Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral

Sociedad Argentina de Nefrología

Consenso de Metabolismo Óseo Mineral

OSTEODISTROFIA RENAL

ENFERMEDAD OSEA

ALTO REMODELADO

HIPERPARATIOIDISMO

BAJO REMODELADO

OSTEOMALACIA

HUESO ADINAMICO

Moe et al. Kidney Int 2006;69:1945-1953

• Alteración sistémica del

Metabolismo Mineral debido a ERC

que se manifiesta por uno o una

combinación de los siguientes

trastornos:

– Anormalidades del metabolismo

del calcio, fósforo, PTH o

vitamina D.

– Alteraciones del remodelado

óseo, la mineralización, el

volumen, crecimiento o

resistencia ósea.

– Calcificación vascular o de tejidos

blandos.

Chronic Kidney Disease – Mineral Bone Disorder

(CKD – MBD)

Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a ERC (ERC-MOM)

Clasificación ERC-MOM

Adynamic Bone

Disease

9,6%

Mild HPT

27%

Severe HPT

25%

Mixed

19,6%

Osteomalacia

19%

Renal Osteodystrophy in Argentina (n=52)

(Patients with biopsy)

W Douthat, Nefrologia (Spain) 23, 47-50, 2003

Cumplimiento Objetivos K/DOQI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Ca 8,4-9,5 P 3,5-5,5 CaxP<55 PTH 150-300 Todos

48% 53%

76%

25,40%

7,80%

Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral

Sociedad Argentina de Nefrología

Consenso de Metabolismo Óseo Mineral

Metodología de Trabajo

• Grupo I

Estadio III y IV

• Grupo 2

HPT y EOA

• Grupo 3

Manejo P • Grupo 4

Ptx

Calcificación Vascular

Metodología de Trabajo

Estadio

III y IV

P

CV Ptx

HPT

EOA

Metodología de Trabajo

Diferencias Kdigo - KDoqi Kdigo KDoqi

KDIGO no establece valores objetivo, sino tendencias . Mayor rigor en la evidencia disponible.

Algoritmos y valores objetivos estrictos. Menor rigor de evidencia.

www.san. org.ar Mom.gruposan@gmail.com Buzón

SU OPINION NOS

INTERESA

ENCUESTA

Resumen del CONSENSO

Capitulo 1

MOM en la ERC estadio 3-5

Capitulo 2

Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5

Capitulo 3:

25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

HIPOCALCEMIA DEFICIT DE

CALCITRIOL

HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO

HIPERFOSFATEMI

A

INSENSIBILIDA

D OSEA A LA

PTH

DESPLAZAMIENTO

DEL “SET-POINT”

DEL CALCIO

NIVELES DE

FGF 23

Reducción de los niveles de 1,25(OH) D en la ERC desde

estadíos tempranos del fallo renal

Progresión del HPT 2° en la IRC

Especificidad de la PTH en el diagnóstico de la Enfermedad Ósea

1.1 Los valores séricos de Ca, P, PTH, HCO3, reserva alcalina y metabolitos de Vit D deben ser determinados en los diferentes estadios de ERC

1.2 Se Recomienda iniciar la evaluación de las anormalidades bioquímicas del MOM en el estadio 3 ERC( FG 60-30 mL/min)

1.4.Hay insuficiente evidencia para determinar cuales son los valores limites de Ca,P, y PTH en los dif estadios de ERC. Los objetivos son prevenir HiperP, CV, evitando HipoP e HPT

1.5 La Frecuencia de monitoreo debe ser establecida teniendo en cuenta la presencia y magnitud de las anormalidades del Metabolismo mineral y la progresión de ERC

1.7 Para aquellos pacientes en tratamiento, debiera considerar ajustar individualmente la frecuencia de las mediciones, para monitorear la eficacia y los efectos adversos de tratamiento.

MOM en Estadio 3-5 ERC

Evaluación de 25 (OH)

Estadio ERC

Rango FG (mL/min/1.73 m2)

KDIGO CONSENSO SAN

3

30–59

Debe repetirse de

acuerdo a los niveles

basales

1 a 2 veces al año

4

15–29

o 1 a 2 veces al año

5

<15 or dialysis

Las intervenciones

terapeuticas

1 a 2 veces al año

25 (OH) Vitamina D

Dx/Evaluación

Anormalidades Bioquimicas

Evaluación de Fosforo , Calcio, y PTH

Estadio ERC

Rango FG (mL/min/1.73 m2)

KDIGO CONSENSO SAN

3

30–59

Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses

4

15–29

Cada 3-6 meses Cada 3 meses

5

<15 or dialysis

Cada 1-3 meses Cada Mes

Fosforo & Calcio

Estadio ERC

Rango FG (mL/min/1.73 m2)

KDIGO

Depende de valores basales y del estadío de

ERC

CONSENSO SAN

3

30–59

Cada 6-12 meses Cada 6-12 meses

4

15–29

Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses

5

<15 or dialysis

Cada 3- 6 meses Cada 3 meses

PTH

Dx/Evaluación

Anormalidades Bioquimicas

Tratamiento

Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH

3 KDIGO: Mantener R Normal (2C)

SAN: 2.7-4.6 mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8,4-9,5 mg/dL

KDIGO: ≤ Limite Sup NL (2C)

SAN: valor N Metodo(<65)

4 KDIGO: Mantener R Normal (2C)

SAN: 2.7-4.6 mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8,4-9,5 mg/dL

KDIGO: ≤ limite Sup NL (2C)

SAN: Valor 65-110 pg/dL

5 KDIGO: R Normal (2C)

SAN: 2,7--5.mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8.4-10 mg/dL

KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C)

SAN: 2 -9 veces Valor N

Rangos de Objetivo de Tratamiento

Cax P No es aconsejable

Tratamiento

Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH

3 KDIGO: Mantener R Normal (2C)

SAN: 2.7-4.6 mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8,4-9,5 mg/dL

KDIGO: ≤ Limite Sup NL (2C)

SAN: valor N Metodo(<65)

4 KDIGO: Mantener R Normal (2C)

SAN: 2.7-4.6 mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8,4-9,5 mg/dL

KDIGO: ≤ limite Sup NL (2C)

SAN: Valor 65-110 pg/dL

5 KDIGO: R Normal (2C)

SAN: 2,7--5.mg/dL

KDIGO: Mantener R Normal (2D)

SAN: 8.4-10 mg/dL

KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C)

SAN: 2 -9 veces Valor N

Rangos de Objetivo de Tratamiento

Cax P No es aconsejable

1.9 Recomendamos que la interpretación de los valores bioquímicos y hormonales debería hacerse analizando las tendencias mas que un único valor y se debiera interpretar estos valores según el método de laboratorio utilizado para tomar decisiones terapéuticas

1.11 La acidosis metabólica debe ser detectada y eventualmente corregida para evitar la perdida de masa ósea y muscular en el paciente con ERC. En estadio predialisis una dieta baja en proteínas y fosforo contribuye a la regulación del estado ac-base y la administración de HCO3 por VO puede estar indicada en estos pacientes

MOM en Estadio 3-5 ERC

Resumen del CONSENSO

Capitulo 1

MOM en la ERC estadio 3-5

Capitulo 2

Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5

Capitulo 3:

25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5

2.1 En estadios tempranos de ERC debe recomendarse una reducción del aporte dietético de P, proveyendo una adecuada nutrición para lograr un balance de P adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hiperfosfatemia. Siempre debe evitarse la hipofosfatemia.

2.2 Se recomienda indicar quelantes del fosforo cuando los valores de P serico superen los valores considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restriccion dietetica. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercano a los valores altos de la Normalidad

Tratamiento HiperP Estadio 3-5

2.3 La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que esta recibiendo el paciente

2.4 Los quelantes de P de 1° elección son aquellos en base a Ca. Deben tomarse PRECAUSIONES para no producir HiperCa con el uso de estos quelantes que podrian acelerar el deterioro de la funcion renal y en pacientes con calcificaciones vasculares. Para lo cual se recomienda una dosis de Ca total que no supere 2 gr/dia

Tratamiento HiperP Estadio 3-5

2.5 El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultanea de derivados de Vitamina D y/o activadores del receptor de Vitamina D

2.6 El Hidróxido de Al tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga de Aluminio

Tratamiento HiperP Estadio 3-5

Resumen del CONSENSO

Capitulo 1

MOM en la ERC estadio 3-5

Capitulo 2

Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5

Capitulo 3:

25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5

1.1 En los pacientes con ERC estadios 3-4, es recomendable efectuar al menos 1 determinación basal de 25(OH)D3. Mandatoriamente en los casos que los valores de PTH sean mayores que los deseables para ese estadio de ERC

1.2 Los niveles adecuados de 25(OH) D3 deben ser superiores a 30 ng/mL

1.3 Debe iniciarse tratamiento con Vit D nativa si los valores séricos son inferiores a 30 ng/mL(insuficiencia)

Podría iniciarse tratamiento aun sin conocer las [ ] séricas de 25 (OH) D3 en grupos seleccionados de pacientes de riesgo: añosos, diabéticos , malnutridos y baja exposición solar

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

1.5Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del limite superior del ensayo, en forma persistente o con un incremento progresivo, o luego de haber corregido los factores que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o deficiencia de 25(OH)D3) debe iniciarse tratamiento con calcitriol o analogos. La dosis de inicio recomendada del activador del receptor de Vitamina D es:

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3

25(OH) Vitamina D en ERC estadio 4-5

Resumen del CONSENSO

Capitulo 4

Tratamiento de la HiperP y Mantenimiento Ca

Estadio 5 Diálisis

Capitulo 5

Tratamiento de Enf. Ósea de Alto Recambio, Estadio 5 Diálisis

Capitulo 6:

EO Bajo Recambio Estadio 5 Diálisis

1.1. DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de 800-1000 mg/dia ajustada a las necesidades proteicas. Para mejorar la adhesión del paciente es necesaria una orientación dietetica individualizada realizada por nutricionista, mediante programas de orientación nutricional

4.2 Los quelantes del P deben utilizarse en todo paciente que presente un P sérico mayor 5 mg/dL con prescripción de dieta restringida en P.

Las sales de Ca, (OH) Al, Mg, Sevelamer ,nicotinamida y lanthanum son efectivos para reducir los niveles de P sérico.

4.3 Se recomienda el uso de acetato de Calcio por encima del Carbonato de Ca. La dosis total de Ca elemental provista por los quelantes y no debe exceder los 1,5 gr/dia, con un limite superior de tolerancia alimentaria incluyendo ingesta de 2 gr/dia

Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis

Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis

Se incluye el contenido en miligramos del compuesto y del contenido de Ca+ elemental por comprimido. En la última columna se detalla el número de comprimidos permitido a razón de 1,5 g/día de Ca+ elemental por día. El citrato de calcio está contraindicado debido a que el citrato favorece la absorción de aluminio.

Tratamiento HiperP Estadio

5 Diálisis