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CONFERENCIASHOJAS DESCRIPTIVAS Y APOYO

VISUAL

Para instructores

1-1

CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD

CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES

INTRODUCCIÓN

Tiempo: ½ hora (30 minutos)

Objetivos:

1. Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental y ocupacional, con la finalidad de tomar

decisiones de intervención de acuerdo con los resultados de la investigación.

2. Proporcionar herramientas metodológicas para diseñar y ejecutar los estudios de brotes y para interpretar los resultados.

3. Aplicar la información teórica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes verídicos.

Contenido:

El curso presentará varios conceptos y contenidos que se agruparán en los siguientes tres subgrupos:

1. Métodología de investigación de un brote:

a) Cómo investigar una epidemia o brote.

b) Selección de un diseño de investigación.

c) Diseño de cuestionarios.

d) Métodos de muestreo y tamaño de muestra.

2. Información complementaria:

a) Toxicología básica.

b) Salud ocupacional.

c) Causalidad.

d) Sesgos y confusión.

3. Elementos de manejo y control del brote:

a) Evaluación del riesgo.

b) Toma de decisiones.

c) Vigilancia epidemiológica.

Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.

1-2

OBJETIVO GENERAL

Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental u

ocupacional, con la finalidad de que pueda tomar decisiones de intervención de acuerdo con los

resultados de su investigación.

Objetivos Específicos

1. Proporcionar herramientas metodo-lógicas para diseñar y ejecutar estudios de brotes y para

interpretar los resultados.

Aplicar la información teórica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes

verídicos.

1-3

CONTENIDO

1. Metodología de investigación de un brote:

a) Cómo investigar una epidemia o brote.

b) Selección de un diseño de investigación.

c) Diseño de cuestionarios.

d) Métodos de muestreo y tamaño de muestra.

2. Información complementaria:

a) Toxicología básica.

b) Salud ocupacional.

c) Causalidad.

d) Sesgos y confusión.

3. Elementos de manejo y control del brote:

a) Evaluación del riesgo.

b) Toma de decisiones.

c) Vigilancia epidemiológica.

1-4

FIGURA 1

Producción mundial desustancias químicas orgánicas

Producción anual en m illonesde toneladas m é t ricas

1 9 8 5

2 5 0 m il lones (apróx . )

1 9 7 0

6 3 m il lones

1 9 5 07 m illones

Fuente : PNUM A . E l es tado de l med io amb ien te 1986 . Na i rob i , Kenya , 1986

1-5

CUADRO 1

SUSTANCIAS QUÍMICAS

8 000 000 Compuestos comerciales

100 000 Sustancias primarias

70 000 Sustancias o compuestos de uso común

1 000 Entran al mercado cada año

4 000 Relativamente bien investigadas toxicológicamente

2 000 Sospecha de ser carcinógenos

59 Confirmación carcinogénica en humanos

1 600 Evaluación teratogénica y fetotóxica

800 Teratógenos en animales

50 Teratógenos en humanos

1200 Frecuentemente asociadas con accidentes

Se generan entre 300 y 400 millones de toneladas de desechos peligrosos por año.

Fuente: G. Corey, ECO, Metepec, México.

1-6

CUADRO 2

LOS GRANDES BROTES DE ENFERMEDADES AMBIENTALES

Smog de Londres (Inglaterra) 1952 4 000 defunciones

Enfermedad de Itai-itai (Japón) 1955 200 casos graves

Hexaclorobenceno en semillas (Turquía) 1955 3 000 casos

Enfermedad de Minamata (Japón) 1956 200 casos graves

Intoxicación con paratión (India) 1958 102 defunciones

360 casos

Intoxicación por pintura con plomo (EUA) 1960s varios miles de casos

Intoxicación por paratión (Colombia) 1967 88 defunciones

600 casos

Metilmercurio en semillas (Irak) 1972 500 defunciones

6 500 hospitalizados

Síndrome del aceite tóxico (España) 1981 340 defunciones

20 000 casos

Desastre de Bhopal (India) 1985 2 000 defunciones

200 000 casos

1-1



CÓMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE

Tiempo: Dos horas y ½ (150 minutos)

Objetivos:

1. Orientar sobre criterios y enfoques para reconocer e investigar una epidemia o brote en las áreas de salud ambiental y ocupacional.

2. Orientar sobre los pasos a seguir en una investigación epidemiológica de campo en caso de un brote.

3. Destacar la importancia de una definición de caso.

4. Conocer las ventajas y limitaciones de la sensibilidad y la especificidad en una definición de caso.

Contenido:

Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:

1. Información inicial de un brote.

2. Corroborar la existencia del brote o contingencia.

3. Establecer y/o verificar el diagnóstico.

4. Definir la enfermedad.

5. Definición operacional de caso, componentes:

• Clínica.

• Laboratorio.

• Epidemiología.

• Especificidad.

• Sensibilidad.

6. Identificación de los casos.

7. Desarrollo de hipótesis etiológicas.

8. Definir la población bajo riesgo.

9. Medir aumento de la ocurrencia.

10. Planificar el tipo de encuesta a utilizar.


2-29

CUADRO 1

GUÍA PARA UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

DE CAMPO

1. Prepararse para el trabajo de campo (por ejemplo trámites administrativos, viaje, contactos,

designación del investigador principal, etc.)

2. Confirmar la existencia de una epidemia.

3. Verificar el diagnóstico.

4. Identificar y contar los casos:

- Formular una definición de caso

- Desarrollar un listado de casos

5. Tabular y orientar los datos en términos de tiempo, lugar y personas.

6. Aplicar medidas, inmediatas de control (si es indicado).

7. Formular una hipótesis.

8. Prueba de hipótesis.

9. Planear estudios sistemáticos adicionales.

10. Implementar/Evaluar todo el contexto de medidas preventivas y de control.

11. Iniciar la vigilancia

12. Comunicar los hallazgos:

- Preparar un resumen de la investigación para las autoridades.

- Preparar un reporte por escrito.

3-1



SELECCIÓN DE UN DISEÑO DE ESTUDIO

Tiempo: Dos horas y 15 minutos (135 minutos)

Objetivos:

1. Señalar las principales indicaciones de los diferentes diseños de estudios epidemiológicos.

2. Conocer las ventajas y limitaciones de los estudios epidemiológicos.

3. Revisar los elementos para considerar en el diseño y desarrollo de un estudio epidemiológico.

4. Señalar los tipos de estudios más indicados para abordar un brote de enfermedad ambiental.

Contenido:


1. Objetivos de la investigación epidemiológica.

2. Uso de la epidemiología en el manejo de brotes o epidemias de enfermedades de base ambiental.

3. Tipos de estudios epidemiológicos.

• Descriptivos y analíticos.

• Observacionales, experimentales y de intervención.

4. Tipos de estudios descriptivos.

• Utilidad de los informes de casos y series de casos en el manejo de brotes.

• Estudios ecológicos.

• Estudios transversales.

5. Tipos de estudios analíticos.

• Estudio de cohorte.

• Estudio de casos y controles.

6. Ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de estudios.

7. Enfatizar en la indicación del estudio de tipo transversal para investigar brotes.


4-1



MÉTODOS DE MUESTREO Y TAMAÑO DE MUESTRA

Tiempo: Dos horas (120 minutos)

Objetivos:

1. Orientar sobre indicaciones y utilidad del muestreo.

2. Identificar los diferentes tipos y metodologías de muestreo

3. Identificar las principales fuentes de error en los muestreos.

Contenido:


1. Conceptos generales, definición e indicaciones del muestreo.

2. Muestras probabilísticas:

• Muestreo aleatorio simple.

• Muestreo sistemático.

• Muestreo estratificado.

• Muestreo por conglomerados.

• Muestreo polietápico.

3. Muestras no probabilísticas:

• Muestreo por cuota.

• Muestreo de conveniencia.

4. Tamaño de la muestra.

• Factores que influyen en el tamaño de muestra.

• Tasa de no respuesta.

5. Fuentes de error en los muestreos.


4-2

MUESTREO

POBLACIÓN O UNIVERSO

Total de individuos o elementos que presentan la característica del fenómeno en estudio. El universo puede ser

finito o infinito.

MUESTRA

Es una parte o grupo del universo.

Las unidades pueden ser:

• Personas u objetos.

• Conglomerados de unidades tales como familias, viviendas, etc.

4-3

MUESTREO

RAZONES PARA MUESTREAR

• Las muestras pueden estudiarse con más rapidez.

• Estudiar una muestra es menos costoso que una población entera.

• Gran parte de las veces estudiar una población entera es imposible.

• Con frecuencia los resultados de la muestra son más precisos que los basados en una población.

• Permite estimar la probabilidad de error en las observaciones en estudio.

• Para reducir la heterogeneidad

4-4

MUESTREO

VENTAJAS

• Hace posible estudiar una población infinita.

• Menos laborioso y más económico.

• Permite obtener resultados en menos tiempo.

• Mejor calidad de los resultados.

• Ideal en estudios de población homogénea.

4-5

MUESTREO

DESVENTAJAS

• No conduce a conclusiones totalmente confiables (Riesgo de Inferencia)

• Requiere de personal cuidadosamente seleccionado y capacitado.

• No siempre es factible dar cumplimiento a los supuestos del muestreo

probabilístico.

4-6

MUESTREO

VENTAJAS CON MUESTRAS GRANDES

1. Errores de muestreo son pequeños.

2. Mayor confiabilidad.

3. Incremento en fuerza de pruebas estadísticas.

VENTAJAS CON MUESTRAS PEQUEÑAS

1. Más económicas.

2. Evitan errores en manejo de datos: recolección, codificación, procesamiento y análisis.

4-7

MUESTREO

REQUISITOS O CONDICIONES BÁSICAS

QUE DEBE DE TENER UNA MUESTRA

• CUALITATIVAMENTE

Representativa

Homogénea

Adecuada

No viciada

• CUANTITATIVAMENTE

Grande

Confiable

Precisa

4-8

MUESTREO

ADECUACIÓN DE LA MUESTRA

Dos condiciones fundamentales:

• Representatividad.

• Tamaño.

La muestra debe ser digna de CONFIANZA, es decir, suficientemente grande y tomada con determinado rigor.

4-9

MUESTREO

EXISTEN DOS TIPOS DE SELECCIÓN DE MUESTRA:

MUESTREO PROBABILÍSTICO

Y

MUESTREO NO PROBABILÍSTICO

4-10

MUESTREO

MUESTREO PROBABILÍSTICO

En este tipo de muestreo, la probabilidad de cada individuo de ser seleccionado en la muestra es conocida.

Los tipos más comunes de muestreo probabilístico son:

MUESTREO ALEATORIO SIMPLE

MUESTREO SISTEMÁTICO

MUESTREO ESTRATIFICADO

MUESTREO POR CONGLOMERADOS

4-11

MUESTREO

MUESTREO ALEATORIO SIMPLE

En este tipo de muestra, cada individuo tiene

la misma probabilidad de ser incluido.

PROCESO

• Numerar todos los elementos de selección de la población de 1 a n

• Utilizar tablas de números aleatorios, seleccionar un número entre 1 y n

• Seleccionar otro número entre 1 y n, en caso de repetirse tomar otro.

• Continuar de esta manera hasta completar número requerido del tamaño de muestra.

Cuando la población no es muy grande, un modo alternativo es el de la lotería

4-12

MUESTREO

MUESTREO SISTEMÁTICO

Los elementos de una lista se seleccionan aplicando un intervalo de amplitud constante, después de un

inicio seleccionado al azar.

KN

n=

Ejemplo: N = 100 n = 25 k = 4

Seleccionar un número aleatorio entre 1 y 4, supongamos que es 2, el siguiente número seleccionado

será 6, los siguientes 10, 14, 18, .... hasta el 98 serán los 25 elementos.

4-13

MUESTREO

MUESTREO ESTRATIFICADO

Muestreo que tiene mejor representatividad (proporcional) cuando se estudian subgrupos. Por ejemplo,

por grupo étnico, edad, paridad, etc.

Es preciso formar marcos de muestreo por estratos para cada característica y obtener muestras

aleatorias simples al interior de cada estrato.

En caso necesario, se debe corregir la muestra para tener en cuenta las diferencias de tamaño entre

los estratos.

4-14

MUESTREO

MUESTREO POR CONGLOMERADOS

Puede ser difícil o imposible debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal, etc.

Hacer muestreos aleatorios cuando es necesario estudiar zonas geográficas muy extensas.

Una solución es escoger la muestra en dos etapas. Primero obtener muestra aleatoria simple o

estratificada de conglomerados que podrían abarcar distritos, manzanas, casas, etc. y después aplicar

métodos de muestreo aleatorio simple o estratificado a las personas que están dentro del conglomerado

seleccionado. Si se incluye a todas las personas dentro del conglomerado, el método se describe como de

una sola etapa.

4-15

MUESTREO


Se desconoce la probabilidad que tiene cada individuo de ser seleccionado en la muestra, por lo tanto, se

desconoce si muestra es verdaderamente representativa de población de referencia.

Por desconocerse representatividad, no es posible generalizar a población de referencia los resultados

obtenidos en la muestra.

En este tipo de muestras es muy difícil evitar los sesgos al seleccionar los individuos.

4-16

MUESTREO


• SELECCIÓN CASUAL

Muestra integrada por individuos con los que se encuentra casualmente el recolector de datos o

entrevistador. Ejemplo: en un centro comercial, en la calle, etc.

• MUESTREO A JUICIO DEL RECOLECTOR DE DATOS

Entrevistadores utilizan su propio criterio para seleccionar a individuos que ellos consideran

"representativos" de la población en estudio.

4-17

MUESTREO


• MUESTREO POR EXPERTOS

Algún miembro de la investigación selecciona una muestra que a su criterio es "representativa". La

selección de la muestra para un estudio de casos, está en esta categoría.

• MUESTREO CON PROPÓSITO DEFINIDO

Muestra integrada por ciertos subgrupos de la población en los que interesa probar alguna

hipótesis específica. Ejemplo: seleccionar un grupo de migrantes rurales para probar adaptabilidad

a las condiciones urbanas.

4-18

MUESTREO


• MUESTREO POR CUOTAS

Entrevistadores tienen que completar un número pre-establecido de individuos según ciertas(s)

características(s). Ejemplo: por edad, sexo, ocupación, etc.

4-19

MUESTREO

ETAPAS DEL MUESTREO

1. Precisión de los objetivos............ ¿Qué queremos?

2. Medios y recursos disponibles.... ¿Con qué contamos?

3. Diseño del plan de trabajo........... ¿Qué haremos?

4. Trabajo de campo....................... Ejecución del plan

5. Análisis de datos y conclusiones..¿Qué hicimos?

4-20

ETAPAS DEL MUESTREO

1. PRECISIÓN DE OBJETIVOS

¿Cuál será la población y qué parte de ella se tomará?

¿Qué información se desea obtener?

¿Cuál es el motivo, o para que se requiere?

¿Qué resultados se persiguen?

¿Cómo se van a utilizar los recursos con que se cuenta?

¿Qué grado de confianza se espera?

Cualquier otra información que aclare el trabajo que se va a realizar

4-21

ETAPAS DEL MUESTREO

2. MEDIOS Y RECURSOS DISPONIBLES

Ü Conocer las condiciones y limitaciones.

Ü Distribución presupuestaria por fases

Ü Asignación de equipos y demás recursos a las distintas tareas.

4-22

ETAPAS DEL MUESTREO

3. DISEÑO DEL PLAN DE TRABAJO

Ü Elaboración del programa completo de trabajo.

Ü En la preparación de formularios:

Ø Incluir las preguntas estrictamente necesarias.

Ø Preguntas claras y breves.

Ø Específicas e imparciales, sin inducir respuesta.

Ø Hacer referencia a situaciones conocidas y fáciles de responder.

Ø Evitar involucrar intimidad o confidencialidad.

Ü Verificar la exactitud de procedimientos y valorar riesgos de error de muestreo.

Ü Ensayo: muestra piloto.

4-23

ETAPAS DEL MUESTREO

4. TRABAJO DE CAMPO

Ü Etapa más delicada y decisiva

Ü Refleja la utilidad de la muestra piloto, permitiendo ajustar el tamaño de la muestra.

Ü Etapa de alerta contra el riesgo de errores, debidos a:

Ø La técnica misma de muestreo.

Ø Los elementos muestreados, o condiciones desfavorables de observación de los

mismos.

Ø Encuestador: impericia, cansancio, rutina, desmotivación, y otros.

Ü Vigilar la posibilidad de neutralización o acumulación de errores.

Ü Supervisión e inspección sistemática de todos los recursos y métodos.

4-24

5. ANALÍSIS DE DATOS Y CONCLUSIONES

ò Tabulación de los datos

ò Cálculo de los estadísticos.

ò Parámetros.

ò Errores muestrales.

ò Grado de confiabilidad de la muestra.

ò Referir las desviaciones encontradas, con una exposición de motivos, que explique las causas y fuentes de los errores.

ò Detectar las omisiones e incorrecciones de los datos recopilados.

ò Gráficos y conclusiones, comentadas en informe completo.

4-25

MUESTREO

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA

USO DE LA FÓRMULA ESTÁNDAR:

Estimación directa (sin atributo):

Ø Tamaño mínimo de una muestra:

( ) ( )[ ]( )

nx D E

=196

5

2 2

2

. . .

Ø Tamaño de la muestra correspondiente a una población A:

( ) ( )[ ]( )

( ) ( )[ ]n

x D E x D E

A= +

196

5

1962 2

2

2 2. . . . . .

4-26

MUESTREO

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA

ESTIMACIÓN PARA UN ATRIBUTO (PROPORCIÓN = P):

Ø Proporción de una muestra con ciertas características:

( ) ( )[ ]Np

P P

E=

−196 12

.

E= Error de muestreo absoluto que puede tolerarse

Ø Muestra mínima requerida de una población B a partir de la estimación de una proporción

NpNpNp

B

=+

1

4-27

MUESTREO

TAMAÑO DE MUESTRA

Ø Tamaño de muestra para promedios:

nZ S

do =2 2

2

nnn

N

o

o

=+1

Ø Tamaño de muestras para proporciones:

nZ PQ

do =2

2

nnn

N

o

o

=+1

5-1



SALUD OCUPACIONAL

Tiempo: Una hora (60 minutos)

Objetivos:

1. Orientar sobre los factores del ámbito ocupacional que condicionan el estado de salud y enfermedad de los trabajadores.

2. Destacar los principales factores de riesgo del ambiente ocupacional.

3. Orientar sobre los elementos del ámbito ocupacional que deben abordarse en el manejo de una situación de emergencia, tipo brote o

accidente generalizado.

Contenido:


1. Breve introducción a la salud ocupacional.

2. Condiciones de los ambientes laborales (elementos de higiene y seguridad) que favorecen la aparición de un brote de enfermedad

ocupacional.

3. Factores que favorecen una exposición peligrosa entre los trabajadores (ambientales, grupales, conductuales, etc.).

4. Modalidades de evaluación de la exposición:

• Mapa de riesgos

• Monitoreo ambiental

• Higiene industrial

5. Ejemplos de brotes de enfermedades ocupacionales y de episodios de accidentes tanto en el recinto laboral como en la comunidad vecina.

6. Elementos básicos para organizar un programa de control de emergencias (brotes y accidentes).


6-1



DISEÑO DE CUESTIONARIOS


Objetivos:

1. Identificar los diferentes métodos de recolección de datos.

2. Conocer las ventajas y desventajas de los distintos tipos de preguntas en un cuestionario.

3. Proporcionar los elementos para el diseño de un cuestionario.

Contenido:


1. Métodos de recolección de datos:

• Censo vs encuesta

• Entrevista estructurada vs entrevista no estructurada

2. Instrumentos de captación de datos:

• Cédulas

• Guías de observación

• Cuestionarios

• Cuestionarios breves para caracterizar pérdidas

3. Etapas en la planificación de una encuesta.

4. Tipos de preguntas en un cuestionario, sus ventajas y desventajas.

5. Precauciones en el diseño y en la aplicación en terreno de un cuestionario para evitar sesgos en la información.

6. Ejemplos de los diferentes tipos de preguntas.

7. Precauciones en la planificación de una encuesta (y del cuestionario) ante situaciones de emergencia (brotes, accidentes, etc.).


6-1



CUESTIONARIO DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS


Objetivos:

1. Poner en práctica, a través de un ejercicio, las indicaciones y las precauciones en el diseño de un cuestionario.

2. Diseñar un cuestionario que sea de fácil aplicación y que recoja datos de utilidad.

3. Analizar de modo crítico los cuestionarios elaborados a objeto de identificar los principales errores de diseño.

Contenido:

Durante este ejercicio se deben desarrollar los siguientes pasos:

1. Remitir al alumno a los conceptos y contenidos de la clase previa “ Diseño de cuestionarios” .

2. Entregar antecedentes del caso motivo del ejercicio.

3. Conformar grupos de trabajo de aproximadamente 7-9 personas.

4. Solicitar que, primero, discutan los antecedentes y el tipo de información a recoger y, segundo, diseñar el cuestionario más indicado.

5. Los grupos deberán presentar sus cuestionarios para evaluación y crítica.


6-4



TOXICOLOGÍA

Tiempo: 1hora y ¾ (105 minutos)

Objetivos:

1. Proporcionar elementos básicos de toxicología para interpretar los datos de un estudio que investiga la causa de un brote por exposición a

tóxicos ambientales.

2. Evaluar la participación del diagnóstico clínico y de laboratorio en la definición de caso en el estudio de un brote.

Contenido:


1. Conceptos de agente químico, toxicidad y peligrosidad.

2. Factores (del agente, del ambiente y del individuo) que modifican la toxicidad de las sustancias.

3. Elementos básicos de toxicocinética.

4. Elementos básicos de toxicodinámica.

5. Importancia de la curva dosis-respuesta en el diseño del estudio de un brote y en el análisis e interpretación de los datos recolectados.

6. Criterios para el diagnóstico de las intoxicaciones (clínica, laboratorio, inespecífidad, etc.) y sus ventajas/desventajas e indicaciones para

una definición de caso.


6-12



EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN:

MONITOREOS AMBIENTAL Y BIOLÓGICO


Objetivos:

1. Orientar sobre indicaciones y utilidad de evaluar la exposición.

2. Identificar las diferentes modalidades de evaluar la exposición.

3. Conocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de monitoreo.

Contenido:


1. Definición de evaluación de la exposición.

2. Propositos de la evaluación de la exposición.

3. Monitoreo ambiental:

• Ventajas e indicaciones.

• Limitaciones.

4. Monitoreo biológico:

• Biomarcadores de exposición.

• Biomarcadores de susceptibilidad.

• Biomarcadores de efecto.

• Ventajas y limitaciones.

5. Aplicación del monitoreo en el estudio y manejo de un brote, su uso en la vigilancia.


6-15

FIG

UR

A 1

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988.

6-16

CUADRO 1

MONITOREO AMBIENTAL

VENTAJAS E INDICACIONES

• Permite evaluar fuentes emisoras

• Permite verificar normas de emisiones

• Permite verificar normas de calidad ambiental

• Permite evaluar cinética ambiental de sustancias

• Primer paso lógico de detección de un problema de salud ambiental

• Permite verificar niveles ambientales de exposición

• Permite elaborar mapas ambientales de riesgo

• Permite adoptar medidas preventivas primarias al dar énfasis al monitoreo de procesos productivos

y de emisiones

• Instrumento básico de programas de vigilancia sanitaria ambiental

• Apoyo a estudios epidemiológicos ecológicos

• Medición de diversidad de parámetros (volumen de muestras)

• Otorga perfil completo de concentraciones ambientales

• Establece niveles, distribución y tendencias de sustancias en ambiente

• Permite identificar precozmente agentes químicos nuevos

• Fácil implementación

• Permanente

• Independiente de aceptación comunitaria

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México

6-17

CUADRO 2

LIMITACIONES DEL

MONITOREO AMBIENTAL

Ø Redes de monitoreo pueden no ser representativas de condiciones y situaciones de exposición:

• Coberturas insuficientes

• Mediciones infrecuentes

• Mal ubicadas

Ø Poco práctico para evaluar exposición total real. Se requieren cálculos complejos de dosis de

exposición para cada medio contaminado que represente una posibilidad de exposición y luego

integrarlas

.


Metepec, México

6-18

CUADRO 3

MONITOREO BIOLÓGICO

DETERMINACIÓN DE EN MEDIOS

BIOLÓGICOS

HUMANOS

•FLUIDOS

•CÉLULAS

•TEJIDOS

SUSTANCIA

ALTERA-CIONESINICIALES

MARCADORESDEENFERMEDAD

•SUSTANCIAORIGINAL

•METABOLI-

TOS

•CELULARES

•BIOQUÍMICAS

•MOLECULARES

Secuencia de eventos desde la exposición hastala enfermedad

DOSISINTERNAEn este nivelinfluyen:•vida media•dosiscirculantepico•dosisacumulativa

DOSISBIOLÓGICA-

MENTEEFECTIVA

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MENTETEMPRANA

INDICADORESPRECLÍNICOS

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INDICADORES DE EFECTO


Metepec, México

6-19

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5.

6-20

CUADRO 4

MONITOREO BIOLÓGICO, VENTAJAS

• Ayuda importante para estudios epidemiológicos en evaluación más precisa de la exposición

• Refleja exposición total a través de todas las vías (dosis interna)

• Evalúa exposición actual y pasada

• Evalúa tendencias en la exposición

• Refleja mejor el daño biológico

• Indicadores biológicos se relacionan más directamente con los efectos adversos

• Evalúa carga corporal de sustancias

• Útil para apreciar evolución de tratamientos quelantes

• Permite establecer límites biológicos de exposición (ltb), por tanto contribuyente a fijar niveles

ambientales máximos permisibles

• Útil como método de detección precoz de enfermedades (tamizaje, vigilancia)

• En vigilancia epidemiológica:

◊ Permite apreciar si la exposición está en nivel seguro

◊ Permite verificar normas biológicas de exposición

◊ Ofrece mejor estimación del riesgo


Metepec, México

6-21

CUADRO 5

MONITOREO BIOLÓGICO, LIMITACIONES

• Costoso y complejo, si es para vigilancia extensa y prolongada

• Dificultades de aceptación por parte de comunidad

• Persistencia variable de sustancias o efectos, lo que dificulta evaluar

exposición reciente

• Relativamente pocos indicadores biológicos desarrollados hasta el

momento


Metepec, México

6-22

CUADRO 6

EJEMPLOS DE PERSISTENCIA

SUSTANCIA MARCADOR VIDA MEDIA

TRICLOROETILENO TRICLOROETANOL SÉRICO 12 Horas

TRICLOROETILENO AC. TRICLORO-ACÉTICO SÉRICO 4 Días

BENZO (α)PIRENO ADUCTO

B(α)P-DNA

EN CÉLULAS

BRONQUIALES

7 Días

DIVERSOS ICH EN LINFOCITOS Meses

DIVERSOS ABERRACIONES CROMOSÓMICAS

EN LINFOCITOS

Años

DIVERSOS PCBs EN TEJIDO GRASO Permanente

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990;

ECO/OPS, Metepec, México

6-23

CUADRO 7

EJEMPLOS DE INDICADORES BIOLÓGICOS

SUSTANCIA INDICADOR

Anilina Metahemoglobina en sangre

p-Aminofenol en orina

Benceno Fenol en orina

Benceno en aire espirado

Benceno en sangre

Cadmio Cadmio en orina

Cadmio en sangre

beta-2-microglobulina en orina

DDT DDT en el suero

DDE en el suero

DDA en orina

DDT en tejido adiposo

DDE en tejido adiposo

Mercurio Mercurio en orina

Mercurio en sangre

Mercurio en cabello

Mercurio en saliva

Paratión p-Nitrofenol en orina

Plaguicidas organofosforados y carbámicos Actividad colinesterásica en sangre

Plomo Plomo en sangre

Plomo en orina

delta-ALA en orina

Coproporfirinas en orina

Deshidratasa del delta-ALA eritrocitaria

Zinc protoporfirinas en eritrocitos

Tolueno Ácido hipúrico en orina

Tolueno en sangre

Tolueno en aire espirado

6-1



SESGOS Y CONFUSIÓN

Tiempo: Una hora y ½ (90 minutos)

Objetivos:

1. Conocer los distintos tipos sesgos en epidemiología.

2. Conocer las consecuencias de los sesgos y del control de los mismos.

3. Conocer las estrategias para controlar y reducir los sesgos en los estudios epidemiológicos.

Contenido:

Durante esta presentación se debe dar énfasis a los estudios transversales; se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia

que se señala:

1. Concepto de sesgo.

2. Clasificación de los sesgos:

• Sesgo de selección.

• Sesgo de información.

• Confusión

• Otros.

3. Detección y control de los sesgos.

• En el diseño.

• En el análisis.

4. Efectos de los sesgos.

5. Diferencia entre confusor y modificador del efecto.

6. Ejemplos de tipos de sesgos.


6-1



CAUSALIDAD

Tiempo: ¾ hora (45 minutos)

Objetivos:

1. Revisar los conceptos de causalidad en el contexto de la salud ambiental.

2. Destacar el enfoque de causalidad en la investigación epidemiológica de los brotes.

Contenido:


1. Conceptos y definiciones, causa suficiente, causa necesaria e inferencia causal.

2. Modelos de causalidad (especifico, multifactorial).

3. Limitaciones de la epidemiología en la investigación causal.

4. La multicausalidad en salud ambiental, problemas y limitaciones.

5. Criterios de causalidad.

6. Cómo buscar la causa de un brote.


6-10

ENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD


VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Tiempo: 3/4 de hora (45 minutos)

Objetivos:

1. Conocer las características básicas de un programa de vigilancia epidemiológica.

2. Conocer los beneficios derivados de los programas de vigilancia epidemiológica.

3. Identificar la aplicación de la vigilancia epidemiológica en el manejo de un brote.

Contenido:


1. Definición de vigilancia epidemiológica.

2. Objetivos de la vigilancia epidemiológica.

3. Características y componentes estructurales, operacionales y técnicos del sistema.

4. Beneficios derivados de los programas de vigilancia epidemiológica.

5. Papel de la vigilancia en el diagnóstico y manejo de un brote.

6. Diferencias entre las actividades de vigilancia epidemiológica en ambiente laboral y ambiente general.


6-11

BENEFICIOS DERIVADOS DE LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. Ayudan a definir o a reorientar políticas y planes de salud.

2. Contribuyen a una redefinición permanente de prioridades en salud pública.

3. Ayudan al seguimiento y evaluación de las medidas de prevención y control y, en consecuencia, ayudan a

definir o a ajustar los programas respectivos.

4. Ayudan a asignar y a redistribuir recursos.

5. Identifican los cambios que puedan ocurrir en los patrones de la enfermedad.

6. Contribuyen al diagnóstico precoz de ciertas enfermedades y a reducir las consecuencias o secuelas

derivadas de etapas avanzadas de las mismas.

7. Contribuyen a la metodología de evaluación de riesgos.

8. Contribuyen a aclarar incertidumbres respecto al concepto de riesgo.

9. Orientan las investigaciones.

10. Aportan información y conocimiento a la comunidad científica y profesional.

11. Enriquecen la docencia en diferentes ámbitos.

12. Contribuyen a la planificación de los servicios de atención médica.

13. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de información clínico-médica

(mortalidad y morbilidad).

14. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental.

6-12

CUADRO 2

ERRORES EN LOS CUALES SE PUEDE INCURRIR EN LAS ETAPAS DE DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA

1. Insuficiente diagnóstico inicial con delimitación inadecuada de variables.

2. Planeación y diseño insuficientes de las actividades iniciales de diagnóstico y posteriores de vigilancia.

3. Ausencia de ordenamiento de las actividades por prioridades.

4. Ausencia de planteamiento de estrategias.

5. Subestimación de los recursos que se requieren, o bien, sobre programación de actividades.

6. Ausencia de evaluación previa de los recursos y técnicas de laboratorio disponibles.

7. Falta de programación en el proceso de recolección y procesamiento de datos.

8. Evaluación costo/beneficio del sistema ausente o insuficiente.

9. Insuficiente proyección en el tiempo de las actividades de vigilancia, lo que no proporciona información

representativa sobre tendencias y patrones de distribución. Esto es especialmente válido para las afecciones

crónicas.

10. Divulgación y discusión insuficientes de los resultados del proceso de vigilancia.

11. Insuficiente información técnica y escasa motivación de grupos de profesionales del área clínica.

12. Insuficiente participación en el proceso por parte de diversos grupos sectoriales y disciplinarios.

6-13

CUADRO 3

ASPECTOS QUE CONDICIONAN ALGUNAS DIFERENCIAS IMPORTANTES DE LAS

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

ENTRE AMBIENTE OCUPACIONAL Y AMBIENTE GENERAL

AMBIENTE OCUPACIONAL AMBIENTE GENERAL

En general corresponden a grupos constituidos por adultos sanos. Poblaciones constituidas por individuos de todo el espectro etario y por

individuos en diferentes estados socioeconómicos y de salud-enfermedad.

Poblaciones o grupos expuestos fácilmente identificables, delimitables y

accesibles.

Poblaciones heterogéneas, dispersas y relativamente más móviles o

migrantes.

En principio son grupos más dispuestos a colaborar.

Poblaciones que requieren una etapa de convencimiento para colaborar más

dificultosa.

Poblaciones o grupos en donde la influencia relativa de los estilos de vida es

menor.

Poblaciones en donde la consideración de los estilos de vida es de alta

importancia.

Área más fácil de conceptualizar y de

administrar bajo los criterios de análisis de sistemas.

Área más heterogénea para los fines de aplicar análisis de sistemas.

Poblaciones o grupos expuestos a agentes tóxicos ambientales

preferentemente a través de, primero, vía respiratoria y, luego, de vía

dérmica.

Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales preferentemente a

través de, primero, vía digestiva y, luego, de vía respiratoria.

Poblaciones o grupos habitualmente expuestos a agentes tóxicos

ambientales en altas dosis y, en ocasiones, a muy altas dosis en situaciones

accidentales.

Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales a bajas dosis y en

forma prolongada.

6-14

CUADRO 3 (cont.)

AMBIENTE OCUPACIONAL AMBIENTE GENERAL

Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales

relativamente reducido.

Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales

relativamente alto.

Identificación fácil de las fuentes contaminantes y de los

contaminantes mismos. Habitualmente están identificados de

antemano.

Difícil y compleja identificación y caracterización de fuentes y contaminantes.

Habitualmente requieren de un proceso adicional para obtener estos datos

.

Área con mayores detalles nibles respecto a límites de exposición y a

indicadores biológicos de exposición

Área con escaso desarrollo respecto a límites de exposición y a indicadores

biológicos de exposición.

Área que tiene una mayor tradición en cuanto a investigación y

evaluación de la exposición a agentes ambientales tóxicos.

Área que tiene un escaso desarrollo de la investigación en exposición a

agentes químicos ambientales tóxicos.

Seguimiento prospectivo más fácil. Seguimiento prospectivo más difícil.

Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo del desarrollo

de los servicios médicos ocupacionales.

Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo de desarrollo y

cobertura de los servicios generales de atención médica.

Cobertura de las actividades en general alta. Cobertura de las actividades variables según factores de accesibilidad y de

receptividad.

6-14

CUADRO 2

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EPA

• Completa y detallada

• Intensiva

• Académica

• Costosa

• Orientada al compuesto

• Cuantitativa

• Hace cálculos numéricos del riesgo

• Usa modelos estadísticos y biológicos

• Se basa en datos toxicológicos y epidemiológicos

• Centrada primariamente en trabajar sobre el ambiente (dejando los aspectos de salud para otras

agencias)

• Se orienta para fines de controlar riesgos y efectos adversos exagerados o no razonables

• Apunta a satisfacer exigencias normativas y estatutarias (como consecuencia de un cuerpo legal

previamente desarrollado)

6-15

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6-3

CUADRO 3

CÁLCULO DE LA EXPOSICIÓN

1º medición de concentraciones

ambientales de la sustancia

2º identificación de la ruta ambiental de exposición

3º establecer duración y frecuencia del contacto humano con el medio (agua, aire)

contaminado

4º conocer la tasa de absorción para cada vía de exposición

5º identificar por cuales vías de exposición está ocurriendo el ingreso de la sustancia

6º asumir los valores estándares para estimar el contacto y el ingreso del medio

contaminado al organismo (2 L agua/día, 23 m3 aire/día, etc.)

7º aplicar las ecuaciones para estimar la dosis diaria

6-4

CUADRO 4

FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE

LA DOSIS DE EXPOSICIÓN

C x TI x TA x DE

dosis (mg/kg/día) = —————————

PC

C = concentración del contaminante en el medio (mg/m3, mg/L, mg/kg, etc).

TI = tasa de ingreso al organismo del medio contaminado (m3 aire por día, litros de agua por día,

gramos de alimento por día, gramos de tierra por día, etc.).

TA = tasa de absorción, expresada en % (0,20; 0,50; etc.)

DE = duración de la exposición, en horas en caso que el cálculo sea para un día; también

puede ser en días, meses, años, etc.

PC = peso corporal, en kilos.

C x TI x TA DE

dosis = —————— x———

PC PT

DF = número de días en que realmente ocurrió exposición.

PT = ponderación temporal, habitualmente es el total de días del período en el cual

ocurrieron las exposiciones intermitentes.

6-5

CUADRO 5

CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO

PROPÓSITO: Caracterizar cualitativamente y/o cuantitativamente el exceso del riesgo en humanos por

exposición a sustancias tóxicas.

PARA NO-CARCINÓGENOS

1. Comparar la exposición actual con IDA o DRf (índice de peligro):

exposición medida

IP = ——————————

IDA o DRf

2. Estimar el margen de exposición (ME):

NOAEL (estudio crítico)

ME = ——————————————

exposición actual

PARA CARCINÓGENOS

1. Conocer la “unidad de riesgo” y la “unidad de dosis” para la sustancia.

2. Estimar el exceso de riesgo individual de por vida:

Unidad de dosis x exposición actual (dosis medida)

Unidad de riesgo x concentración actual de la sustancia en el ambiente

3. Estimar el riesgo poblacional de cáncer:

Riesgo individual x población expuesta

6-6

CUADRO 6

CÁLCULO DEL RIESGO DE CÁNCER

RIESGO INDIVIDUAL

POTENCIA DE SUSTANCIA

SEGÚN “UNIDAD DE DOSIS”

(FPC)

POTENCIA DE SUSTANCIA

SEGÚN “UNIDAD DE RIESGO”

(UR)

X

X

DOSIS

MEDIDA

CONCENTRACIÓN DE

SUSTANCIA EN MEDIO

ESPECÍFICO

RIESGO POBLACIONAL

INCIDENCIA

DE CÁNCER

=

RIESGO

INDIVIDUAL

X

POBLACIÓN

EXPUESTA

6-7

CUADRO 8

EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ATSDR

• Habitualmente aborda un grupo de sustancias diversas

• Preferentemente cualitativa

• Las perspectivas son sopesadas para emitir juicio sobre riesgo para la salud

• Relativamente menos costosa

• Hace uso de criterios y normas establecidas por EPA y otras agencias

• Tarea = evaluar el impacto actual o futuro en salud por presencia de sustancias peligrosas en un lugar dado

• Orientado a un enfoque de salud pública

• Detecta si son necesarios estudios de salud adicionales

• Metodología para aplicar a lugares específicos y precisos (resultados no extrapolables)

• Descansa en recopilación exhaustiva de datos (antecedentes y muestras) relativos al lugar específico.

• Es exigente en cuanto a muestreo, control de calidad y certificación de calidad.

• Depende importantemente del criterio profesional y técnico del evaluador.

• Tipo de recomendaciones:

• Medidas correctivas sobre el lugar (informe de factibilidad)

• Estudios epidemiológicos complementarios

• Programa de vigilancia epidemiológica

• Registro de enfermedades

• Metodología susceptible de ser extrapolada a otras realidades socioeconómicas.

Fuente: G. Corey. Material didáctico. ECO/OPS, Metepec, México

6-8

CUADRO 9

MÉTODO ATSDR

Primer paso evaluación de la información acerca del lugar (datos físicos, actividades,

demográficos, recursos naturales, contaminación).

Segundo paso determinación de contaminantes de interés (listado, concentraciones,

calidad del monitoreo)

Tercer paso identificar y evaluar rutas ambientales (fuentes, medios contaminados,

transporte y destino, transformación)

Cuarto paso identificar y evaluar rutas de exposición humana (poblaciones expuestas,

modalidades de exposición)

Quinto paso determinar implicaciones para la salud pública (estimar exposición,

comparar dosis de exposición con guías o normas, identificación de efectos)

Fuente: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1992). Evaluación de riesgos en salud por la exposición a residuos

peligrosos. USDHHS, Atlanta, Georgia.

6-2



TOMA DE DECISIONES Y COMUNICACIÓN


Objetivos:

1. Orientar sobre los criterios científicos y no científicos a tener en cuenta para adoptar una decisión respecto a la solución de un problema de

salud ambiental.

2. Identificar los principales actores que participan en el proceso de toma de decisiones ante una situación de emergencia ambiental.

3. Señalar las estrategias para comunicar a diversos sectores la información pertinente al desarrollo y manejo de un brote o epidemia.

Contenido:


1. Información científica derivada del proceso de evaluación del riesgo asociado a una situación de exposición peligrosa a agentes

ambientales nocivos.

2. Definir los límites permisibles de exposición.

3. Análisis de los factores (sociales, económicos, culturales, políticos, etc.) no relacionados con el riesgo que inciden en la adopción de

decisiones.

4. Análisis de las opciones (tecnológicas, financieras, sociales, etc.) para controlar el problema.

5. Elementos a considerar en la comunicación de la situación de riesgo a los diferentes grupos involucrados.


6-2

MANEJO DEL RIESGO

Proceso para decidir si un riesgo evaluado es lo suficientemente

significativo como para representar un problema de salud pública y

para establecer los medios apropiados para su control.

6-3

LÍMITES PERMISIBLES DE EXPOSICIÓN

1. Los criterios de exposición son los valores límite, científicamente

aceptables o permisibles, de la concentración de un contaminante en el

ambiente o al interior del organismo, considerados como adecuados

para proteger de sus efectos adversos a la población expuesta.

2. Los límites de exposición pueden ser ambientales o biológicos.

3. Hay límites para exposición aguda a altas dosis, generalmente en el

ámbito laboral.

4. Hay límites para exposición crónica a bajas dosis, generalmente en el

ámbito de población general.

5. Los criterios para límites permisibles tienen el carácter de

recomendación, de guía práctica. Pueden ser oficialmente asumidos y

legalmente establecidos como normas para fines de programas de

prevención y control.

6-4

ELEMENTOS A CONSIDERAR

PARA EL ANÁLISIS DE UNA NORMA

• Gravedad del daño identificado.

• Magnitud de la reducción en el daño en salud (evaluación epidemiológica).

• Legislación general disponible de apoyo para la propuesta de control.

• Identificación exacta de las fuentes contaminantes.

• Niveles alcanzables (de emisión o ambiental) con la mejor tecnología disponible.

• Costo en la aplicación de la tecnología disponible.

• Evaluación costo-beneficio.

• ¿Son los costos muy desproporcionados en relación con la reducción de la

contaminación que se alcanzaría?

• ¿Afectarán los costos de reducción el funcionamiento de las actividades

contaminantes?

6-3

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Puntos de quiebre para el Pollution Stardard Index (PSI) de la EPA

Valores PM10

24 horas

µg/m3

Valor PSI Categoría

50

150

350

420

500

600

50

100

200

300

400

500

Bueno

Moderado

Insalubre

Muy insalubre

Peligroso

MÉXICO

Concentraciones límite de la escala IMECA y criterios de calificación

Valores PM10

24 horas

µg/m3

Valor IMECA Calidad del Aire

150

350

420

600

0-100

101-200

201-300

301-500

Satisfactoria

No Satisfactoria

Mala

Muy Mala

6-4

BRASIL

Criterios para episodios agudos de contaminación del aire

(Resolución CONAMA N° 3 del 28/06/90)

Valores PM10

24 horas

µg/m3

Niveles

250

420

500

Atención

Alerta

Emergencia

CHILE

Calificación índice (Resolución 369 del 12/04/88 del Ministerio de Salud)

Valores PM10

24 horas

µg/m3

Índice Calificación

0

150

195

240

285

330

0-100

101-200

201-300

301-400

401-500

501 ó +

Bueno

Regular

Malo

Crítico

Peligroso

6-3

TOMA DE DECISIONES

1. ¿Es necesario realizar estudios adicionales?

2. Interrumpir cadena causal de la enfermedad, con medidas de

prevención y control.

3. Establecer vigilancia epidemiológica sobre el problema detectado.

4. Comunicación del riesgo:

•

Orientar a la comunidad

•

Retroalimentar sistema normativo - reglamentario

•

Adecuar sistema de prevención: FIscalización, vigilancia

•

Que otros aprendan de nuestra experiencia: registrarla, publicarla

6-2

COMUNICACIÓN DEL RIESGO

Proceso por el cual la comunidad es informada de los riesgos

ambientales para la salud a los que está sometida y de cómo

controlarlos o prevenirlos.

ETAPAS DE LA COMUNICACIÓN

DEL RIESGO

1. De los técnicos a las autoridades.

2. A los medios de información.

3. Comunicación directa a la población o grupos afectados.

6-3

RIESGOS ACEPTADOS

VOLUNTARIOS: fumar

NATURALES: temblores

FAMILIARES O COMUNES: gas, estaciones gasolineras

HABITUALES: tráfico vehicular

SE OBTIENE UN BENEFICIO: teñirse el pelo

RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL: manejar auto

ENFERMEDADES COMUNES: resfrios

RIESGOS NO ACEPTADOS

IMPUESTOS: industrias

BENEFICIAN A TERCEROS: gasoducto

ARTIFICIALES: plaguicidas

DESCONOCIDOS: energía nuclear

DE BAJA OCURRENCIA: explosiones

RESPONSABILIDAD GOBIERNO: contaminación

ENFERMEDADES POCO FRECUENTES:

cáncer

6-4

COMUNICACIÓN DEL RIESGO

• Siempre decir la verdad

• Escoger el lenguaje adecuado

• Distinguir entre “alertar y alarmar”

• Transparencia y credibilidad

• Tener una política comunicacional, con ritmos y pausas, que defina:

1. Qué se quiere divulgar

2. Cómo se debe transmitir la información

3. Para qué se desea hacerlo

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