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Confeccionando la terapia de la HTAP:
Donde estamos en 2019
Dr. David Dobarro Pérez
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Alvaro Cunqueiro. Vigo
Email. [email protected]
La terapia de la HTAP en 2019
La terapia de la HTAP en 2019
La terapia de la HTAP en 2019
La terapia de la HTAP en 2019
La terapia de la HTAP en 2019
… incertidumbre acerca del
tratamiento en pacientes con PAPm
20-25 mmHg…
La terapia de la HTAP en 2019
Complicado demostrar
diferencias clínicas –
rareza de la patología y
menos eventos con 21-
24 mmHg
La terapia de la HTAP en 2019
Mejor estratificación
del riesgo de los
pacientes con PAH
Terapia dirigida
por objetivos
La terapia de la HTAP en 2019
Mejor estratificación
del riesgo de los
pacientes con PAH
Terapia dirigida
por objetivos
NT-ProBNP, RVP,
PAD, 6MWT y
NYHA
La terapia de la HTAP en 2019
Sin nuevos
grandes RCT
desde 2015 (ESC)
La terapia de la HTAP en 2019
• Vía el óxido nítrico
• Inhibidores de la PDE-5
• Sildenafilo
• Tadalafilo
• Riociguat (estimulador Guanilato ciclasa soluble)
• Antagonistas de los receptores de endotelina
• Bosentan
• Ambrisentan
• Macitentan
• Prostanoides y análogos
• Epoprostenol y trepostinil
• Iloprost inhalado
• Selexipag (*)
La terapia de la HTAP en 2019
Simplificación del
tratamiento médico
La monoterapia
con una clase
farmacológica es
residual
Sildenafilo +
Macitentan
ó
Tadalafilo +
Ambrisentan
+ Selexipag
La terapia de la HTAP en 2019
La terapia de la HTAP en 2019 Simplificación del
tratamiento médico
¿Y para quién la
monoterapia?
• Pacientes de muy buen pronóstico
• PAH – VIH, PoP y CHD (infrarrepresentados)
• Sospecha de PVOD
• iPAH con FRCV
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
Los pacientes con HAP
“atípica” presentan
respuesta intermedia
al tratamiento
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• Varón de 74 años, exfumador
• Cardiopatía isquémica crónica: CABG en 2004. PCI en 2007, 2009 y 2019. . FEVI normal. FA
permanente.
• Disnea progresiva de de 6-12 meses de evolución hasta NYHA IV con anasarca, sin DPN,
ortopnea u otros datos clínicos de IC izquierda. Sin congestión radiológica.
• ECG. FA con RVC y BCRDHH ya conocidos
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• PSAP estimada en ecocardiograma 50 mmHg – VMaxRT 3.2 m/seg.
• AngioTC y TACAR pulmonar. No se observa enfermedad intersticial. Mínimas
bronquiectasias. Atrapamiento aéreo.
• Gammagrafía V/Q. Alteración mixta (V/Q) con mayor compromiso de la ventilación
en segmento apicoposterior del LSI, en posible relación con patología
parenquimatosa.
• PFR. FEV1/FVC 77%, FEV1 1740 (72%), FVC 2270 (71%). Difusión: Pruebas de función
pulmonar: Espirometría DLCOc 4.96 (72%), TLC-SB 3970 (70%)
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• Cate derecho basal. PAD 20 mmg Hg. AP 52/24/35 mmHg. PTdVI 10 mmHg. GTP 25
mmHg. RVP 4.9 UW. GC 5.1 l/min. IC 2.62. SVMixta 56%.
Sildenafilo 40 mg/8
horas 6 meses
La terapia de la HTAP en 2019 Simplificación del
tratamiento médico
Sospecha de
componente PVOD
Continuum - % de
pacientes con PAH
tienen componente
PVOD con pésimo
pronóstico
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con componente PVOD
predominante
• Varón de 68 años, exfumador
• Cardiopatía isquémica crónica: IAM en 2000. EAC de 3 vasos. PCI en 200 y 2015 (IAM Killip IV).
FEVI normal. FA permanente.
• Disnea de 6 meses de evolución + ortopnea, DPN, bendopnea y anasarca. Síncopes de esfuerzo
• Ingresa en Unidad Coronaria
• Desaturación persistente (CPAP) con leve trabajo respiratorio que no mejora a pesar del balance
negativo (10 litros)
• Tolerancia clínica “sorprendente” a saturaciones de O2 muy bajas
La terapia de la HTAP en 2019 PAH con componente PVOD
predominante
• Cateterismo cardiaco derecho (O2)
• PAD 22 mmHg / PTdVD 20 mmHg
• AP 71/53/58 mmHg
• PCP 14 mmHg
• GTP 44 mmHg
• GDP 39 mmHg
• GC 3.17 l/min
• IC 1.58 l/min/m2
• RVP 13.88 UW
• PAD/PCP 1.57
• PAC 5.67
Exitus
La terapia de la HTAP en 2019
¿Y en HTP en fallo
izquierdo?
La terapia de la HTAP en 2019
La práctica
totalidad de estos
estudios eran
pacientes con
IpcPH
La terapia de la HTAP en 2019
… y aumento de
hospitalizaciones en el grupo
de Macitentan (16% vs 3%)…
La terapia de la HTAP en 2019
Con respecto al uso de
vasodilatadores
pulmonares en IC
izquierda…
• El punto de corte diagnóstico de la hipertensión pulmonar es 20 mmHg desde 2018
• Se han simplificado las definiciones y el esquema de tratamiento médico
• Los pacientes con HAP deben ser tratados con terapia combinada (iPDE-5+ERA) desde el inicio
• La monoterapia se reserva para pacientes seleccionados
• La HAP con factores de riesgo cardiovascular existe, es relativamente frecuente y se beneficia de
tratamiento específico
• La HAP con características de PVOD existe, es rara, pero combiene identificarla por su pésimo
pronóstico
• Nada nuevo que decir en la PH-LHD
Confeccionando la terapia de la HTAP:
Donde estamos en 2019
Dr. David Dobarro Pérez
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Alvaro Cunqueiro. Vigo
Email. [email protected]