SECRETARIA DE SALUD

AUTORIZACIÓN QUIRURGICA

Nombre del paciente: Juan Pérez López________________ Edad: 34 Sexo: H

N° de seguro popular: 23456789 ____________ N° de expediente: 987651 _____

Servicio: cirugía general Cama: 28____________

Con fundamento en el reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de Atención Medica, Artículos 80, 81, 82, 83 y a la norma oficial mexicana No. 168-SSA1-1998 del expediente clínico fracciones 10.1.1.1. a la 10.1.1.14

Yo Juan Pérez López ___________ expreso mi libre voluntad para autorizar la intervención quirúrgica señalada en este documento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual me fue brindada de forma amplia, precisa, y suficiente, en un lenguaje claro y sencillo, informándome además de los beneficios de la cirugía, de los posibles riesgos, complicaciones y secuelas. El médico me informo de la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarlo antes del tratamiento. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como a seguir las indicaciones médicas.Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención médica de contingencias y urgencias derivadas del procedimiento medico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, basada en fundamentos éticos y clásicos universales.

Tipo de intervención: electiva ____ urgencia __x__

Diagnóstico previo a la intervención quirúrgica: Apendicitis aguda__________________________________________________________

Intervención quirúrgica proyectada: _________Apendicetomía laparoscópica _________________________________________

La técnica consiste en el abordaje de los órganos mediante la introducción de trocares creando un espacio tras la introducción de aire. La intervención quirúrgica se realizara con instrumental especial, esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen los instrumentos. La intervención consiste en la identificación (encontrar) y resección (sacar) el Apéndice enfermo y el drenaje (limpieza)de la cavidad abdominal dependiendo del avance de la infección. A través de esta cirugía se busca evitar las complicaciones de la apendicitis aguda no tratada como son la Perforación (rotura del intestino) y gangrena (infección muy avanzada) apendicular, el Absceso o plastrón (localización de la infección en un sitio de la cavidad abdominal) y la Peritonitis difusa

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(infección generalizada de la cavidad abdominal). El tiempo esperado de cirugía es de 1 hora variando según cada caso. Se requiere del uso de anestesia, la que será determinada por el médico anestesista atendida las características, beneficios y riesgo para el paciente. Durante la intervención se tomarán biopsias (muestra de los tejidos para examen).

Riesgos: Poco graves y frecuentes: Extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas., infección o

sangrado de herida quirúrgica, dolor prolongado en la zona de la operación. poco frecuentes y graves: lesión de vasos sanguíneos o de vísceras al introducir los

trocares, embolia gaseosa, neumotórax, trombosis en extremidades inferiores. Él médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad.

Beneficios: Se evitan complicaciones de la apendicitis aguda. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisión mayor. El dolor postoperatorio es más leve y la recuperación más rápida. Al realizarse incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias

postoperatorias.

Alternativas abordaje mediante cirugía abierta, en la cual se realiza una incisión de la pared

abdominal.

Juan Pérez López Juan Pérez Lpz .

Nombre completo y firma del paciente o de la persona legalmente responsable

Cosme Fulanito 234567 Cosme fulanito .

Nombre completo, cédula y firma del médico tratante

María Pérez López

Nombre completo y firma del testigo

Martin Martínez López

Nombre completo y firma del testigo

Colima, Col.; a 18 de marzo del año 2015.