CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

El/la paciente y/o sus representantes legales…..………………............................................

DNI/CI/LC Nro………………………, manifiesta la veracidad de los datos personales

aportados para la confección de su historia clínica, y que ha recibido información

suficiente acerca del tratamiento que realizará, al que presta voluntariamente su

consentimiento de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1.- Se realizará un tratamiento psicoanalítico, en su dimensión terapéutica del

psicoanálisis aplicado. Cabe destacar que se trata de una orientación diferente a la de

los abordajes de las terapias alternativas -que tienen como referencia otros marcos

teóricos produciendo efectos a partir de la sugestión- y también a la de los tratamientos

psiquiátricos basados en la medicación.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACION Y MODALIDAD DEL

TRATAMIENTO

1.- Se lleva a cabo con un ritmo semanal de entrevistas, salvo que por algún motivo se

torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas tienen una duración promedio de

40 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso.

2.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del paciente y/o

sus representantes legales, podrá ser interpretada como un abandono del tratamiento y

podría disponerse de ese horario, dándolo por finalizado.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.-La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario que se pautará con el

terapeuta.

2.- El paciente y/o su representantes legales responde económicamente por el horario

pautado aunque no concurra, salvo que haya una comunicación con el profesional 24hs

antes y éste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente y/o sus

representantes legales, en el momento en que lo considere oportuno, informándole de

esta situación al profesional que conduce el tratamiento. Según la Ley 26.529 Derechos

del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.

2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la información

recibida en el ejercicio profesional; su límite sólo puede justificarse en una justa causa,

de acuerdo a lo establecido en los códigos de ética y leyes vigentes. Según la Ley 23.277

de Ejercicio Profesional de la Psicología.

3.- El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza a seguir las indicaciones

que el profesional actuante le imparta, si considera necesario realizar una inter-consulta

psiquiátrica y/o médica, o bien una derivación a una Institución cuando la complejidad

de la problemática no pueda ser abordada por el dispositivo asistencial que se está

ofreciendo.

Buenos Aires………………………………………………..

Firma del paciente Firma del profesional Actuante

Aclaración: Aclaración:

TRATAMIENTOS DE MENORES DE EDAD.

Firma del padre: Firma de la madre:

Aclaración: Aclaración:

DNI: DNI:

Firma del representante legal:

Aclaración:

DNI: