Consentimiento informado

Fecha: 13/ene/de 2016 A quien corresponda:YO_________________________________identificado(a).con_______________ Autorizo a la alumna(as) _____________________________ con nmero de matrcula ___________________que cursan actualmente el octavo cuatrimestre licenciatura de psicopedagoga en la universidad Vctor Frankl de Cuautitln Izcalli Mxico, realizar una prctica psicopedagogica profesional para diagnosticar e intervenir al sujeto _____________________________________ con pruebas psicomtricas y proyectivas para proponer soluciones objetivas a deficiencias acadmicas as como estrategias que le faciliten su trabajo acadmico.De igual forma declaro teniendo la capacidad legal para hacerlo que se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo por parte de la alumna encargada del proyecto lo relativo a las complicaciones ms frecuentes derivadas de los mismos; adems se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente.Firma del paciente o responsable __________________________________Documento de identidad _________________________________________En mi condicin de estudiante de psicopedagoga encargada de realizar el procedimiento descrito dejo expresa constancia que he explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, Riesgos y alternativas y he contestado todas las preguntas que el paciente y/o su familia me han formulado sobre el particular.Nombre y firma de la responsable de psicopedagoga________________________________________________________________Documento de identidad___________________________ de ____________El paciente no puede firmar por: