Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

Viceministerio de Protección Social

Congreso

XIII Congreso Nacional de Salud

CUPS – Nota Técnica

AGENDA

1. Contexto

2. CUPS

3. Nota técnica

Ley Estatutaria de Salud

Fundamento

Ministerio de Salud y Protección Social

Fines:

• Mejorar el estado de salud de la población.

Expectativas.

• Brindar servicios con calidad y buen trato

• Eficiencia.

Ejes:

1. Visión de largo plazo.

2. Calidad. Valor que crean los diferentes

agentes. Acreditación.

3. Salud Pública. Determinantes de salud.

“Entender la carga de la enfermedad y

trabajar sobre ella”.

4. Talento Humano. Devolver el brillo a los

profesionales de la salud.

5. Sostenibilidad.

Contexto

DIRECCION

GENERAL DE

EVALUACION

DEL

DESEMPEÑO. Ma

rco Conceptual de

la Evaluación de

los Servicios

y Programas a la

Evaluación

Comparativa de

los Sistemas de

Salud. Secretaria

de Salud, México,

2010

Pluralismo

Estructurad

o: Hacia un

Modelo

Innovador

para la

Reforma de

los Sistemas

de Salud en

América

Latina. Juan

Luis

Londoño, et

al.

Componentes

de los sistemas

nacionales de

salud. Roemer

1991

Contexto

Conjunto de Planes (mecanismos de

protección)

para garantizar el derecho fundamental

a la salud y goce efectivo

Plan de Beneficios en

Salud con cargo a la

UPC (Protección colectiva)

Plan de beneficios de

los regímenes especiales

Seguro obligatorio de

Accidentes de Tránsito y

eventos catastróficos

Riesgos Laborales

Tecnologías NO cubiertas con cargo a

la UPC

(Protección Individual)

Planes complementa

rios y medicina

prepagada

Plan de Intervenciones Colectivas

Exclusiones

Armonización

Tutela Participación ciudadana

Artículo 15 Ley 1751 de 2015

El Sistema garantizará el derecho fundamental a lasalud a través de la prestación de servicios ytecnologías, estructurados sobre una concepciónintegral de la salud, que incluya su promoción, laprevención, la paliación, la atención de laenfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

Mecanismos de ProtecciónContexto

Estructura

de

Beneficio

s

Art. 72 del

PND

Evita ambigüedades e

interpretaciones

subjetivas.

Conjunto de

Prestaciones

(INVIMA, CUPS)

Protección

colectiva(Prima –

agrupamiento

riesgo)

Protección

Individual

(Demanda-

necesidad

Exclusi

ón

(43 T.S)

Art. 15,

Ley 1751 de 2015

Contexto

MEDICAMENTOS

Fuente: DRBCyT-Viceministerio de Protección Social-Minsalud - Junio 2018

DISPOSITIVOS

Financiados los necesarios e insustituibles en

según cada mecanismo según se requiera en

un procedimiento.

Implícitos

Total Aseguramiento%

AseguramientoMiPRES % MiPRES

Riesgos

Laborales

% Riesgos

Laborales

Salud

Pública

% Salud

PúblicaExclusión % Exclusión

Capítulo 01 SISTEMA NERVIOSO 637 625 98,12% 12 1,88% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 02 SISTEMA ENDOCRINO 69 61 88,41% 8 11,59% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 03 SISTEMA VISUAL 295 267 90,51% 26 8,81% 0 0,00% 0 0,00% 2 0,68%

Capítulo 04 SISTEMA AUDITIVO 101 89 88,12% 12 11,88% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 05 NARIZ, BOCA Y FARINGE 472 413 87,50% 57 12,08% 0 0,00% 0 0,00% 2 0,42%

Capítulo 06 SISTEMA RESPIRATORIO 277 245 88,45% 32 11,55% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 07 SISTEMA CIRCULATORIO 680 647 95,15% 33 4,85% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 08 SISTEMA HEMÁTICO Y

LINFÁTICO80 73 91,25% 7 8,75% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 09 SISTEMA DIGESTIVO 819 748 91,33% 71 8,67% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 10 SISTEMA URINARIO 366 347 94,81% 19 5,19% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 11 SISTEMA REPRODUCTOR

MASCULINO143 131 91,61% 12 8,39% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 12 SISTEMA REPRODUCTOR

FEMENINO372 318 85,48% 54 14,52% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 13 SISTEMA

OSTEOMUSCULAR1776 1700 95,72% 76 4,28% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 14 SISTEMA TEGUMENTARIO 283 237 83,75% 36 12,72% 0 0,00% 0 0,00% 10 3,53%

Capítulo 15 IMAGENOLOGÍA 454 436 96,04% 18 3,96% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 16 CONSULTA,

MONITORIZACIÓN Y

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

537 494 91,99% 43 8,01% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 17 LABORATORIO CLÍNICO 1306 929 71,13% 377 28,87% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 18 MEDICINA

TRANSFUSIÓNAL Y BANCO DE SANGRE65 58 89,23% 7 10,77% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 19 MEDICINA NUCLEAR Y

RADIOTERAPIA125 118 94,40% 7 5,60% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 20 DESEMPEÑO FUNCIONAL Y

REHABILITACIÓN98 87 88,78% 11 11,22% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 21 SALUD MENTAL 28 17 60,71% 11 39,29% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 22 DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO EN SISTEMAS VISUAL Y

AUDITIVO

82 66 80,49% 16 19,51% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 23 OTROS PROCEDIMIENTOS

NO QUIRÚRGICOS109 101 92,66% 8 7,34% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 24 PROCEDIMIENTOS

MISCELÁNEOS125 119 95,20% 6 4,80% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 25 PROCEDIMIENTOS E

INTERVENCIONES COLECTIVAS291 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 291 100,00% 0 0,00%

Capítulo 26 PROCEDIMIENTOS E

INTERVENCIONES SOBRE LAS

CONDICIONES DE TRABAJO

69 0 0,00% 0 0,00% 69 100,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 27 PROCEDIMIENTOS E

INTERVENCIONES HACIA LA GESTIÓN

EN SALUD OCUPACIONAL

21 0 0,00% 0 0,00% 21 100,00% 0 0,00% 0 0,00%

Capítulo 28 LOS SERVICIOS DE SALUD 83 81 97,59% 2 2,41% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Total general 9763 8407 86% 961 10% 90 0,9% 291 3,0% 14 0,1%

SISTEMA CUPS

Resolución 5171 de 2017

SUBCATEGORÍAS

COBERTURA EN CUMS

Mecanismos de Protección Número %

Colectivo (aseguramiento

social)28.816

Colectivo (aseguramiento

social)

condicionada con

Aseguramiento

Individual 31.358 46%

TOTAL CUMS 68.524 100%

No. DE CUMS

54%

8.350

Prestación de servicios de salud

mecanismos de protección

1) PGNAseguramiento

Subsidiado

Prestación de servicios

(oferta)

Salud

pública

Fuentes Agente pagador

EPS

IPS

Pública

Privada

Agente Prestador HogaresComponente

Beneficiario

Mecanismo de

protección individual

(R.C –RS)

E.T.

*Recursos de entidades territoriales pero se manejan centralizadamente**Las FF.MM, Magisterio, ARL, Ecopetrol son sistemas independientes.Recursos de la subcuenta de garantías y para gastos de funcionamiento pesan el 1,89% del total de los usos

Fuente: Minsalud – DRBCyT

E.T.

Aseguramiento

Contributivo

2) Cotizaciones

Eventos Catastróficos

7) SGP*

5) Cajas

3) CREE

6) Entidad

TerritorialRecursos propios

Regalías,

Rentas Cedidas

4) Soat

AD

RE

S

74,12%

5,16%

18,83%

19,83%

45,35%

6,97%

1,33%

0,64%

4,67%

???

0,50%

15,23%

1,71%

1,88%Financiamiento PúblicoNo es privado

Copagos y CM

1%

Protección colectiva

Ex anteMancomuna riesgos individuales

(86%P / 54%M / 100%D)

Protección Individual

Por demanda

(10%P / 46%M / 100%D)

Contexto Estructura de Financiamiento del Sector**

Exclusiones(43 T.S)

• Gestión del riesgo y la

prestación de los servicios

de salud

• Protección financiera

• Libre elección

El sistema de salud está enmarcado dentro

del aseguramiento.

• Es público desde el financiamiento

• Es mixto desde su operación

Independientemente del modelo de atención

alguien debe realizar la función de

articulación.

Contexto

AGENDA

1. Contexto

2. CUPS

3. Nota técnica

Contenido

¿Qué es CUPS?¿Qué se hizo?¿Con quienes se han trabajado?Resultado

Res.

1896 de

2001

Res.

4678 de

2015

Res.

1352 de

2016

Res.

3804 de

2016

Res.

5975 de

2016

Res.

• 1132 de 2017

Res.

• 5171 de 2017

Res.

• 483 de 2018

AJUSTES TOTALSE MANTIENE DESDE EL ORIGEN 3293DESAGREGADOS 4370ELIMINADOS POR ESTAR INMERSO EN OTRO 540AGRUPADOS 140REUBICADOS CON OTRO AJUSTE ADICIONAL 125MODIFICA DESCRIPCIÓN 1747REUBICA COMO ÚNICO AJUSTE 54NUEVOS EN COMPARACIÓN AL ORIGEN 1790TOTAL CUPS 12059

¿Qué es CUPS?

CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD –

CUPS

Corresponde al ordenamiento lógico y detallado de los

procedimientos y servicios en salud que se realizan en el país, en

cumplimiento de los principios de interoperabilidad y estandarización de

datos utilizando para tal efecto la identificación de un código y una

descripción validada por los expertos del país, independiente de la

profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del

ámbito de realización de los mismos.

(Art. 3 Resolución 5171 de 2017)

¿Qué se hizo?

Se trabajó con las

propuestas realizadas por

las diferentes sociedades

científicas.

Se enfocó en la

trazabilidad.

Se realizó con los expertos

delegados de las

Sociedades científicas.

Actualización de la CUPS

Técnico

Participativo

Aplicable a todo el país

Expertos

Metodología

• Atributos y Principios

• Reglas

Actualizar y validar la Clasificación única de Procedimientos y

servicios en salud de Colombia.

¿Cómo se hizo?

Procedimiento de conformidad a Resolución 3804 de 2016.

Se desarrollaron tres fases:

1. Fase de nominación. (Hasta 31 de marzo de cada vigencia)

Participación colectiva a través de las sociedades científicas

Primer trimestre de cada vigencia.

2. Fase de análisis técnico-científico.

Minsalud (DRBCTAS )

Expertos delegados - especialidad correspondiente

3. Fase de decisión y seguimiento integral.

Adoptar decisión

Trazabilidad de la actualización -CUPS

Añ

o 2

01

5

Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología

Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional

Asociación Colombiana de Radiología

Asociación de Bacteriólogos Javerianos

Colegio Nacional de Bacteriología

Añ

o 2

01

6

Asociación Colombiana de Radiología (ACR)

Asociación Colombiana de Cirugía Bariátrica y Obesidad (ACOCIB)

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC)

Colegio Colombiano de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular

Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (SCCP)

Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica (ACRO)

Colegio Colombiano de Electrofisiología

Sociedad Colombiana de Neurología y la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV)

Sociedad Colombiana de Urología (SCU)

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT)

Asociación Colombiana de Audiología (ASOAUDIO)

Asociación Colombiana de Otología y Neurotología (ACON)

Añ

o 2

01

6

Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL)

Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ASONEUMOCITO)

Asociación Colombiana de Cirugía (ASCOLCIRUGÍA)

Asociación Colombiana de Terapia Neural (ACOLTEN)

Asociación de Médicos Investigadores en Terapéuticas Alternativas (AMIT)

Sociedad Colombiana de Medicina Integrativa, Homeopatía y Homotoxicología (SCOMEDIHH)

Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA)

Asociación Colombiana de Fonoaudiología (ASOFONO)

Asociación Colombiana de Mastología (ACM)

¿Con quienes se han trabajado?

Añ

o 2

01

7Sociedad Colombiana de Urología (SCU)

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT)

Asociación Colombiana de Audiología (ASOAUDIO)

Asociación Colombiana de Otología y Neurotología (ACON)

Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL)

Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ASONEUMOCITO)

Asociación Colombiana de Cirugía (ASCOLCIRUGIA)

Asociación Colombiana de Terapia Neural (ACOLTEN)

Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA)

Asociación Colombiana de Fonoaudiología (ASOFONO)

Asociación Colombiana de Mastología (ACM)

Asociación Colombiana de Coloproctología, Cirugía y Endoscopia Colorectal

Asociación Colombiana de Retina Vítreo (ACOREV)

Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica (ACRO)

Asociación Colombiana de Gastroenterología

Federación Odontológica Colombiana

Añ

o 2

01

7

Colegio Colombiano de Psicólogos

Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación

Asociación Colombiana de Neurología

Asociación Colombiana de Coloproctología, Cirugía y Endoscopia

Sociedad Colombiana de Urología, Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Federación Colombiana de Perinatología y Medicina Materno Fetal

Asociación Colombiana Para el Estudio del dolor, Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva

Asociación Colombiana de Hematología y Oncología

Asociación Colombiana de Neurocirugía, Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva

Instituto Nacional de Salud

¿Con quienes se han trabajado?

¿Con quienes se han trabajado?

Añ

o 2

01

8

Asociación Colombiana De Dermatología Y Cirugía Dermatológica

Colegio nacional de bacteriología – asociación colombiana de bancos de sangre y medicina transfusional.

Asociación Colombiana De Alergia Asma e Inmunología.

Colegio nacional de electrofisiología cardiovascular.

Sociedad Colombiana de Especialistas en Medicina Estética

Consulta página oficial

Consulta página oficial

Publicado en la página

oficial del Ministerio de

Salud y Protección Social

en el siguiente enlace:

https://www.minsalud.gov.c

o/salud/POS/Paginas/partic

ipe-y-opine-en-la-

actualizacion.aspx

(Actualización CUPS).

Participa en la actualización

Publicado en la página oficial del

Ministerio de Salud y Protección

Social en el siguiente enlace:

https://mivoxpopuli.minsalud.gov.

co/InscripcionParticipacionCiuda

dana/frm/logica/frmdefault.aspx

(Actualización CUPS).

AGENDA

1. Contexto

2. CUPS

3. Nota técnica

BalanceA

se

gu

ram

ien

to e

n

Sa

lud

Garantía del derecho

fundamental a la

salud

Sostenibilidad del

sistema de salud

Determinantes

sociales de la

salud

Riesgos

poblacionales

Riesgos de la

prestación de

los servicios

Riesgos

administrativos

Fuentes de

financiaciónIngresos

Uso de

servicios

Costos de la

prestación

Mejores resultados en

salud y bienestar de la población

Uso razonable de recursos

1. Frente al desarrollode capacidades para elcuidado de la salud2. Frente al aumento dela carga de enfermedad

1. Generan riesgospara la salud

1. Frente al accesoefectivo

2. Frente a lagarantía de lacalidad

1. Que afectan elflujo de recursos olos procesos derepresentación delafiliado

1. Gestión de riesgos financieros

Estructura

de

Beneficios

Art. 72 del PND

Evita ambigüedades e

interpretaciones

subjetivas.

Conjunto de Prestaciones

(INVIMA, CUPS)

Protección colectiva

(Prima –agrupamiento

riesgo)

S500 SERVICIO EN POBLACIÓN INDÍGENA

S50001 CASA DE PASO

S50002 GUÍAS BILINGÜES

S50003 ACCIONES INDIVIDUALES DE MEDICINA TRADICIONAL

S50004

ACCIONES INDIVIDUALES DE ADECUACIÓN

SOCIOCULTURAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD NO

INDÍGENA

S50005ACCIONES INDIVIDUALES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

EN SALUD INDÍGENA

S50007 TRANSPORTE URBANO

S50008 TRANSPORTE INTERMUNICIPAL TERRESTRE

S50009 TRANSPORTE INTERMUNICIPAL FLUVIAL

Beneficios de este mecanismos incluye para población indígena (RS), afiliada a EPSI:

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Contenidos del Plan de

Beneficios (resolución y

actualización)

Información de la

Prestación de Servicios

de Salud.

Tablas de referencia

A partir de la base de prestación

donde se tienen las atenciones por

diagnóstico

Costos esperados (valor reportado)

Frecuencias (modelo econométrico)

Modelo actuarial

para la Nación

Grupos de Riesgo (14 –

Edad y sexo)

Zonas

Ajustadores Actuariales

Promoción y Prevención

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los

afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del

Plan de beneficios financiado con recursos de UPC, en los regímenes contributivo y subsidiado.

La UPC no realiza distinción Departamentos, municipios, entre niveles de complejidad,

tecnología en salud, EPS, Poblaciones diferenciales o Entidades Territoriales.

Debe estar relacionada

directamente con los

contenidos del PBSUPC

Debe incentivar la eficiencia

y reducir los riesgos de

selección

Debe reflejar los costos esperados, dadas unas condiciones demográficas, epidemiológicas, de utilización y

estándares de calidad

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la valor anual del riesgo en salud que se transfiere a los

agentes para que estos asumen la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, atención,

rehabilitación y paliación de la enfermedad .

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Factores de riesgo

GRUPO DE EDAD

Menores de Un Año

1-4 Años

5-14 Años

15-18 Años Hombres

15-18 Años Mujeres

19-44 Años Hombres

19-44 Años Mujeres

45-49 Años

50-54 Años

55-59 Años

60-64 Años

65-69 Años

70-74 Años

75 años y Mayores

ZONAS RC RSNo de

Municipios

Normal 1,0000 1,0000 725

Ciudades 1,0986 1,1500 32

Dispersión 1,1000 1,1147 363

Alejada 1,3790 1,3790 2

(14*4)*2= 112 PrimasSin incluir diferenciales indígenas

y pilotos

-

500.000,00

1.000.000,00

1.500.000,00

2.000.000,00

2.500.000,00

3.000.000,00

Men

ores

de

Un A

ño

1-4

Años

5-14

Año

s

15-1

8 Añ

os…

15-1

8 Añ

os M

ujer

es

19-4

4 Añ

os…

19-4

4 Añ

os M

ujer

es

45-4

9 Añ

os

50-5

4 Añ

os

55-5

9 A

ños

60-6

4 A

ños

65-6

9 A

ños

70-7

4 A

ños

75 a

ños y

May

ores

• Que no sea manipulable

• Sistema información y se

pueda recolectar

• Seguimiento, monitoreo y

evaluación

• Incentivos correctos

Reto:

Seleccionar los factores de riesgo:

• Características de los población

(asegurados, atendidos..)

• La siniestralidad este correlacionada

con dichas características.

• Considerar los beneficios

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Factores de riesgo

Tradicionalmente se utilizan factores:

Edad, el sexo, municipio de

residencia.

Agrupamientos, discapacidad,

ingreso.

¡Más influyentes!

• Valor y frecuencia

• Predicción

• Variabilidad

• Población con sus características• Servicios de salud prestados• Epidemiología• Red de prestación de servicios• Valores de compra de los servicios

Grupo de Riesgos

Sistema de información:

• Recolectar variables• Validar• Analizar (producción de

información para toma de decisiones)

• Seguimiento y Evaluación

Decisión :

• Recursos Humano• Hardware y software

Información

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

TIPO DE INFORMACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN

Población

• Base de datos única de afiliados (BDUA)

• Base de datos de la compensación del FOSYGA : Histórico

de población afiliada compensada (HAC) Histórico de

población afiliada no compensada (HANC).

• Base de datos liquidación mensual de afiliados del

Subsidiado población afiliada (LMA)

• Archivos de población del DANE

• Encuestas, censos. Carga de enfermedad

Prestación de servicios del plan

de beneficio y UPC

• Base de datos de prestación de servicios de aseguradoras

por cada uno de los tipos de registros. (incluye indígenas)

• Registros Individuales de prestación de servicios de salud

RIPS.

• Estados financieros reportados por aseguradoras a la SNS

• Manual tarifario SOAT vigente

• Base de datos de la compensación del FOSYGA (Valores)

• Base de datos de liquidación mensual de afiliados del

Subsidiado (LMA) (Valores)

Decisión :

• Recursos Humano• Hardware y software

Tamaño de datos

• 25 Teras en producción

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Validaciones

• Grupo de calidad 1 – Estructura: verifica la estructura del archivo del reporte que incluye la completitud de los

campos y el cumplimiento del formato definido.

• Grupo de calidad 2 – Contenido: revisa que los contenidos de la información reportada correspondan a los dominios

de datos y las tablas de referencia.

• Grupo de calidad 3 – Cruzada: cruza dos o más columnas de la información reportada con las tablas de referencia:

Valor soportado en servicios con forma de reconocimiento “S”

Tabla CIE-10 con edad y sexo

Tabla CUPS con sexo, cobertura, ámbito de prestación del servicio, ámbito hospitalario días de estancia. Cruce

con CIE-10 (Fase de observación)

Tabla CUM con cobertura

Tabla de Prestadores reportados con N o C

• Grupo de calidad 4 - Personas: verifica en las personas:

Derechos de los usuarios.

Duplicidad en el tipo y número de identificación, pero con diferente fecha de nacimiento o diferente sexo.

Cantidad de actividades realizadas por año.

Valor reportado de consumo año.

Puerta de entrada dispensación de medicamentos.

Puerta de entrada dispensación de insumos o dispositivos.

• Grupo de calidad 5 - Atenciones: verifica las atenciones por usuario y su duplicidad en el tiempo de su prestación:

Durante el día

Durante el año

En la Vida. Corresponde a la verificación de procedimientos únicos en la vida, que están duplicados con

respecto a la información histórica.

• Grupo de calidad 7 - Dosis Máxima de dispensación: verifica la cantidad dispensada de medicamento en relación

con la dosis máxima teórica calculada para el mismo.

• Grupo de calidad 8 - Valores atípicos: identifica los valores distantes del resto de los datos, con base en criterios

paramétricos y no paramétricos.

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Vari

able

s D

emog

ráfic

as • Tipo y número de identificación del usuario

• Sexo

• Fecha de Nacimiento

• Municipio de residencia

Vari

able

s de

pre

stac

ión

de s

ervi

cios

y

epid

emio

lógi

cas • Código de la EPS

• Código de la IPS

• Actividad, intervención, procedimiento, insumo o medicamento

• Fecha de prestación de servicios

• Diagnostico principal

• Diagnostico Relacionado

• Días de estancia

• Ámbito

Vari

able

s de

UPC • Código de la EPS

• Código de la IPS

• Valor del servicio

• Valor de la cuota moderadora o copago

• Forma de reconocimiento y pago

Base de datos de serviciosProtección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Población

EPS EPSEPS

Ajuste de riesgo Ex-anteEdad, Sexo, Zona

Fondo Central (ADRES)

Minsalud

Ajuste de riesgo ExpostEdad

$ Fondos(UPC)

CoberturaDefine Beneficios

Actualmente

$ UPC $ UPC $ UPC

EPS EPSEPS$ $

• Transferencia Riesgo (Variabilidad)

IPS Públicas y Privadas

Accede serviciosDemanda

• Modelos de atención• Redes de prestación de servicios• Formas de contratación

Realiza Acciones de Promoción y Prevención individual

Atiende la demanda en salud Realiza demanda Inducida

• Modelos de prestación de servicios• Formas de contratación

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

UPC por calidad

DesempeñoQue sigue

Predicción

Cálculo de la UPC

Prima Pura

(1-Gastos de Suscripción2)

Prima Comercial1=

PP=Prima Pura= Frecuencia * Severidad

1 Werner And Modlin. Basic Ratemaking Four edition Casualty Actuarial Society October 2010. (Traducción libre)2 Para el caso Colombiano los Gastos de suscripción = Gastos de Administración. Para el régimen contributivo losGastos de Administración son el 10% (ley 1438) y para el Subsidiado el 8% (ley 1438)

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

La severidad es el costo medio de

las prestaciones que una EPS

realiza a través de una IPS duranteun año completo.

𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝐴𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠

𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒

La frecuencia se define como

coeficiente que refleja el promedio

del número de siniestros

(prestaciones de servicios de

salud) que una EPS realiza a

través de una IPS durante un añocompleto.

𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑜 =𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠

𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠

La población equivalente se define como la sumatoria de días

compensados o liquidados divido en 360. Personasequivalentes por grupo de riesgo.

𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 = 𝐷í𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑒𝑛𝑠𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑙𝑖𝑞𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠

360

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Cálculo de la UPC

Para garantizar la suficiencia de las primas se utiliza el Método de loss ratio:

*Werner And Modlin. Basic Ratemaking Four edition Casualty Actuarial Society

October 2010. (Traducción libre)

1

1

tC

FL

QVP

EELInd

ITIFLI PQPVEELP

actual nivel al Prima

primas las de porcentajeen utilidad de target Nivel

Variables Gastos

Fijos Gastos

siniestros de ajustespor Gastos

Siniestros

Indicada Prima

c

t

F

L

I

P

Q

V

E

E

L

P

)1( IndPP CI

Método de “Loss Ratio”Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

• Probabilidad de ocurrencia del evento asegurado(frecuencia),• Proceso de cobro (IBNR).

• Valor temporal del dinero (inflación),

• Primas pagadas,

• Beneficio prometido (cobertura) – Actualización integral

• Gastos (Suscripción)

Costo Mensual Pagos + Reserva en situaciones con IBNR

En

ero

Fe

bre

ro

Ma

rzo

Ab

ril

Ma

yo

Jun

io

Julio

Ag

osto

Se

ptie

mb

re

Octu

bre

No

viem

bre

Dicie

mb

re

Después de 12 meses Después de 3 meses Al corte

2017

20182019

• Periodo de cobertura

• Proceso de compensación (IBNR Compensación),

Construcción UPC: Mecanismo de Protección colectivaProtección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

Zona Grupo Etarei Freq Sev Exp. Final Costos Esp

C Menores de Un Año 37 69.341 53.683 147.930.645.725

C 1-4 Años 19 23.480 512.135 250.201.440.100

C 5-14 Años 8 23.080 1.440.894 302.637.891.919

C 15-18 Años Hombres 6 31.012 301.336 63.979.029.473

C 15-18 años Mujeres 11 24.024 300.710 82.594.014.428

C 19-44 Años Hombres 10 31.340 1.789.071 588.787.809.129

C 19-44 Años Mujeres 19 24.717 2.034.083 1.011.671.333.099

C 45-49 Años 18 29.002 659.200 375.348.947.333

C 50-54 Años 23 29.274 552.212 401.843.514.820

C 55-59 Años 28 29.707 441.614 399.119.666.132

C 60-64 Años 35 30.515 353.307 402.204.043.541

C 65-69 Años 41 32.409 260.045 373.303.610.484

C 70-74 Años 48 34.748 209.177 372.695.750.729

C Mayores de 75 58 39.022 315.248 770.948.327.924

N Menores de Un Año 34 55.727 49.197 100.381.460.638

N 1-4 Años 20 19.993 464.667 197.364.827.831

N 5-14 Años 8 21.018 1.371.786 261.824.903.634

N 15-18 Años Hombres 6 28.421 285.522 53.432.869.408

N 15-18 años Mujeres 11 21.936 283.253 70.954.145.127

N 19-44 Años Hombres 10 29.362 1.521.924 479.791.211.972

N 19-44 Años Mujeres 20 23.978 1.687.402 858.985.898.975

N 45-49 Años 18 27.992 550.227 301.544.491.475

N 50-54 Años 23 28.677 459.190 319.564.267.674

N 55-59 Años 27 29.610 367.036 318.384.805.203

N 60-64 Años 33 30.424 297.055 318.050.864.121

N 65-69 Años 38 31.819 221.260 289.985.180.150

N 70-74 Años 44 33.604 181.775 288.740.033.924

N Mayores de 75 51 36.649 270.018 545.013.620.346

Z Menores de Un Año 31 57.003 4.067 7.582.161.027

Z 1-4 Años 16 20.468 41.184 14.848.261.636

Z 5-14 Años 7 23.167 120.376 19.652.935.094

Z 15-18 Años Hombres 5 31.887 22.482 3.544.336.792

Z 15-18 años Mujeres 9 24.037 22.431 5.382.256.355

Z 19-44 Años Hombres 9 28.304 127.883 34.642.622.683

Z 19-44 Años Mujeres 18 27.009 126.422 66.170.005.980

Z 45-49 Años 16 31.689 37.324 19.987.746.175

Z 50-54 Años 19 33.834 28.280 19.257.697.341

Z 55-59 Años 22 34.613 19.311 15.466.272.732

Z 60-64 Años 26 34.017 13.706 12.856.029.208

Z 65-69 Años 30 39.573 9.111 11.487.000.098

Z 70-74 Años 33 38.908 7.366 10.286.083.243

Z Mayores de 75 38 44.720 9.516 17.377.301.190

19 28.975 17.822.485 10.205.825.314.865TOTAL

Expansión de Grupos de Riesgo

Protección colectiva

(86%P / 54%M / 100%D)

ResultadosPredicción

1

1

tC

FL

QVP

EELInd

Qué debe saber la entidad para gestionar sus

servicios?

Qué es lo que hace?

Cómo lo hace?

Dónde lo hace?

A quién?

Que requiere?

Cuánto le cuesta?

Qué resultados busca?

Qué es la nota técnica en salud?

Es una herramienta fundamental para los aseguradores y

prestadores de servicios de salud, que permite responder

las preguntas y gestionar de manera sistemática:

- El riesgo de la población a cargo.

- Las tendencias de utilización de servicios.

- Los resultados de la prestación de los servicios de

salud.

- La negociación de los servicios y los mecanismos de

contratación y pago.

- El comportamiento de los costos de la atención.

Opera para un periodo determinado y se le pueden aplicar

distintos enfoques: prestación de servicios, conformación

de la red, cálculo de reservas técnicas, contratación etc.

QUIEN HACE LA NOTA TECNICA EN SALUD?

• Toda la entidad… Al ser la resultante de la integración de los procesos,

toda la entidad, ya sea aseguradora o prestadora de servicios de salud,

debe estar involucrada (alta dirección, sus áreas administrativas: de

afiliaciones, financiera, contratación, cuentas medicas, contabilidad,

atención al usuario, etc. y sus áreas asistenciales: atención ambulatoria,

hospitalaria, urgencias, etc.).

• Requiere de un equipo interdisciplinario de los diferentes procesos a

cargo incluyendo profesionales de la salud, economistas, actuarios,

personal administrativo, etc., enfocados al diseño e implementación de

medidas que den cumplimiento a las políticas de la entidad, enmarcadas

en las políticas públicas propias del Sistema de Seguridad Social en

Salud.

Quiénes participan?

Cuáles son sus aplicaciones más relevantes?Dependiendo del enfoque que se le de, esta herramienta puede tener varias aplicaciones:

• Carta de navegación que permite el seguimiento y gestión de riesgos, periódica y

sistemáticamente, contrastando eventos observados (lo real) y eventos esperados (el

histórico estimado). Permite la priorización del riesgo primario o técnico, la realización

de proyecciones y la evaluación de resultados en salud.

• Reflejar tendencias de utilización de los servicios y del comportamiento de los costos

de la atención en salud, en cada una de las formas de reconocimiento y pago de

servicios.

• Facilita la negociación de servicios de salud, así como la determinación de

condiciones de reconocimiento, formas de contratación y valores expresos de los

servicios.

• Identifica necesidades de ajuste en las negociaciones entre prestador y pagador, en

modelos de prestación y de atención y a nivel macro, en las políticas.

• Este instrumento es exigido por la SNS a las EAPB, para que demuestren conforme

con unas condiciones específicas, las características generales, supuestos y

metodologías para el cálculo de las tarifas y sus reservas técnicas.

Estructura General

1. Identificación

2. Objetivo

3. Análisis de contexto

4. Estimaciones y proyecciones

5. Indicadores de seguimiento

6. Resultados

Estructura General

1. Identificación de la Nota Técnica

La nota técnica debe indicar algunos aspectos generales de

identificación:

- Nombre y NIT de la entidad

- Clase de entidad: IPS - EPS

- Departamento y municipios cubiertos por la entidad

- Naturaleza jurídica (privada, pública o mixta)

- Relación del Talento humano disponible

- Descripción de la red de servicios (EPS)

- Descripción de capacidad instalada y detalle de

servicios habilitados (IPS)

- Fecha de elaboración o actualización de la nota técnica

(dd/mm/aaaa)

ENTIDADXXX

Describe con claridad el propósito de la nota técnica, determinando el enfoque principal

que tendrán los diferentes análisis a desarrollar.

Cálculo de reservas técnicas

2. ObjetivoGestión integral del riesgo

Evaluación de la calidad en la

prestación de servicios y resultados

en salud

Evaluación de la demanda y oferta

de servicios

Algunos enfoques:

Definición de estrategias de

contratación y mecanismos de pago

Estructura General

Recopila toda la información

necesaria para los análisis,

teniendo en cuenta:

1. Los determinantes sociales

de la salud

2. Las características

poblacionales

3. Análisis de la prestación de

los servicios de salud

4. Análisis de riesgos

administrativos3. Análisis de

Contexto

Estructura General

• Información sobre estructura demográfica de la población

afiliada y atendida, perfil epidemiológico y carga de

enfermedad. Incluye todas las variables poblacionales:

Identificación, edad, sexo, ubicación geográfica, estado

en BD, etc. Se realizan las segmentaciones de la

población según el objetivo de análisis: por grupo de

riesgo poblacional, por ámbitos de prestación del

servicio, por formas de contratación, por tipo de

servicios, por programas, etc.

3. Análisis de

Contexto

Estructura General

Determinantes sociales

Características poblacionales

• Identificación y análisis de la información sobre factores

de riesgo generados por las circunstancias en que la

población a cargo nace, crece, vive, trabaja y envejece, y

que supone tanto a aseguradores como prestadores, el

desarrollo de acciones de abogacía ante otros actores

dentro y fuera del sistema, orientadas a la elaboración de

políticas, sistemas y programas más eficaces.

3. Análisis de

Contexto

• Información sobre servicios cubiertos, incluyendo

variables de tecnología en salud como nomencladores

(CUPS, CUM), número de servicios brindados y

demandados, valor del servicio, acciones de obligatorio

cumplimiento (RIAS), etc.

• Modelo de atención y prestación de servicios con

variables como red de servicios, ámbitos (urgencia,

ambulatorio, hospitalario, domiciliario), nivel de

complejidad, diagnósticos principales relacionados

(CIE-10), etc.

Estructura General

Características de la prestación

Aspectos administrativos

• Variables de la gestión contractual: Modalidades de

contratación, condiciones de pago pactadas, tarifas de

los servicios, auditoría, glosas y resolución de

controversias, cantidades, valores, fecha de prestación,

fecha de facturación y fecha de pago de servicios.

• Variables de la gestión administrativa: Ingresos y

gastos, comportamiento de la facturación y del recaudo.

4. Estimaciones

y Proyecciones

Estructura General

Con base en la información recopilada, se

seleccionan las variables trazadoras según

el objetivo planteado, a fin de desarrollar

los procedimientos técnicos y actuariales,

fórmulas y parámetros para establecer,

entre otras proyecciones:

• Predicción- variabilidad

• De prevalencias e incidencias de

eventos

• De uso de servicios: extensión,

concentración o intensidad, frecuencia

(de acuerdo con el nivel de

desagregación seleccionado), etc.

• De ingresos, costos y gastos, etc.

5. Indicadores

Se seleccionan los indicadores asociados

al seguimiento de la nota técnica,

estableciendo para cada uno de ellos:

• Las definiciones necesarias

• Objetivo del seguimiento

• Formulación

• Fuentes de información

• Estándares de medición

• Incentivos

6. ResultadosEstructura General

Son las distintas salidas que se requieran para responder al objetivo y conocer las posibles desviaciones

Enfermedad de Alzheimer

IFOSFAMIDAHIDROXIUREAMITOXANTRONAFLUDARABINAIDARUBICINA

Gracias