consenso chileno sobre diabetes tipo 1

534 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2007

RECOMENDACIÓN DE RAMARev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 534-541

1. Médico Endocrinólogo Pediátrico.2. Servicio de Pediatría, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.3. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.4. Servicio de Pediatría, Hospital San Juan de Dios.5. Servicio de Pediatría, Hospital Exequiel González Cortés.6. Servicio de Pediatría, Hospital Militar.

Correspondencia a:Dr. Santiago Muzzo B.E-mail: [email protected]

Consenso en el diagnóstico y tratamientode la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente

SYLVIA ASENJO1,2, SANTIAGO MUZZO B.1,3, MARÍA VIRGINIA PÉREZ1,4,FRANCISCA UGARTE P.1,5, MARÍA EUGENIA WILLSHAW1,6

Rama de Endocrinología, Sociedad Chilena de Pediatría

Prólogo

La Rama de Endocrinología de la SociedadChilena de Pediatría, elaboró este documentode consenso para el manejo de niños y adoles-centes con diabetes tipo 1 (DM1).

Por su parte, el Ministerio de Salud incorpo-ró la DM1 dentro del Plan Auge en Abril de2004 y generó una normativa técnica, la cualfue considerada en este consenso.

Los contenidos del consenso incluyen: crite-rios diagnósticos y clasificación actual, objeti-vos del tratamiento, nuevas insulinas y esque-mas insulínicos, manejo de situaciones especia-les, pesquisa de complicaciones agudas y cróni-cas, y alimentación en pacientes con diabetestipo 1.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfer-medad crónica que tiene diferentes etiologías yse caracteriza por hiperglicemia, resultado deun déficit en la secreción de la insulina de suacción o de ambas.

La diabetes tipo 1 se caracteriza por des-trucción paulatina de las células² pancreáticas,por un proceso inmuno mediado en un huéspedsusceptible que ha sido expuesto a un gatillanteambiental, lo que conduce a un déficit absolutode insulina. En 90% de los pacientes se detectananticuerpos anti-islotes(ICA), anti-decarboxilasadel ácido glutámico (antiGAD), anti-insulina(IAA) y transmembrana tirosin-fosfatasa (IA-2);10% de los casos son considerados idiopáticosy no presentan marcadores serológicos deautoinmunidad.

Los síntomas clásicos se presentan cuandose ha perdido cerca del 90% de la capacidadfuncional de las células β. La incidencia varíade una zona geográfica a otra y en diferentesgrupos étnicos de un mismo país. En Chile, seestima que en los menores de 15 años, la inci-dencia es de 6,58 por 100.000.

La DM1 es poco frecuente bajo el año deedad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y6 años y aún mayor entre los 10 y 14 años.Actualmente, se observa una tendencia al au-mento en la incidencia de DM 1, incluso enniños menores de 5 años.

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Criterios diagnósticos y clasificación de laDiabetes Mellitus

Los pacientes pueden presentar un debutclásico con las siguientes manifestaciones clíni-cas: poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso;que orientan el diagnóstico, el que es formuladoen un período variable de 2 a 6 semanas; enalgunos casos existe una rápida progresión delos síntomas, los que se acompañan de vómitos,deshidratación, y grados variables de compro-miso de conciencia, cuadro correspondiente acetoacidosis diabética.

La ADA (Asociación Americana de Diabe-tes) definió en 2004 los siguientes criterios diag-nósticos para Diabetes Mellitus:a) Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia

casual (a cualquier hora del día) igual omayor a 200 mg/dL.

b) Dos glicemias en ayunas (por lo menos deocho horas) igual o mayor a 126 mg/dL.

c) Glicemia igual o mayor a 200 mg/dL doshoras después de una carga de glucosa du-rante una prueba de tolerancia a la glucosaoral (tabla 1). Define intolerancia a la gluco-sa una glicemia entre 140 y 199 mg/dL a las2 horas de la prueba de tolerancia oral a laglucosa y glicemia de ayuno alterada a unaglicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dL. Aestos dos criterios se les ha denominadoúltimamente pre-diabetes indicando mayorriesgo de desarrollar diabetes.

La clasificación actualmente utilizada, esuna clasificación etiológica y es la recomenda-da por la ADA en 1997 y por el Comité deExpertos para la Clasificación y Diagnóstico dela Diabetes (OMS, 1998). Clasifica la diabetesmellitus (DM) en:a) DM tipo 1 (inmunomediada (1a) e idiopática

(1b)).

b) DM tipo 2 la que puede variar desde predo-minantemente insulina-resistente con defi-ciencia relativa de insulina a un defectopreferentemente secretor con o sin resis-tencia insulínica.

c) Tipos específicos de DM que comprende:Defectos genéticos de la función de lacélula B, MODY (Maturity Onset Diabetesof the Young), de la acción de la insulina,enfermedades del páncreas exocrino, endo-crinopatías, acción de drogas o tóxicos, in-fecciones y en otros casos asociada a síndro-mes genéticos.

d) DM gestacional es aquella que se presentaen el curso del embarazo.

En ocasiones la diabetes mellitus puede serde inicio insidioso y presentar algunas dificulta-des en su clasificación. Para diferenciar la DM1de la DM2, especialmente en adolescentes obe-sos, es importante considerar el antecedente fami-liar diabetes y la presencia de signos de resis-tencia insulínica como acantosis nigricans,frecuentes en DM2. Exámenes que ayudan aldiagnóstico diferencial son la determinación deanticuerpos anti-islote (ICA), anti GAD, anti-insulina y niveles de péptido C. La concentra-ción de insulina sirve sólo si es medida antes delinicio del tratamiento insulínico.

Objetivos del TratamientoLos objetivos del tratamiento son lograr un

buen control metabólico, crecimiento y desa-rrollo normal, evitar las complicaciones agudasy prevenir las crónicas. Asimismo, lograr unefectivo automonitoreo y autocuidado de la en-fermedad, estimulando una autonomía progre-siva y un equilibrio emocional adecuado.

El DCCT (Diabetes Control and Complica-tions Trial) evidenció que el manejo intensificado

Tabla 1. Diagnóstico de laboratorio en diabetes mellitus

Normal Alteraciones Diabetes

Glicemia en ayunas < 100 mg/dL Igual o mayor a 100 y menor a 126 mg/dL Igual o mayor a 126 mg/dLGlicemia de ayuno alterada

Glicemia a las 2 hrs* < 140 mg/dL Igual o mayor a 140 y menor a 200 mg/dL Igual o mayor a 200 mg/dLIntolerancia a la glucosa

TTGO : 1.75 g de glucosa por kilo de peso (máximo 75 g).

DIABETES MELLITUS


(múltiples dosis de insulina) de la DM1 reducesignificativamente las complicaciones a largoplazo, especialmente las microvasculares; pos-teriormente el estudio EDIC demostró la prolon-gación del efecto beneficioso del tratamientointensificado.

El valor de la hemoglobina glicosilada(HbA1c) refleja la concentración de las glice-mias de 12 semanas previas y representa elmejor parámetro de control metabólico. Esteexamen se debe efectuar cada tres meses. LaADA propone valores de glicemias y HbA1csegún la edad (tabla 2), considerando las dele-téreas consecuencias de la hipoglicemia a me-nor edad del paciente.

El tratamiento integral del diabético contem-pla como pilares fundamentales: terapia insulí-nica, plan de alimentación según el esquemainsulínico utilizado, automonitoreo y educacióncontinua. El Protocolo AUGE DM tipo 1 ga-rantiza la atención por equipo multidisciplinarioincluyendo médico pediatra o internista espe-cialista o con capacitación en diabetes, nutricio-nista, enfermera y psicólogo (deseable); losinsumos para el tratamiento y automonitoreo,

así cómo los exámenes necesarios para evalua-ción de control metabólico y detección precozde complicaciones.

Tipos de insulina y esquemas terapéuticosLas insulinas empleadas hoy en día, son

insulinas humanas de recombinación genética.En niños y adolescentes las más utilizadas ysegún sus tiempos de acción se clasifican en:insulinas de acción rápida, análogos de acciónrápida (aspártica, lispro, glulisina), insulina deacción intermedia (NPH) y análogos basalesde acción prolongada (glargina y detemir) (ta-bla 3). Los análogos de insulina corresponden ainsulinas modificadas en algunos aminoácidos,que cambian sus características farmacodiná-micas y sus tiempos de acción.

Los análogos de acción ultrarrápida tienenun inicio de acción más breve y menor tiempode acción que la insulina regular. Pueden admi-nistrarse inmediatamente antes de las comidas,reduciendo las hiperglicemias post-prandiales ylas hipoglicemias nocturnas. También se pue-den usar por vía endovenosa, pero sin ventajassobre la insulina regular en el empleo en esta vía.

Tabla 2. Glicemias y hemoglobinas glicosiladas recomendables

Edad Glicemias mg/dL HbA1c % FundamentosPreprandial Nocturna

< 6 años 100 - 180 110 - 200 < 8,5 - > 7,5 Alto riesgo hipoglicemia6-12 años 90 - 180 100 - 180 < 8 Riesgo de hipoglicemia

13-19 años 90 - 130 90 - 150 < 7,5

Diabetes Care 2005; 28: 186-212

Tabla 3. Tipos de insulina y sus tiempos de acción

Insulina Tipo de Insulina Inicio de Máxima Duración deacción acción acción

NPH Regular 2 hr 6 horas 12 hrGlargina (Lantus) Análogo de acción basal 2 a 4 hr Sin peak 24 hrDetemir (Levemir) Análogo de acción basal 15 a 30 min Sin peak 12 hrCristalina Rápida 30 min 3 hr 6 hrLispro (Humalog) Análogo de acción ultrarrápida < 15 min 30 a 90 min 4 hrAspartica (Novorapid) Análogo de acción ultrarrápida < 15 min 30 a 90 min 4 hrGlulisina (Apidra) Análogo de acción ultrarrápida 10 a 15 min 30 a 60 min 4 hr

ASENJO S. y cols.


La insulina isofana NPH es la más usadacomo insulina de acción intermedia, tiene laventaja que puede ser mezclada en la mismajeringa sin experimentar ninguna interaccióncon insulina regular y análogos de acciónultrarrapida.

Los análogos de insulinas basales (glarginay detemir) permiten un efecto insulínico máspredecible comparado con la NPH; su uso estáformalmente aprobado en mayores de 6 años,pero existe información en la literatura de em-pleo exitoso en edades menores. El tiempo deacción de la insulina glargina es de 24 horaspero en algunos casos se observa que no alcan-za este período, por lo que debe administrarseuna segunda dosis.

La insulina detemir debe administrarse en 2a 3 dosis diarias.

Los distintos esquemas de insulina buscanimitar la secreción normal de insulina por elpáncreas, que contempla una secreción basalbaja y bolos de secreción en relación a la ingestade alimentos. Por esto todos los esquemas con-templan insulinas basales y prandiales. Lasinsulinas basales más utilizadas en niños y ado-lescentes, son la insulina intermedia NPH (en 2ó 3 dosis) y la insulina glargina (análogo deacción prolongada, en dosis única o 2 dosis).Las insulinas prandiales de acción rápida másutilizadas son la insulina regular y análogos deacción ultrarrápida. Las insulinas premezcladas,en general no se usan en niños y adolescentesya que no permiten la flexibilidad en las dosissegún glicemia, aporte de hidratos de carbono yejercicio a realizar.

El esquema a utilizar depende por una partede la disponibilidad de las distintas insulinas asícomo del régimen de vida del paciente: horariosde estudio, hábitos de alimentación y de activi-dad física. El protocolo AUGE DM tipo 1 inclu-ye insulina NPH, cristalina y ultrarrápida paramenores de 20 años. La insulina Glargina noestá contemplada actualmente, a pesar de quela mayoría de las Isapres la han incorporado.

En escolares chilenos uno de los esquemasmás utilizados es insulina NPH como basal en 2ó 3 dosis e insulina cristalina o ultrarrápidacomo insulina prandial; en niños y jóvenes conhorarios irregulares de alimentación insulinaglargina con insulina prandial cristalina y/o

ultrarrápida, constituye uno de los esquemas deelección. Sin embargo, múltiples esquemas pue-den permitir un buen control metabólico y debeseleccionarse el que aporte o condicione unamejor calidad de vida, considerando los hábitosfamiliares y las preferencias de los padres y/odel paciente.

Existe acuerdo en que los esquemas intensi-ficados, con múltiples dosis de insulina y con-troles glicémicos en el día, son los que se aso-cian con un mejor control metabólico y previe-nen las complicaciones crónicas.

El ajuste de dosis de insulinas basales serealiza considerando las glicemias preprandialesy el horario de máxima acción de la insulina; encambio las dosis de insulina prandial se ajustanconsiderando la variación de la glicemia pre vspost prandial, la ingesta de hidratos de carbonode esa comida y el ejercicio realizado o porrealizar en el día.

En general, la dosis total diaria de insulinautilizada por los pacientes varía entre 0,75 y 1U/kg por día, de la cual cerca del 50% esinsulina basal. En adolescentes, por presentarresistencia fisiológica a insulina, es frecuenteque requieran dosis totales más altas.

Recientemente han llegado a Chile las bom-bas de infusión continua, ampliamente utiliza-das en algunos países desarrollados. Estos dis-positivos entregan insulina ultrarrápida subcu-tánea en forma continua, de acuerdo a un pro-grama que considera distintas dosis basalesdurante el día (habitualmente de 1 a 3 diferen-tes dosis) y bolos de insulina prandiales. Seutilizan en pacientes con buena adherencia altratamiento y la mayoría de los autores señalanque mejoran la calidad de vida de los pacientes.Por el mayor costo tanto del dispositivo mismocomo de los insumos requeridos para su utiliza-ción, por ahora no están consideradas dentro delos programas AUGE DM ministeriales ni deIsapres.

Insulinoterapia en situaciones especialesa) Días de enfermedad:Durante los días de enfermedad, así como

frente a situaciones de estrés y transgresionesalimentarias, los pacientes suelen presentarhiperglicemias sin cetonemia. En estos casosse aconseja mantener la insulina basal y au-

DIABETES MELLITUS


mentar la insulina prandial en 10%. En caso dehiperglicemias postprandiales sobre 250 mg/dLpuede administrar refuerzos de insulina ultrarrá-pida (0,05 U/Kg o 50% de la dosis de refuerzopreprandial para esa misma glicemia). Debecontrolarse la glicemia capilar frecuentementey medir cetonuria o cetonemia si las glicemiaspersisten elevadas. Debe prevenirse la deshi-dratación, aumentando la ingesta de líquidos.

Ocasionalmente, frente a cuadros digesti-vos con vómitos y/o diarrea, o bien por rechazoalimentario, puede producirse una hipoglicemia.En estos casos se aconseja disminuir la insulinabasal y la prandial en 10 a 15% de acuerdo a laglicemia y administrar colaciones de 10 a 15 gde hidratos de carbono si se produce hipogli-cemia (tabla 4).

Debe consultar en servicio de urgencia cuan-do el diagnóstico de la enfermedad no estáclaro, los vómitos son persistentes, la glicemiacontinúa subiendo a pesar de dosis ajustadas deinsulina y existe cetonuria elevada y persisten-te, así como cuando existe hipoglicemia, decai-miento importante, compromiso de conciencia,deshidratación o dolor abdominal intenso.

b) Paciente con hiperglicemia y cetonemiapositiva leve, sin signos clínicos de acidosis nideshidratación. En este caso se recomiendanlas mismas medidas que en a), pero puede sernecesario aumentar hasta en 15% las dosistotales de insulina para lograr controlar lashiperglicemias.

c) Paciente con hiperglicemia, cetonemiamoderada y sin acidosis, cambiar a esquema deinsulina cristalina cada 4 a 6 h, ajustando segúnglicemia capilar antes y 2 ó 3 h después de cadadosis.

d) Cirugía programada en un paciente cono-cido: en estos casos se prefiere el día de la

operación esquemas de insulina cristalina cada4 a 6 horas, controlando la glicemia intraope-ratoria en forma horaria, regulando el aporte deglucosa según glicemias y administrando insulinacristalina ev (0,05 a 0,1 U/Kg) si la glicemiasobrepasa los 250 mg/dL.

e) Cirugía de urgencia: cuando ya han reci-bido sus dosis de insulina basal y tendrán ayuno,se prefiere utilizar suero glucosado al 2,5 a 5%,administrar insulina endovenosa en caso deglicemia sobre 250 mg/dL en dosis iniciales de0,05 U/Kg/h en goteo continuo y ajustar segúnlas glicemias el aporte de glucosa y de insulina.

Algunos pacientes utilizan fórmulas de ajus-te de dosis que consideran la sensibilidad a lainsulina (disminución de la glicemia por unidadde insulina administrada) y la carga de hidratosde carbono a recibir. En los casos antes señala-dos debe aumentarse en 10 a 15% la dosiscalculada y si existe cetonemias positivas au-mentar hasta 20% la dosis calculada.

Complicaciones agudasLas complicaciones agudas de la DM corres-

ponden a la hipoglicemia y la cetoacidosis dia-bética.

La hipoglicemia, definida por distintos auto-res como glicemia menores de 50 mg% o 60mg%, se manifiesta por síntomas autonómicosy neuroglucopénicos, como palidez, temblor,sudoración fría, obnubilación, puede llegar a lapérdida de conocimiento, convulsiones y muer-te. Requiere intervención rápida, administra-ción de líquidos azucarados si el paciente estáconciente y puede deglutir. Idealmente estoslíquidos deben ser sin proteínas ni grasas, parauna absorción más rápida. Si el paciente noestá conciente y/o no puede deglutir, adminis-trar glucagón I.M. (30 ug/kg con un máximo de

Tabla 4. Días enfermedad, laboratorio y conducta

Glicemia (mg/dL)

Cuerpos cetónicos <80 80-250 250-400 > 400

Negativo Mantener o disminuir 10% insulina basal y Dosis habitual +10% DDT* +20% DDTdisminuir insulina prandial 10 a 15%

Positivo Mantener insulina basal Dosis habitual +20% DDT +20% DDT

*DDT: Dosis Diaria Total

ASENJO S. y cols.


1 mg; 1 amp (1 mg) en mayores de 6 años y ½amp (0,5 mg) en menores de 6 años). Si elpaciente está en un centro asistencial y disponede vía venosa puede administrarse sueroglucosado en bolo (2 cc/kg de suero glucosadoal 10%) y luego mantención suero glucosado (3a 5 mg/kg/min), para mantener una glicemiacercana a 100 mg/dL.

La cetoacidosis diabética (CAD) se carac-teriza por intensificación de los síntomas clási-cos de la enfermedad, a lo que se agrega des-hidratación, vómitos, con o sin compromiso deconciencia. Su diagnóstico se confirma con unaglicemia mayor de 250 mg/dL, un pH < 7,3,bicarbonato < 15 mEq/Lt, cuerpos cetónicospositivos en sangre y orina. Su manejo requierehospitalización en UCI o cuidados intermedios.El protocolo AUGE DM-1 entrega un flujogra-ma del manejo de CAD en niños y adolescen-tes (figura 1). El edema cerebral es la compli-cación más grave en el tratamiento de la CADy principal responsable de la mortalidad de este

cuadro clínico, se presenta entre las 24 y 48horas de evolución después de haber presenta-do una mejoría del estado general y sin asociar-se a ningún parámetro al diagnóstico. Se mani-fiesta por cefalea, náuseas, vómitos y compro-miso sensorial y su tratamiento consiste enadministrar manitol 0,5 a 1 g/kg por vía endo-venosa en 15-20 minutos y restricción de otrosfluidos administrados por vía endovenosa.

Alimentación del paciente diabéticoEl plan de alimentación tiene como objetivo

mantener un adecuado estado nutricional, per-mitir un desarrollo y crecimiento normal en elniño. La alimentación del niño y adolescentediabético debe ajustarse en base al aporte caló-rico según la edad, al igual que en el niñonormal (tabla 6). Con un aporte calórico de 50 a60% en base de hidratos de carbono, 20% deproteínas y 20% a 30% de grasas (ácidos grasospoliinsaturados, monosaturados y saturados1:1:1), y colesterol < 300 mg/día. En el cálculo

Figura 1. Tratamiento de la cetoacidosis diabética en el niño. Protocolo auge diabetes tipo 1.

DIABETES MELLITUS


de las calorías totales a aportar debe conside-rarse el grado de actividad física y el estadonutricional (tablas 5 y 6). La distribución de loshidratos de carbono durante el día depende delesquema insulínico empleado y debe ser flexi-ble y adaptado a cada caso en forma individual.

Detección de complicaciones crónicasLas complicaciones crónicas incluyen la

microvasculares: nefropatía, retinopatía y neuro-patía diabética. La presencia de hipertensiónarterial y dislipidemia confieren un mayor ries-go cardiovascular al paciente diabético, por loque dentro del seguimiento debe considerarsesu detección y manejo.

El Protocolo AUGE DM tipo 1 proponerealizar determinaciones anuales de microalbu-minuria y creatininemia en pacientes con 5 omás años de evolución de la enfermedad. Elconsenso de ISPAD recientemente publicadoaconseja determinar microalbuminuria anual-mente en mayores de 11 años con 2 años deevolución y desde los 9 años con 5 años deduración de la diabetes. Para la detección deretinopatía el protocolo AUGE indica realizarfondo de ojo anual por oftalmólogo a partir de 5años de diabetes, ISPAD sugiere las mismasedades y tiempos de evolución antes menciona-das, realizando fotografía de retina u oftalmos-copía con pupila dilatada, aunque esta últimatiene menor sensibilidad. En relación a la detec-

ción precoz de neuropatía no existe evidenciaque señale a que edad se debe iniciar la pesqui-sa y prima el criterio clínico. Concerniente a laprevención de enfermedad macrovascular existecoincidencia en la determinación del perfillipídico a partir de los 12 años y control cada 5años en caso de normalidad o anual frente adislipidemia o antecedentes familiares de en-fermedad cardiovascular. La presión arterialdebe ser controlada anualmente.

Existen otras patologías autoinmunes que sepresentan con mayor frecuencia en pacientescon DM tipo 1, como la tiroiditis linfocitariacrónica y la enfermedad celíaca; por lo quetambién es necesaria su pesquisa. La normaministerial aconseja determinar anualmente T4y TSH en niños.

Si bien las complicaciones crónicas son másfrecuentes en adultos, algunos estudios mues-tran que un 18,5% de pacientes con DM meno-res de 15 años las presentan. Este y otrosestudios hacen aconsejable la detección precozde complicaciones crónicas en la edad pediá-trica. El protocolo AUGE DM-1 propone unapauta de manejo para pacientes con microalbu-minuria y con HTA.

El mejor conocimiento de la Diabetes tipo 1,la mayor disponibilidad de insumos para elautocontrol y la existencia de múltiples tipos deinsulina, así como de productos alimenticioslibres de azúcar; permiten hoy en día un mejorcontrol metabólico y calidad de vida de lospacientes con Diabetes tipo 1. Esto determinamayores posibilidades de un crecimiento y de-sarrollo normal y a futuro evitar las complica-ciones crónicas de esta enfermedad. Los es-fuerzos realizados a nivel país para el mejormanejo de la Diabetes tipo 1, nos han posicio-nado en un lugar destacado dentro de América

Tabla 6. Aporte calórico según actividad física yestado nutricional (kcal/kg peso aceptable/día)

Actividad físicaLiviana Moderada Intensa

Obeso 20 - 25 30 35Normal 30 35 40Enflaquecido 35 40 45 - 50

Tabla 5. Alimentación del niño diabético

Calorías diarias

0 - 12 años 1 000 cal 1er. año +100 cal/año

12 - 15 añosMujeres 1 500 - 2 000 cal +

100 cal/año sobre 12

Varones 2 000 - 2 500 cal +200 cal/año sobre 12

Nutrientes (% de las calorías)Hidratos de carbono 55-60%Proteínas 15-20%Grasas < 30% *

*Acidos grasos poliinsaturados, monosaturados y saturados1:1:1. Colesterol < 300 mg/día

ASENJO S. y cols.


Latina, alcanzado muchos centros nacionalesniveles de control de sus pacientes compara-bles a centros internacionales reconocidos.

La continua investigación e incorporaciónde nuevas tecnologías a nivel mundial en elmanejo de pacientes con Diabetes tipo 1, comosensores de glicemia a tiempo real y bombas deinfusión continua “inteligentes”; así como losavances en terapia de trasplante pancreático yde células beta, y terapias inmunológicas (célu-las madres y otros), plantea un futuro máspromisorio para estos pacientes y la necesidadde actualización permanente de las normas yprogramas de tratamiento y seguimiento de pa-cientes con Diabetes Mellitus tipo 1.

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