conferencias aafh: covid-19 y farmacia hospitalaria · 50 ml/min: 75% de la dosis fg 10-20 ml/min:...

Conferencias AAFH:

COVID-19 y Farmacia

Hospitalaria

ANALGOSEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN EL PACIENTE VENTILADO CON NEUMONÍA COVID-19

Lic Farm Marisol García Sarubbio

❑ SDRA (NEUMONIA COVID-19)

❑ CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS DE LAS DROGAS PARA ANALGOSEDACIÓN Y BNM

❑ ESTIMACION DE LA DEMANDA

❑ QUIEBRES DE STOCK DURANTE EL PICO DE LA PANDEMIA

Analgesia y sedación del

paciente ventilado

PASADO

Enfoque HIPNOTICO-SEDANTE

PRESENTE

ANALGOSEDACIÓN GUIADA POR

OBJETIVOS

eCASH ABCDEF

ANALGESIA

BOTH vacación de

sedación y prueba de

ventilación espontánea

CHOICE adecuada de

sedantes y analgésicos para

prevenir delirium

DELIRIUM prevención y

manejo adecuado

EARLY movilización

precoz

FAMILY: inclusión y

empoderamiento familiar

American-European Consensus Conference(AECC) definition.ARDS: ❑ acute onset of HYPOXEMIA(arterial partial pressure ofoxygen to fraction of inspired oxygen[PaO2/FIO2]200 mm Hg) with❑ bilateral infiltrates on frontal chest radiograph,❑ with no evidence of left atrial hypertension.

1994 2012

SDRA ARDS

SDRA definición de Berlín

“PACIENTES VENTILADOS CON COVID 19 DEBERIAN

MANEJARSE DE MANERA SIMILAR A OTROS PACIENTES

CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA EN UCI”

Neumonia COVID -19

Forma atípica de SDRA Disociación entre

MECANICA PULMONAR (preservada relativamente)

e HIPOXEMIA SEVERA

Gattinoni et al. Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome

AJRCCM Articles in Press. Published March 30, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0817LE

Type L

Low elastance (i.e., high compliance)

Low ventilation to perfusion ratio

Low lung weight

Low recruitability

Type H

High elastance

High right-to-left shunt

High lung weight

High recruitability.

14/04/2020

Type L

Brochard L et al. Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute

Respiratory Failure Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 4, pp 438–442, Feb 15, 2017Schematic representation of the anatomy and physiology of

respiratory drive.

Medicine 2020, Annual Update in Intensive Care and Emergency

Medicine, https://doi.org/10.1007/978-3-030-37323-8_1

Síndrome respiratorio agudo severo

por Coronavirus

SEDACION PROFUNDA

BNM eventualmente

Ventilación mecánica protectora

Limitar VILI

Limitar P-SILI

(injuria pulmonar por ventilación espontánea con alto drive respiratorio)

ventilator-induced lung injury

patient self-inflicted lung injury

Algorithm for the sedation and

neuromuscular blockade in ARDS patient.

Vt, tidal volume; PEEP, positive end-

expiratory pressure; Pplat, plateau

pressure.

Sedación profundaBNMDecúbito Prono

Sedación profunda

Propofol y BZD Receptor GABA (SNC)

OpioidesReceptor μ (SNC)

Reducen ppal/ la

amplitud del drive

respiratorio

Reduce ppal/ la

frecuencia

respiratoria

BNM NO ALTERAN EL DRIVE PER SE

REDUCEN EL ESFUERZO RESPIRATORIO

Costa R, Navalesi P, Cammarota G, et al. Remifentanil effects on respiratory drive and timingduring pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Respir PhysiolNeurobiol. 2017;244:10–6.

Vaschetto R, Cammarota G, Colombo D, et al. Effects of propofol on patient-ventilatorsynchrony and interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Crit Care Med. 2014;42:74–82.

Remifentanilo

BNM en infusión continua (48 hs):

Si persisten asincronías, sedación profunda, presión plateau alta y prono

ENFERMEDAD DE LARGA DURACIÓN

Prolongada VM

PROTECIÓN DEL PERSONAL

DISPONIBILIDAD DE DROGAS

DISPONIBILIDAD DE PM (Bombas infusión)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE SOLUCIONES

Analgésicos

•Fentanilo

•Remifentanilo

• Morfina

• Ketamina

BNM

•Atracurio

•Vecuronio

•Pancuronio• Rocuronio

Sedantes

Propofol

Midazolam

Lorazepam

Dexmedetomidina

Fentanilo

RANGO DE DOSIS : 0.7-10 MCG/KG/H (Barr J 2013)

(Celis Rodriguez 2013)

Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

Metabolismo hepático

Sustrato de CYP 3A4/5

Onset 1-2 min

V1/2: 2-4 h

V1/2 cont. sens. :

200 ´ (6h inf)

300´(12 h inf)

USAR LA MENOR DOSIS

EFECTIVA

LIPOFILICO

Iniciar con dosis mas bajas Se acumula en falla hepática

AnalgésicosINTERACCIONES

FÁRMACO

1.FENTANILO

LPV/r

1.Interacción potencial, ajuste de dosis. Monitoreo estrecho.

HCQ

1.Interacción poco probable

FENTANILO

SFConc Máx. : 20 mcg/ml

Estabilidad: 24 hs

PVC ó PP

Dx5%

Conc.: 5 mcg/ml

PURO (en PVC ó PP)

Estab: 24 hs sin abrigo de la luz.

RL : no data

PRESENTACIÓN

DILUCIONES ESTÁNDAR

RANGO DE DOSIS

LAS SOLUCIONES ESTAN DISEÑADAS PARA QUE EL CONTENIDO DE

LAS AMPOLLAS SE AGREGUEN A LA BOLSA DE DILUYENTE SIN NECESIDAD DE EXTRAER NADA

Conc: 6.5 mcg/ml

Conc: 17 mcg/ml

Calculo de demanda

Fentanilo Dosis máxima: 10 mcg/kg/h

Pte 70 kg→ 70x10 =700 mcg/h

En 24 hs → 700 x24 mcg/día = 16800 mcg/día

En ampollas → 16800/250 = 67 ampollas/día

Si preparamos soluciones con 10 ampollas → Se renovará la infusión 7 veces/dia.

Aprox→ 70 amp/día /paciente ( a dosis máxima)

Remifentanilo

RANGO DE DOSIS : 0.5-15 MCG/KG/H (Barr J 2013)

3 -18 mcg/kg/h (Celis Rodriguez 2013)


Metabolismo por esterasas

plasmáticas

Usar el PESO IDEAL si el peso corporal

supera 130% del peso ideal

Onset 1-3 min

V1/2: 3-10 min

V1/2 cont. sens. : 3-4 min

Hiperalgesia al discontinuar

→ Usar la menor dosis efectiva

BAJA LIPOSOLUBILIDAD

Analgésicos

FÁRMACO

1.REMIFENTANILO

LPV/r

1.Se puede usar

HCQ


INTERACCIONES

REMIFENTANILO

RECONSTITUIR CON 5 ML AD

SF

Rango Conc. : 20- 250 mcg/mlEstabilidad: 24 hs

(Max restricción de vol: 400 mcg/ml)

Dx5%

RL

Conc: 91 mcg/ml

Conc: 48 mcg/ml

Calculo de demanda

Remifentanilo Dosis máxima: 15 mcg/kg/h

Pte 70 kg→ 70x10 =1050 mcg/h

En 24 hs → 1050 x24 mcg/día = 25200 mcg/día

En ampollas → 25200/5000 = 5 ampollas/día

Si preparamos soluciones con 2 frascos amp → Se renovará la infusión 3

veces/día.

5-6 amp/día /paciente ( a dosis máxima)

Morfina

RANGO DE DOSIS : 0.07 a 0.5 mg/kg/h (Jacobi J 2002)

2–30 mg/hr (Barr J 2013)


Metabolismo hepático 2 metabolitos : uno activo Morfina 6 glucuronido

Onset 5–10 min

V1/2: 3-4 h

→ Usar la menor dosis efectiva

FG > 50ml/min: 0,02-0,15 mg/kg IV c/ 4 h FG 20-

50 ml/min: 75% de la dosis FG 10-20 ml/min: 50%

de la dosis (No se recomienda su uso en el

paciente en diálisis)7

No se recomienda en infusión continua.

Puedeprecipitar encefalopatía hepática

0.01–0.15 mg/kg q 1–2 h

2-4 mg q 1-2 h

Analgésicos

FÁRMACO

Morfina

LPV/r

1.Se puede usar

HCQ


Propofol

RANGO DE DOSIS : 0.3-3 MG/KG/H (Barr J 2013)

0.3-4,8 MG/KG/H (Devlin 2009)

NO > a 4.5 mg/kg/h Semicyuc


Metabolismo hepático conjugación

Eliminación renal metabolitos inactivos

Onset 1-2 min

V1/2: 3-12 h (uso breve)

50 ± 18.64 (uso prolong.)

USAR LA MENOR DOSIS

EFECTIVA

LIPOFILICO - 98%unión PP

dosis mas bajas

0,3-2,4 mg/kg/h 0,3-2,4 mg/kg/h

Usar el PESO IDEAL en obesos mórbidos

Hipotensión

Depresión respiratoria

Hipertrigliceridemia

Pancreatitis

Reacciones alérgicas

Síndrome relacionado a la infusión de propofol (PRIS).

Propofol Eventos adversos

Bradicardia aguda refractaria

progresando a asistolia

y uno o más de las sig.:

❑ acidosis metabólica

❑ rabdomiólisis

❑ hiperlipemia

❑ hepatomegalia o hígado graso.

Sedantes

FÁRMACO

1.PROPOFOL

LPV/r

1.Potencial interacción, monitoreo estrecho.

HQC

1..

INTERACCIONES

Diluido:

En Dx5% a conc. =< 2mg/ml

Estabilidad 6 hs inclusive en PVC.

PP: polipropileno

PVC: cloruro de polivinilo

PURO EMULSION AL 1 % ( 10 MG/ML)

AMPOLLAS 200 MG/20 ML

ESTABILIDAD

EN VIDRIO : 12 HS

En bolsa de PP ó PVC : 6 HS

Propofol

Demanda 26 amp/día/pte

PURO EMULSION AL 2 % ( 20 MG/ML)

FRASCO AMP 1000 MG/50 ML

ESTABILIDAD

EN VIDRIO : 12 HS

Propofol

Midazolam

RANGO DE DOSIS : 0.02-0.1MG/KG/H (Barr J 2013)


0.02-0.2 mg/kg/h (Zhou et al 2014 /

Devlin 2009 )



Sustrato de CYP 3A4

Onset 2-5 min

V1/2: 3-11 h

USAR LA MENOR DOSIS

EFECTIVA

ALTA LIPOFILICIDAD.

Iniciar con dosis mas bajas

Si CrCl< 10 ml/min

reducir 50% la dosis.

Child B-C: no se recomienda su

uso en infusión continua

Sedantes

FÁRMACO

1.MIDAZOLAM

LPV/r


HQC


MIDAZOLAM

SF DX5%

Rango Conc. : 0,035 – 1 mg/ml

PVC, PE ó VIDRIO

RL

PP: polipropileno; PE: polietilno;PVC: cloruro de polivinilo

Demanda 22-23 amp/día/pte

Lorazepam

RANGO DE DOSIS : 0.01-0.1MG/KG/H (Barr J 2013)




Sustrato de CYP 3A4

Onset 15-20 min

V1/2: 8-15 h MENOS LIPOFILICO

No requiere ajuste

Acumulación excipiente tóxico

Eventos adversosDepresión respiratoria

HipotensiónAcidosis relacionada al propilenglicol

Nefrotoxicidad

Sedantes

FÁRMACO

1.Lorazepam

LPV/r

1. Interacción poco probable

HQC


INTERACCIONES

LORAZEPAMESTABILIDAD DE LA SOLUCION =DIFICULTOSA

FUERTE ADSORCION AL PVC

DX5% 1-2 MG/ML (POLIOLEFINAS Y PVC)

Conc. Bajas en PVC son problemáticas

SF Conc. 1 mg/ml en PP

Conc. 0,04 mg/ml en PVC

Conc. 0,1 y 0,038 mg/ml en PE

RL Conc. 0,1 mg/ml en PE

Consumo 42 amp/dia

Dexmedetomidina

Celis Rodriguez – Med intensiva 2019

Dexmedetomidina

RANGO DE DOSIS : 0.2- 1.4 MCG/KG/H Jakob 2012 (Midex)

Celis 2019

hasta 1.5 mcg/kg/h (Barr J 2013)



Sustrato de CYP 450

Onset 5-10 min

V1/2: 1.8-3.1 hUnion a PP 94%

Eventos adversosBradicardiaHipotensión

Reducir dosis

Sedantes

FÁRMACO

1.Dexmedetomidina

LPV/r


HQC


INTERACCIONES

Consumo: 12 ampollas

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Crit Care Med 2016; 44:2079–2103)

BNM

DESPOLARIZANTES

SUCCINILCOLINA

(SIR)

NO DESPOLARIZANTES

AMINOESTEROIDEOS

PANCURONIO

VECURONIO

ROCURONIO (SIR)

BENCILISOQUINOLINAS

ATRACURIO*

MIVACURIO*

CISATRACURIO

✓ NO LIBERAN HISTAMINA

✓ VAGOLITICO

METABOLISMO HEPATICO

(metabolitos activos)

ELIMINACIÓN RENAL /Bilis

*LIBERA HISTAMINA

(Laudanosina:

neurotóxico)

Ester hidrólisis en plasma

Eliminación de Hofmann

Greenberg and vender 2013

Atracurio

RANGO DE DOSIS : 5-20 MCG/KG/MIN

4-12 mcg/kg/min


Ester hidrólisis en plasma

Eliminación de Hofmann

Onset 3-5 min

Duración acción: 20-35 min

USAR LA MENOR DOSIS

EFECTIVA

deBacker J et al CHEST (2016)

Greenberg and vender 2013Murray et al Crit care med 2002

TAQUIFILAXIA

40 AMPOLLAS/DIA Dosis máx /pte 70 kg

Rango estable

SF o Dx5%

0.5-5 mg/ml(Minimum infusion

volumes www.ukcpa.org)

Equivale 1-2 mcg/kg/min

Dosis máxima –Pac. 70 kg

50 ampollas dia

Dosis máxima –Pac. 70 kg

12 FA/dia

Bloqueantes neuromusculares

FÁRMACO

1.ATRACURIO

2.Vecuronio

3.Pancuronio

LPN/r




HQC




INCEMENTO DE PTES EN VM:

2-10 VECES

DEMANDA ABASTECIMIENTO

EVALUAR METAS DE SEDACIÓN DIARIAMENTE

BOLOS DE OPIOIDES /SEDANTES ?

AJUSTES DEL VENTILADOR ?

Para ptes con vía enteral permeable: OPIOIDES O SEDANTES VIA ORAL?

ANALGESIA MULTIMODAL

MEDICAMENTOS VADEME PRECIO

FENTANILO 250 MCG/5 ML. DOSIS

mcg/kg/hM0216124 38

REMIFENTANILO 5 MG FA. DOSIS

mcg/kg/hM0200125 480

MIDAZOLAM 15 MG/3 ML. DOSIS

mg/kg/hM1236111 45

PROPOFOL 200 MG/20 ML. DOSIS

mg/kg/hM0301154 188

DEXMEDETOMIDINA FA 200

mcg/2ml. DOSIS mcg/kg/hM1201017 240

LORAZEPAM 4 MG ampollas DOSIS

mg/kg/hM1211121 45

ATRACURIO 50 mg/5 ml. DOSIS

mcg/kg/minM1246308 147

Abril 2020

DOSIS MÁXIMA AMPOLLAS DIA/ PAC/70 KG consumo camas/dia/MES

10 67 2016

18 6 46

0,2 22 650

3 25 529

1,4 12 87

0,1 42 252

20 40 1200

¿QUÉ Y CUÁNTO?

MEDICAMENTOS VADEME PRECIO

FENTANILO 250 MCG/5 ML. DOSIS

mcg/kg/hM0216124 38

REMIFENTANILO 5 MG FA. DOSIS

mcg/kg/hM0200125 480

MIDAZOLAM 15 MG/3 ML. DOSIS

mg/kg/hM1236111 45

PROPOFOL 200 MG/20 ML. DOSIS

mg/kg/hM0301154 188

DEXMEDETOMIDINA FA 200

mcg/2ml. DOSIS mcg/kg/hM1201017 240

LORAZEPAM 4 MG ampollas DOSIS

mg/kg/hM1211121 45

ATRACURIO 50 mg/5 ml. DOSIS

mcg/kg/minM1246308 147

Abril 2020

DOSIS MÁXIMA AMPOLLAS DIA/ PAC/70 KG consumo camas/dia/MES

10 67 2016

18 6 46

0,2 22 650

3 25 529

1,4 12 87

0,1 42 252

20 40 1200

Definir estrategia de

analgosedación

Asignar %

Muchas [email protected]

conferencias aafh: covid-19 y farmacia hospitalaria · 50 ml/min: 75% de la dosis fg 10-20 ml/min:...

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