida similar en dimensi#n a la OVD. -al "enómeno podríallevarnos a su%estimar los IORS '* posteriormente* la pérdida de OVD 1 %2) laposici#n de reposo mandi*ular se produce en una 3ona %.ona de con"ort) en lugar deun nivel especíco. #sta conclusión es apo'ada por estudios clínicos !ue $an

con/rmado la capacidad del paciente para adaptarse después de aumentar laOVD1 y %4) existe una variación considera%le entre los clínicos en la evaluaciónde la posición de reposo de la mandí%ula( Clínicamente* una determinaciónexacta de la dimensión vertical es di"ícil cuando los puntos de re"erencia seencuentran en te,idos de la piel móviles* ' donde la medición "acial mediapodría ser responsa%le de sólo la mitad del movimiento es!uelético(

Dos cuestiones parecen relevantes para cualuier situaci#n clínica dada/ 0cuál es latécnica más /a%le para determinar la pérdida OVD1 02 cuál es el signi/cadode dic$a pérdida1 Desafortunadamente, am*as preguntas no "an sido contestadasen la literatura. La a*la 0 presenta las técnicas clínicas disponi*les para determinar lapérdida de la OVD. En general, muc"as de las técnicas propuestas se "an adaptado de

los procedimientos completos dentaduras fa*ricaci#n. Aunue se "an encontrado todaslas técnicas indicadas para ser 5til, ninguno $a sido evaluado cientí/camentemás exacto !ue los otros( Se $a sugerido !ue* para me,orar la precisión delprocedimiento de gra%ación* más de un método de%e ser utili.ado.

Los ensayos clínicos disponi*les ue aumentaron el OVD all+ &O'( 3456 mm entreincisalmente7 no revelaron mala adaptación del paciente o reaccionespatol#gicas. (o*re esta *ase, se podría a/rmar !ue la determinación delaumento OVD no de%e %asarse en los valores IORS(


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8a estética "acial

Los determinantes de la estética facial son el per/l sagital* aspecto te,idos"aciales* mor"ología la%io ' exposición dental. Evaluaci#n sagital de la cara puederevelar mandi*ular pseudo6prognatismo ue podría ser una se7al de pérdida de OVD ycierre excesivo de la mandí*ula. Esta o*servaci#n "a sido conrmada clínicamente y

antropol#gicamente. (o*re la *ase de un an+lisis cefalométrico de cr+neos secos,9is$man encontr# ue el desgaste dental result# en una reducci#n de la anc"ura dearco y el +ngulo mandi*ular ue pueden contri*uir a la pseudoprognat"ism mandi*ulargeneral. Asimismo, Varrela encontr# ue una dentici#n desgastado se asocia con un+ngulo mandi*ular reducida y reducida altura de la cara. Crot$ers prevé mandi*ularpseudo6prognatismo a desarrollarse a partir de uno o m+s de los siguientes factores/ lapérdida de OVD y la rotación $acia adelante posterior de la mandí%ula1remodelaci#n #sea dentofacial después de desgaste de los dientes1 una relaci#n de*orde a *orde del diente anterior después de la pérdida de altura del diente vertical1 yla posición anterior de la mandí*ula de*ido a la pérdida de la orientaci#n de losdientes anteriores. La gravedad de pseudoprognat"ism mandi*ular se puede evaluarsu%,etivamente mediante la revisión de una vie,a "otogra"ía de per/l "acial deun paciente. un!ue el aumento de la OVD reduce la pseudo5prognatismo dela mandí%ula* la importancia de este e"ecto es dudoso 'a !ue el aumento dela OVD para los individuos dentados se limita a 6 mm inter5incisal* lo !uepuede no ser su/ciente para inducir alteraciones "aciales(

En la vista frontal, varias implicaciones faciales pueden manifestarse después de lapérdida de OVD incluyendo contorno facial alterado, estrec"ado *ermell#n fronteras yuna comisura overclosed. #stas consecuencias se ven agravadas por el aumentode la pseudo5prognatismo mandi%ular. !ientras la competencia la*io no se veacomprometida, se piensa ue el aumento de la OVD podría revertir la consecuencia dela pérdida de OVD y restaurar la morfología facial. Mo$indra ' ;ulman reportaronuna me8ora en la estética facial mediante la inserci#n de pr#tesis completasconstruidas en un mayor OVD. (in em*argo,


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es importante destacar ue el aumento de OVD no est+ indicada para me8orar laestética facial. (in em*argo, la pantalla dientes podría me8orar mediante la reducci#ndel plano oclusal maxilar tras aumentar OVD.

9 A*duo and : Lyons

-a%la >( -écnicas clínicas descritas para la evaluación de la pérdida de OVD

écnica Descripci#n Venta8as Desventa8as'egistro de pre6tratamiento

6 Evaluaci#n visual delos modelos dediagn#stico antiguas6 ;otografía anterior

6 (e aproxima a lapérdida de la altura dela corona clínica6 ;ormula registro delínea de *ase

6 Los vie8os modelosrara ve3 est+ndisponi*les antes deltratamiento.

!edici#n de la alturaincisivos

6 La distancia entre losm+rgenes gingivales delos maxilares y losdientes anterioresinferiores cuando est+nen oclusi#n. $nadistancia inferior a 0<mm indica pérdida de

OVD

6 (e aproxima a lapérdida de la altura dela corona clínica6 Aplica*le clínicamente6 Estéticamenterelevante6 !ide la severidad dedesgaste de los dientes

6 !al representa lapérdida real de OVD6 Afectados por larelaci#n diente anteriororiginales

Evaluaci#n ;onética 6 (onido ( para medir elespacio de "a*la m+scercano6 ; sonido para locali3arlos *ordes incisales de

los dientes maxilaresanteriores

6 (onido ! para locali3arla mandí*ula en

posici#n de reposo

6 'eproduci*le6 Aplica*le clínicamente6 &ndica la adaptaci#ndel paciente después dela pérdida de te8idos

dentales6 &ndica incisal relaci#n

de los dientes6 Locali3a los *ordes

incisales de los dientesanteriores superiores en

relaci#n con la*ioinferior

6 'esultado varia*lepara los pacientes conclase && y &&& oclusiones6 'epresenta mal lapérdida real de OVD

6 !+s 5til para laconstrucci#n pr#tesis

completa

La rela8aci#n delpaciente

6 osicionamientomandí*ula en reposo

6 =línicamente aplica*le6 Visuali3a la apariencia

facial en reposo6 Asegura los la*ios se

re5nen

6 !5sculos menorestensi#n dar+ lugar a

mediciones inexactas

Evaluaci#n de laapariencia facial

6 Evaluaci#n de loste8idos faciales ymusculatura en reposo

6 Aplica*le clínicamente6 Visuali3a la aparienciafacial en reposo

6 Asegura los la*ios sere5nen

6 Evaluaci#n ar*itrariade la estética facial

La evaluaci#nradiol#gica

6 Evaluaci#ncefalométrica de larelaci#n intermaxilar

6 Altamente precisa yreproduci*le6 &ndica relaci#n dienteincisal

6 A8uste controlado eso*ligatoria6 Euipos y radiaci#nadicional

Evaluaci#n>euromusculares

6 ?ra*aci#n actividadesmusculares E!? dondela actividad muscular

mínima indica lamandí*ula est+ enposici#n de reposo

6 @erramienta clínica yla investigaci#n 5til parala evaluaci#n OVD

6 Exactos yreproduci*les

6 Los dispositivos rarave3 est+n disponi*les enel entorno clínico

6 (e reuiere una granexperiencia6 ?ra*aci#nrigurosamentecontrolada condicionesson necesarias

#l estado de la articulación temporomandi%ular


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La prevalencia de los trastornos de la articulaci#n temporomandi*ular %!Ds) "ainformado de ue 0.BC de la po*laci#n. or lo tanto, no es raro encontrar pacientescon signos y síntomas de !D ue *uscan atenci#n dental de rutina. (in em*argo, !Dse "a encontrado ue afecta principalmente 8#venes y de mediana edad adultos.-eniendo en cuenta !ue este grupo de pacientes podría no su"rir de unapérdida signi/cativa de OVD* se podría especular !ue el desarrollo de -MD no

está asociado con la pérdida de OVD. Esta "ip#tesis est+ apoyada por lao*servaci#n clínica de ue el desgaste no se asocia con un aumento de la prevalenciade los !.

A través de la evaluaci#n clínica de rutina, es fundamental para evaluar el estado de laarticulaci#n temporomandi*ular %A!) antes de la terapia de intervenci#n. Evaluaci#nde la A! est+ compuesta de evaluaci#n del dolor en las articulaciones y los m5sculos,los movimientos mandi*ulares y sonidos asociados. A pesar de la falta de prue*asconcluyentes de apoyo a una relaci#n entre la OVD y !D, la evaluaci#n de la A!permitir+ la o*servaci#n del estado de la A! inicial del paciente. un!ue elaumento de OVD puede no exacer%ar los signos ' síntomas de --M*adaptación paciente puede estar enmascarada por las molestias pre5existente( or lo tanto, el tratamiento de restauraci#n integral ue impliue unaumento de la OVD de*e a*ordarse con precauci#n en pacientes con !. !5ltiplesautores "an sugerido la esta*ili3aci#n de pacientes con ! y la minimi3aci#n de lossignos y síntomas con un aparato removi*le oclusal antes del comien3o del tratamientoprotésico irreversi%le.

@asta la fec"a, "ay m+s evidencia para apoyar la gesti#n conservadora de !D comocon aparatos oclusales, terapia conductual, sioterapia y e8ercicios mandi*ulares ue laalteraci#n oclusal permanente ue a5n no "a sido pro*ada( Donde $a' unaverdadera necesidad de aumentar OVD* de%e llevarse a ca%o utili.ando unmétodo conservador tal como con un aparato oclusal( ?or lo tanto* para lospacientes con --M* el aparato oclusal tiene una do%le /nalidad: esta%ili.ar el-MD ' aumentando OVD. El aumento permanente previsto en el OVD puede ser

incorporado en el aparato oclusal. (o*re la *ase de la adaptaci#n del paciente alaparato oclusal, la restauraci#n permanente en el aumento de la OVD a continuaci#n,se puede reali3ar.

Consideraciones intraorales

Evaluaci#n intraoral implica el examen de los siguientes par+metros/ resto de laestructura dental y la oclusi#n.

#structura dental restante

El pron#stico de una restauraci#n dental est+ determinado directamente por lacantidad de estructura dental restante. ara la pérdida generali3ada de la altura deldiente vertical, el clínico se enfrenta con el dilema de la estructura dental remanente

limitada ue es necesario para la retenci#n y la resistencia de la restauraci#nadecuada. La altura de diente original determina la altura preparaci#n activa, uepuede denirse como la distancia vertical entre el margen de la preparaci#n y el+ngulo de la línea oclusal axial. =on el n de evitar comprometer la altura preparaci#n,el aumento de la OVD de*e ser considerado para proporcionar un espacio adecuadopara acomodar el material de restauraci#n. El mérito de esta técnica es m+sprominente en la pérdida generali3ada de la altura del diente maniesta a partir dedesgaste de los dientes. =omo resultado de este enfoue, los dientes se sometieron aun trauma menor pulpar. Adem+s, mediante la utili3aci#n de la altura vertical


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disponi*le del diente, se minimi3a la indicaci#n para la cirugía de alargamiento de lacorona adyuvante.

Dado ue la puesta a punto la preparaci#n del diente para una corona es 06- gradospara un diente posterior* seg+n ?ar@er et al. c+lculos, 2 mm es la altura mínimapreparaci#n. (imilares resultados fueron conrmados por MaxAell et al( con

respecto a los dientes anteriores ' premolares. Dado ue s#lo el 4C de losmolares preparados ex"i*en una forma de resistencia adecuada, de acuerdo con


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#studios $an reportado una larga vida de restauraciones ad$esivas. ="ana etal. reportado una tasa de supervivencia del


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8os pacientes con una dentición anterior desgastado su"ren de una pérdidade altura de la corona clínica ' la posi%ilidad de desarrollo de una relaciónincisal de %orde a %orde. =omo resultado, el aspecto estético es a"ectada ' laguía anterior se pierde( Adem+s de una me8ora estética, el aumento de la OVDrectica la relaci#n de los dientes anteriores, mediante el resta%lecimiento de unresalte ' so%remordida, y facilitando el esta*lecimiento de la orientaci#n de los

dientes anteriores. De acuerdo con las teorías modernas de la oclusi#n, la orientacióndiente anterior es desea%le 'a !ue se cree para proteger los dientesposteriores en los movimientos excéntricos(

Los pacientes con una orientaci#n diente anterior empinada pueden *eneciarseconsidera*lemente del aumento de OVD, ya ue aliviar+ la amplia +rea de contacto delos dientes anteriores y proporcionar +ngulo m+s supercial y menos limitado dedisclusi#n. A pesar de ue una orientaci#n diente anterior empinada no parece "a*ercontri*uido a la aparici#n de signos y síntomas patol#gicos, todavía representa undesafío de enormes proporciones para la restauraci#n de los dientes anteriores.

?or lo tanto* el aumento de la OVD "acilita la reorgani.ación de la oclusiónpor la eliminación de las inter"erencias oclusales* provisión de resalte '

so%remordida adecuada* ' el alivio de la orientación de los dientes anterioresempinada(

VI;I8IDD D# )M#B-O OVD

El aumento OVD "a sido considerado por algunos autores a ser un procedimientoarriesgado ue puede violar la siología y la adaptaci#n dental de un paciente. La *asede este tipo de reclamaciones es el pensamiento ue OVD se produce a un nivelespecíco ue de*e ser mantenida a través de la vida de un individuo.

En la literatura, varios artículos "an desaado la "ip#tesis de las consecuenciasnegativas de la creciente OVD m+s all+ de los &O'(. En general, sus resultados reGe8anla seguridad, la adaptaci#n del paciente y la previsi*ilidad de aumentar la OVD. Esto es

cierto en relaci#n con la A! y la salud de los m5sculos masticatorios. (in em*argo, losestudios disponi*les sufren de una falta de grupo de aleatori3aci#n y control. Adem+s,existe una variaci#n signicativa en relaci#n con los métodos su*8etivos para evaluar laadaptaci#n del paciente. odos los estudios disponi*les tienen un n5mero limitado departicipantes y ue se podía armar ue no son representativos de toda la po*laci#n.

=arlsson et al. aumento de la OVD por 4 mm para seis participantes con aparatosremovi*les cementadas temporalmente en la supercie oclusal de los dientesposteriores inferiores y los caninos. Después de siete días, a pesar de todos losparticipantes informaron de síntomas su*8etivos, cinco de ellos informaron resoluci#nde los síntomas dentro de los dos días. $n participante no pudo adaptarse a laintervenci#n. (in em*argo, el maldaptation podría "a*er sido de*ido al dise7o delaparato y asociado voluminosidad en lugar del aumento de OVD. En dos estudios, Da"l

y :rogstad aumentaron la OVD para - participantes de "asta 4,B mm mediante el usode férulas removi*les anteriores. odos los síntomas se resolvieron dentro de dossemanas, con ceceo es el síntoma m+s com5n. Asimismo, ?ross y Ormianer informaronresoluci#n de los síntomas menores después de dos semanas de aumento de la OVD"asta 4,H mm con pr#tesis 8as. Los oc"o participantes fueron revisados en un estudiode seguimiento ue conrm# la adaptaci#n del paciente a largo pla3o después deaumentar OVD. !+s recientemente, en un estudio retrospectivo de Ormianer y alty, laOVD se increment# "asta H mm por 2 pacientes ue reuieren pr#tesis arco enteroscon el apoyo de los dientes o implantes. A pesar de todos los pacientes adaptados al


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aumento de OVD, unos pocos pacientes con pr#tesis implantsupported sufrieronprolongada de molienda ue se resolvi# dentro de -62 meses después de laadministraci#n de una férula oclusal.

En relaci#n con el método de aumentar OVD, los estudios ue el aumento de OVD conpr#tesis 8as indicaron menos gravedad de los síntomas de los estudios ue el aumento

de OVD con un aparato removi*le. Este resultado podría atri*uirse a las pr#tesis 8asue tiene las venta8as de estar 8o en la *oca, imitando la morfología del dientenatural, reduciendo al mínimo volumen con menor interferencia con el "a*la y lame8ora de la comodidad general. Adem+s, la naturale3a 8a de la pr#tesis puedeme8orar el cumplimiento del paciente y la aceptaci#n del tratamiento. or lo tanto,siempre ue sea posi*le, el incremento de la OVD se de*e reali3ar para pacientes !6li*res con restauraciones 8as en lugar de con un aparato removi*le. Los aparatosremovi*les pueden ser una fuente de una mala adaptaci#n del paciente de*ido afactores distintos del aumento de la OVD.

En relaci#n a la magnitud del aumento de la OVD, un aumento de "asta H mm inter6incisal es una alteraci#n facti*le. ales resultados apoyan la "ip#tesis de otrasinvestigaciones ue OVD siol#gica se produce en un intervalo de, com5nmente

conocida como la 3ona de confort, en lugar de un nivel constante especíca.osteriormente, se podría esperar ue el paciente puede adaptarse a una alteraci#n enOVD con tal de ue se limita a esta 3ona.

Los posi*les mecanismos de adaptaci#n a un aumento de la OVD podrían seralargamiento masticatoria y rela8aci#n muscular, la maduraci#n dentoalveolar, o unacom*inaci#n de estos dos mecanismos. En un estudio de dos a7os, después deaumentar OVD cu*riendo todo el arco, Ormianer y ?ross encontraron ue la recaída dela OVD a su valor original era mínima. Este "alla3go apoya la teoría de ue la rela8aci#nmuscular y los cam*ios en la longitud del m5sculo eran los mecanismos de adaptaci#nde primaria, en lugar de volver a la OVD original de maduraci#n dentoalveolar.Adem+s, este resultado es conforme con el "alla3go de Ormianer y alty ue inform# laadaptaci#n del paciente, incluso cuando se utili3aron las pr#tesis so*re implantes. orel contrario, después de aumentar OVD cu*riendo los dientes anteriores solamente,Da"l y :rogstad informaron ue la esta*ilidad oclusal se o*tuvo ortod#ncicamente porla intrusi#n de los segmentos de oclusi#n del arco y la extrusi#n de los segmentos nooclusal del arco. or lo tanto, se podría suponer ue un aumento OVD por la co*erturade arco parcial dar+ lugar a alteraci#n dentoalveolar, mientras ue la co*ertura de arcocompleto conducir+ al esta*lecimiento inmediato de una oclusi#n con alteraci#nmínima en el comple8o dentoalveolar. Aunue la importancia clínica de estao*servaci#n es dudoso, la co*ertura de arco claramente completa esta*lecer+ laoclusi#n de una manera m+s controlada.

Aunue un mayor aumento no se puede suponer ue son peligrosos, de*e indicarseue un mayor aumento en la OVD implica escalada signicativa en la comple8idad de

re"a*ilitaci#n ue podría ser difícil de 8usticar. Dado ue cualuier materialrestaurador puede aplicarse so*re la supercie oclusal en un espacio de - mm, unespacio interoclusal 4 mm ser+ adecuado para la re"a*ilitaci#n integral.osteriormente, un OVD aumentar mayor ue H mm inter6incisal raramente est+indicado desde el punto de vista clínico.

A partir de los estudios disponi*les, las consecuencias negativas del aumento de laOVD son de car+cter mínimo y la mayoría de los signos y síntomas se resuelven en dossemanas. or lo tanto, es prudente considerar un aumento en pr+cticas de la OVD, con


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una pr#tesis provisional 8a o compuestos acumulaciones por un período de un par desemanas antes de la provisi#n de las pr#tesis denitivas. ara pr#tesisimplantsupported, el 5nico estudio disponi*le inform# un período prolongado deapretar y rec"inar de "asta tres meses. $na posi*le explicaci#n para este aumento dela actividad parafuncional es la falta de retroalimentaci#n sensorial desde el ligamentoperiodontal ue podrían o*staculi3ar la r+pida adaptaci#n del paciente después de

aumentar OVD. A pesar de "alla3gos similares se o*tienen por otros investigadores, laimportancia clínica de los resultados sigue siendo dudosa. En el mismo estudio, seinform# de ue las complicaciones mec+nicas m+s desarrollados con pr#tesisimplantsupported en comparaci#n con las pr#tesis toot"supported, ue apoyan elefecto de la falta de retroalimentaci#n sensorial del ligamento periodontal. Otraexplicaci#n para el aumento de la duraci#n de los síntomas con pr#tesis implanto6soportada es ue los pacientes tratados inicialmente eran desdentados y conexperiencia signicativa de la resorci#n #sea alveolar y atroa de los m5sculosmasticatorios. =omo consecuencia, la OVD puede reducirse nota*lemente y la &O'(sufrir+ una pérdida paralelo. En comparaci#n con pr#tesis completas convencionales,pr#tesis so*re implantes son capaces de restaurar la OVD a los valores originales cerca.or lo tanto, estos pacientes ser+n sometidos a una mayor carga de adaptaci#n.

COBC8)SIOB#S

Dado ue las técnicas clínicas para evaluar la pérdida OVD son de previsi*ilidad ya*ilidad limitada, no pueden ser utili3ados para estimar la magnitud del aumento deOVD. Asimismo, la morfología facial no se puede usar como una guía para aumentarOVD. En lugar de ello, un aumento en OVD de*e determinarse so*re la *ase de unanecesidad para llevar a ca*o las restauraciones satisfactorias y estéticamenteagrada*les. Los factores ue de*en ser considerados como determinantes para elaumento de la OVD son la estructura dental remanente, el espacio disponi*le para larestauraci#n, varia*les oclusales y la estética. 'educir al mínimo el aumento de OVD es5til para reducir la comple8idad glo*al del tratamiento protésico. El aumento OVD enm+s de H mm raramente est+ indicada. or otra parte, el aumento de OVD es un

procedimiento seguro, y todos los signos y síntomas consecuentes tienden a serautolimitada.

consideraciones clínicas para aumentar la dimensión vertical oclusal

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