CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo________________________________________________________________ identificado(a) con documento de identidad N________________________ autorizo a __________________________________ estudiante de octavo ciclo de Psicologa de la Universidad Ricardo Palma para que lleve a cabo una serie de evaluaciones psicolgicas a mi menor hijo, por motivo de prcticas acadmicas requeridas por el curso de Problemas de Aprendizaje, el cual se encuentra cursando en el presente ao. Tengo presente que estas evaluaciones requieren que mi hijo(a) se someta a un proceso de observacin y entrevista, por lo que me comprometo a participar activamente de la ltima, en caso se necesite que brinde informacin alguna que pueda ser beneficiosa para esta actividad.Conozco que toda la informacin recopilada en este proceso evaluativo ser confidencial, ser usada exclusivamente para objetivos acadmicos y que nuestra participacin no representar ningn peligro para nosotros.Soy conocedor(a) de la autonoma suficiente que poseo para retirarme u oponerme a algn tipo de prctica dentro de este ejercicio acadmico que considere inadecuada o que atente contra la integridad personal de mi hijo(a) o ma.Por ltimo, como muestra de mi conformidad, me comprometo a colocar m informa en la parte inferior:(DISTRITO DE LA TA, Y FECHA DE LA APLICACIN DE LA ANAMNESIS)

FIRMA DEL PADRE / MADRE FIRMA DEL EXAMINADOR