Consentimiento Informado

Yo, de años de edad, portadora de la CI , mayor de edad representante del niño de años de edad paciente del programa de atención odontológica del niño y el adolescente de la facultad de odontología de la universidad mayor de san marcos, doy el consentimiento a las Dra. Para que mi representado se le realicen las diferentes actividades y procedimientos que requiere para establecer y mejorar su salud bucal.

Entiendo que se le realizaran estudios complementarios como exámenes radiográficos (periapical y panorámica) modelos de estudio, análisis fotográficos extraoral fotografía de perfil análisis fotográfico intraoral y análisis dietético

Entiendo que estos estudios complementarios puede arrojar información en cuanto a los diferentes procedimientos y técnicas que se utilizaran a la hora de realizar el plan de tratamiento mí representado, así como también información importante de cómo prevenir la caries dental mediante una buena técnica de cepillado y controles periódicos con el odontopediatria.

Entiendo q mi representado en algunos casos si lo requiere se utilizara el uso de anestesia tópica y local como es en el caso de las extracciones de las unidades dentarias 65, 74,84 Estoy consciente de los diferentes estudios complementarios y procedimientos a realizar a mi representado. Así mismo sé que si tuviese algún tipo de duda o pregunta sobre el procedimiento clínico que se le realizara a mi representado a la única persona que debo buscar es a la doctora. Carmen Quintana De Solar

Firma del doctor firma del representante

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Firma de los tutores