CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

PACIENTES MENORES

Apellido y Nombre del Paciente:

D. N. I.:

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confeccin de su historia clnica y que ha recibido informacin suficiente acerca de la evaluacin y eventual tratamiento con la Lic. Natalia Mauro, a los que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se trascriben a continuacin:

Se realizar una evaluacin psicolgica y eventual tratamiento, la cual se orientar a la atencin de los motivos de consulta expuestos.

Se aplicar el mtodo teraputico psicoanaltico, cuyo desarrollo se basa en el tratamiento del malestar y sufrimiento por la palabra eligiendo esta orientacin para trabajar entre otras alternativas posibles.

La prctica se llevar a cabo en un horario acordado con el/la paciente y el/ los adulto/s responsable/s, con una frecuencia semanal de entrevistas/ sesiones, salvo que por algn motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas/ sesiones tendrn una duracin promedio de 45 minutos, pudiendo haber variaciones segn lo que acontezca en su transcurso.

El plazo de la intervencin se determinar teniendo en cuenta para su finalizacin las particularidades de la evolucin del caso, con respecto a lo que en el comienzo de la misma fue considerado como el motivo de consulta.

La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo, ser interpretada como un abandono del tratamiento y podra disponerse del horario pautado, dndose por interrumpido la evaluacin y/o el tratamiento.

La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista/ sesin, cuyo monto se acordar con el profesional. Si por alguna razn hubiera dificultades con el pago del honorario, se deber informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser tomada en consideracin. Los honorarios podrn modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.

El paciente y el/ los adulto/s responsable/s responden econmicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una comunicacin efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipacin y ste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista/ sesin.

El tratamiento podr ser interrumpido en forma unilateral por el paciente y/ o el /los adulto/s responsable/s en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisin al profesional, quien evaluar si esta interrupcin puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservndose el derecho de notificar a quien considere responsable.

Se garantiza la confidencialidad, respecto a la informacin recibida por el paciente, cuyo lmite solo podr ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el cdigo de tica del ejercicio de la profesin.

El paciente y sus representantes legales se responsabilizan a seguir las indicaciones teraputicas que el profesional tratante le imparta: nter consulta con profesionales mdicos y no mdicos y eventual derivacin institucional.

Lugar .. Fecha, /./.

Firma del Padre Firma de la Madre

Aclaracin: Aclaracin:

D. N. I.: D. N. I.:

Firma del Profesional actuante:

Aclaracin:

Matrcula:

Ante la ausencia de.. por circunstancias dejo constancia de la imposibilidad de firmar el consentimiento por su parte.

Firma responsable presente:

Aclaracin:

D. N. I.: