consideraciones anestesicas para el manejo del paciente obeso
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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA EL ANESTESICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE
OBESO QUIRUGICOOBESO QUIRUGICO
Dra. L. Vanesa Hdez.OlivaresDra. L. Vanesa Hdez.OlivaresAnestesiólogoAnestesiólogo
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INTRODUCCIONINTRODUCCION
OBESIDADOBESIDAD
• Problema de Salud PúblicaProblema de Salud Pública
• Prevalencia 20%, 25% Fem. y 15% Prevalencia 20%, 25% Fem. y 15% Masc.Masc.
• Morbimortalidad postoperatoriaMorbimortalidad postoperatoria
• Complicaciones: Respiratorias, Complicaciones: Respiratorias, Infecciones, Tromboembolia, Infecciones, Tromboembolia, Cardiovasculares.Cardiovasculares.
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OBESIDADOBESIDAD
•Prevalencia de complicaciones 18%Prevalencia de complicaciones 18%
•Mortalidad 5%Mortalidad 5%
•Enfoque MultidisciplinarioEnfoque Multidisciplinario
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DEFINICIONESDEFINICIONES
• Materia grasa: 15-18% Hombre y 20-Materia grasa: 15-18% Hombre y 20-25% Mujer25% Mujer
• Obesidad = MG > 25 -30% ó Peso Obesidad = MG > 25 -30% ó Peso relativo > 1.1relativo > 1.1
• IMC, Indice de Quetelet (Peso IMC, Indice de Quetelet (Peso Kg./Estatura2 mts.)Kg./Estatura2 mts.)
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DEFINICIONESDEFINICIONES
• IMC < 25 NormalIMC < 25 Normal
• IMC 25-30 Exceso de peso (preobesidad)IMC 25-30 Exceso de peso (preobesidad)
• IMC > 30 Obesidad verdaderaIMC > 30 Obesidad verdadera
• IMC > 40 ó 35 + Fac. Comorbilidad = OMIMC > 40 ó 35 + Fac. Comorbilidad = OM
• Obesidad Androide o CentralObesidad Androide o Central
• Obesidad GinecoideObesidad Ginecoide
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FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDADOBESIDAD
TRASTORNOS CARDIOVASCULARESTRASTORNOS CARDIOVASCULARES
• Enf. CardiacaEnf. Cardiaca
• Prevalencia de Cardiopatia 10% con Prevalencia de Cardiopatia 10% con IMC < 25.IMC < 25.
• 21% con IMC de 25 -30.21% con IMC de 25 -30.
• 37% con IMC > 30.37% con IMC > 30.
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TRASTORNOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
• Aumento de la volemiaAumento de la volemia
• Disminución de las RVSDisminución de las RVS
• Modificaciones del Ventrículo IzquierdoModificaciones del Ventrículo Izquierdo
• Alteraciones de la Vascularización Alteraciones de la Vascularización PulmonarPulmonar
• Modificaciones del Ventrículo DerechoModificaciones del Ventrículo Derecho
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RITMO CARDIACO Y RITMO CARDIACO Y TRASTORNOS DEL RITMOTRASTORNOS DEL RITMO
• Frecuencia Cardiaca NormalFrecuencia Cardiaca NormalRitmo CardiacoRitmo Cardiaco
• Hipertrofia miocárdica e hipoxemiaHipertrofia miocárdica e hipoxemia• HipopotasemiaHipopotasemia• CoronariopatíaCoronariopatía• HipercatecolaminergíaHipercatecolaminergía• SAOSSAOS• Infiltración adiposa en Nodo y Vías de ConducciónInfiltración adiposa en Nodo y Vías de Conducción• Muerte SúbitaMuerte Súbita
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AFECTACION CORONARIAAFECTACION CORONARIA
• Obesidad Riesgo coronarioObesidad Riesgo coronario
• Muerte SúbitaMuerte Súbita
• Infarto MiocárdicoInfarto Miocárdico
• Insuficiencia coronariaInsuficiencia coronaria
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HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
• Presentación: 50 - 300%Presentación: 50 - 300%
• Mecanismos:Mecanismos:
Sistema Renina-Angiotensina-Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaAldosterona
Vol. IntravascularVol. Intravascular
Tono SimpáticoTono Simpático
HiperinsulinismoHiperinsulinismo
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TRASTORNOS TRASTORNOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
• Consumo de O2 y Producción CO2Consumo de O2 y Producción CO2
• Hipoxemia:Hipoxemia:
Anastomosis IntrapulmonaresAnastomosis Intrapulmonares
Enfermedad RespiratoriaEnfermedad Respiratoria
• Elasticidad Pulmonar:Elasticidad Pulmonar:
Depósitos adipososDepósitos adiposos
Movilidad TorácicaMovilidad Torácica
Cifosis dorsal, Hiperlordosis lumbarCifosis dorsal, Hiperlordosis lumbar
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TRASTORNOS TRASTORNOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
• Trabajo de los músculos respiratoriosTrabajo de los músculos respiratorios
• Capacidad Residual FuncionalCapacidad Residual Funcional
• Alteración Restrictiva PulmonarAlteración Restrictiva Pulmonar
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SDX. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SDX. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOSUEÑO
• Interrupciones nocturnas del flujo Interrupciones nocturnas del flujo respiratorio nasobucal, por 10 seg. Y respiratorio nasobucal, por 10 seg. Y con frecuencia horaria > 5con frecuencia horaria > 5
• Somnolencia, Manifestaciones PsíquicasSomnolencia, Manifestaciones Psíquicas• Frecuencia 40-70%Frecuencia 40-70%• Mecanismo Obstructivo, MixtoMecanismo Obstructivo, Mixto• Factores AnatómicosFactores Anatómicos• Factor FuncionalFactor Funcional
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TRASTORNOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Y GASTROINTESTINALES Y
METABOLICOSMETABOLICOS
• RGERGE
• Hernia HiatalHernia Hiatal
• Jugo Gastrico y pHJugo Gastrico y pH
• Presión intraabdominalPresión intraabdominal
• Esteatosis Hepática, Fibrosis o Litiasis Esteatosis Hepática, Fibrosis o Litiasis
• DM 2DM 2
• DislipidemiasDislipidemias
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CONTROL PREOPERATORIOCONTROL PREOPERATORIO
• Evaluación RespiratoriaEvaluación Respiratoria
• 1ª causa de morbilidad1ª causa de morbilidad
• AnamnesisAnamnesis
• Examen ClínicoExamen Clínico
• Intolerancia al esfuerzoIntolerancia al esfuerzo
• Tele TóraxTele Tórax
• Gasometría arterialGasometría arterial
• PFRPFR
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CONTROL PREOPERATORIOCONTROL PREOPERATORIO
• Fisioterapia pulmonar y EspirometríaFisioterapia pulmonar y Espirometría
• CPAPCPAP
• Registro de fases de sueñoRegistro de fases de sueño
• UCIUCI
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EVALUACION DE LAS VIAS EVALUACION DE LAS VIAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
• Intubación difícil 13%Intubación difícil 13%
• CuelloCuello
• MallampatiMallampati
• Movilidad cervicalMovilidad cervical
• Apertura bucalApertura bucal
• DEMDEM
• Artrosis cervicalArtrosis cervical
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EVALUACION DE LAS VIAS EVALUACION DE LAS VIAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
• Laringe anterior y altaLaringe anterior y alta
• Reducción del calibre de las vías Reducción del calibre de las vías respiratorias respiratorias
• DC > 60 cm dificultad de intubación DC > 60 cm dificultad de intubación en un 35%en un 35%
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EVALUACION EVALUACION CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
• Disfunción ventricularDisfunción ventricular
• HTA, Coronariopatía, DMHTA, Coronariopatía, DM
• EcocardiografíaEcocardiografía
• Hipoxemia, Extrasístoles Hipoxemia, Extrasístoles ventricularesventriculares
• Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
• Gammagrafía miocárdicaGammagrafía miocárdica
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EVALUCION METABOLICA Y EVALUCION METABOLICA Y DIGESTIVADIGESTIVA
• DM 2DM 2
• InsulinoterapiaInsulinoterapia
• LAB: Glucemia, Ionograma sanguíneo LAB: Glucemia, Ionograma sanguíneo y PFHy PFH
• RGERGE
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PROBLEMAS TECNICOS PROBLEMAS TECNICOS ESPECIFICOSESPECIFICOS
• Canalización venosaCanalización venosa
• Artrosis cervicalArtrosis cervical
• FármacosFármacos
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PREMEDICACIONPREMEDICACION
• Evitar sedantesEvitar sedantes
• Evitar IV y SCEvitar IV y SC
• SAOSSAOS
• Pacientes con RGE uso de Anti-H2Pacientes con RGE uso de Anti-H2
• Metoclopramida Metoclopramida
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EN QUIROFANOEN QUIROFANO
• Monitorizacion: NO INVASIVA TIPO IMonitorizacion: NO INVASIVA TIPO I
EKG, Oximetría de Pulso, EKG, Oximetría de Pulso, Capnógrafo y NeuroestimuladorCapnógrafo y Neuroestimulador
• Monitorización: INVASIVA TIPO IIMonitorización: INVASIVA TIPO II
Cateterismo arterial o pulmonar, Cateterismo arterial o pulmonar, Ecografía transesofágicaEcografía transesofágica
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EN QUIROFANOEN QUIROFANO
• Colocación en mesa quirúrgicaColocación en mesa quirúrgica
• Posición para la inducciónPosición para la inducción
• Protección de sitios de apoyoProtección de sitios de apoyo
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MODIFICACIONES MODIFICACIONES FARMACOLOGICASFARMACOLOGICAS
• Magnitud de la obesidadMagnitud de la obesidad
• Característica Lipófila del fármacoCaracterística Lipófila del fármaco
• Vol. Distribución y Fijación proteicaVol. Distribución y Fijación proteica
• Depuración RenalDepuración Renal
• Depuración HepáticaDepuración Hepática
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FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• TIOPENTAL:TIOPENTAL:
Fuertemente lipófiloFuertemente lipófilo
Efecto prolongadoEfecto prolongado
Dosis bajasDosis bajas
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FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• PROPOFOL: PROPOFOL:
Sin cambiosSin cambios
No acumulación No acumulación
Dosis por peso idealDosis por peso ideal
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FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• BENZODIAZEPINAS:BENZODIAZEPINAS:
No recomendadasNo recomendadas
Efecto prolongadoEfecto prolongado
MidazolamMidazolam
DiazepamDiazepam
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FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• KETAMINA:KETAMINA:
Cx. cortaCx. corta
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
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CURARESCURARES
• SUXAMETONIO:SUXAMETONIO:
Dosis: Peso totalDosis: Peso total
Poco solublePoco soluble
Sin cambiosSin cambios
• PANCURONIO:PANCURONIO:
Poco solublePoco soluble
Sin cambiosSin cambios
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CURARESCURARES
• VECURONIO:VECURONIO:
Recuperación prolongadaRecuperación prolongada
Dosis: masa magraDosis: masa magra
• ATRACURIO:ATRACURIO:
Comportamiento sin cambiosComportamiento sin cambios
Recuperación sin cambiosRecuperación sin cambios
Adecuado en paciente obesoAdecuado en paciente obeso
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CURARESCURARES
• ROCURONIO:ROCURONIO:
Depuración hepáticaDepuración hepática
Acción prolongadaAcción prolongada
Peso idealPeso ideal
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OPIACEOSOPIACEOS
• FENTANILO:FENTANILO:
A 10 mcg/kgA 10 mcg/kg
Sin cambiosSin cambios
• ALFENTANILOALFENTANILO
Dosis: Masa magraDosis: Masa magra
Vida media de eliminación Vida media de eliminación prolongadaprolongada
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OPIACEOSOPIACEOS
• SUFENTANIL:SUFENTANIL:
Sin cambiosSin cambios
Uso en infusiónUso en infusión
• REMIFENTANIL:REMIFENTANIL:
Dosis: Peso idealDosis: Peso ideal
![Page 36: Consideraciones Anestesicas Para El Manejo Del Paciente Obeso](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042504/553cf2bc4a7959d77b8b4b44/html5/thumbnails/36.jpg)
ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES
• LIDOCAINA:LIDOCAINA:
Peso totalPeso total
Reducción del 20 a 25% en BSAReducción del 20 a 25% en BSA
Método de titulaciónMétodo de titulación
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ANESTESICOS ANESTESICOS INHALATORIOSINHALATORIOS
• AGENTES VOLATILES:AGENTES VOLATILES:
Recuperación más tardíaRecuperación más tardía
• ENFLURANO:ENFLURANO:
Menor dosisMenor dosis
Mayor concentración de flúor Mayor concentración de flúor inorgánico inorgánico
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ANESTESICOS ANESTESICOS INHALATORIOSINHALATORIOS
• SEVOFLURANO Y DESFLURANO:SEVOFLURANO Y DESFLURANO:
Poco solubles en grasaPoco solubles en grasa
No se almacenanNo se almacenan
BroncodilataciónBroncodilatación
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ANESTESIAANESTESIA
• ANESTESIA LOCAL Y NEUROAXIALANESTESIA LOCAL Y NEUROAXIAL
IntubaciónIntubación
AspiraciónAspiración
Acumulación de fármacosAcumulación de fármacos
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
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ANESTESIAANESTESIA
Técnica combinadaTécnica combinada
Profundidad anestésicaProfundidad anestésica
Reducción en consumo de Reducción en consumo de fármacosfármacos
Extubación tempranaExtubación temprana
Dificultad de la técnicaDificultad de la técnica
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ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
• 2 Anestesiólogos2 Anestesiólogos
• Preoxigenación Preoxigenación
• PropofolPropofol
• FibroendoscopioFibroendoscopio
• Laringoscopia DxLaringoscopia Dx
• SevofluranoSevoflurano
• RGERGE
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ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
• FastrachFastrach
• Mascarilla Laríngea de doble luzMascarilla Laríngea de doble luz
• Bloqueo NeuroaxialBloqueo Neuroaxial
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RECUPERACIONRECUPERACION
• DespertarDespertar
• NormotermiaNormotermia
• AnalgesiaAnalgesia
• Descurarización completaDescurarización completa
• SemisentadoSemisentado
• CPAPCPAP
• UCI UCI
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PERIODO POSTOPERATORIOPERIODO POSTOPERATORIO
• ComplicacionesComplicaciones
• Mortalidad 6.6%Mortalidad 6.6%
• Complicaciones pulmonares 38%Complicaciones pulmonares 38%
• Disminución de la CRF por 5 díasDisminución de la CRF por 5 días
• Hipoxemia prolongadaHipoxemia prolongada
• Obstrucción aguda de la VASObstrucción aguda de la VAS
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PERIODO POSTOPERATORIOPERIODO POSTOPERATORIO
• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
• Gases inspiratoriosGases inspiratorios
• Infecciones de paredInfecciones de pared
• Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
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ANALGESIAANALGESIA
• Analgesia EpiduralAnalgesia Epidural
• AINESAINES
• Inhibidores de la ciclooxigenasaInhibidores de la ciclooxigenasa
• AcetaminofénAcetaminofén
• KetaminaKetamina
• Agonistas alfa-2-adrenérgicosAgonistas alfa-2-adrenérgicos
• DexmedetomidinaDexmedetomidina
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CONCLUCIONESCONCLUCIONES
• Paciente de Alto RiesgoPaciente de Alto Riesgo
• Con alta morbimortalidadCon alta morbimortalidad
• Reto para el AnestesiólogoReto para el Anestesiólogo
• Manejo multidisciplinarioManejo multidisciplinario
• Equipo quirúrgico entrenadoEquipo quirúrgico entrenado
• Excelente comunicaciónExcelente comunicación
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GRACIASGRACIAS