EDITORIAL

Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado conjunto de enfermedades cuyo factor comn es afectar al aparato respiratorio produciendo distintas entidades clnicas, tales como resfro comn, influenza, otitis media, faringitis, traquetis, laringitis, epiglottis, bronquitis, bronquiolitis y neumonas. Como problema de salud, las IR representan una preocupacin tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte de los pacientes, as como a elevar de manera importante los gastos en salud. En una poca donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la mayor atencin de la comunidad cientfica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y su repercusin futura, las IR se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una mortalidad variable, representando un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes prdidas econmicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamente con las enfermedades diarreicas, la malnutricin, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales causas de muerte entre los nios y los adultos en los pases subdesarrollados. Es importante sealar que entre los factores que determinan esta situacin estn bajo peso al nacer, desnutricin, pobreza crtica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro de los programas de salud, la contaminacin atmosfrica, las inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de antimicrobianos, as como el aumento de las enfermedades crnicas tales como diabetes, cncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo. Las infecciones respiratorias, representan una de las primeras causas de atencin mdica al nivel mundial. Estadsticas disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de

nios enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos son hospitalizados. La neumona y la bronconeumona son los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante la mayora de los casos son tratados al nivel de la Atencin Primaria de Salud. Como promedio cada nio presenta de 4 a 8 episodios de infeccin respiratoria en un ao, afectando el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 aos de vida. Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infeccin respiratoria desarrollan neumona, por lo que requieren el uso de antibiticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los nios pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibiticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los factores que influyen en las prcticas de utilizacin de antibiticos son mltiples y dependen del mdico, la especialidad, la afeccin especfica, el paciente e incluso los familiares, especialmente cuando se trata de nios. Entre los microorganismos dos bacterias son responsables de alrededor de 80% de todos los casos de neumona admitidos en hospitales de pases subdesarrollados: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas mayores de 65 aos que representan adems una importante causa de morbilidad y mortalidad. En el impacto de las infecciones respiratorias sobre estas personas influyen adems de los factores sealados anteriormente y que determinan la evolucin de la enfermedad se encuentran el estado funcional fsico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la atencin mdica que se brinde a estos pacientes, debido a que un problema relevante en esta edad es la aparicin de complicaciones consecutivas a la presencia de enfermedades debilitantes de larga evolucin. A pesar de la aparicin de nuevas enfermedades (SIDA, Ebola) y la reaparicin de otras (clera, dengue), estas afecciones mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-

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tan para muchos pases en desarrollo y sobre todo, por la gran cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan. Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infeccin hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del 30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad respiratoria de alta prevalencia y en Venezuela representa un 12,1% en mayores de 40 aos. Su importante morbilidad y mortalidad provocan una considerable demanda asistencial que ocasiona elevados costos directos e indirectos y las infecciones constituyen la primera causa de su exacerbacin aguda. Por ltimo y por ello no menos importante lo constituye la tuberculosis y su agente causal el Mycobacterium tuberculosis que como agente infeccioso nico es el que causa ms mortalidad en el mundo, situacin agravada en la actualidad por la creciente aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas. La tuberculosis est unida a problemas sociales y econmicos que favorecen la transmisibilidad y actualmente la presencia del SIDA ha determinado un aumento de su incidencia. Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga Torcica consciente de esta problemtica y de su responsabilidad ante el pas, como asociacin cientfica, desde hace varios aos viene realizando un importante

trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guas o recomendaciones, por lo tanto convoc a un calificado grupo de especialistas (neumonlogos, pediatras e infectlogos) con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos ms importantes relacionados con las infecciones respiratorias entre los que podemos sealar neumonas adquiridas en la comunidad y neumonas nosocomiales, infecciones respiratorias en el nio, infecciones en el paciente con EPOC y tuberculosis. Debido a la importancia de esta enfermedad como problema de Salud Pblica los participantes que trabajaron en este grupo pertenecen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis del Nivel Central y el Nivel Operativo del Ministerio del Poder para la Salud. Esperamos que estas RECOMENDACIONES EN INFECCIONES RESPIRATORIAS constituyan una gua tanto para especialistas de diferentes disciplinas as como a mdicos generales, residentes, internos y estudiantes de medicina en el conocimiento, procedimientos diagnsticos, tratamiento incluyendo el uso racional de antibiticos y prevencin de las enfermedades infecciosas respiratorias. Para finalizar queremos agradecer al Laboratorio Farmacutico Pfizer y especialmente a Ybette Cordero. Gerente de la Lnea de Productos, Cecil Fandio. Mdico de Producto y Mara Gabriela Martnez. Pasante Marketing; por el extraordinario apoyo logstico y econmico sin el cual hubiese sido imposible realizar esta reunin.

Por la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del TraxDr. Jos Ramn Garca Dr. Gur Levy Dr. Alexis Guilarte

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ParticipantesNeumonas Adquiridas en La Comunidad

Gur Levy Alfredo Lpez Strauss Mario Prez Mirabal Benito Rodrguez

Neumonologa Clinica Enfermedades Infecciosas Neumonologa Clinica Neumonologa Clinica

Infeccin Respiratoria Aguda y Neumonas en Nios

Rubn Urdaneta Marlene Villalon Elias Kassisi Ismenia Chaustre Domingo Samsone

Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa

Neumonas Nosocomiales

Federico Arteta Adayza Figueredo Lorenzo Martnez Pino Lerida Padrn Zhenia Fuentes

Neumonologa Clnica Enfermedades Infecciosas Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica

Infeccin en Exacerbacion Aguda de La Epoc

Dolores Moreno Santiago Guzman Jos Ignacio Delgado

Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica

Avances en Tuberculosis

Alexis Guilarte Ali Gonzlez Hilda Ponte Jos Ramn Garca Mercedes Espaa

Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica NeUmonologa Clnica Neumonologa Clnica

Coordinacin General

Gur Levy

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InDIcECAPTULO IIntroduccin Definicin Epidemiologa Diagnstico Factores de Resgo

nEUMOnA ADQUIRIDA En LA cOMUnIDAD pag. pag. pag. pag. pag. pag.Etiologa Tratamiento Prevencin de NAC

pag. pag. pag.

Grupos de Pacientes segn severidad

CAPTULO IIIntroduccin Definicin Epidemiologa Patogenia Etiologa Diagnstico Manifestaciones clnicas

nEUMOnA ADQUIRIDA En LA cOMUnIDAD En EL nIO pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.Radiologa Laboratorio

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Diagnstico etiolgico Tcnicas serolgicasTratamiento Prevencin

CAPTULO IIIIntroduccin Conceptos

PAUTAS PARA EL DIAGnSTIcO Y TRATAMIEnTO DE LAS nEUMOnAS nOcOSOMIALES pag. pag.Diagnstico

pag. pag.

Radiologa

Neumona nocosomial

pag.

Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado radiolgico

pag.

Neumona relacionada a la ventilacin mecnica (NAVM) y asociada a cuidados intensivos pag.

Diagnstico clnico-radiolgico de una neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) pag. Diagnstico de neumona nocosomial en paciente con sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) pag. Algoritmo del comit del ACCP para neumona

Neumona asociada a cuidados mdicos

pag.

Epidemiologa Patognesis Factores de Riesgo Etiologa (grmenes)

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

asociada a ventilacin mecnica (NAVM)

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Tratamiento

Tipos y dosis de los principales antibiticos Duracin del tratamiento Causas de fracaso teraputicoPrevencin

Grmenes ms frecuentes (microbiologa) en general. Grmenes ms frecuentes en latinoamrica

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CAPTULO IVDefinicin Factores de riesgo Etiologa Diagnstico

EXAcERBAcIn AGUDA DE EPOc pag. pag. pag. pag.Tratamiento de EAEPOC

pag. pag. pag. pag.

Oxigenoterapia Ventilacin mecnicaPrevencin

CAPTULO VIntroduccin

AVAncES En TUBERcULOSIS pag. pag. pag. pag. pag.Recomendaciones generales Esteroides en tuberculosis Criterios de curacin Reacciones adversas al tratamiento Condiciones generales

pag. pag. pag. pag. pag.

Orientacin clnica y epidemiolgica Mtodos diagnsticos Tuberculosis en el nio Tratamiento

Modalidades de administracin de tratamiento supervisado pag. Esquemas teraputicos recomendados Tratamiento de la tuberculosis en adultos Tratamiento de la tuberculosis en nios pag. pag. pag.

Reacciones adversas a frmacos anti-tuberculosos Tuberculosis resistente Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) Enfermedades producidas por micobacterias ambientales

pag. pag. pag. pag.por las

Tuberculosis en situaciones especiales

Tratamiento de las enfermedades producidas pag.principales micobacterias ambientales

pag.de muespor los

Instrucciones para la recoleccin y trasporte Tuberculosis, embarazo y lactancia Tuberculosis e insuficiencia renal Tuberculosis y patologa heptica Meningitis tuberculosa Sida y tuberculosis pag. pag. pag. pag. pag.

tras que van a ser procesadas directo y cultivo laboratorios de referencia

pag. pag.

Definiciones de trminos

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INeumona Adquirida en la Comunidad (NAC)Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario

CAptulo

I

InTRODUccInEstas pautas pretenden ser una recomendacin para el abordaje del paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), a fin de facilitar su tratamiento y poder incidir favorablemente en la evolucin de esta enfermedad en trminos de morbi-mortalidad, considerando los aspectos econmicos y calidad de vida. A su vez, reafirmar la importancia de su prevencin, no slo en el aspecto de las inmunizaciones sino, en el evitar y/o suspender el hbito tabquico. Estas guas son recomendaciones generales. Sin embargo, se debe considerar en el momento de la toma de decisiones la prevalencia de los patgenos responsables de NAC para cada localidad, as como su patrn de sensibilidad y resistencia a los antibiticos y las caractersticas de cada paciente en particular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuacin, se circunscriben a la NAC que ocurren en personas adultas e inmunocompetentes.

DEfInIcInLa neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semiolgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin. En ocasiones, la fiebre y otros sntomas y signos de neumona, pudiesen estar ausentes en pacientes mayores de 65 aos o con enfermedades debilitantes. Sin embargo, habra que considerar los trastornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia respiratoria como signos importantes que orientan al mdico al diagnstico presuntivo de NAC en este grupo etario. La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, as como tambin los que acuden a centros de atencin mdica ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podran ser incluidos como pacientes de la comunidad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habra que

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considerar la presencia de patgenos que producen infecciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas dos ltimas clases, no son considerados en este documento sino como un aparte en las guas de infecciones respiratorias nosocomiales.

3. fAcTORES DE RIESGOa.- Edad > 65 aos. b.- Comorbilidad: Enfermedad neoplsica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), alteracin del parnquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad heptica crnica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad degenerativa, aesplenia, alcoholismo, cncer, malnutricin uso esteroides sistmicos, drogas inmunosupresoras y antineoplsicas.

1. EPIDEMIOLOGAEn Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MSDS, para el ao 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando as el noveno lugar de mortalidad por todas las causas, lo que representa un discreto aumento con respecto a los aos anteriores. La evaluacin inicial de la NAC debe establecer la gravedad de la enfermedad en base a factores de riesgo, criterios de severidad clnicos, radiolgicos y de laboratorio (hematologa y bioqumica elemental, as como pulsioximetra o la gasometra arterial), con el objetivo de identificar el probable agente etiolgico y decidir si el paciente requiere tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

c.- Condicin Social que determine imposibilidad deacceso al tratamiento. En la evaluacin clnica inicial, consideramos oportuno mencionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en Ingles se refieren a estado de conciencia confusin-confusin-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia respiratoria- >30rpm, blood pressure-presin arterial < 90/60 mmHg y age-edad- >65 aos. Cada condicin representa un punto en la escala, con un total de 5 puntos. Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente Una puntuacin de 2, el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalizacin y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 9,2. Una puntuacin 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 14,5% para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5 puntos.

2. DIAGnSTIcOLos sntomas de NAC suelen ser: Fiebre Tos seca o productiva Disnea Dolor pleurtico.

El Pneumonia Severity Index (PSI) es otra de las escalas que se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y decidir donde debe ser tratado. Se basa tambin en la mortalidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score evala la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, comorbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en consideracin en total 20 parmetros, a los cuales le asigna una puntuacin. Sin embargo, podemos acotar que este resulta un instrumento mas complejo para su utilizacin rutinaria.

La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.

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3.1.- Grupos de pacientes segn severidad3.1.1.- Ambulatorios:

menos 3 criterios menores.a.- Criterios Mayores:

TABLA 2. Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al

Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no

Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni comorbilidad. Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factoresde riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.

Shock sptico: Necesidad de vasopresores

b.- Criterios Menores:

Frecuencia respiratoria > 30 rpm Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg

3.1.2.- Hospitalizados:

Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar Confusin o alteracin del estado mental

Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizaciny sin criterios ingreso a UTI.

Leucocitos < 4x109/L BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad paraingreso en UCI

Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3) Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.) Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva

TABLA 1. Criterios de hospitalizacin y gravedad La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hospitalizacin, al menos en una sala general. La discriminacin del paciente para admitirlo a UCI se discute posteriormente.a.- Hallazgos fsicos:

4. ETIOLOGAEl Streptococcus pneumoniae (neumococo) continua siendo el patgeno ms frecuente en NAC. El Mycoplasma pneumoniae puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila pneumoniae, dentro del grupo de los atpicos, siendo el primero mas frecuente en pacientes menores de 50 aos, incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos pueden producir infeccin en conjunto con el neumococo.

Confusin o alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria > 30rpm Tensin arterial: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg Temperatura < 35 C > 40 C Frecuencia cardiaca > 125 ppm Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis

b.- Hallazgos de laboratorio:

Leucocitos < 4x109/L > 30x109/L Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50 mmHg pH arterial < 7.35 Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) Glucosa > 250 mgrs/dL Albmina < 3 grs/dL Na < 130 mmol/dL

Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin, donde el ms frecuente es el Haemophilus influenzae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia. Tambin las enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes causales, tomando en consideracin la posibilidad de que estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difcil trata-

c.- Radiografa de Trax:

miento ya que inactivan la mayora de los antibiticos de la clase de los beta-lactmicos exceptuando los carbapenems y en menor proporcin la piperacilina-tazobactam. Por ello, es relevante el conocimiento del patrn local de sensibilidad y resistencia a los antibiticos, la prevalencia de estos pat-

Afectacin multilobar Derrame pleural Absceso pulmonar

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genos que producen BLEE, as como tambin los factores de riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4). A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los ms frecuentes en neumona nosocomial sigue siendo un patgeno, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con factores de riesgo. (Ver tabla 5). El problema para su tratamiento radica en los mltiples mecanismos de resistencia que posee este germen y que es capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana. El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quienes han tenido infeccin previa por virus de la Influenza e incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia. Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumona producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que considerar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad renal crnica, uso previo de antibiticos, infeccin por virus de la Influenza y drogadiccin endovenosa, siendo esta ltima poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia de SARMAC en NAC es baja, es importante considerar a este agente etiolgico, en pacientes con neumona necrotizante o cavitaria con o sin bacteriemia. Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus Sincitial Respiratorio cobra un papel protagnico, sin dejar de mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza.

en Venezuela, en su mayora suelen ser endmicos y sus infecciones no siempre afectan slo al parnquima pulmonar. Dentro de ellas podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es objeto de discusin en esta gua. TABLA 3.- Factores de riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y macrlidos

Uso de b- lactmicos, macrlidos o fluorquinolonas en los ltimos 3 meses

Resistencia a la penicilina como factor de riesgo slo para macrlidos

Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectacin cardiopulmonar crnica)

Contacto con nios que asisten a guarderas

Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente en la localidad

Edad menor de 2 o mayor de 65 aos

Historia de abuso de alcohol

Enfermedades o terapias que producen inmunosupresin

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja, sin embargo en la actualidad es objeto de investigacin. Debera considerarse slo en pacientes que hayan viajado recientemente a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con factores de riesgo (exposicin a aguas de spas, cambios de plomera domstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, insuficiencia heptica y enfermedades neoplsicas. En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver gua de Tuberculosis). En relacin a las micosis, los hongos causales de NAC Uso de cefalosporinas de tercera generacin

TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE).

Reintervencin de ciruga abdominal

Hospitalizaciones prolongadas

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TABLA 5.- Factores de riesgos para infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endmicas

Inmunosupresin Residentes en hogares de cuidado VIH Alteraciones anatmicas del parnquima pulmonar(ej.: bronquiectasias)

4.4.- Mtodos diagnstico para establecer el agente etiolgico.Se debe intentar establecer el agente etiolgico en todos los pa-

EPOC severo Cardiopatas Uso de esteroides Malnutricin Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses

cientes que ameriten hospitalizacin, con mayor nfasis en los pacientes gravemente enfermos. Es de hacer notar que no debe retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano sobre todo en el ltimo grupo mencionado, para efectuar la toma de muestras para diagnstico microbiolgico. En aquellos sin factores de riesgos ni comorbilidades que van a salas generales debera realizarse esta investigacin principalmente con fines epidemiolgicos.

4.3.- Sospecha de agente etiolgicos segn comorbilidad.

Es necesario establecer el patrn de sensibilidad y resistencia a los antibiticos de todos los microorganismos aislados. En relacin al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) a la penicilina, en aquellos aislamientos donde con el mtodo de difusin de disco, con el tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente. Esto cobra mayor importancia en pacientes con infeccin extrapulmonar tales como meningitis, artritis sptica y endocarditis, todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma correcta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios mencionados. Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo mediante expectoracin espontnea o induciendo el mismo, para la realizacin de la coloracin de Gram y esta se considera representativa cuando posee ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo. Esta coloracin tiene un alto valor predictivo en el resultado del cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa, debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano. A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar coloraciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspondientes.

Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyendo resistente a penicilina), anaerobios, bacilos gram negativos y Mycobacterium tuberculosis

EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Moraxella Catarrhalis y

Broncoaspiracin: Patgenos entricos gramnegativos y anaerobios

Estancia en Hogares de cuidado (ver guas de tratamiento para Infecciones Respiratorios Nosocomiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram negativos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae Dao estructural pulmonar (bronquiectasias,fibrosis qustica): Pseudomonas aeruginosa, Burkolderia cepacia y Staphylococcus aureus

Ancianos: En este grupo etario el agente causalms frecuente, sigue siendo el Streptococcus pneumoniae y en segundo lugar los Gram negativos, especialmente en pacientes que habitan en hogares de cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catharrallis en pacientes con EPOC

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La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con antibiticos se debe efectuar en pacientes que ingresan a UCI, con abuso de alcohol, enfermedad heptica crnica severa, aesplenia, leucopenia, con imgenes radiolgicas de cavitacin pulmonar y/o derrame pleural. Se recomienda tomar un mnimo de dos muestras con diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de puncin diferente. Los mtodos indirectos de diagnostico o pruebas serolgicas sirven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos y la presencia de antgenos bacterianos. Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento antimicrobiano con la excepcin del antgeno urinario de Legionella, siendo estos mtodos de difcil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos podemos mencionar: Determinacin de ttulos de crioaglutininas para Mycoplasma pneumoniae Determinacin de IgM: requiere de una semana para observar aumento de los ttulos Determinacin de IgM e IgG para Chlamydophila pneumoniae: requiere de mayor tiempo para observar aumento de los ttulos Determinacin de antgenos urinarios para de Neumococo y Legionella en orina.

5. TRATAMIEnTOLas medidas generales ante una NAC, incluyen correcta hidratacin, analgsicos, antipirticos y medidas de soporte como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar un adecuado aporte de oxigeno tisular. El antibitico debe seleccionarse tomando en cuenta la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, caractersticas clnicas, comorbilidad, medicacin concomitante, exposicin ambiental y aspectos epidemiolgicos. Tambin es necesario considerar el tipo de antibitico y sus efectos adversos, interacciones medicamentosas, farmacocintica, farmacodinamia y costo-efectividad.

5.1.- Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni comorbilidad.a.- Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. Se recomiendan slo en pacientes con bajo riesgo para infeccin por neumococo resistente a macrlidos (ver factores de riesgo de neumococo resistentes a macrlidos).

b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un antibitico recomendado para esta clase de pacientes, sin embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos para evaluar su efectividad. A pesar de ello, contina en la lista de antibiticos para esta recomendacin. La sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo en Venezuela para Tetraciclina en el ao 2006 es de 65,7%. En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina (ver TABLA 3), se debe considerar:

En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografa de trax en decbito lateral) debe realizarse toracentesis y solicitar anlisis citoqumico, citolgico, pH, Gram, Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de neumonas con evolucin inadecuada (ausencia o retardo de mejora clnica, falta de aislamiento del germen causal, pacientes con infeccin por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los mtodos complementarios para identificar los microorganismos responsables son: Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo telescopado, baln protegido y biopsia transbronquial Puncin transtorcica Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia

a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) ms Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas con un macrlido de los mencionados anteriormente.

b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg,va oral, una vez al da, Moxifloxacino).

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5.2.- Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedada.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) o Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tabletas cada 12 horas) ms Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas con un macrlido de los mencionados anteriormente.

5.4.1.- Pacientes Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. a.- Beta-lactmicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem, ms un macrlido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino). Este esquema est dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos Gram negativos entricos (no Pseudomonas aeruginosa). La cobertura de patgenos atpicos se realiza con un macrlido o una fluoroquinolona. En caso de infeccin por Legionella pneumophila las opciones de tratamiento son macrlidos o fluoroquinolonas.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, va oral, una vez al da), Moxifloxacino

5.3.- Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UcI. Terapia endovenosa a base de:a.- Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxi-

5.4.2.- Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

cilinacido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da).

b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) ms un aminoglucsido ms macrlido o fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).

b.- Fluoroquinolona

como

monoterapia:

Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.

*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumococo resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible y anaerobios.

5.5.- Tratamiento de la neumona por Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos.a.- Terapia oral: Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino Linezolid en pacientes alrgicos a beta-lactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.

5.4.- Grupo IV: Pacientes con criterios de hospitalizacin y de ingreso a UcI(se subclasifican segn la posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa). Tratamiento endovenoso a base de:

13

b.- Terapia intravenosa: Cefotaxima o Ceftriaxona* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino Vancomicina Linezolid

Moxifloxacino en monoterapia. Beta-lactmicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, Piperacilina/Tazobactam, Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Ertapenem).

Se deben administrar slo si el Streptococcus pneumoniae tiene una CIM a penicilina > 2 ug/mL y el paciente no curse con meningitis (enfermedad invasiva).

5.7.- Tratamiento de Grmenes Atpicos:a.- Doxiciclina: es efectiva slo para Chlamydophilia

TABLA 6. Datos globales de sensibilidad a los antibiticos en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia bacteriana a los antibiticos para el ao 2006.Nombre del antibitico Nmero %R %I %S

pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. No es til para Legionella.

b.- Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina yEritromicina. - Claritromicina suele ser ms efectivo que Azitromicina para Legionella pneumophila y Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor actividad contra Mycoplasma.

Levofloxacino Moxifloxacino Cloramfenicol Clindamicina Eritromicina Oxacilina Trimetoprima/Sulfametoxazol Tetraciclina Vancomicina Ofloxacino

189 67 178 210 203 181 183 105 240 35

1,1 3,0 6,7 24,3 26,6 36,5 37,7 24,8 1,7 5,7

2,1 3,0 0 2,9 10,3 0 7,1 9, 0 0

96,8 96,0 93,3 72,9 63,1 63,5 55,2 65,7 98,3

c.- Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino. * La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/da por 5 das para grmenes tpicos y atpicos.

5.8.- Evaluacin de la respuesta teraputica.Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones

94,3

clnicas de la neumona deberan mejorar en las primeras 48 a 72 horas. Sin embargo factores relacionados al paciente y a los microorganismos, pudieran intervenir como variables en

5.6.- Tratamiento de neumona por aspiracin:La neumona por aspiracin se debe sospechar en pacientes alcohlicos, con alteracin del estado mental y de conciencia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiologa suele ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y bacilos Gram negativos.

la falla de respuesta al tratamiento. Para ello se establecen los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7) TABLA 7.- Criterios de Estabilidad Clnica. Temperatura < 37,8 C Frecuencia cardaca < 100 ppm Frecuencia respiratoria < 24 rpm

Terapias:

Presin arterial sistlica > 90 mmHg PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 % Estado de conciencia normal Tolerancia de la va oral

Clindamicina ms fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Ciprofloxacino) o cefalosporina de tercera generacin.

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Los hallazgos al examen fsico (soplo tubrico y crepitantes) pudieran persistir por una semana. La mejora radiolgica suele ser tarda (4 semanas) y slo se justifica la realizacin de nuevos estudios radiolgicos, si la evolucin del paciente no es la adecuada.

pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 das, Legionella pneumoniae 14 a 21 das y empiemas de 14 a 21 das como mnimo, adems del drenaje pleural adecuado.

5.9.- cambio de terapia IV a oral.El cambio de va endovenosa a oral reduce la estancia media hospitalaria y el costo econmico, sin comprometer la seguridad del paciente. Se debe realizar cuando se cumplan los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7)

5.11.- Manejo de los pacientes que no responden adecuadamente a la terapia inicial.Cuando la evolucin del paciente no es satisfactoria despus de la terapia emprica inicial, se debe precisar si realmente se trata de NAC. De no ser as debe plantearse otras patologas. Hay que considerar:

5.10.- Inicio y duracin del tratamiento:El inicio de la terapia antimicrobiana debe efectuarse de forma inmediata en pacientes con criterios de severidad que ameriten de ingreso a UCI. Para aquellos que son admitidos a salas generales, ste debe hacerse durante su estancia en la sala de emergencia antes de ser trasladados a la sala de hospitalizacin. La duracin del tratamiento depende del patgeno responsable de la infeccin, de la respuesta clnica al tratamiento y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia con antibiticos debe cumplirse por un mnimo de 5 das, el paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas y tener los criterios de estabilidad clnica (ver Tabla 7). Hay estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por Neumococo, con una sola dosis de antibiticos (Azitromicina, ceftriaxone). A pesar de ello, pudisemos recomendar un tratamiento con mnimo de 5 das y en aquellos pacientes con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad podra prolongarse por 7 a 10 das. En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 das de terapia antimicrobiana.

a.- En caso de diagnstico correcto de NAC y falla teraputica: Resistencia del germen a los antibiticos o la presencia de microorganismos no considerados inicialmente Seleccin inadecuada de la terapia inicial Complicaciones de la neumona (derrame pleural, empiema, atelectasias, infeccin diseminada a otros rganos y sepsis) Reacciones adversas a los medicamentos Presencia de cuerpos extraos Infeccin nosocomial agregada Exacerbacin de enfermedad de base Diagnstico incorrecto de NAC `

b.- En caso de diagnstico incorrecto de NAC: Se debe considerar: Insuficiencia cardiaca congestiva Tromboembolismo pulmonar Tuberculosis Infecciones por hongos

En neumona bacterimica por Staphylococcus aureus el tratamiento se ha de prolongar un mnimo de 14 das y si es cavitada ameritara un mnimo de 21 das. En relacin a Klebsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por Haemophilus influenzae durante 7 a 10 das, por Mycoplasma

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Sarcoidosis Alveolitis alrgica extrnseca Neumona eosinoflica Bronquiolitis obliterante con neumona organizada Granulomatosis de Wegener Aspergilosis broncopulmonar alrgica Carcinoma broncognico y metstasis

6. PREVEncIn DE nAca.Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.

b.- Inmunizaciones:

Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos ocon factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por elvirus de la Influenza (personal de salud, contactos con personas con alto riesgo para Influenza) deben recibir la vacuna cada ao, siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en mayores de 50 aos de edado enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.

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17

18

IINeumona Adquirida en la Comunidad en el NioDrs. Urdaneta Rubn, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istriz Guillermo, Kassisse Elas, Sansone Domingo, Villaln Marlene

CAptulo

II

InTRODUccInLa neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial a los pases en vas de desarrollo. Esta realidad la ha convertido en un problema de salud pblica que obligada a buscar estrategias que optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. Una complicacin es la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado. Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad de la neumona en los nios, tales como la prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgicoi,ii. El humo de cigarrillo compromete los mecanismos defensivos naturales pulmonares por alteracin tanto de la funcin mucociliar, como de la actividad del macrfago, aumentando el riesgo a neumona en nios, especialmente en los menores de un ao hijos de madres fumadoras . Los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas presentan mayor riesgo de infeccin por neumococo .iv

La Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax justifica la realizacin de este documento por las siguientes razones: a) Proveer los conocimientos para el diagnstico correcto de neumona en nios, b) Seleccionar los mtodos de diagnstico adecuados, c) Orientar acerca de los agentes etiolgicos predominantes en los diferentes grupos de edad y d) Permitir una seleccin apropiada de antibiticos y racionalizar el uso de los mismos.

DEfInIcInLa neumona se define como una infeccin aguda del parnquima pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y signos respiratorios ms la evidencia de un patrn radiolgico anormal en la radiografa de trax. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o que se manifiestan durante las primeras setenta y dos horas de una hospitalizacin o 14 das posteriores al egreso hospitalariov,vi,vii.

EPIDEMIOLOGALas neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad peditrica. La Organizacin Mundial de la Salud estima la existencia de 150.7 millones de casos de neumona por ao en menores de 5 aos, de los cuales 20 millones de casos

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corresponden a neumonas suficientemente severas para requerir hospitalizacin . Se estima que en Norte Amrica y Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12 a 15 aos de edadv. Venezuela no escapa de este contexto, la poblacin mas afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de 1 ao (Grfico 1), donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en el grupo de 1 a 4 aos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el ao 2006 en pacientes menores de 15 aos, 569 (4,77%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes peditricosix. Por grupos de edad, las neumonas ocupan el quinto lugar en los nios menores de un ao, el cuarto lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad (55,5% de las muertes por influenza y neumona). En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos aos (tabla 2). Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 2000-2006. Ministerio del Poder Popular para la Saludiv. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.500 Tasa x 10.000 habitantes 400 300 200 100 02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2006 Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Ministerio del Poder Popular para la Saludiv. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.Nmero de Muertes Causa de Muerte < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Afecciones del perodo perinatal Anomalas congnitas Accidentes Infecciones intestinales Influenza y neumona Cncer Deficiencias de la nutricin Suicidios y Homicidios Infecciones del SNC Parlisis cerebral

4958 1522 345 505 316 246 360 241 169 114 161 110

1 160 617 34 84 239 17 155

4959 1928 1322 780 569 353 288 155 133 101

72

34 22

27 79

Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos 1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.Aos < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

15,8 15,6 16,6 15,2 10,8 10,8 11,2 9,4 7,7 8,7 6,12 8,96 7,37 5,68 5,35

1,6 1,5 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4 1,1 1,0 1,0 1,05 1,56 1,19 0,63 0,73

0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,16 0,12 0,12 0,15

< 1ao 1-4 aos 5 - 14 aos

342,8 129 18,67

329 126,9 17,53

241,6 103,4 14,22

409,3 152,2 18,04

377,8 156,7 20,13

395,7 180,7 23,34

407,2 161,8 21,43

2005 2006

20

PATOGEnIALa colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios sanos y representa un requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior. La frecuencia de colonizacin est influenciada por factores como la edad, grupo tnico, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica. La neumona en el periodo neonatal puede ocurrir como resultado de infeccin o colonizacin de la nasofaringe o conjuntiva por organismos encontrados en el tracto vaginal materno .x

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macrfago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel importante en la orquestacin de la respuesta inmune e inflamatoriaxii. La activacin celular y liberacin de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin, ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del alvolo y septos intersticiales estn involucradas, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectacin intersticial y lobar estn presentes en el mismo pacientexiii.

Para que se produzca infeccin, existen factores propios del agente agresor y condiciones del husped que permiten el desarrollo de la misma. Entre los factores del agente agresor, se encuentra el tamao del inculo y la virulencia del mismo y con respecto al husped, podemos citar, la indemnidad de los mecanismos defensivos (Tabla 3) y el estado nutricional e inmunolgico, factores estos que debe vencer el agente causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va inhalatoria, hematgena o aspiracin. Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonarLocalesFlora Normal Barreras fsicas Filtracin aerodinmica Laringe Epitelio Clearence mecnico Tos y estornudo Escaladora mucociliar Protenas plasmticas Complemento Inmunoglobulinas Protena C reactiva Protena ligadora de lipopolisascridos Secreciones Moco Lisozima Lactoferrina Transferrina Fibronectina Complemento Inmunoglobulinas Surfactante Protena ligadora de lipopolisacridos Defensa celular Clulas epiteliales Tejido linfoide Macrfago alveolar Respuesta Inmune Anticuerpos especficos Inmunidad mediada por clulas Neutrfilos Monocitos

SistmicosFagocitos

ETIOLOGAIdentificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nuestro pas, al igual que a nivel mundial, la etiologa permanece desconocida en un porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica. En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn los grupos de edad. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los niosxiv,xv,xvi, (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus (especialmente los serotipos 3, 7, 21v), Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en niosxvii. Hoy da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de asma.

21

El reciente descubrimiento del bocavirus humano, de la familia parvovirus, est asociado tambin a sibilancias, bronquiolitis y neumona en una pequea pero significativa proporcin de niosxviii,xix. Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos .xvii

predisponer a la colonizacin e invasin bacteriana de la va area. En los recin nacidos, los agentes causales mas frecuentes son el Streptococcus grupo B y las bacterias entricas gram negativas. En los lactantes, es importante recordar a la Bordetella pertussis y los agentes causales del sndrome de neumona afebril del lactante: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y el citomegalovirus. En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae ocurren con mayor frecuencia, sin embargo, su incidencia ha aumentado en nios menores de 5 aosxxv,lvii. En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el diagnstico diferencial. Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad en niosii, xii, xix, xxii, xxviCausas FrecuentesVirus VRS Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Virus Varicela-zoster Coronavirus Enterovirus (coxsackie y echo) Citomegalovirus EpsteinBarr Parotiditis Herpes simplex (recin nacidos) Hantavirus Bocavirus humano

El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. El Haemophylus influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumona en pases desarrollados, en contraste con lo que ocurre en los pases en vas de desarrollo. La introduccin en aos recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han disminuido de manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en pediatra. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos. Recientemente se ha observado un aumento de los casos de neumona adquirida en la comunidad por el S. aureus, en especial, el S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SARM-AC) y el S. pyogenes, principalmente en los casos complicados con empiema y necrosis pulmonarxx. Estos organismos se presentan con frecuencia en pacientes con influenza y varicelaxxi,xxii. Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtasxxii (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad . La coinfeccin virus-bacteria es parxxiv

Causas Infrecuentes

Adenovirus Rinovirus Sarampin Metapneumovirus humano

Bacterias Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae no tipificable Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis

Bacterias SARM-AC Streptococcus pyogenes Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus) Haemophilus influenzae (no tipo b) Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis (grupo Y) Legionella Pseudomonas pseudomalle Francisella tularensis Brucella abortus Leptospira

ticularmente frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apoyando la idea que las infecciones virales pueden

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Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Manifestaciones clnicasChlamydia Chlamydia psittaci

Chlamydia Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae

No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnsticoxxvii.

Coxiella Coxiella burnetii

Hongos Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Pneumocystis jiroveci

Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de edadxiii,xiv,xxiv,xxvii,< 3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos

Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios pueden ser poco especficos con un amplio rango de presentaciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre elevada, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria, dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Toikka y colaboradores encontraron que 93% de los pacientes con neumona bacteriana tenan fiebre alta (>39 C), 28% no tenan sntomas respiratorios, y 6% se presentaron solo con sntomas gastrointestinales como vomito y dolor abdominal vago adems de la fiebrexxix. Las neumonas del lbulo superior pueden acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis. La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior xvi, es considerada el mejor predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre xxx,xxxi , y vara con la edad. Es por ello que la OMS estableci los siguientes criterios de taquipnea segn la edad:Edad Taquipnea

Streptococcus Grupo B Escherichia coli Klebsiella Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Listeria B. pertussis Streptococcus pneumoniae

Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

DIAGnSTIcOSe basa principalmente en la realizacin de una buena historia clnica que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado con la radiografa de trax. La realizacin de una adecuada historia clnica es fundamental para el diagnstico, ya que nos orienta sobre el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y severidad de la enfermedad, a travs de la obtencin de datos como la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torcico, signos y sntomas asociados (cefalea, vmitos, malestar, conjuntivitis, rash) antecedentes de infecciones respiratorias altas recientes, tratamiento recibido, asistencia a guarderas, contactos con personas enfermas o animales.

menores de 2 meses

> 60 rpm por minuto

2-12 meses

> 50 rpm por minuto

1 a 5 aos

> 40 rpm por minuto

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Hararisxxxii encontr que 46% de los nios con taquipnea tenan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron estos hallazgos. A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normalxxxiii. En recin nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea, tiraje, quejido, cianosis. En nios menores de 3 meses, la infeccin por Chlamydia trachomatis puede presentarse como una neumona afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en estacato . El M. pneumoniae con frecuencia se inicia con un prdromo de cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxstica. Otra caracterstica del M. pneumoniae es la presencia de compromiso extrapulmonar, que ocurre hasta en el 25% de los casosxxxv. El paciente puede presentar eritema multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico ha llevado a la denominacin de neumona que caminaxxxvi. Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico, la clnica proporciona elementos bsicos que permite establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que conducta a tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica de Trax estableci en el ao 2002 criterios de severidad de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin infantilxxxvii

Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona adquirida en la comunidadxxxviiLeve (permite manejo ambulatorio) Severo (criterios para hospitalizacin)

Temperatura < 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto

Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje moderado a severo Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Intolerancia de la va oral

38,5 C Frec. respiratoria > 50 por minuto Dificultad respiratoria severa Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Signos de deshidratacin

>2 aos

Dificultad respiratoria leve Tolera va ora

Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivosxxxvii. Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 39 C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3 sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de neumona en el 26% de los casos. La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador potencialmente til para distinguir entre una infeccin viral y bacterianaxlvi. La Procalcitonina es una molcula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada hasta el tercer da de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infecciosoxlvii,xlviii. La saturacin de oxgeno (SaO2) provee una estimacin no

La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmonares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografa simplexl.

invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en todo nio hospitalizado con neumonaxxxvii. El riesgo de muerte por neumona puede verse significativamente incrementado en presencia de hipoxemiaxlix.

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DIAGnSTIcO ETIOLGIcOLa enfermedad actual, caractersticas del husped, uso reciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas y poca del ao proveen claves importantes para establecer la etiologa y la presencia o no de resistencia bacteriana:

torio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibiticosxiv.

1.- Identificacin bacteriana:Tcnicas microbiolgicas: a.- La coloracin y cultivo de las secreciones nasofarngeasno se correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va area inferior y no son utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonas bacterianas en los nios.

Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyente, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y escolar i.

Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios);Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella, Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza, Influenza); Fibrosis Qustica (S. aureus, Pseudomona); Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomona Spp, Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y Pneumocystis jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae).

b.- La muestra de esputo es difcil obtener en nios menoresde 8 aos. La presencia de un nmero significante de organismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la secrecin proviene del tracto respiratorio inferior.

Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.

c.- El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en menos de 10% de los casosxxxvii.

Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS oInfluenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis).

d.- En casos de derrame pleural deben realizarse coloracionesespeciales y cultivos apropiados para aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. El cultivo del lquido pleural tiene una positividad de 20-40%v.

Presencia de rash (sarampin, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoarticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).

e.- La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contaminacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin transtraqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en pediatra por el riesgo de complicaciones.

En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neumona no puede ser identificada en 40-60% de los casos. Una de las principales dificultades es diferenciar entre una infeccin viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificultad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior. Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la historia y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de labora-

f.- Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos.

g.- El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, PPD, muestras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros.

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Tcnicas serolgicas: a.- Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, orina, sangre o lquido pleural por tcnicas de contrainmuno-electroforsis (CIE), aglutinacin de partculas de ltex (AL), ELISA. Los resultados positivos pueden deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hayan recibido antibioticoterapia previa. La positividad obtenida por el ELISA-Dot es mayor que la obtenida por la CIE y AL cuando son utilizadas las muestras de lquido pleural, suero y muestras de orina concentradas, proporcionando un rpido diagnstico en pacientes peditricos con neumona adquirida en la comunidad .

Es una prueba de diagnstico rpido que puede ser usada en el estudio de virus, bacterias o grmenes atpicos, pero no diferencia el estado de portador al de enfermedad. Puede realizarse de muestras de secreciones respiratorias, aspirado pulmonar o sangre.

TRATAMIEnTOUna vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico debe evaluarlii si el paciente: a) Presenta alguna condicin clnica asociada (anemia drepanoctica, diabetes, inmunosupresin, etc) que oriente hacia el posible agente etiolgico o implique mayor riesgo al paciente; b) Requiere estar hospitalizado (Tabla 8); c) Necesita antibiticos; d) Amerita la realizacin de estudios especiales de diagnstico.

b.- Estudios serolgicos: Pueden realizarse para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden persistir en suero por varios meses y no necesariamente indican una infeccin reciente. La prueba utilizada mas frecuentemente es la fijacin de complemento. Un resultado es positivo cuando existe un aumento de 4 veces o mas en los ttulos de muestra pareadas o un solo titulo >1:32li.

Tabla 8. Criterios de hospitalizacinliii Menor de 6 meses Enfermedad de base, inmunosupresin Vive lejos, difcil seguimiento Falla de respuesta al tratamiento oral Imposibilidad de adquirir el tratamiento Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar

Toxicidad Dificultad respiratoria, quejido Hipoxemia, SaO2 < 92%, cianosis Incapacidad para tomar lquidos o antibiticos

c.- La determinacin de las crioaglutininas es positiva en70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre el da 7 y 10 del inicio de los sntomas y desaparecen en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes patgenos del tracto respiratorio, particularmente el adenovirus, provocan un aumento de las aglutininas en fro.

Medidas GeneralesEl tratamiento de las neumonas debe incluir en principio medidas generales como posicin semisentada, oxgeno hmedo (si la SaO2 < 92% en aire ambiente), hidratacin, alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no deben realizarsexxxvii. El uso de antitusgenos o expectorantes tampoco est recomendado.

2.- Identificacin viral:El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus.

Uso de antibiticosLa eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe

3.- Reaccin de cadena de polimerasa:

basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de

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edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica, severidad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos. Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presentan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de preferencia en los diferentes grupos de edad. Tabla 9. Neumona adquirida en la comunidad: Eleccin de antibiticos segn el grupo de edadlivEdad Ambulatorio Hospitalizado

pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicoslvii, recordando que la co-infeccin de Mycoplasma y S. pneumoniae es comn. Los pacientes menores de seis meses requieren manejo intrahospitalario. En los menores de tres meses la eleccin debe ser ampicilina en combinacin con aminoglucsido o cefotaxima para cubrir grmenes del periodo neonatal. En el caso de la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un macrlido. Las opciones de tratamiento para los nios hospitalizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalactmicos. Si se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o en combinacin al betalactmico, deben ser utilizados. Para los pacientes con sospecha de una neumona por aspiracin (trastornos convulsivos, enfermedades neuromusculares, etc), se recomienda el uso de amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam o clindamicina, para tratar organismos de la cavidad oral, incluyendo los anaerobiosii. Los nios con una enfermedad mas fulminante o extensa, caracterizada por el inicio rpido de derrame pleural importante o neumatoceles y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento efectivo contra el neumococo, deben recibir terapia de espectro mas amplio, como clindamicina o vancomicina, que proveen una buena cobertura contra el S. aureus (incluyendo el SARM-AC), adems del S. pneumoniae y Streptococcus grupo Aii. En otros pases, el incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de incluir la clindamicina o vancomicina en el tratamiento inicial. Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural. En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee

Ampicilina + gentamicina o < 3 meses Ampicilina + cefotaxima. Macrlidof. Ampicilina, Penicilina. 3a6 meses Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico. Macrlidoff. Amoxicilina.* 7 meses a 5 aos Ampicilina. Cefuroxima. Macrlidoff. Ampicilina, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico Macrlidoff. Ampicilina, Penicilina, > 5 aos Macrlido Amoxicilina* Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico Macrlidof Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis f f Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae * Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da Sola o con sulbactam ** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina

El tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el patgeno involucrado con mayor frecuencialv. En nios menores de 5 aos el tratamiento emprico ambulatorio para las neumonas por S. pneumoniae debe realizarse con amoxicilina en dosis alta (90 mg/Kg/da) con o si cido clavulnico o cefuroxima .ii,lvi

Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)

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for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es < 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ ml y resistente > 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de corte son: sensible > 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resistente > 8 mcg/ml. La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionaleslx lviii,lix

y otros agentes betalactmicoslxiv. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales (susceptible, < 0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente, > 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible, < 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente, > 4,0 mcg/ml). En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una CIM para penicilina 4,0 mcg/ml para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S. pneumoniae tolerantes a la vancomicinalxvi, no hay hasta el momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no se ha determinado. La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.

.

Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin por S. pneumoniae resistente a la penicilina , son: a) Menores de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses, e) Infeccin por S. Pneumoniae serotipolxi. El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros antibiticos no betalactmicos (tabla 10).lxii

Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiticos, se consideran multiresistentes. Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y S. aureus. Infecciones de la comunidad. Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticoslxiii S. pneumoniae1995 (%) 2001 (%) 2005 (%)

Aos

S. aureus2005(%)

Penicilina Eritromicina Clindamicina Levofloxacina TMP/SXT Oxacilina Ciprofloxacina Vancomicina Linezolid

21.7 19.9 12.1

20,4 25,5 19 0

22.2 31.2 36.4 0 37.5 48.4 11.3 11.4 0 0 31.9 17.3

31.6

37,3

Para enfrentar el problema de la resistencia del S. Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o estarn disponibles prximamentelxvii,lxviii. Las Oxazolidinonas (linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son

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bien toleradas por los pacientes peditricoslxix. Las nuevas fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra patgenos gram positivos como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos (ketlidos) y representa una nueva formulacin de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura para promover la actividad bactericida contra las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes atpicos intracelulares. La clase de las estreptograminas (quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente actividad contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes. En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera generacin.

las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de manera regular representan el primer paso de importancia en materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen:

1. Un adecuado control prenatal: educando ala madre acerca de la necesidad de una alimentacin adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un recin nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo B.

2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactanAproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados con neumona bacteriana, cursan con derrame pleuralxxxvii

cia materna (recordando que juega un papel preponderante en la inmunidad del nio, sobre todo si la recibe en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos) y una alimentacin balanceada y adecuada a los requerimientos segn la edad para garantizar un adecuado crecimiento.

. La

persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de traxxliii,lxx

, son el hallazgo de lquido pleural

purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2, glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame masivo (< 1/2 hemitrax), septos o mltiples loculaciones. La duracin del tratamiento depende de la edad del nio, el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el nio presente mejora de la dificultad respiratoria, tolerancia a la va oral, no requiera oxigeno suplementario y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas.

3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes ambientales que vayan en perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando un lugar significativo entre stos, la exposicin al humo de cigarrillo.

4. Esquema de inmunizacin adecuado y completo para la edad: Entre las vacunas quetienen efecto en la prevencin de neumonas, se encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP DTPa), anti-sarampionosa, anti-Haemophilus infuenzae, anti-Streptococcus influenza. La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona, bacteriemia). pneumoniae, anti-varicela, anti-

PREVEncInEl objetivo de la prevencin es controlar, modificar o eliminar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de

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La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el serotipo circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y un 50% en menores d