Las EPS y Acemi opinanLa reforma en salud:

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Año 2, Número 3 n Mayo-agosto 2013

ISSN: 2322-6420

1Conexxión n Número 3 1

Editorial

Conexxión n Número 2

Este número de la revista CONEXXIÓN está dedicado principalmente a comentar la reforma a la salud, para lo cual se ha pedido a expertos ex-ternos su opinión y se ha encomendado al equipo académico de Acemi escribir comentarios sobre los aspectos más relevantes de la iniciativa, pensando primordialmente en el interés colectivo pero, a la vez, fijando las posiciones de unos agentes, las EPS del Régimen Contributivo, que hasta ahora ocupan un lugar importante en el Sistema como integradores o articuladores.

Frente a la reforma, Acemi y las empresas que integran el gremio no tienen un proyecto de contra-reforma, sabiendo que el principal propósito de la misma es la eliminación del aseguramiento privado. La mejor defensa del sistema actual son sus resultados positivos in-contrastables y el trabajo que han realizado las EPS buenas y muchos otros actores, a lo largo de casi veinte años de arduo trabajo. Lo que sí tenemos son comentarios y consideraciones técnicas que aspiran a contribuir al enriquecimiento de la discusión.

Con el propósito de ser concretos hemos limitado nuestras observacio-nes a los aspectos más relevantes de las iniciativas legislativas, es decir los cambios institucionales en el aseguramiento, la creación de Salud Mía, la definición de Mi Plan, la creación de las gestoras, los cambios propuestos para los planes voluntarios, las redes integradas de servicios, las áreas de gestión sanitaria, la transición y las nuevas disposiciones sobre vigilancia y control. Ojalá el Gobierno y el Congreso nacionales se iluminen para que los debates sobre la crisis del sector de la salud y las soluciones adoptadas sean lo mejor para el país y para los colombianos. §

La reforma al Sistemade Salud

Luis Guillermo VélezVicepresidenteJunta Directiva de Acemi

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls

Presidente

Luis Guillermo VélezVicepresidente

Santiago Salazar SierraJuan Alberto Benavidez

Herman Redondo Ignacio CorreaFelice Grimoldi

Martha Giraldo de TrujilloLuis Fernando CaicedoHenry Grandas Olarte

Carolina BuendíaJose Fernando Cardona

Octavio Ayala

Presidente ejecutivoJaime Arias Ramírez

DirectoraAna Cecilia Santos Acevedo

Coordinadora editorialEdna Rocío Rivera Penagos

Diseñador gráficoJairo Iván Orozco Arias

Corrector de estiloJuan Manuel Serrano Pérez

Comité EditorialJaime Arias Ramírez

Nelcy Paredes CubillosAna Cecilia Santos Acevedo

Jorge Duarte RuedaEdna Rocío Rivera Penagos

Editorial ...............................................................1

Noticias .................................................................2

Una EPS con enfoque en la administración del riesgo .............................................................8

La reforma: una oportunidad para devolverle la confianza en el sector salud a la sociedad....12

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno .................16

Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública ...........................54

Propuesta de ley del Gobierno para “redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud” queda en deuda con el talento humano en salud ...............................................58

Entrevista al doctor Michael Pratt ..................64

Reseña: Dos décadas del Sistema de Seguridad Social en Salud: Desarrollo, crisis y soluciones ..68

Ley australiana de empaque genérico de tabaco: Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública ...........................74

Sumario

ISSN: 2322-6420

NoticiasFernando Ruiz Gómez es el nuevo viceministro de Salud

Fernando Ruiz Gómez tomó posesión como viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios del Minis-terio de Salud y Protección Social el pasado 8 de enero de 2013. “Agradezco al ministro de Salud, Alejandro Gaviria, por la designación. Va a ser un año muy difícil, pero em-prendo mi labor con toda mi energía. Muchas gracias por la confianza y espero hacerle este servicio a la patria lo mejor posible”, dijo el viceministro Ruiz. Ruiz Gómez es médico y magíster en Economía de la Universidad Javeriana. Asimismo, es máster en Salud Pública/Salud Ocupacional de la Harvard School of Public Health, de Boston. Entre otras actividades, se des-empeñó como consultor del Sector Salud para el Banco Mundial; director del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la Universidad Javeriana, y como consultor de Bienes Públicos Regionales para el Banco Interamericano de Desarrollo. §

Vacuna contra la hepatitis A fue incluida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones del Gobierno Nacional (PAI)

En un evento en el Centro de Salud de la Calera (Cundinamarca) rea-lizado el 31 de enero, en el que participó además la primera dama de la Nación, María Clemencia Rodríguez de Santos, el ministro Alejandro Gaviria aseguró que desde del primero de enero del presente año todos los niños y niñas de un año pueden ser vacunados contra la hepatitis A sin ningún costo, a lo largo y ancho del territorio nacional, sin importar si pertenecen al Régimen Subsidiado o al Contributivo.

La vacuna contra la hepatitis A será aplicada al año (12 meses) del naci-miento del menor y se hará junto con las vacunas para esta edad que ya estaban contempladas en el esquema de vacunación —triple viral, fiebre amarilla y neumococo—. Uno de los objetivos del Ministerio es vacunar con una dosis de hepatitis A al 100% de los niños y niñas de un año de edad de todo el país, nacidos a partir del primero de enero de 2012. Con una inversión de más de 8 millones de dólares, este año el Gobierno espera vacunar alrededor de 750.000 niños. §

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Ley estatutaria para garantizar los derechos de las personas con discapacidad

En el marco de la Ley Estatutaria 1618 del 27 de febrero de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Consejo Nacional de Discapacidad impulsaron en los primeros días de marzo la reglamentación necesaria para garantizar los derechos de las personas con discapacidad.

El objeto de esta ley estatutaria es garantizar y asegurar el ejer-cicio efectivo de los derechos de las personas con discapacidad mediante la adopción de medidas de inclusión que propenden a la eliminación de toda clase de discriminación, en concordancia con la Ley 1346 de 2009. Las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán la respon-sabilidad de la accesibilidad e inclusión a los servicios de salud de las personas con discapacidad, incluyendo la atención domiciliaria, y de facilitar su desplazamiento cuando se requiera.§

Noticias

2 Mayo-agosto 2013

Atención integral del cáncer infantil

En el país se presentan anualmente 1.169 casos nuevos de cáncer en menores de 14 años, según cifras de la Organización Mundial de la Salud, y se registran alrededor de 500 muertes por cáncer infantil, según el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Can-cerología. Por esta razón, aunque en otros lugares del mundo el cáncer infantil es considerado una enfermedad rara, en Colombia constituye un problema de salud pública. Por ello, el 15 de febrero de 2013, el Ministerio de Salud y Protección So-cial anunció la reglamentación de las Unidades de Atención del Cáncer In-fantil (Uacai), como uno de los avances del año anterior en la lucha contra esta enfermedad. Dichas unidades deberán integrar de manera funcional los servicios oncológicos para garantizar la prestación de los servicios con calidad, continuidad y oportunidad; estarán ubicadas en las instituciones prestadoras de servicios de salud de alto nivel de complejidad y, para el inicio de su operación, deberán contar con la habilitación y verificación previa por parte del Ministerio. Otro avance significativo fue la formulación de las guías de atención inte-gral para el manejo de leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda y linfomas Hodking y no-Hodking en niños y adolescentes, las cuales se-rán implementadas a partir del presente año. §

Política pública para controlar el cáncer en Colombia

El 27 de febrero del presente año, el Ministerio de Salud y el Institu-to Nacional de Cancerología pre-sentaron el Plan Decenal para el Control Integral del Cáncer 2012-2021, con el cual se plantean in-tervenciones oportunas, certeras y coordinadas para reducir la inci-dencia, mortalidad y discapacidad, así como para mejorar la calidad de vida de niños y adultos que tie-nen la enfermedad. Esta política pública nace como una respuesta ante la carga cre-ciente del cáncer en el perfil de salud de los colombianos, por lo que busca movilizar la acción in-tersectorial y la corresponsabili-dad individual para el control del cáncer en Colombia. “Esta decisión del Gobierno se constituye en un hito por-que por primera vez Co-lombia cuenta con una po-lítica pública, que plantea metas y acciones específi-cas orientadas al control integral del cáncer”, dijo el ministro Alejandro Ga-viria Uribe. El Plan está diseñado bajo seis líneas estratégicas: control del riesgo; detección temprana; atención, rehabi-litación y superación de los da-ños causados; cuidados paliativos; gestión del conocimiento y tec-nologías, y formación del talento humano, pilar fundamental para fortalecer la atención de calidad de los pacientes con cáncer y orientar acciones para su formación, educa-ción continua y bienestar. §

Hechos del cuatrimestre

3Conexxión n Número 3

Gobierno Nacional lanza el primer Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional de América Latina

El Gobierno Nacional, en conve-nio con entidades como el Institu-to Nacional de Salud, la Universi-dad de Antioquia y la FAO, lanzó el pasado 13 de marzo el Obser-vatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional (OSAN), primero de su género en América Latina, el cual se constituye en una herra-mienta esencial para fortalecer la política pública de seguridad ali-mentaria y nutricional, combatir el hambre, la malnutrición y garanti-zar el derecho a la alimentación y la seguridad alimentaria de toda la población colombiana.

El viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, Fernando Ruiz Gómez, dijo que “el Obser-vatorio busca tener información confiable sobre la situación de seguridad alimentaria a nivel na-cional, para poder generar polí-ticas públicas focalizadas que ga-ranticen la seguridad alimentaria de los colombianos”. El sitio web del Observatorio es http://www.osancolombia.gov.co §

El presidente de la República radicó el Proyecto de Reforma a la Salud

El presidente de la República, Juan Manuel Santos Calderón y el ministro de Salud y Protec-ción Social, Alejandro Gaviria Uribe, radicaron el 19 de marzo de 2013 el Proyecto de reforma a la salud, que busca redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La transición al nuevo sistema tardará dos años después de aprobada la respec-tiva ley. El Gobierno responderá por los pagos una vez se liquide el Fosyga. Algunos de los puntos del Proyecto que se han sociali-zado son:

1. Se creará una entidad ads-crita al Ministerio de Salud: Salud Mía. Esta manejará la afiliación, los recaudos de los aportes a salud y los pagos por los servicios de salud. Esta entidad asumiría el con-trol financiero que hacen las EPS y el Fosyga.

2. Las EPS podrán transformar-se en dos años en gestores de salud, las nuevas entidades encargadas de administrar los servicios que se brindan a los usuarios. No manejarán re-cursos financieros, no podrán tener integración vertical, sal-vo en el primer nivel de aten-ción, y recibirán un pago por el trabajo que hagan.

3. Mi Plan reemplazará al Plan Obligatorio de Salud. En seis meses el Gobierno lo debe-rá establecer el nuevo plan, incluyendo todo lo que está por fuera y que hoy se reco-bra al Fosyga. Habrá una lista de procedimientos que no podrán ser atendidos.

4. Se crearán redes de servicios y especialidades de hospitales para mejorar la atención. Se au-mentarán la vigilancia y el con-trol de la Superintendencia de Salud. El Ministerio asumirá el control del Sistema, incluido el precio de los medicamentos. §

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De izquierda a derecha: Juan Manuel Santos Calderón, presidente de la República; Fernando Sánchez Torres, presidente de la Academia Nacional de Medicina, y Alejandro Gaviria, ministro de Salud y la Protección Social.

Noticias

4 Mayo-agosto 2013

Cuídate que yo te cuidaré de la ARL y EPS SURA, ganador del Premio Corazones Responsables

El pasado 15 de marzo, la Funda-ción Colombiana del Corazón en-tregó en Cartagena el Premio Co-razones Responsables en su versión 2013. Esta fue la segunda versión del reconocimiento a las mejores experiencias con programas de pre-vención cardiovascular y programas de promoción de hábitos y estilos de vida saludable. En la categoría de empresas los ganadores fueron:

§ Primer lugar: programa Cuí-date que yo te Cuidaré de la ARL y EPS SURA. Programa de educación para generar cultura de autocuidado en afiliados, empresas, colabo-radores y público masivo.

§ Segundo lugar: programa Vida sana, estilos de vida saludable de Carvajal Pulpa y Papel. Es-trategia de salud ocupacional para intervenir los factores de riesgo cardiovascular (obesi-dad, hipertensión, diabetes, dislipidemias, sedentarismo, malnutrición, etc.), y fomen-tar estilos de vida saludables en los colaboradores.

§ Tercer lugar: programa Skipers de Sandra P. Jiménez y Shawna Abadi. Se trata de un progra-ma de alimentación saludable para la infancia aplicado en comunidades educativas. 495 niños y niñas entre 4 y 8 años son los beneficiarios de este programa. §

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Jornada nacional de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)

El 21 de marzo de 2013 el minis-tro de Salud y Protección Social oficializó, en la isla de San Andrés, el inicio de la jornada nacional de vacunación contra el virus del pa-piloma humano (VPH) que busca proteger del cáncer de cuello ute-rino a alrededor de 3.5 millones de niñas en Colombia. La vacuna está dirigida a todas las niñas des-de cuarto grado de básica prima-ria, que hayan cumplido nueve años de edad, hasta las estudian-tes de undécimo grado de secun-taria, de todas las instituciones educativas públicas y privadas del país. En reunión sostenida por el director del ICBF con líderes de EPS y Acemi, estos ofrecieron su apoyo para la ejecución del plan en las aseguradoras del Régimen Contributivo. §

Fernando de la Hoz, nuevo director del INS

El pasado 7 de marzo de 2013, tomó posesión como director general del Instituto Nacional de Salud (INS) Fernando de la Hoz Restrepo, médico de la Universidad Libre de Colombia (Sede Barranquilla), magíster en Epide-miología de la Universidad del Valle, doctor en Epidemiología de Enferme-dades Infecciosas de la Universidad de Londres y epidemiólogo de campo del Programa de Epidemiología Aplicada del Instituto Nacional de Salud. También ha trabajado en Colciencias, ha sido profesor titular e investiga-dor principal en la Universidad Nacional de Colombia, profesor de cátedra de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, entre otras.

En su posesión señaló que aspira a “poder seguir aumentando la capacidad de producción de bio-lógicos, fortalecer la capacidad de proveerlos al Sistema y seguir mejorando el espectro de vigi-lancia y monitoreo de los problemas de salud de los colombianos”.

Alejandro Gaviria, ministro de Salud, celebró la llegada del doctor De la Hoz como direc-tor y afirmó que el INS desempeñará un papel importante en la redefinición constante del Plan de Beneficios contemplada en la reforma a la salud, junto al Instituto de Tecnolo-gías en Salud y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimen-tos (Invima). §

Hechos del cuatrimestre

5Conexxión n Número 3

Barranquilla se destaca por el éxito de su modelo de atención en salud

Durante su visita a Barranquilla el primero de marzo, el Ministro de Salud y Protección Social, Alejan-dro Gaviria Uribe, destacó el éxito del modelo de atención en salud adoptado por las autoridades dis-tritales, el cual puede ser imple-mentado en otras zonas del país. “Barranquilla tiene el mejor sis-tema de salud del país: es un paradigma de colaboración pú-blico-privado y de cómo la aten-ción primaria en salud puede ar-ticularse con esta red”, destacó el funcionario. §

Prestador, cajas de compensación y EPS se pronuncian sobre la reforma

La Fundación Valle del Lili, Comfandi, el Grupo Coomeva y la EPS SOS, en comunicación conjunta dirigida al Ministro de Salud, presentaron al-gunos comentarios y sugerencias sobre aspectos fundamentales: i) Es preocupante la estigmatización al Sistema de Salud por parte de los dis-tintos medios de comunicación y de algunas agremiaciones médicas; la reforma debe hacerse con gran ponderación y cuidado. El modelo actual ha sido exitoso en materia de cobertura, y no se menciona la realidad de los millones de colombianos que a diario se benefician del Sistema; ii) es peligroso destruir lo que con éxito y esfuerzo se ha construido en veinte años para iniciar un sistema de cero; iii) el fondo único probablemente sea un objetivo deseable a mediano y largo plazos, pero preocupa que en su creación no se logre controlar los riesgos de ineficiencia, costos elevados de operación y corrupción que generalmente han caracterizado a estos entes estatales; iv) los sectores público y privado deben complementar su oferta entre sí, pues solo de esta manera será posible que todos los colombianos tengan acceso al mejor servicio, pero no existe una política oficial de apoyo al sector. No se conocen las líneas de financiación para que dichos sectores puedan atender estas necesidades, como sí existe en otros sectores estratégicos de la economía; y v) los prestadores, EPS y proveedores están financiando el Sistema, pero esta situación ha llegado a su límite. Los períodos de transición sin reglas claras y sin herramientas de solución a los problemas existentes son muy peligrosos para el Sistema. El Gobierno debe definir cuál es la deuda del Fosyga que no se va a pagar y cuantificar el faltante de liquidez y solvencia de todo el Sistema; se debe crear un fondo de capitalización del sector que facilite los procesos de reorganización o fusión de los diferentes actores, y la Superintendencia Nacional de Salud debe tener los poderes para aprobar y vigilar los planes de acción individuales que se generen a partir de la aplicación en cada caso de las herramientas para resolver los problemas de liquidez y solvencia. §

Colombia cuenta con Ley de Salud Mental

La garantía en el derecho a la salud mental de los colombianos a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el objetivo que promulga la Ley de Salud Mental 1616 de 2013, sancionada por el presidente de la República, Juan Ma-nuel Santos, el 24 de enero del presente año.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, una de cada cuatro personas ha sufrido alguna clase de trastorno mental o neurológico en algún momento de su vida y, según el último Estudio Nacional de Salud Mental, en Colombia los trastornos de ansiedad son los de mayor prevalencia dentro de la población general con cifras que alcanzan el 19.3%. La Ley 1616 establece retos para el Ministerio de Salud y Protección So-cial, como la cualificación del talento humano, el ajuste a los sistemas de información, la integración con otros sectores, la creación de equipos interdisciplinarios en los territorios y la creación del Consejo Nacio-nal de Salud Mental, con la finalidad de atender la carga oculta de pacientes con problemas o trastornos de salud mental. §

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Noticias

6 Mayo-agosto 2013

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Cartillas de actividad física para grandes y chicos

El 12 de febrero de 2013, los medallistas olímpicos Yuri Alvear, Jacqueline Rentería y Elkin Serna participaron como embajadores de las cartillas de actividad física para niños y adultos mayores del proyecto Come bien, sién-tete bien, que se presentaron en Coldeportes. En el evento, el doctor Michael Pratt, del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos (CDC); Andrés Botero Phillisbourne, director de Colde-portes y Jaime Arias, presidente ejecutivo de Acemi, invitaron a todos los asistentes a “moverse” para llevar un estilo de vida saludable.

Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN 2010), solo una de cada dos personas cumple con las recomendaciones de actividad física semanal, y el 62% de los niños y adolescentes dedican dos horas o más a ver televisión o a jugar videojuegos. Tanto el manual como las cartillas son produc-to del trabajo intersectorial e interinstitucional para potencializar los esfuerzos y recursos en la búsqueda de promover “hábitos y estilos de vida saludables” en los colombianos. Las cartillas se encuentran disponibles en www.acemi.org.co y en las páginas web de las demás entidades participantes. §

A pesar de perder una de sus piernas cuando escalaba, Nelson Cardona sigue practicando el atletismo y el alpinismo.

Las medallistas olímpicas, Jacqueline Rentería (izquierda) y Yuri Alvear (derecha) participaron en el lanzamiento de las cartillas Actividad física del programa Sé activo físicamente y siéntete bien, liderado por Acemi.

Yuri Alvear (derecha), Elkin Serna (centro) y Jacqueline Rentería (izquierda) fueron invitados al lanzamiento de las cartillas por sus logros en los Juegos Olímpicos Londres 2012: medalla de bronce en yudo, medalla de plata en atletismo (paralímpico) y medalla de bronce en lucha libre, respectivamente.

Hechos del cuatrimestre

7Conexxión n Número 3

Los días 9 y 10 de Mayo de 2013 se llevó a cabo en el Centro Empresarial El Cubo de Colsubsidio el

primer congreso latinoamericano dedicado a examinar las innovacio-nes más recientes y disruptivas en la prestación de servicios de salud, es decir la forma cómo evoluciona-rá la atención en salud en la prime-ra parte del Siglo XXI.

El congreso contó con la asistencia de cerca de 500 expertos y líderes del sector de la salud, en represen-tación de universidades, profesio-nales, prestadores, aseguradores e industria y participaron 4 exposito-res internacionales procedentes de Finlandia, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y 10 expertos co-lombianos que ya están implemen-tando la atención médica del futuro.

Algunos de los temas que se trata-ron durante estos días fueron:

§ Atención ambulatoria y me-dicina familiar: ¿En qué esta-mos y hacia dónde debemos apuntar?

§ Renovación de la atención hospitalaria y sus puertas de entrada

§ Atención domiciliaria y tele-medicina como pilares en la atención del futuro

§ Centros de excelencia como complemento de los grandes hospitales

§ Formación académica y rol de los equipos de salud en la

Se realizó el primer CongresoLationoamericano “ModelosInnovadores de Atención en Salud”

innovación de los modelos de prestación

§ ¿Está América Latina prepa-rada para innovar la atención en salud?

El congreso fue organizado por: Ascofame, Asocajas (Asociación Nacional de Cajas de Compen-sación Familiar), ANDI (Cámara Sectorial de Salud), Alami (Aso-ciación Latinoamericana de Sis-temas Privados de Salud), OES

(Organización para la Excelencia de la Salud), Codess (Corpo-ración para el Desarrollo de la Seguridad Social) Acemi (Aso-ciación Colombiana de Empre-sas de Medicina Integral), Ispor (International Society for Phar-macoeconomics & Outcomes Research), y como aliados es-tratégicos: Instituto de Ortope-dia Infantil Roosevelt, Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Méderi, Fundación Colombiana del Corazón y Colsubsidio. §

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El congreso busca promover la innovación en los modelos de prestación del servicio de salud.

Noticias

8 Mayo-agosto 2013

El aumento consi-derable en los úl-timos años de la demanda en servi-

cios de salud hace necesario que se cuantifiquen y analicen sus resultados, su gestión, su calidad y su eficiencia para realizar una adecuada planea-ción de la atención.

El identificar claramente los resultados del aseguramien-to y prestación de los dife-rentes programas y ámbitos de atención permite enfocar los esfuerzos y estrategias de prevención, control y recupe-ración de la salud. Igualmente, identificar el comportamiento, las tendencias e incidencias de

La Corporación Más Vías para la Vida comprometida con la promoción de hábitos de vida saludable en los adultos mayores

El adulto mayor tiene experiencia y sabiduría, pero para tener una buena calidad de vida debe cono-cer los factores de riesgo que ge-neran la mayoría de enfermedades y minimizarlos. La Corporación

Más Vías para la Vida está compro-metida con la prevención y, por tal motivo, apoya la divulgación y la entrega de las cartillas de activi-dad física para adultos mayores del proyecto Come bien, siéntete bien, con charlas de sensibilización para aclarar las preguntas que resulten. El 12 de marzo pasado, la Corpo-ración se reunió con un grupo de 95 adultos mayores, para hablar sobre estos factores de riesgo,

haciendo énfasis en el tema de la actividad física para mayores de 65 años. La aceptación fue totalmente favorable y los participantes agra-decieron el gran esfuerzo que es-tán haciendo Acemi, Coldeportes y las demás entidades que apoyan este folleto instructivo, y esperan que se les siga teniendo en cuenta en todos estos procesos de reco-nocimiento y solidaridad para me-jorar sus hábitos. §

las características demográficas y de morbilidad de la población permite una adecuada prepara-ción y planeación de servicios en ciertos periodos y facilita imple-mentar estrategias en un marco de control del riesgo en salud con el fin de neutralizar, mitigar y re-ducir el impacto que puede sufrir la sociedad y el individuo cuando se enfrenta a diversas condiciones que pueden afectar su bienestar como: la enfermedad, la vejez, la invalidez y el desempleo.

Es por esto que nos hemos dado a la tarea de desarrollar el foro “Indicadores de Resultados en Salud: de la Teoría a la Práctica” donde pretendemos mostrar desde el punto de vista

Foro:

Cifras e Indicadores de Servicios de Salud:de la Teoría a la Práctica

Lugar: Teatro de Bogotá, Universidad Central (Calle 22 No. 5-62)

Fecha: 17 de julio 2013

Hora: 07:30 am–12:00 pm

Entrada libre

Información:eventos@acemi.org.coTel: 620 51 08, ext. 120

Lo que viene...

Cifras e Indicadoresde Servicios de Salud:

de la Teoría a la Práctica

académico y operativo cuales son los indicadores de resulta-dos que se deben medir para obtener la evaluación con ma-yor precisión posible. §

Hechos del cuatrimestre

9Conexxión n Número 3

Perfil

10 Mayo-agosto 2013

Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS)

Una EPS con enfoque en la administración del riesgo

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SOS.

Convencidas de su aporte en la protección social de los colombianos, un grupo de cajas de compensación familiar, entre ellas Comfandi, Confamiliares Caldas y Comfamiliar Risaralda, tomaron la iniciativa de crear una entidad promotora de salud que diera respuesta a las necesidades de las familias colombianas. Es así como el 21 de septiembre de 1995 nació la EPS Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS), que desde hace 17 años se abre paso en el mercado ofreciendo el Plan Obligatorio de Salud (POS) y los Planes de Atención Complementarios de Salud (PAC) con cobertura a nivel nacional y presencia directa principalmente en el occidente colombiano y el Eje Cafetero. Actualmente es la octava EPS en el Régimen Contributivo a nivel nacional y la primera en su área de influencia.

SOS, una EPS con enfoque en la administración del riesgo

11Conexxión n Número 3

La EPS SOS, al 31 de di-ciembre de 2012, cuen-ta con 840.349 afiliados al POS: el 4,1% a nivel

nacional y el 22,4% en el área de influencia; y 42.595 afiliados a PAC: el 21.6% del mercado na-cional en esta categoría y el 22.2% en su área de influencia.

Como promotora de salud en un modelo de aseguramiento, SOS adoptó la moderación del riesgo en salud como el enfoque que le permite un aseguramiento sos-

tenible financiera y socialmente, mejorando así la calidad de vida de su población. Para la EPS SOS es de vital importancia identificar y priorizar las intervenciones desde el diligenciamiento del estado de salud por parte de las personas en el momento de su afiliación, para incorporar a la población en pro-gramas que incluyan actividades de protección específica y detec-ción temprana que permitan pre-venir enfermedades o detectar-las tempranamente, evitando así complicaciones futuras.

Con este enfoque, la entidad ha logrado resultados importantes que superan con creces las metas de promoción y prevención frente a riesgos específicos, articulando la red de baja complejidad con las clínicas y hospitales de media-na y alta complejidad, así como la atención para intervenciones de alto impacto con el apoyo del equipo extramural, que es el pun-to de contacto con la comunidad.

Gracias a este modelo de atención, la EPS SOS se ha fortalecido en el gerenciamiento de riesgos, garan-tizando la detección temprana de los mismos y el cierre de ciclos, lo que le ha permitido influir positiva-mente en la salud de su población

Como promotora de salud en un modelo de aseguramiento, SOS adoptó la moderación del riesgo en salud como el enfoque que le permite un aseguramiento sostenible financiera y socialmente, mejorando así la calidad de vida de su población.

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SOS.

Dr. Octavio Ayala Moreno, director de la EPS SOS.

Perfil

12 Mayo-agosto 2013

miento efectivo de los procesos de la organización.

Para fortalecer las relaciones a largo plazo con sus diferentes públicos de interés, la EPS SOS cuenta con mecanismos de acceso directo para la atención al usuario con excelentes resultados en sus indicadores. Además, los clientes de la entidad cuentan con canales de participación ciudadana a tra-vés de los cuales opinan sobre los procesos de mejora continua em-prendidos por la organización; de esta forma, se fortalecen las rela-ciones a largo plazo con sus clien-tes, empleadores, trabajadores, familias y comunidad en general.

Hoy la EPS Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS) cuenta con la confianza de más de 30.000 em-presas y 59.000 trabajadores inde-pendientes, y ratifica una vez más su compromiso con toda su pobla-ción afiliada para seguir desarro-llando más y mejores servicios. §

Bajo el enfoque de Responsabilidad Social Empresarial (RSE), SOS implementa acciones constantes en pro del mejoramiento de la capacidad de respuesta a todos sus clientes; genera planes de intervención para mejorar la calidad de vida de todos sus colaboradores, involucrándolos en acciones para el cuidado del medio ambiente y el apoyo a comunidades menos favorecidas.

forma complementaria, genera alianzas estratégicas y de con-fianza con afiliados, empleadores, prestadores, entes gubernamen-tales y gremiales, con el fin de extender los beneficios logrados al bienestar de la comunidad en general y aportar impactos socia-les y económicos positivos para el sector y para el país.

Además, bajo el enfoque de Res-ponsabilidad Social Empresarial (RSE), la EPS SOS implementa acciones constantes en pro del mejoramiento de la capacidad de respuesta a todos sus clientes; ge-nera planes de intervención para mejorar la calidad de vida de todos sus colaboradores, involucrándo-los en acciones para el cuidado del medio ambiente y el apoyo a co-munidades menos favorecidas. La EPS SOS apoya desde su gestión el desarrollo del talento humano, me-diante el enfoque de competencias que asegure la disponibilidad de personal idóneo para el funciona-

y en sus propios resultados finan-cieros organizacionales. El enfoque de riesgos presta especial atención al ambiente laboral del trabajador, para lo cual las empresas se apo-yan en la Unidad de Medicina del Trabajo en la realización de se-guimiento a incapacidades y en la búsqueda de una mayor produc-tividad y de mejores resultados en salud para el trabajador. En la innovación al Modelo Moderador de Riesgos se incorporó el con-cepto de “empresa saludable”, con el que se promocionan esti-los de vida saludables, nutrición y actividad física, generando así una mayor integralidad. En este pro-ceso también se integra al cuerpo médico, partiendo de la sensibili-zación de los galenos a través de actividades cognitivas conductuales que buscan concienciarlos frente a su propia actividad física, la de sus familias y sus pacientes, y producir así efectos positivos en cuanto a la prescripción de actividad física en los procesos de atención.

La EPS participa en el sector pro-ductivo de salud con relaciones comerciales con 997 IPS, 648 profesionales y 191 proveedo-res de servicios administrativos; así mismo, genera 971 empleos directos, 389 indirectos y, actual-mente, cuenta con 12 sucursales y 52 oficinas a nivel nacional. De

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Salud

14 Mayo-agosto 2013

Antes de entrar en ma-teria, quiero preci-sar que las opiniones que voy a compartir

las doy desde la óptica de una persona que ha trabajado en el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en Bogotá. Esta precisión, que parece simple, para mí es importante porque le ayuda al lector desprevenido a conocer el contexto en el cual emito estas opiniones.

La reforma: una oportunidad paradevolverle la confianza en el sector salud a la sociedad

Orlando Jaramillo J.*

¿Por qué estamos hoy en esta discusión?

Durante varios años hemos venido quejándonos de la Ley 100 de 1993 y de sus actores: aseguradores, prestadores, usuarios, Gobierno, entes de vigilancia y control; de la corrupción, de la mala calidad de

los servicios, de los profesionales de la salud (para no señalar solo a los médicos), de los jueces, en fin: de todo y de todos, unas veces con razón y otras haciendo eco a voces o intereses no muy claros. El resul-tado ha sido que se han perdido la confianza y la legitimidad del Siste-ma y sus actores.

* Presidente de Méderi.

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La reforma: una oportunidad para devolverle a la sociedad la confianza en el sector salud

15Conexxión n Número 3

El Gobierno ha recogido este “clamor” y lo ha plasmado en una propuesta. No voy a entrar en la descripción y discusión de los pro-yectos de la ley estatutaria o de la ordinaria. Quiero resaltar que el gobierno cumplió ya parte de su tarea. Tenemos una propuesta y, más allá de la propuesta, tenemos un escenario para debatir y buscar entre todos una salida decorosa y tranquilizadora a la situación actual.

Intentaré responder a tres pregun-tas sobre la reforma: ¿Qué dejar atrás o conservar del pasado? ¿En qué concentrarnos en el presente? ¿Cómo preparar un mejor futuro?

¿Qué dejar atráso conservar del pasado?

Para comenzar, dejaría atrás los desaciertos que cometimos todos al implementar el modelo actual; los esfuerzos por lograr el mayor beneficio personal o institucional desbordando las posibilidades del sector; lo superficial de los análi-sis que en muchos casos tenían la intención de demostrar que la cul-pa era, de todas formas, del otro. En síntesis, dejaría atrás todos los esfuerzos que hicimos como so-ciedad para tumbar la Ley 100 y, como aprendizaje, buscaría mejo-res análisis y mayores consensos.

Conservaría el haber convertido a la salud en objeto de estudio de múltiples disciplinas y saberes; el legítimo interés de cada uno a defender sus derechos; la partici-pación del sector privado; el com-promiso de muchos en el cambio de paradigmas; los recursos asig-nados al sector y el propósito de buscar a través de la solidaridad y la equidad, la justicia social.

Para cerrar esa historia que viene del pasado es necesario, además, que las deudas acumuladas duran-

te estos años se concilien, se reco-nozcan y se paguen, teniendo en cuenta no solo los conceptos so-bre el origen y uso de los recursos sino también las realidades econó-micas de los actores del Sistema. Si tratamos de seguir adelante sin resolver estos asuntos, va a ser más difícil prever un futuro mejor.

¿En qué concentrarnosen el presente?

La reforma propuesta por el Go-bierno toca buena parte de los ele-mentos estructurales del Sistema:

El derecho a la salud: este es un tema que, considero, no estamos tratando con la seriedad que mere-ce. Se le daría mejor trato si entra-mos como sociedad a definir si se acoge la teoría absoluta o la relativa para definir el alcance del derecho.

En caso de aceptar la teoría abso-luta, partiríamos de la idea de que

todo derecho fundamental estaría

integrado por una parte nuclear,

que sería su contenido esencial,

y una parte periférica que sería su

contenido accesorio. Conforme a

esto, la parte nuclear estaría ve-

dada a toda limitación, lo que no

ocurre con la parte accesoria, que

podría ser afectada por la regula-

ción, pero con la condición de que

ello siempre esté debidamente

justificado (Durán Ribera, 2002).

Si adoptamos la teoría relativa, partiríamos de la idea de que

la protección a los derechos fun-

damentales no es absoluta, y que

por tanto es posible restringir un

derecho fundamental cuando tal

limitación se halle razonablemente

justificada, justificación que debe

encontrar apoyo explícito en la

constitución o bien poder extraer-

se implícitamente de ésta, en cuan-

to responde a la necesidad de pro-

teger o preservar otros derechos

constitucionales, sino también

otros bienes constitucionalmente

protegidos. Esta ponderación se

sustenta en el llamado test de ra-

zonabilidad o principio de propor-

cionalidad (Durán Ribera, 2002).

De no ser posible entrar a fondo en esta discusión, hay un aspecto en el que podemos avanzar: asegurar el acceso de todas las personas a los servicios de salud independiente-mente de su capacidad de pago.

Debemos reconocer a través de acciones la dignidad de las personas: facilitar el acceso a los servicios sin perder los controles y defender la atención integral del paciente. De tal manera que, cuando el paciente llegue a una institución, pueda ser atendido de manera oportuna.

Salud

16 Mayo-agosto 2013

Debemos reconocer a través de ac-ciones la dignidad de las personas: facilitar el acceso a los servicios sin perder los controles y defender la atención integral del paciente. De tal manera que, cuando el paciente llegue a una institución, pueda ser atendido de manera oportuna y, si el prestador tiene habilitado el ser-vicio y convenio con el gestor para atender el evento que presenta el paciente, este no pueda ser retira-do de la institución, salvo por solici-tud del paciente o su familia.

Es necesario, además, que las ins-tituciones de salud publiquemos los resultados de nuestro ejercicio en las páginas web: tasas de infec-ción en los diferentes servicios, reingresos, tiempos de espera en los servicios, entre otros. Poder contar con información que le permita al usuario tomar decisio-nes documentadas sobre la insti-tución de su elección. La libre es-cogencia no existe sin la adecuada información para la decisión.

Recursos: además de estar se-guros de la suficiencia, debemos vigilar para que el manejo sea

trasparente, así como oportuno el pago a los gestores, prestadores y proveedores del Sistema.

Es importante que cambiemos el foco de atención, centrado en la suficiencia de la UPC, y lo ampliemos a buscar la sostenibi-lidad del Sistema, la cual se logra a través de un mecanismo más técnico que incluya a todos los actores que participan en su ope-ración total. Reducir el ejercicio a la UPC sería como si la discusión del salario mínimo solo se hiciera con los empresarios o solo con los trabajadores.

Servicios de calidad: este debe ser un propósito de todos. Co-mencemos por exigir la estan-darización de los procesos ad-ministrativos. La dificultad en la atención muchas veces parte de los requisitos que el Gobierno o cada asegurador tiene para lograr la atención de un paciente. Hay una cantidad de “controles” que en el tiempo han perdido su fun-ción. La auditoría es un ejemplo: no es posible que sobre la aten-ción de un paciente, los médicos

auditores den una discusión sobre la aplicación exegética de los ar-tículos de una norma y no sobre el ejercicio médico y el resultado en el paciente. ¿Será por eso que los jueces terminaron ejerciendo como médicos?

¿Qué sucede si en lugar de tener dos ejércitos de auditores, uno a cargo del asegurador y otro a car-go el prestador, tuviéramos uno a cargo de los dos, con indicadores precisos y, en lo posible, centrados en la pertinencia, calidad, oportu-nidad y resultado de los servicios?

¿Cómo prepararun mejor futuro?

Quiero llamar la atención sobre la importancia que tiene la correla-ción entre la gran política (macro-gestión) y la micro-gestión que se da en la “vida real”. Es necesario hacer una juiciosa revisión de cómo se aplican los grandes supuestos de la propuesta de reforma en los mo-mentos de verdad que se dan ante el paciente y sus necesidades. Hay tres temas de la micro-gestión que se tocan de manera tangencial en la reforma propuesta y que consi-dero son los que harán posible, en el corto plazo, el desarrollo ade-cuado de la reforma: el modelo de atención-gestión de los pacientes, el talento humano y el cronograma a seguir y sus condicionantes para la implementación.

Modelo de atención-gestión de los pacientes: las redes integra-das de servicios de salud, como las define la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS), han sido interpretadas por el proyecto de reforma a tal punto que han per-dido su esencia. No se trata de que el gestor defina la red sin la participación de la red. Es más un proceso de concertación de pro-pósitos y recursos que responde

Es necesario revisar el número de profesionales de las diferentes disciplinas de la salud que se requieren para la adecuada ejecución del modelo de atención.

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La reforma: una oportunidad para devolverle a la sociedad la confianza en el sector salud

17Conexxión n Número 3

al principio rector de gestión del riesgo, no podemos seguir con el concepto de redes para gestionar el costo. La contratación fragmen-tada de servicios no es en todos los casos eficiente y, en general, afecta el verdadero manejo inte-gral del paciente.

Talento humano: los hospitales universitarios son el corazón de la formación del talento humano en salud, tanto en el pregrado como en posgrado. En la actualidad el Decreto 2376 de 2010, que “Re-gula la relación docencia-servicio para los programas de formación del talento humano en salud”, determina múltiples temas, entre ellos el proceso que debe seguir una institución que quiere ser acreditada como hospital universi-tario. A este proceso tenemos que llevar un número importante de instituciones, además de los que hoy tenemos esa vocación y nos llamamos universitarios. El pla-zo para certificarnos vence en el 2020. Estoy seguro de que la gran mayoría estamos comprometidos con este importante propósito.

Necesitamos contar con incenti-vos y recursos para la actualiza-ción o renovación de equipos, dis-poner de espacios adecuados para la enseñanza pasiva y remunerar adecuadamente a los grupos que hacen docencia e investigación.

Es necesario armonizar y fortale-cer el papel de los Ministerios de Salud y Educación, así como im-pulsar el rol de la Sala de Ciencias de la Salud de la Comisión Nacio-nal Intersectorial de Aseguramien-to de la Calidad de la Educación Superior (Conaces).

Además, es necesario revisar el número de profesionales de las diferentes disciplinas de la salud que se requieren para la adecuada

ejecución del modelo de atención-gestión; generar los estímulos para la educación continuada, precisan-do la participación de la industria farmacéutica en esta, y estimular el desplazamiento de los profe-sionales a las regiones apartadas de los grandes centros.

Cronograma a seguir y condi-cionantes para la implementa-ción: sobre este punto tengo va-rias preguntas.

§ ¿Está previsto un proceso de implementación gradual o lo haremos en un gran “día cero”?

§ ¿Antes de iniciar vamos a te-ner un sistema de informa-ción veraz y oportuno?

§ ¿Se debe crear primero Salud Mía o los gestores?

§ ¿En cuánto tiempo, y a qué cos-to económico y social, se haría el desmonte de lo que se tiene si, por ejemplo, queda prohibi-da la integración vertical?

§ ¿Las redes integradas se podrán crear en alianzas público-privadas, cuáles son las reglas y quién las hace respetar?

§ ¿En qué momento tendremos los indicadores, los estándares y tantos elementos de la operación para hacer el

análisis de su aplicación e infe-rir su resultado?

En conclusión, es claro que tene-mos un espacio para la construc-ción de un modelo de salud a partir de los avances del actual, en el cual seguimos reconociendo al paciente como nuestro gran propósito.

Este momento es único para de-mostrar que, como actores del Sistema, asumimos el reto con responsabilidad y somos confiables porque logramos interpretar los aciertos y desaciertos del modelo actual y logramos un avance claro con la reforma.

Recuperar la legitimidad del sec-tor y el papel de actor principal en la construcción de bienestar indi-vidual y social es nuestra mayor recompensa. La salud es un impe-rativo social; y dar nuestro mejor aporte, un imperativo ético.

Referencia

Durán Ribera, W. R. La protec-ción de los derechos fundamenta-les en la doctrina y jurisprudencia constitucional. Ius et Praxis [onli-ne]. 2002, vol.8, n.2, pp. 177-194. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-001220020 00200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-0012. doi: 10.4067/S0718-00122002000200006. §

Es necesario hacer una juiciosa revisión de cómo se aplican los grandes supuestos de la propuesta de reforma en los momentos de verdad que se dan ante el paciente y sus necesidades.

El Gobierno ha presen-tado dos proyectos de ley al Congreso de la República. El primero

es un proyecto de ley estatutaria por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud. El segundo es un proyecto de ley ordinaria para redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud. El propósito de este artículo es el de llamar la atención sobre algu-nas de las implicaciones de estos proyectos, tanto en lo que tiene

El proyecto de reforma de la Ley 100:

Amenazas sobre la sostenibilidaddel Sistema de Salud

Francisco Azuero Zúñiga*

que ver con la sostenibilidad del Sistema como con la viabilidad del aseguramiento.

Mi Plan: ¿hacia una protección ilimitada?

El proyecto de ley ordinaria es-tablece que el cubrimiento del Sistema consistirá en los servicios y tecnologías aprobadas para su

uso en el país y requeridas para la atención en salud, para todas las patologías. En lugar de una lista positiva de inclusiones, como ha-bía venido funcionando el POS, habrá una lista negativa de servi-cios y tecnologías excluidas.

El proyecto de ley estatutaria, originado en la Junta Médica Na-cional, es todavía más ambicioso:

* Profesor Asociado, Facultad de Administración de la Universidad de los Andes, Bogotá.

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no contempla como requisito de inclusión de servicios y tecnolo-gías en Mi Plan ni siquiera la apro-bación de su uso: de acuerdo con él, solo pueden ser excluidas las prestaciones suntuarias, las me-ramente estéticas y cosméticas, las experimentales, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y las que no sean pro-pias del ámbito de la salud. De aprobarse estas dos normas tal como fueron presentadas por el Gobierno, la ley ordinaria sería inconstitucional, puesto que es-tablecería limitaciones al dere-cho a la salud no contempladas en la estatutaria.

Pero aún la ley ordinaria por sí sola, tal como está presentada, tiene serios inconvenientes: en efecto, bastaría la aprobación por el Invima del uso y la oferta de una tecnología determinada en el país para garantizar su inclusión en Mi Plan. Una cosa es la aprobación de un medicamento o un procedi-miento para su uso en el país, otra cosa muy distinta (y así operan los sistemas de seguridad social en el mundo) es la inclusión de esa tec-nología en el plan de aseguramien-to que se ofrece a los afiliados, y que va a ser financiado con recur-sos públicos. Es absolutamente legítimo que el Estado, como fi-nanciador, establezca condiciones estrictas para los medicamentos, procedimientos o dispositivos que va a adquirir o autorizar adquirir.

Tomemos el caso de las drogas de marca frente a las genéricas. La Ley 100 estableció (artículo 162) que el Plan Obligatorio de Salud incluiría los medicamen-tos esenciales en su presentación genérica. Ello quiere decir que si existe un medicamento genérico y otro de marca de cualidades te-rapéuticas equivalentes, el médi-

co debería recomendar, y la EPS autorizar, solo el genérico. En la propuesta de reforma no existe esta limitación. El sistema de in-centivos existente en el mercado de medicamentos (especialmente las relaciones entre laboratorios farmacéuticos y médicos) se va a traducir en que lo normal va a ser la formulación de medicamentos de marca. Es indudable que el cos-to de esta decisión para el Sistema sea el de elevar considerablemen-te el gasto por este concepto.

El sistema de lista negativa va a tener una peligrosa consecuen-cia: en el sistema anterior el pro-veedor de la tecnología debería demostrarle al Estado la utilidad de la misma. En el nuevo esque-ma, el Ministerio de Salud tiene la carga de la prueba: debe demos-trar que no existe evidencia téc-nica y científica sobre su seguri-dad, eficacia o pertinencia clínica. Mientras el Ministerio no actuali-ce la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y aso-

ciaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en Mi Plan.

La ley vigente (artículo 93 de la Ley 1438) establece la obligación de que el Instituto de Investiga-ciones Tecnológicas se pronun-cie sobre las nuevas tecnologías en términos de su seguridad, efi-ciencia, efectividad, utilidad e im-pacto económico. Se pensó que esta disposición se traduciría en el establecimiento de un juicio-so análisis de costo/efectividad de las tecnologías estudiadas, de tal manera que su inclusión en el POS estuviera determinada por la priorización en la utilización de los recursos públicos destinados a la salud. Con la nueva forma de de-finir Mi Plan, esta disposición deja de tener sentido.

¿Cuál puede ser el efecto de esta ampliación del plan de beneficios? Basta señalar que la inclusión en el POS de todos los medicamentos y tecnologías hoy incluidos en los recobros al Fosyga, que han llega-do a ser de $3 billones anuales, exigiría ampliar el valor de la UPC,

Mientras el Ministerio no actualice la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y asociaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en Mi Plan.

Reforma a la Ley 100: Amenazas sobre la sostenibilidad del Sistema de Salud

19Conexxión n Número 3

por este solo concepto, en un 26% (quedaría en $719.000 para el 2013), monto que representaría en total 0,5% del PIB1. Por otra parte, es necesario señalar que los Comités Técnicos Científicos y las tutelas representan hoy un elemento moderador del gasto. Cuando ellos desaparezcan como consecuencia de la nueva ley (no serán necesarios como filtro de autorización) es indudable que se presentará un crecimiento impor-tante en el gasto.

El nuevo papelde las gestoras

Cuando el Estado pretende que el sector privado participe en la pro-visión de bienes y servicios de alto interés público, por ejemplo en la prestación de servicios públicos domiciliarios, o en las concesio-nes de construcción y operación de carreteras, debe establecer unas reglas del juego básicas. Tal vez la mejor definición que en-contramos en el ordenamiento jurídico actual corresponde al se-ñalado en el artículo 86 de la Ley 142 de 1993, que estableció el régimen de los servicios públicos domiciliarios en Colombia. Dicho artículo señala como criterio para las regulación del sector privado la suficiencia financiera, entendiendo por ella que debe garantizar la re-cuperación de los costos y gastos propios de operación, incluyendo la expansión, la reposición y el mantenimiento, así como permitir remunerar el patrimonio de los accionistas en la misma forma en la que lo habría remunerado una empresa eficiente en un sector de riesgo comparable.

Este es un principio que debería aplicarse a todos los que inter-vienen en la cadena de valor del cuidado de la salud: hospitales, laboratorios farmacéuticos o de

diagnóstico, consultorios médi-cos, aseguradoras, farmacias, etc. Al Sistema le conviene que todas ellos sean eficientes y sostenibles. El propósito de la regulación, sea en precios o en calidad del servi-cio, consiste en alinear los intere-ses públicos con los intereses legí-timos del prestador privado.

Centrándonos en las asegurado-ras —llamadas hoy EPS y, con la nueva ley, gestoras de salud— ello quiere decir que el valor de la prima (Unidad de Pago por Capitación) debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuen-cias de usos y los costos de las

Si las gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud Mía; pero la ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora.

Se señala como una de las principales responsabilidades de las nuevas gestoras la de auditar las facturas por los servicios prestados.

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1 Si se argumenta, como han hecho algunos, que la mayor parte de los recobros glo-sados hacen parte del POS, ello exigiría entonces aumentar el valor de la UPC. Los estados financieros de las EPS del Régimen Contributivo a septiembre de 2012, úl-tima fecha disponible, señalan un déficit operativo de $115.000 millones. Ello quiere decir que el valor de la UPC no es suficiente para garantizar el equilibrio financiero del Régimen Contributivo.

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20 Mayo-agosto 2013

tecnologías utilizadas. Estos estu-dios, a su vez, deben ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Pú-blicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo téc-nico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa.

Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del Sistema y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal ma-nera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente jus-tificada. Solo en esas condiciones los gastos del Sistema pueden ser suficientemente predecibles, y se puede por lo tanto medir objeti-vamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, indepen-dientemente de que estas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente el proyecto de ley.

El proyecto es además bastan-te ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud. Se se-ñala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios presta-dos y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concen-trador de los recursos (Salud Mía) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Si las gesto-ras deben auditar facturas, quie-re ello decir que actuarán como agentes de Salud Mía; pero la ley no establece claramente los crite-rios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos (solo de precios “indi-

cativos”, en el artículo 14 del pro-yecto, pero en ninguna parte se aclara qué quiere decir esto), no queda claro que las ges-toras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites; tam-poco podrían objetar un medica-mento o un procedimiento no in-cluido en la lista negativa, porque se consideran pertinentes hasta tanto el Gobierno no demuestre lo contrario. El proyecto tampoco habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento2, por lo tanto no ha-bría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apar-tado de ellas. Lejos de ser “com-pradores inteligentes” de servi-cios de salud, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presenten para su estudio.

Otro elemento, en fin, que va a generar una absoluta incertidum-bre en la actividad aseguradora en salud es el sistema de remune-ración propuesto. Tal como está

consignado en el pro-yecto, el excedente operacional de cada gestor se distribuirá en tres componentes: una propor-ción será destinada a la constitu-ción o incremento de reservas; otra porción podrá ser asignada por el Ministerio de Salud como excedente propio, en función del cumplimiento de resultados, y los valores no asignados se destina-rán como reservas del Sistema de Seguridad Social en Salud. En últimas, el proyecto está propo-niendo un sistema absolutamente incierto de remuneración para las gestoras, al establecer un im-puesto indeterminado sobre su resultado operacional. Tendrá el Ministerio todo el incentivo para disminuir ese excedente pro-pio, en la medida en que podrá aumentar los recursos maneja-dos por él. Esta incertidumbre es todo lo contrario a lo que se esperaría si se aspira a que haya una activa participación de inver-sionistas privados en la actividad de aseguramiento.

2 Claramente estas guías deberían permitirle el médico tratante apartarse de ellas, cuando existan razones para hacerlo, razones que deberían quedar documentadas.

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Reforma a la Ley 100: Amenazas sobre la sostenibilidad del Sistema de Salud

21Conexxión n Número 3

La integración vertical

La prohibición de la integración vertical, salvo en la prestación pri-maria de servicios, puede tener también implicaciones importan-tes en los costos del Sistema, al frenar el desarrollo de infraestruc-tura que evidentemente se necesi-ta en el país3.

Es claro que lo que tienen en men-te el Ministerio y algunos legislado-res es la integración vertical entre EPS (o gestoras) y prestadoras. ¿En qué momento puede la inte-gración vertical mencionada ser un motivo de preocupación para el regulador? La literatura moderna sobre organización industrial y su aplicación a la salud (ver por ejem-plo Williamson O. E., 1975) señala que el abuso se presentaría cuan-do exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mer-cado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teó-ricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como en el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o muni-cipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como presta-dor, más que en prohibir las inte-graciones verticales. Lo lógico sería que se cumpla la Ley de compe-tencia en Colombia (Ley 1340 de 2009): las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPS o entre IPS de-ben ser informadas previamente a

la Superintendencia de Industria y Comercio, que las podría objetar si encuentra que ellas conducen a una inadecuada concentración en el mercado relevante.

Conclusión

Con el anterior análisis es claro que los proyectos de reforma estatuta-ria y ordinaria presentados por el Gobierno para la reforma del Sis-tema de Seguridad Social en Salud, lejos de controlar los costos del Sistema, los van a incrementar sus-tancialmente. En cuanto a la par-ticipación del sector privado en el aseguramiento, lejos de estimularla o alentarla, la harán absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las ac-tuales autoridades del Sistema de Salud, lo que resultará de la apro-bación de la reforma es la oficializa-ción del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.

Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del Sistema de Salud, lo que resultará de la aprobación de la reforma es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.

3 Por otra parte, la redacción del artículo del proyecto es bastante restrictiva: prohíbe cualquier integración vertical u horizontal, directa o indirecta, entre gestores de ser-vicios de salud, prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos o dispositivos médicos. Si dos laboratorios farmacéuticos internacionales deciden fusionarse, esta operación no podría ser autorizada en Colombia, porque se tra-taría de una integración horizontal entre dos proveedores de medicamentos. Si un consultorio odontológico decir adquirir un equipo de radiografía, no lo podría hacer porque es una integración vertical entre prestadores de servicios de salud.

Referencias

Barón Leguizamón, G. (2007). Cuentas de la salud en Colombia 1993-2003: El gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS), Departamento Nacional de Planeación.

McGuire, T. G. (2000). Physician Agency. En Culyer A. J. y New-house J. P. (Eds.), Handbook of Health Economics, vol. 1 (pp. 461-536). Oxford: Elsevier Science.

Williamson, O. E. (1975). Markets and Hierarchies: Analysis and Anti-trust Implications. New York: Free Press.

Phelps, C.E. (2010). Health Eco-nomics (4th ed.). Boston: Addison Wesley. §

Finanzas

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Tema central

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El proyecto de refor-ma plantea una serie de modificaciones profundas en relación

con la institucionalidad del ac-tual Sistema de Seguridad Social en Salud y, adicionalmente, im-pacta las competencias asigna-das a las entidades territoriales en la Ley 715 de 2001. Es así como se propone la creación de un fondo único que realice las funciones de afiliar, recaudar y pagar; la creación de unas en-tidades denominadas “gestores de salud” y la eliminación de las entidades promotoras de salud. De otra parte, se mantienen re-glas similares a las actuales para los prestadores de servicios de salud (IPS).

Fondo Único Salud Mía

El fondo único (Salud Mía) propues-to por el Gobierno tiene como ob-jetivos básicos asumir las siguientes funciones:

a. Afiliar al Sistema General de Seguridad Social en Salud a toda la población residente en Colombia. Con esta propuesta se pretende contar con una estructu-ra centralizada que permita, me-diante el uso de herramientas tec-nológicas, garantizar que el país, y en concreto el SGSSS, cuente con:

§ Una base de datos única que contenga la información de toda la población colombiana residente en el país y extran-

jera residenciada. Esta infor-mación debe ser depurada previamente mediante cru-ces con las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil y la información del Ministerio de Relaciones Exteriores, y deberán crear-se mecanismos que permitan la corrección ágil y oportuna de los datos que puedan lle-gar a impedir el ejercicio del derecho (presuntos falleci-dos, homónimos que no son cargados en las bases de da-tos por presumir su múltiple afiliación, entre otros temas).

§ Esta base de datos debe garantizar que una persona se encuentre registrada por

1. La reforma institucional

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

25Conexxión n Número 3

mación socio-demográfica, parentescos (grupo familiar básico), nivel de ingresos o capacidad de pago e histo-rias clínicas.

§ Portal Único de Trámites que permita a las personas realizar su afiliación, ya sea a través de mecanismos electrónicos o asistidos, y solicitar su trasla-do a otro gestor. Se requiere entonces de la disponibilidad permanente y oportuna de las herramientas tecnológicas y de asistencia a todas las per-sonas jurídicas y naturales que se encuentran obligadas a rea-lizar estos trámites, incluyen-do el reporte de novedades que afectan la información contenida en la base de datos, tales como: pérdida de la ca-pacidad de pago, nacimientos, fallecimientos, ingresos y reti-ros laborales, licencias de ma-ternidad o paternidad, incapa-cidades o mora en el pago de los aportes.

§ Disponibilidad permanente y oportuna de las herramientas tecnológicas que permitan la consulta en línea a prestado-res y gestores para efectos de la verificación y acredita-ción de derechos de la pobla-ción frente al Sistema.

§ Centralización de todas las transacciones relacionadas con la base de datos de afi-liados y de aportantes, vali-dación de la información re-portada al Fondo mediante cruces con las bases de datos disponibles (RNEC, DIAN, Cámara de Comercio) y afec-tación de la base de datos.

§ Disponibilidad permanente y oportuna que permita a los afiliados y a los aportantes solicitar la corrección de los datos que se encuentran mal registrados, así como la répli-ca de esa corrección en las demás bases de datos dispo-nibles con las cuales el Estado cruza la información.

§ Validador de información que permita verificar el cumplimiento de requisitos para acceder a otros subsi-dios del Estado.

Esta función es fundamental, pues de su adecuada operación depen-de la exigibilidad y efectividad del derecho de las personas. Un regis-tro inadecuado dejaría sin garantías a la población, razón por la cual queremos llamar la atención sobre la necesidad de definir un plan de implementación que permita a los afiliados conocer oportunamente la forma en que han quedado regis-trados y solicitar las correcciones a que haya lugar. Incluso debe es-tablecerse un módulo de consulta que garantice que aquellas perso-nas que no fueron incorporadas en las bases de datos, por incon-sistencias generadas por los cruces y validaciones, puedan solicitar su inclusión con la correspondiente corrección de datos. b. Recaudar todos los recursos destinados a garantizar la fi-nanciación del plan de salud (Mi

Se propone la creación de un fondo único que realice las funciones de afiliar, recaudar y pagar; la creación de unas entidades denominadas “gestores de salud” y la eliminación de las entidades promotoras de salud.

una sola vez, y debe incor-porar no solo la información relacionada con su plena identificación, lo cual permi-tirá que sea titular de dere-chos y obligaciones dentro del Sistema, sino que tam-bién debe contener toda la información relacionada con su estado de salud, infor-

Tema central

26 Mayo-agosto 2013

Plan). Si bien esta función venía siendo asumida en gran parte por el Fosyga, es fundamental, pues permite contar con los recursos necesarios para financiar los servi-cios de salud incluidos en Mi Plan.

c. Pagar a los gestores, a todos los proveedores de servicios de salud (laboratorios clínicos, labo-ratorios farmacéuticos, clínicas, hospitales, centros médicos, aso-ciaciones de profesionales de la salud y profesionales de la salud independientes) y eventualmente a otros proveedores. Al respecto, es necesario precisar si el Fondo va a pagar efectivamente a todas las personas que participan en el pro-ceso de prestación de los servicios de salud, concepto que excede el de IPS. Además, para mayor clari-dad en la ley, es necesario revisar con cuidado estos conceptos de gasto, más aún cuando se señala como parte de las funciones de los gestores la de apoyar algunas de las responsabilidades del Fondo que podrían demandar importantes gas-tos operativos. Por esta razón, sería pertinente el pago a otro tipo de proveedores, como sería el caso a proveedores de servicios tecnoló-gicos, operadores de información (PILA) y operadores financieros, en el evento en que se deleguen algu-nas funciones de recaudo o afilia-ción, costo este que no podría ser asumido con cargo al gasto admi-nistrativo en la medida en que sería parte de su objeto misional.

En cuanto a los desembolsos del Fondo, un tema que es de gran im-portancia es el pago que debe efec-tuarse a gestores y proveedores de servicios de salud, previa evaluación del cumplimiento de metas y resul-tados en salud. Dada la responsabili-dad del Fondo, este deberá diseñar herramientas apropiadas para el análisis o auditoría de las evaluacio-nes realizadas por los gestores.

Así mismo hay incertidumbre ju-rídica en relación con la responsa-bilidad que le asiste al Fondo en el manejo y adecuado giro de los re-cursos. De una parte se señala que la auditoría de cuentas está a cargo del gestor, siendo este el ente que asume la responsabilidad como or-denador de gasto y, de otra, está la responsabilidad del ente público que se encuentra a cargo del recau-do, manejo, administración, inver-sión de recursos y giro a gestores y proveedores de servicios y que, adicionalmente, puede retener el pago autorizado por el gestor cuan-do no le haya sido reportada por el prestador la información solicitada. Toda vez que el Fondo sería sujeto de control fiscal, es necesario revi-sar cuáles son las responsabilidades que le asisten en materia de control de recursos, más aún cuando asume las funciones de pagador. No pue-de pensarse que se está creando

un ente público para el manejo de más de 26 billones de pesos carente de todo tipo de responsa-bilidad en el manejo y giro de los recursos del sector. ¿Cuál sería entonces el control que quiere im-plementar el Gobierno Nacional con la creación del Fondo, si este no va siquiera a verificar que los pagos que se realicen se efectúen dentro del marco legal vigente y se destinen para los fines previstos en la Constitución y la ley?

Gestores de salud

La creación de los gestores en sa-lud ha generado grandes expec-tativas y dudas en relación con la función que estos asumirían. Por un lado, se ha interpretado que se-rán meros administradores, encar-gados de organizar la red de pres-tadores y gestionar los recursos de salud y, por otro lado, se sostiene

El proyecto de reforma plantea una serie de modificaciones profundas en rela-ción con la institucionalidad del actual Sistema de Seguridad Social en Salud.

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

27Conexxión n Número 3

que mantendrán la naturaleza de aseguradores. Desafortunadamen-te, en el proyecto no se explicita la naturaleza de la actividad y, en con-secuencia, no se asignan de manera precisa sus funciones, su remune-ración y su utilidad.

El tema no es simple y plantea una discusión que el país debe dar abiertamente: la necesidad o no de contar con entidades que rea-licen lo que en la literatura se ha señalado como “función de agen-cia”. El país debe dar un debate más amplio y tranquilo en relación con la función de agencia que ac-tualmente tienen las EPS, su rol de asegurador y su función, antipática para los prestadores pero nece-saria para el país, de controlar los costos en el Sistema. De esta ma-nera, podría señalarse de mejor manera cuáles serían las funciones asumidas en la actualidad por las EPS que han sido fundamentales en la construcción del modelo de la Ley 100 de 1993 y que deben ser rescatadas y asignadas a las ins-tituciones que las reemplacen.

Se ha señalado la necesidad de que existan agencias que, en nombre de los afiliados, compren servicios de salud con la información reque-rida, de tal manera que se protejan sus intereses. Se considera que, en buena parte de los casos, los pa-cientes no tienen el conocimiento suficiente para poder tomar deci-siones informadas sobre los servi-cios de salud que necesitan. En este sentido, estas entidades actúan como defensoras de los pacientes.

De igual manera, en los sistemas de salud es necesario contar con un ente que defienda los intereses del sistema y permita garantizar la sostenibilidad y el acceso a los ser-vicios de manera justa, equitativa y eficiente, teniendo en cuenta la presión financiera que generan la

tecnología de punta y los intereses de proveedores y prestadores. Tal ente actúa entonces, en estos casos, en defensa de los sistemas y es la labor que más resistencia genera entre los prestadores que abogan por su eliminación.

De ser administradores, cualquier desviación en el costo médico de-bería ser asumida directamente por el Fondo y no iría con cargo al patrimonio de los gestores, tal como lo establece el proyecto de ley. De asumir los gestores las dos responsabilidades, la ley debe pre-cisar en qué casos actúa como ad-ministrador, en cuáles como ase-gurador y cómo es el esquema de remuneración en cada caso, tema este que no se aclara en el proyec-to y que puede dar lugar a múlti-ples conflictos y manejos equivoca-dos en el Sistema.

La inseguridad jurídica que se gene-ra con las dualidades planteadas en el proyecto de ley deberá resolver-se, para que el país y los accionistas que estén interesados en participar en calidad de gestores tengan ple-na certeza sobre el alcance de sus responsabilidades y, en general, sobre las reglas de juego definidas por el Estado que permiten su par-ticipación en el Sistema. No puede aceptarse que la naturaleza de su actividad quede al arbitrio de la de-finición que a nivel reglamentario se adopte y que puede ser modifi-cada en forma permanente.

De otra parte, la prestación de los servicios de salud con ocasión —o como consecuencia— de un ac-cidente de trabajo o enfermedad laboral no quedó incluida dentro de las responsabilidades que tienen actualmente las EPS. Se genera un

El país debe dar un debate más amplio y tranquilo en relación con la función de agencia que actualmente tienen las EPS, su rol de asegurador y su función, antipática para los prestadores pero necesaria para el país, de controlar los costos en el Sistema.

Hay incertidumbre jurídica en relación con la responsabilidad que le asiste al Fondo en el manejo y adecuado giro de los recursos.

Tema central

28 Mayo-agosto 2013

vacío al respecto y se pueden gene-rar serios problemas a los afiliados en el proceso de atención cuando requieran de acciones en salud cuya financiación debe ser asumida parcialmente por riesgos laborales y la otra porción por riesgo común.

Eliminación de las EPS

Uno de los principales objetivos de la reforma es la eliminación de las EPS, sin que se haya hecho un análisis técnico adecuado para efec-tos de evaluar la necesidad o no de contar con entidades que asuman las funciones asignadas a ellas. Al-

gunas de estas funciones serán asu-midas por el Fondo y otras por los gestores, quedando algunas de ellas diluidas entre uno y otros, como es el caso de la administración del ries-go financiero o del aseguramiento y el control de costos en el Sistema.

Tampoco se ha evaluado el impac-to que podría tener para el Estado esta medida, pues la ley autorizó la participación de las EPS en el sec-tor y estas entidades hicieron im-portantes inversiones para efectos de ajustarse a los requerimientos legales. No conocemos si se ha previsto la eventual contingencia

que podría entrañar para la Nación este tipo de medidas.

Las EPS han venido ocupándose de la responsabilidad, delegada por el Estado, de asumir y garantizar el ac-ceso a un conjunto de beneficios en salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), recibiendo como contraprestación una UPC ajustada por edad y riesgo, que se convierte en un pago fijo independientemente del uso de servicios (prima).

Si comparamos las actuales EPS con los gestores, tenemos el siguiente panorama:

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores

ProcesoEPS

(Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores

(Funciones y responsabilidad según

el proyecto de ley del Gobierno)

Habilitación

• Puede ser privada, pública o mixta, sin restricciones sobre su na-turaleza.

• Tener una razón social que la identifique y que exprese su natura-leza de ser Entidad Promotora de Salud.

• Tener personería jurídica reconocida por el Estado. • Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al

Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las IPS con las cuales atienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.

• Disponer de una organización administrativa y financiera que per-mita:

• Tener una base de datos para mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afi-liados y sus familias.

• Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correc-to desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios.

• Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos. • Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afi-

liados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros son fijados por el Gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las EPS.

• Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure su liquidez, fijado por el Gobierno nacional.

• Tener un capital social o Fondo Social mínimo, determinado por el Gobierno Nacional, que garantice la viabilidad económica y fi-nanciera de la entidad.

• Las demás que establezcenla ley y el reglamento, previa conside-ración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

• Sociedad anónima.• Cumplir con las condiciones de ha-

bilitación de orden financiero, ad-ministrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones (no se plantean unos parámetros mí-nimos como sí lo hace la ley para el caso de las EPS. Esto no permite evi-denciar si se le va a dar tratamiento de administrador o de asegurador).

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

29Conexxión n Número 3

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores

ProcesoEPS

(Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores

(Funciones y responsabilidad según

el proyecto de ley del Gobierno)

Aseguramiento

• Mercadeo y comercialización.• Análisis de mercados.• Venta de planes de beneficios. • Visita a empresas.• Asesoría integral.• Asunción del riesgo financiero.• Implementación del sistema de administración de riesgos.

• Garantizar las prestaciones indivi-duales de Mi Plan con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto, y a su patrimonio en caso de que aquellos no sean suficientes.

Definición de mo-delos de atención

• Análisis de costo/beneficio de modalidades de prestación.• Factibilidad técnica propia o por contratación.• Estrategias de atención.• Estrategias de demanda inducida para actividades de promoción

y prevención.

• Atender a afiliados de los regímenes Contributivo y Subsidiado.

• En el Régimen Subsidiado se debe atender primero con los prestado-res de servicios públicos y, a falta de oferta, con los prestadores pri-vados. No obstante, deberán sepa-rar el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes.

Análisis de deman-da de población compensada

• Perfil epidemiológico de la población afiliada y compensada.• Estimación de riesgos.• Estudio de utilización de servicios y consumo de medicamentos.• Indicadores de demanda.• Preferencias de los usuarios.• Definición de servicios, recursos y tecnología.

• Entregar información a Salud Mía sobre los resultados en salud, con base en lo suministrado por los prestadores (IPS).

Análisis de costos y tarifas de servicios

• Costeo de servicios.• Estructuración de modelo tarifario.• Comparación de tarifas de mercado.• Impacto tarifario en usuarios (copagos).• Análisis de ingresos, costos y tarifas.

Afiliación

• Promoción de la afiliación.• Vinculación, registro y certificación de la población.• Carnetización.• Adscripción al primer nivel de servicios.• Registro de novedades.• Traslados, retiros y reingresos.• Gestión de base de datos de afiliados.• Informes.• Captura, registro y actualización de la información sobre estado

de salud de su población.• Captura, registro y actualización de la información socio demo-

gráfica de su población afiliada.• Capturar grupos de la población que no se encontraban afiliados

a la seguridad social.

• Apoyar a Salud Mía en los procesos de afiliación.

El principal objetivo de la reforma es la eliminación de las EPS, sin que se haya hecho un análisis técnico adecuado para efectos de evaluar la necesidad o no de contar con entidades que asuman las funciones asignadas a ellas.

Tema central

30 Mayo-agosto 2013

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores

ProcesoEPS

(Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores

(Funciones y responsabilidad según

el proyecto de ley del Gobierno)

Selección de proveedores de servicios de salud

• Actúa como comprador informado de servicios de salud. Explora y hace análisis del mercado de servicios de salud.

• Define las necesidades de servicios de acuerdo con el perfil de su población.

• Caracteriza las posibles IPS a contratar.• Evalúa técnica y financieramente la oferta disponible en la región.• Revisa los manuales de tarifas.• Conforma una red de prestadores que garanticen el acceso ade-

cuado y oportuno a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

• Garantiza el acceso a la red de prestadores contratada.• Elabora y perfecciona los contratos.• Revisa y audita cuentas. • Informa de glosas, revisión y conciliación.• Paga a prestadores.• Gestiona una red de servicios que dentro de parámetros de com-

petencia y eficiencia garanticen la atención de toda su población afiliada, ya sea mediante contratos con terceros o prestación di-recta de servicios.

• La red debe tener diseñado un sistema de referencia y contra re-ferencia.

• Conformar y gestionar la operación de las redes de prestadores de ser-vicios de salud.

• Suscribir contratos con los pres-tadores de servicios de salud que conforman la red de prestadores de servicios de salud en el área de gestión sanitaria en que opera, y con los prestadores de servicios de salud especiales por fuera de ella (los contratos deben cumplir con las condiciones mínimas que fije el Mi-nisterio de Salud y Protección Social y estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada gestor de servicios de salud).

• Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimien-to de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde Salud Mía a los prestadores de servicios de salud que hacen parte de la red de prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.

Modalidades de contratación y pago

• Análisis comparativo de modalidades y beneficios para los usua-rios.

• Modalidades de contratación que garanticen mayor eficiencia en el manejo de los recursos del Sistema.

• Desarrollo de modalidades de contratación y pago por tipos de servicios.

• Seguimiento y evaluación.

Pago de prestacio-nes económicas

• Asunción y pago de incapacidades derivadas de enfermedad gene-ral con cargo al fondo de incapacidades creado por cada EPS con recursos destinados para tal fin.

• Pago de licencias de maternidad y paternidad que son reembolsa-dos por el Fosyga.

• Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o pater-nidad a los afiliados cotizantes del SGSSS y las reconocidas a víctimas.

Control del consu-mo de servicios

• Indicadores de demanda.• Análisis de indicadores.• Auditoria médica. • Auditoría de cuentas.• Análisis de pertinencia médica.

• Contar con una auditoría concu-rrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, por los prestadores de servicios de salud de su red.

Monitoreo de la calidad y garantía de prestación de los servicios

• Diseño del plan de calidad y socialización del mismo.• Estandarización de procesos.• Monitoreo de la calidad. • Estadísticas e indicadores de morbimortalidad.• Sanciones y procedimientos de mejora continua.• Indicadores de calidad.• Gestión con la red de prestadores.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

31Conexxión n Número 3

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores

ProcesoEPS

(Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores

(Funciones y responsabilidad según

el proyecto de ley del Gobierno)

Administración de plan de beneficios

• Manejo del riesgo en salud.• Manejo de la base de datos de la población compensada y aquella

con derecho a servicios.• Comprobación de derechos.• Actualización de beneficios de acuerdo con las normas.• Definición de estrategias de promoción de la salud y prevención

de la enfermedad.• Pagos moderadores.• Reconocimiento y pago de prestaciones económicas.• Normas y procedimientos para POS. • Autorización de la prestación de servicios de salud.• Informes sobre procedimientos clínicos.• Actualización banco de datos sobre prestación de servicios.• Evaluación de resultados en salud de la población afiliada.• Cuenta con una población adscrita a la red de entrada.

• Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio y la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de iden-tificación, caracterización e inter-vención.

• Contar con centros de atención permanente en todos los munici-pios y distritos del área de gestión sanitaria en la que operen.

• Garantizar a sus usuarios las presta-ciones individuales de Mi Plan den-tro del área de gestión sanitaria en la cual opera y en todo el territorio nacional cuando requieran transi-toriamente servicios por fuera de esta.

• Administrar la información clínica de sus usuarios para que esté dis-ponible cuando sea requerida por cualquier prestador de servicios de salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distri-bución.

• Gestionar, garantizar, hacer segui-miento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epide-miológico y de calidad que se ge-nere en desarrollo de su actividad y de la de su red de prestadores de servicios de salud.

• Coordinar con las ET las acciones de salud pública en el áreas de ges-tión sanitaria en que operen.

Información al usuario y servicio al cliente

• Información sobre derechos y deberes en el Sistema.• Caracterización de la población.• Investigaciones de satisfacción.• Solicitud de servicio (citas, informes, etc.).• Orientación e información al usuario• Línea 8000, call center, audio respuestas.• Procesos de recepción y solución de PQR.• Servicio posventa.

• Contar con un sistema de informa-ción al usuario sobre beneficios, re-des de prestadores de servicios de salud, mecanismos de acceso gene-ral y de urgencias, PQR en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año.

Rendición pública de cuentas

• Rendición de cuentas a la comunidad por lo menos una vez al año.

• Realizar ejercicios periódicos de rendición pública de cuentas sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud.

Planes comple-mentarios

• Estudios de mercado.• Análisis de costo/beneficio• Desarrollo de nuevos productos.• Venta de planes.

• Suministra estrictamente los servi-cios que no se encuentran incluidos en el Plan.

Tema central

32 Mayo-agosto 2013

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores

ProcesoEPS

(Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores

(Funciones y responsabilidad según

el proyecto de ley del Gobierno)

Prestación servicios de salud derivados de ATEP

• Organización de red, monitoreo de calidad, pago a la IPS y solici-tud de reembolso a la ARP.

Movilización de recursos: recaudo y compensación

• Recibir los aportes de los empleadores y empleados independien-tes en cuentas del Sistema de Seguridad Social.

• Información de pagos.• Conciliación entre operadores de información y operadores finan-

cieros.• Registro único de aportantes.• Convenios con entidades financieras. • Convenios con operadores de planilla PILA.• Cuentas corrientes de usuarios. • Información de pago de aportes.• Devolución de aportes.• Recuperación de cartera.• Acuerdos de pago con empresas en mora.• Suspensión de servicios por no pago.• Desafiliaciones por mora.• Gestión de base de datos de recaudo informes.• Interfaces de afiliación, bases de datos.• Interfaces financieras: contabilidad, tesorería.• Generación de valores UPC/cotizantes/beneficiarios.• Declaraciones de giro y compensación.• Liberación de recursos.• Correcciones a compensaciones.• Revisión de inconsistencias.• Envío de bases de datos al Ministerio.• Mantenimiento y actualización de las bases de declaraciones, his-

tórico de pagos y aportantes.• Cobros al Fosyga.• Gestión de la base de datos de compensación.• Actualización de información.• Información sobre incapacidades.• Información sobre licencias de maternidad y paternidad.

• Apoyar a Salud Mía en los procesos de recaudo.

Es muy importante que se revisen de forma detallada aquellas fun-ciones o responsabilidades que son asumidas actualmente por las EPS para que las mismas sean recogidas por los gestores o por el Fondo, dependiendo de la na-turaleza de la actividad de los pri-meros. El país no puede dejar por fuera de la ley temas como el con-trol de costos (que incluye contar con las herramientas suficientes para ejercerlo), la prestación de los servicios cuando se requiere atención derivada de un riesgo la-boral, los requisitos de habilitación de los gestores y la precisión so-bre la naturaleza de su actividad. §

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

33Conexxión n Número 3

En recientes declaracio-nes, el Ministerio de Salud aseguró que con las normas previstas en

el Proyecto de ley 210 de 2013, lo dispuesto en la reforma tributaria en relación con la salud y un billón de pesos adicionales, está garan-tizada la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud. Tal vez esto sea cierto, pero queremos pre-sentar algunas reflexiones sobre el comportamiento de los ingresos y gastos del sector que dejan dudas acerca de esta afirmación.

Preocupación mundial sobre el crecimiento de los costos en salud

Los gastos sanitarios en el mundo entero son un problema mayús-culo, más aún en un momento de desaceleración económica. En gran medida, el crecimien-

to de estos gastos obedece al envejecimiento de la población y al progreso tecnológico (Cle-ments, Coady, Shang y Tyson, 2011). Aun si la epidemiología y los costos promedio de aten-ción se mantuvieran constantes, el gasto en salud va a crecer por efecto de la mayor proporción de adultos mayores respecto del total de la población, la cual observa tasas de utilización de servicios más altas comparadas con el resto de grupos de edad. En Colombia, en el año 1993, las personas mayores de 60 años re-presentaban cerca del 7% de la población total, mientras que en el año 2000 ese porcentaje llegó al 12.7%, casi el doble. Este solo hecho genera un crecimiento ve-getativo del gasto que se necesi-ta financiar. El gasto en salud de este grupo de población se puede duplicar en la próxima década.

En los últimos años se han ob-servado cambios profundos en la prestación de servicios de salud que se manifiestan en la incorporación cada vez más vertiginosa de nuevas tecnolo-gías diagnósticas y terapéuticas, con el consecuente aumento en los costos de atención. Para lo-grar que estos nuevos recursos médicos garanticen la mayor contribución a la salud al menor costo posible, se han creado oficinas de evaluación tecnoló-gica en distintos países, desde los años 70 a la fecha, y se han introducido diversas medidas para el control del gasto como topes presupuestales, copagos, restricciones a la oferta de insu-mos o productos sanitarios, en-tre otros, dirigidos a frenar los costos a largo plazo y reducir la carga fiscal que le representa al Sistema.

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2. Impacto financiero

Tema central

34 Mayo-agosto 2013

En Colombia, el impacto de la tec-nología de punta en los costos de la salud es evidente, y se ha ma-nifestado en la explosión de los servicios No POS, que han obli-gado al Sistema a financiar nuevas tecnologías sin el debido análisis de los beneficios y costos asocia-dos y mucho menos de la capaci-dad financiera del Sistema. Ni las normas vigentes ni las propuestas en los proyectos de ley incluyen disposiciones como las que se han adoptado en otras partes del mun-

do para tratar de lidiar con la carga financiera que el crecimiento de la tecnología en salud genera; por el contrario, se eliminan algunas de ellas, como el Instituto de Evalua-ción de Tecnología (IETS).

El Ministerio de Salud (2013) ase-guró que “Gran parte del finan-ciamiento de Mi Plan está en la inclusión de servicios que hoy no están en el POS”. Aún si se inclu-yera en el POS todo lo que está hoy por fuera, el problema no

desaparecería, entre otras razo-nes por el ritmo de crecimiento de las solicitudes de autorización para el ingreso de nuevas tecno-logías, de las cuales más del 90% son aprobadas por el Invima. El Proyecto de ley establece que Mi Plan incluirá todas las “tecnolo-gías aprobadas para su uso en el país” lo cual, como lo demuestra la experiencia internacional, ten-drá efectos en la sostenibilidad futura del sector y en las finanzas de la Nación.

Tabla 1. Solicitudes de ingreso al país (licencias de importación) año 2010

Tipo de solicitud Total estudiadas Total negadas

Solicitudes de ingreso de dispositivos médicos al país 11760 1146

Solicitudes de ingreso de medicamentos biológicos al país 1878 18

Solicitudes de ingreso de medicamentos no biológicos al país 21604 2127

Total 35242 3291

Fuente: Presentación del Invima en el Foro de Nuevas Tecnologías en Salud organizado por Acemi, marzo 2011.

¿Cuánto costaría incorporar al POS los servicios hoy excluidos?

En el año 2012 los servicios No POS, recobrados o no, ascendieron a la suma de $4 billones. De estos, se presentaron al Fosyga $2.9 billones y esta entidad pagó $1.8 billones. Para las cuentas de la sostenibilidad del Sistema se debe pensar en el total de

los servicios y no solo en los pagos del Fosyga porque el monto restan-te deberá ser cargado entonces a la UPC. Además, hay que tener en cuenta los costos de las nuevas tec-nologías que ingresan diariamente para su utilización en el país.

Aunque el Gobierno adoptó medi-das de control en el valor unitario

Figura 1. Servicios No Pos pagados por el Fosyga

de reembolso de los medicamen-tos No POS y se incorporaron en el POS los 68 medicamentos que generaron el mayor gasto No POS en el 2011 (Comisión de Regulación en Salud, Acuerdo 029 de 2011), el gasto en servicios por fuera del POS no bajó sustancialmente.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

35Conexxión n Número 3

Para los afiliados al Régimen Con-tributivo, el Sistema dispone de $2 billones, que es lo que ha estado pa-gando en promedio en los últimos tres años. Pero para cubrir todo lo que está por fuera en dicho régimen se necesitan mínimo $2 billones más por año, para poder financiar todas las nuevas tecnologías médicas que vayan ingresando al país.

Hasta el momento, el costo ge-nerado por la alta tecnología en el Régimen Subsidiado no se ha hecho evidente porque no hay estadísticas sobre los recobros de las EPS-S a las entidades territo-riales. No obstante, al igualar los planes y que ellos sean pagados por Salud Mía, la demanda induci-da de servicios de alta tecnología se va a incrementar y, por ende, el costo fiscal para el Estado po-dría ser de una magnitud similar a la del Régimen Contributivo.

¿Será que la UPC es suficien-te para asumir el riesgo tec-nológico?

El Gobierno puede “cerrar” el mo-delo financiero macro del Sistema, definiendo una UPC ajustada a sus disponibilidades de recursos, como lo hizo recientemente en el caso de la unificación del POS del Régi-men Subsidiado a finales de 2012,

lo que originó la liquidación y salida de varias EPS-S y obligó al ajuste en 17.37% de la UPC para el 2013.

Si bien definir la prima en función de los recursos “protege” las finan-zas del Gobierno, hace insostenible la operación para el resto de la ca-dena (EPS, IPS, proveedores). Se requiere garantizar el equilibrio de la relación contractual Estado-EPS, definiendo incentivos adecuados para que estas empresas contri-buyan de manera razonable a la eficiente asignación de los escasos recursos del Sistema.

Esta política de ajuste de la UPC es la que el Gobierno ha adoptado de manera equivocada desde el inicio de la reforma, y es la base de todos los problemas financie-ros del Sistema porque la prima que hoy se paga no es suficiente para soportar todos los gastos del sector. La UPC ya no tiene mar-gen para un aumento automático de la tecnología de punta por las siguientes razones:

§ La UPC ha perdido poder adquisitivo entre 1994 y 2012 en 15% (Paredes Cubi-llos, 2013). Las inclusiones de los últimos años han subes-timado el efecto del aumen-to en la demanda lo cual ha

resultado en un incremento sostenido en la siniestralidad del POS. La relación costo médico-ingresos operaciona-les es cercana al 94% como se observa en el gráfico si-guiente. Las inclusiones del Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud generaron un aumento en el gasto POS mayor al au-mento de la UPC.

§ El Gobierno y el Congreso aumentan las obligaciones de las EPS (atenciones de protección de los afectados por la violencia intrafamiliar, atenciones de cáncer no in-cluidas en el POS, prestación de servicios sociales como pa-ñales, trasporte, alojamiento, arreglos locativos domicilia-rios) sin el correspondiente aumento de la prima (Resolu-ción 4521 de 2012).

§ La obligación impuesta por el Gobierno a las EPS para pagar por su cuenta los servicios No POS (no incluidos en su con-trato), y luego recobrar dichas sumas, genera costos adicio-nales que no están incluidos en la UPC, además de graves problemas en la solvencia y en el flujo de los recursos.

Figura 2. Relación costo médico-ingresos operacionales

Fuente: Estados financieros EPS-Acemi.

Tema central

36 Mayo-agosto 2013

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El costo financiero está represen-tado en los siguientes ítems que no son reconocidos en la UPC:

§ Financiación del crédito otorgado por la EPS al Esta-do por el tiempo trascurrido entre el momento del pago al prestador del servicio No POS y el momento en que se recibe el pago por parte del Fosyga. Este proceso toma mínimo 3 meses, pero puede

llegar a tardar varios años si se traba un conflicto jurídico para exigir su pago.

§ Costos de administración correspondientes a la ope-ración de los Comités Téc-nico-Científicos, trámite de la factura presentada por la IPS, recopilación de do-cumentación para enviar al Fosyga, gestión de cobro de recobros glosados.

Dada la magnitud de los servicios No POS, su financiación ha afec-tado financieramente a las EPS. La tabla 2 muestra el impacto de la problemática originada en los servicios No POS sobre la sol-vencia de las EPS, a partir de una muestra de 10 EPS del Régimen Contributivo. La magnitud de las cuenta por cobrar al Fosyga re-presenta 4 veces lo que tienen en el patrimonio mientras que las glosas son casi el doble.

Tabla 2. Impacto de servicios No POS en EPS

Cuenta Diciembre de 2008 Junio de 2011 Septiembre de 2012

Valor del Patrimonio 316.032 350.072 545.062

Valor de las cuentas por cobrar por recobros 565.661 1.071.882 2.318.184

Cuentas por cobrar por recobros sobre patrimonio con-table

179% 306% 425%

Valor de recobros glosados 708.199 891.957

Recobros glosados sobre patrimonio contable 202% 164%

Fuente: informes financieros de las EPS disponibles en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud.Cálculo propio.

Además, teniendo en cuenta las normas orientadas a garantizar la disponibilidad de recursos, las EPS están obligadas a mantener un cierto porcentaje de reservas técnicas con el fin de atender el pago de posibles siniestros. Sin embargo, dada la reciente crisis financiera y de flujo de recursos del sector, estas mismas normas permitieron el uso de dichas re-servas en el financiamiento de los medicamentos, procedimientos y tecnologías No POS, lo cual origi-nó problemas de liquidez que se pueden evidenciar en la tabla 3, donde se analiza el capital de tra-bajo ajustado por riesgo de cré-dito para las mismas 10 EPS del Régimen Contributivo.

El valor negativo del capital de trabajo en los dos periodos ana-lizados muestra que el Sistema

se encuentra desprotegido para atender oportunamente el pago de siniestros debido, principal-mente, al financiamiento de los servicios No POS por las EPS. Adicionalmente, de junio de 2011 a septiembre de 2012 se eviden-cia un deterioro en la liquidez de estas compañías al pasar de -$586,904 a -$801,113 el valor del capital de trabajo y de 0,64 a 0,51 el índice de liquidez (a me-dida que pasa el tiempo son mayores los pasivos co-rrientes que los activos corrientes).

En este sentido, si el Gobierno decide no pagar estos re-cobros, el Sistema tendría un grave problema de insol-vencia e iliquidez

porque los ingresos por UPC no alcanzarían a absorber este costo. Los resultados de las EPS a septiembre de 2012 muestran que la mayoría tienen resultados negativos.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

37Conexxión n Número 3

El Ministerio asegura que las EPS deben asumir los riesgos de los avances tecnológicos o de los cambios en la práctica médica que puedan encarecer los servi-cios, en razón de su carácter de aseguradoras especiales que les ha conferido la ley. Eso en teo-ría es cierto. No obstante, como en cualquier seguro, la ecuación financiera debe ser restituida y para ello el asegurador debe introducir mecanismos que le permitan controlar los costos o ajustar la prima en una magnitud equivalente al desequilibrio ante-rior. Desafortunadamente, a las EPS se les ha reducido su capaci-dad de gestión del costo y tampo-co se les ajusta la UPC (la define el MSPS) de manera razonable.

Por último, aunque se realizó un esfuerzo fiscal importante para ajustar la UPC de los dos regíme-nes, la del Subsidiado todavía no es suficiente para financiar adecuada-mente los costos de atención, que son incluso más altos que los del Contributivo por la obligación de contratar mínimo el 60% de los servicios con la red pública, a ma-yores tarifas que la red del sector privado. Por esto, y a pesar de que se ha mejorado el flujo de la UPC-S hacia los prestadores, to-davía hay una queja generalizada en contra de las EPS por el au-mento de las cuentas por cobrar. El déficit en este caso puede ser mayor de $1.5 billones, sin contar el efecto dominó del crecimiento de la tecnología de punta y el en-vejecimiento de la población.

Tabla 3. Capital de trabajo ajustado por riesgo de crédito en EPS

Capital de trabajo ajustado Junio de 2011 Septiempre de 2012

Liquidez (activo corriente/pasivo corriente) 586.904 801.113

Índice de liquidez (activo corriente/pasivo corriente) 0,64 0,51

Fuente: informes financieros de las EPS disponibles en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud.Cálculo propio.

Conclusiones

La solución que plantea el Go-bierno a la actual crisis del sec-tor no resulta eficaz a la hora de garantizar la sostenibilidad finan-ciera del Sistema de Salud, debi-do a que los ingresos que tiene en cuenta el Ministerio de Salud no alcanzarán a cubrir el crecien-te gasto en salud ocasionado por la incorporación, cada vez más acelerada, de nuevas tecnologías que encarecen la prestación de los servicios.

Al pensar en un escenario don-de todos los medicamentos, procedimientos y tecnologías de punta estén incluidos dentro del plan de beneficios (Mi Plan) se generaría un problema financie-ro insostenible para el Sistema, que tratará de trasladarlo al res-to de actores de la cadena (EPS o gestores e IPS) quienes, al no contar con ingresos suficientes para cubrir los costos (financie-ros y administrativos) que esto acarrea, no serán sostenibles. Para que este escenario funcio-ne, se debe hacer un verdadero ajuste a la UPC que permita in-troducir reservas técnicas para cubrir los riesgos tecnológicos y de liquidez que enfrentan hoy en día las EPS.

Los proyectos de ley que hoy es-tán en estudio no introducen los instrumentos de política necesa-rios, que son legítimos y que ya se han probado en otros países, para lidiar con este problema.

Por el contrario, generan inflexi-bilidades que reducen el margen de política, como la cobertura de toda la tecnología de punta con solo la autorización para su dis-tribución y comercialización en el país, sin estudios de su pertinen-cia, calidad y seguridad para los pacientes y sin análisis de los cos-tos fiscales para el Sistema. Este va a cubrir en teoría todo, pero en la realidad, cuando no haya recursos suficientes para garanti-zar su prestación, va a ajustar por “colas” reduciendo la calidad. Es preferible que la sociedad reali-ce un debate serio sobre lo que quiere y puede pagar, de tal ma-nera que la salud sea un derecho realmente exigible.

Referencias

Clements, B., Coady, D., Shang, B. y Tyson, J. (2011, marzo). Sanear las finanzas de la salud. Revista Finanzas & Desarrollo: Publicación trimestral del Fondo Monetario Internacional, 48 (1), pp. 42-45.

Ministerio de Salud y Protección Social (2013). Boletín de pren-sa 107 de 2013. Consultado en: http://www.minsalud.gov.co/Pagi-nas/Mi-Plan-est%C3%A1-en-la-inclusi%C3%B3n-cosas.aspx

Paredes Cubillos, N. Algo de his-toria: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio? Co-nexxión: Revista de la Asociación Co-lombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi, 2, pp. 66-71. §

Tema central

38 Mayo-agosto 2013

El tema de la integración vertical en el sector debe ser analizado con más serenidad. Este

puede ser un instrumento que uti-lizan las empresas para mejorar el acceso y calidad en la prestación de los servicios en condiciones de efi-ciencia. No obstante, en el caso de la salud, debe ser adecuadamente regulado y vigilado para eliminar los riesgos que puede presentar.

Este tema ha sido polémico y ha variado a través de los años. En la Ley 100 de 1993 se permitió que las EPS pudieran ofrecer los servi-cios del POS a través de su propia infraestructura. Esto fue así por-que la principal EPS, el Instituto de Seguros Sociales (ISS), era una EPS totalmente integrada, escasa-mente el 10% de los servicios los prestaba en red externa.

Posteriormente, una vez que el Gobierno escindió los prestado-res del ISS y los entregó a diferen-tes operadores, empezó la batalla para prohibir a las EPS prestar los servicios directamente. En la Ley 1122 de 2007 se restringió al 30% del gasto en salud el monto que las EPS pueden prestar directamente.

La prestación directa de servicios de salud por parte de las EPS se puede justificar en varios argumentos, que serán abordados a continuación.

Insuficiencia de red

El Sistema de Seguridad Social en Salud ha generado un crecimien-to en la demanda de servicios de salud que ha requerido el desa-rrollo de nueva infraestructura. Entre 2008 y 2012, la oferta de servicios ha crecido en 24% en

el promedio nacional, pasando de 1.2 a 1.5 camas por cada 1000 ha-bitantes; aunque a la vez presenta reducciones en varios departa-mentos (tabla 1). Comparada con parámetros internacionales, esta tasa es todavía baja (tabla 2), frente a un promedio de camas es de 2 por cada 1000 habitantes, excluyendo a E. U., Canadá y Es-paña. Para Colombia, llegar a este promedio implicaría invertir en infraestructura cerca de 17.000 camas adicionales (25% adiciona-les a las actuales).

Es preciso mencionar que, de estas camas, solo cerca de 5000 (7%) están relacionadas directa-mente con las EPS y sus asociados, parte de las cuales ya existían an-tes de la Ley 100, y de estos cerca del 50% solo atiende a los afilia-dos a medicina prepagada.

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3. Reflexiones sobre integración vertical

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

39Conexxión n Número 3

Fuente: Registro Especial de Presta-dores de Servicios de Salud del Minis-

terio de Salud y Protección Social

Tabla 1. Tasa de camas por 1000 habitantes. Distribución departamental

Total camas por cada1.000 habitantes

Variación %

2008 2012

Amazonas 0,8 1,5 85,70%

Antioquia 1,2 1,4 21,18%

Arauca 0,7 1,0 44,74%

Atlántico 1,1 2,0 87,87%

Bogotá, D.C. 1,4 1,6 13,95%

Bolívar 1,0 1,4 37,92%

Boyacá 1,5 1,1 -28,97%

Caldas 1,8 2,0 11,25%

Caquetá 1,1 1,3 16,72%

Casanare 0,7 1,1 51,31%

Cauca 0,5 0,9 76,15%

Cesar 1,1 1,7 65,47%

Chocó 0,5 1,3 143,36%

Córdoba 0,5 1,2 149,69%

Cundinamarca 1,2 1,0 -20,94%

Guainía 1,6 1,4 -12,44%

Guaviare 0,8 1,1 43,12%

Huila 1,2 1,5 17,23%

La Guajira 0,6 1,4 116,13%

Magdalena 1,1 2,0 80,34%

Meta 1,2 1,7 40,24%

Nariño 1,2 1,4 11,65%

Nortede Santander

1,5 1,2 -17,20%

Putumayo 1,1 1,2 14,12%

Quindio 1,5 1,9 26,95%

Risaralda 1,6 1,5 -3,88%

San Andrésy Providencia

0,5 1,6 243,25%

Santander 1,7 1,8 8,57%

Sucre 1,3 2,3 71,68%

Tolima 1,1 1,6 45,51%

Valle del Cauca 1,3 1,6 20,02%

Vaupés 1,1 0,8 -28,64%

Vichada 0,4 1,6 286,92%

Total camas 1,2 1,5 24,04%

La información de la oferta por tipo de camas muestra también el bajo crecimiento —o la reducción en algunos casos— que se observa en algunas de las especialidades, como en las de gran quemado, farmacodependencia, obstetricia y pediatría (cuadro 3).

Las deficiencias en la oferta de camas contrasta con una tasa de hospitali-zación de 3,7 por cada 1000 habi-tantes. Para cubrir este déficit se re-queriría ampliar la oferta mínimo en 23%, manteniendo el porcentaje de ocupación del 95% hoy observado, el cual es a todas luces inconveniente desde el punto de vista de calidad.

Tema central

40 Mayo-agosto 2013

Si se considera que se necesita técnicamente un 10% de las ca-mas como provisión para cubrir riesgos, eventos catastróficos u otros que puedan generar una demanda inesperada, como los picos respiratorios (ocupación promedio de 85%), el aumento para corregir la sobreutilización y atender oportunamente la de-manda debe ser de 33%, es de-cir, 23.000 camas adicionales.

Cálculos elaborados por Ges-tarsalud (2013) a partir de otra metodología muestran clara-mente que, con las tasas de de-manda observadas, se presenta insuficiencia de oferta, lo cual necesariamente incide en la oportunidad en la prestación de servicios (tabla 4).

Fuente: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008, 2007 y 2006

Tabla 2. Comparación internacionalNo. de camas por 10.000 habitantes

No. de camas por 1.000 habitantes

No. de enfermeras por 1.000 habitantes

No. de odontólogos por 1.000 habitantes

País Número Año Número Año Número Año Número Año

Argentina 41 2000 3,01 1998 0,8 1998 0,8 1198

Bolivia 11 2006 1,22 2001 2,19 2001 0,71 2001

Brasil 26 2002 1,15 2000 3,84 2000 1,11 2000

Canadá 34 2005 2,14 2003 9,95 2003 0,59 2003

Chile 23 2004 1,09 2003 0,63 2003 0,43 2003

Colombia 12 2006 1,35 2002 0,55 2002 0,78 2002

Costa Rica 13 2006 1,32 2000 0,92 2000 0,48 2000

Cuba 49 2006 5,91 2002 7,44 2002 0,87 2002

RepúblicaDominicana

20 2005 1,88 2000 1,84 2000 0,84 2000

Ecuador 17 2003 1,48 2000 1,57 2000 0,17 2000

México 10 2004 1,98 2000 0,9 2000 0,79 2000

Paraguay 13 2006 1,11 2002 1,69 2002 0,55 2002

Perú 9 2004 1,17 1999 0,67 1999 0,11 1999

España 34 2005 3,3 2003 7,68 2003 0,49 2003

Estados Unidos 32 2005 2,56 2000 9,37 2000 1,63 2000

Uruguay 29 2006 3,65 2002 0,85 2002 1,16 2002

Venezuela 9 2003 1,94 2001 0,66 1997 0,55 2001

Promedio 22,47 2,13 3,03 0,71

Promedio sin EE.UU., Canadá y España

20,14 2,02 1,75 0,67

Tabla 3. Distribución de camas por especialidad

2008 2012 Variación %

Camas pediátricas 9312 10349 11,1

Camas adultos 25843 33508 29,7

Camas obstetricia 7735 7951 2,8

Camas cuidado intermedio neonatal 1588 2245 41,4

Camas cuidado intensivo neonatal 960 1736 80,8

Camas cuidado intermedio pediátrico 169 364 115,4

Camas cuidado intensivo pediátrico 407 735 80,6

Camas cuidado intermedio adulto 761 1985 160,8

Camas cuidado intensivo adulto 1308 3676 181,0

Camas quemados 226 194 -14,2

Camas psiquiatría 4282 5347 24,9

Camas farmaco-dependencia 1528 1121 -26,6

Total camas 54119 69211 27,9

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

41Conexxión n Número 3

Fuente: Gestarsalud. Presentación en audiencia en el Congreso de la República del 17 de abril de 2013.

Tabla 4. Estudio de suficiencia de camas

Hospitalización general de adultos (%)

Hospitalización de adultos en

cuidados inten-sivos (%)

Hospitaliza-ción pediátrica

general (%)

UCI pediátrica (%)

Obstetricia (%) Promedio (%)

Amazonas 13,05 0,00 4,03 0,00 81,27 20

Antioquia 8,32 9,61 2,73 7,59 40,46 14

Arauca 8,59 9,53 3,42 15,03 27,33 13

Atlántico 3,28 6,09 1,13 6,48 17,96 7

Bogotá, D.C. 14,4 47,86 7,99 90,53 49,92 42

Bolívar 5,68 2,98 1,25 3,79 28,18 8

Boyacá 7,06 7,23 2,48 11,87 35,91 13

Caldas 11,02 22,11 2,62 0,00 31,32 13

Caquetá 6,94 0,00 2,28 13,3 36,54 12

Casanare 9,63 6,20 3,18 0,00 37,98 11

Cauca 4,53 6,40 1,93 20,61 21,73 11

Cesar 7,36 4,24 3,53 10,97 39,05 13

Chocó 7,86 0,00 2,26 0,00 37,91 10

Córdoba 4,36 3,70 1,41 0,00 23,71 7

Cundinamarca 9,38 6,52 4,19 23,09 58,88 20

Guainía 10,09 0,00 4,63 0,00 68,45 17

Guaviare 4,56 3,30 1,74 0,00 25,66 7

Huila 10,9 0,00 4,27 0,00 36,81 10

La Guajira 7,28 26,57 2,79 17,78 33,53 18

Magdalena 5,73 5,07 1,92 6,83 29,41 10

Meta 12,98 18,42 4,00 42,2 55,30 27

Nariño 4,62 7,26 1,16 11,84 25,35 10

Nortede Santander

5,62 0,00 2,41 0,00 23,50 6

Putumayo 9,79 0,00 2,19 0,00 27,58 7

Quindio 10,81 9,00 4,85 14,94 46,23 17

Risaralda 8,59 12,66 3,87 30,01 35,34 18

San Andrésy Providencia

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0

Santander 10,07 5,48 4,00 13,31 53,64 17

Sucre 6,09 0,00 2,51 0,00 36,41 9

Tolima 10,01 22,86 3,37 25,30 43,07 21

Valle del Cauca 5,19 7,96 2,37 10,15 24,48 10

Vaupés 8,61 0,00 2,91 0,00 64,72 15

Vichada 8,71 0,00 4,47 21,31 35,80 14

País 7,24 9,91 2,71 14,31 34,00 14

>60%

Capacidad de respuesta de la red

<25%>=40% <=59% >=25% <=39%

Tema central

42 Mayo-agosto 2013

En la presentación de Gestarsa-lud en el Congreso de la Repúbli-ca esta entidad aseguró que, en materia de suficiencia, diferentes aspectos agravan la situación ob-servada: 1) en el Registro Especial de Prestadores (fuente del aspec-to de oferta) las IPS/ESE declaran más servicios de los que realmen-te ofertan, 2) la verificación de los requisitos de habilitación no retroalimenta al SOGC, 3) la ve-rificación que las EPS hacen como garantes de la calidad del Sistema no es tenida en cuenta por los en-tes de control y 4) no hay en el país un estudio de capacidad ins-talada y de suficiencia que permita conocer la necesidad de profesio-nales e instalaciones de salud del país por territorios o zonas. Todo esto favorece que la insuficiencia de la red se perpetúe.

Los problemas de insuficiencia de red inciden necesariamente en la oportunidad en la prestación de servicios. Si se prohíbe a los ges-tores invertir en infraestructura, ¿cómo se logrará mejorar la opor-tunidad en la prestación del servicio hospitalario? Aunque la red privada externa a las EPS ha aumentado, esta no ha crecido lo suficiente para mejorar el servicio. Sin las inver-siones en la red por parte de IPS u otros externos a las EPS, ¿quién va a soportar la mayor demanda?

¿No debería incentivarse la creación de nueva infraestructura cuando ella sea necesaria para mejorar las con-diciones de prestación y resolver los problemas de acceso y oportu-

nidad? Si las EPS identifican vacíos, ¿no podrían ellas hacerlo? ¿Por qué es malo que las EPS inviertan en in-fraestructura para mejorar el servi-cio a los usuarios y no lo es cuando una IPS quiere ampliarla? Como lo dijo el Ministro de Salud en la sesión del Congreso de la República el pa-sado lunes 22 de abril, lo importante es resolver los problemas de acceso para la gente; en esta dirección, ¿las EPS (o gestores) podrían invertir en infraestructura cuando los inversio-nistas públicos o privados externos no lo hagan y ellas cuenten con re-cursos para ello (de acuerdo con las normas vigentes)?

En otros países existen los certifi-cados de necesidad para autorizar nuevas inversiones en infraestruc-tura de salud cuando se identifican deficiencias en la oferta de servicios. Valdría la pena estudiar más este instrumento para resolver los pro-blemas de insuficiencia de infraes-tructura por especialidad o por re-gión, de tal manera que se garantice la adecuada prestación del servicio.

Corregir las debilidades en el nivel básico como puerta de entrada

[...] el nivel básico no es simple-

mente un nivel de atención de

problemas simples de salud, sino

el eje de coordinación de todo el

proceso de atención, o al menos

el punto de coordinación que de-

termina en buena medida la utili-

zación de servicios en los niveles

superiores de complejidad (Cas-

taño Yepes, 2004, p. 36).

En esta cita se resume la razón por la que es importante que las EPS puedan tener el control de la puerta de entrada del Sistema en el nivel básico de atención. Es en este nivel, además, que puede garantizarse la coordinación en-tre las acciones de salud pública colectiva, responsabilidad de las autoridades de salud local, con las acciones preventivas de carácter individual a cargo de las EPS.

La integración de servicios en este nivel garantiza economías de len-guaje e información (estructura y procesamiento) y facilita la comu-nicación, lo que mejora el proceso de atención. Estos son algunos de los argumentos para la integración vertical de las industrias.

Las EPS, al crear su red de pres-tación jerárquica en donde se es-tablece una estructura, normas y políticas, fortalece la cultura orga-nizacional en la cual se facilitan el trabajo en equipo, la cohesión y la integración de sus participantes la cual se va a ver reflejada en la pres-tación de servicios de alta calidad.

Además, cuando una EPS cuenta con por lo menos una red de aten-ción básica propia y con aliados es-tratégicos en su red de servicios, es más fácil alcanzar las metas en salud trazadas con el modelo de prestación de servicios de salud implementado. Esta premisa ga-rantiza una adherencia a guías clí-nicas y procesos del ciclo de aten-ción (por parte de profesionales de la salud y usuarios) mediante una comunicación transparente entre los actores (incluyendo a los usuarios), y facilita la trazabilidad y continuidad en los servicios pres-tados, así como el seguimiento a indicadores de resultados, de ges-tión y de calidad, lo que permite obtener mejores resultados en salud con los recursos disponibles.

En otros países existen los certificados de necesidad para autorizar nuevas inversiones en infraestructura de salud.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

43Conexxión n Número 3

Mejorar la eficiencia enla prestación de servicios de salud

Es claro que una de las ventajas de la integración vertical puede ser la reducción de los costos pro-medio de atención, lo cual puede ser beneficioso para el Sistema si estos menores costos se trasladan a todas sus instancias en el cálculo de UPC. Sin perjuicio de que se puedan hacer investigaciones más profundas que estudien esta hipó-tesis, la tabla 5 muestra el gasto promedio reportado al Ministe-rio de Salud de EPS con mayor porcentaje de prestación directa en comparación con aquellas que tienen un porcentaje bajo. Esta información histórica proviene de la base de datos de servicios POS que se enviaron al Gobierno para la definición de la UPC que se es-tableció en el año 2011.

Si las EPS que tienen bajo grado de integración lo pudieran ampliar, se podría generar un ahorro de cerca de $1 billón que le podría servir al Sistema, ya que estas EPS en pro-medio prestaron más de 200 mi-llones de servicios en un año.

No obstante lo anterior, hay que tener cuidado con los efectos negativos reseñados en la litera-tura sobre la integración vertical de las empresas que es necesario controlar:

§ Podría afectar los incentivos a la eficiencia. Esto se pue-de presentar si los costos del prestador propio son más altos que los que puede obtener la industria contra-tando con terceros. La in-tegración se justifica si con ella se puede lograr reducir los costos en beneficio del Sistema. Por lo anterior, se debe exigir patrimonio inde-

Tabla 5. Gasto promedio de EPS reportado al Ministerio de Salud

Grado de Integración Costo promedio

por actividad*

Promedio del grupo con alta integración 25.790

Promedio del grupo con baja integración 30.252

*Este dato corresponde al costo promedio (pesos de 2009) de las actividades pres-tadas a la población menor de 60 años que es una población más estable y evita el sesgo que pudiera presentarse por la mayor proporción de personas de estas edades (de mayor costo por la prevalencia de patologías crónicas) que tienen al-gunas de las EPS.

pendiente para rendir cuen-tas públicas sobre los costos de prestación del servicio. La organización debe ser lo suficientemente flexible para que se pueda desintegrar en el momento en que los cos-tos sean superiores y no se alcancen los resultados en salud que se puedan obtener en el mercado, porque de lo contrario se afecta al Siste-ma en su conjunto.

§ Podría afectar la calidad en la prestación. La exigencia de medir la calidad de la prestación de servicios por cada prestador permite ha-cer seguimiento de las con-diciones en que el prestador integrado genera el servicio frente a como lo desarrolla el externo. No pueden per-mitirse IPS que no garanti-cen las condiciones mínimas de calidad, ya sean externas o internas.

Conclusión

¿No se debería permitir que las EPS (o en adelante los gestores) construyan infraestructura cuan-do sea necesario o cuando se de-muestre que hay déficit de oferta en regiones o en ciertas especiali-dades a costos razonables para el Sistema? ¿No debería exigirse esto

para organizar adecuadamente la función de gestión del riesgo en salud que se les pide, por lo me-nos en el primer nivel?

Para controlar los efectos nega-tivos que se pudieran presentar ¿no se podría proponer que sea la autoridad la que autorice a las EPS (o gestores) a invertir en in-fraestructura mediante un certifi-cado de necesidad (que existe en muchos países del mundo)? Esto podría llevarse a cabo con previa demostración de los problemas de disponibilidad de oferta, exi-giendo en cualquier caso que esta infraestructura nueva tenga patri-monio independiente, para que pueda hacer rendición de cuentas y pueda demostrar los beneficios para el Sistema en la reducción de costos y mejoría en indicadores de calidad, gestión y resultados; y si no hay resultados positivos, que se retire la autorización de funciona-miento a ese prestador.

Referencias

Castaño Yepes, R. A. (2004, julio). Integración vertical entre empresas promotoras de salud e institucio-nes de servicios de salud. Gerencia y políticas de salud, 3 (6), pp. 35-51.

Gestarsalud, presentación en au-diencia en el Congreso de la Re-pública del 17 de abril de 2013. §

Tema central

44 Mayo-agosto 2013

El tema de redes en salud puede ser abor-dado desde diferentes puntos de vista; sin

embargo, para efectos de la regu-lación propuesta, es importante referirnos a algunos aspectos que han generado controversia.

El primero de ellos hace referen-cia a la necesidad imperiosa que tiene el país de conocer cuál es la suficiencia, calidad y distribu-ción de oferta de los servicios de salud con que cuenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que se encuentran incluidos en el plan de beneficios a nivel regional. Este debe ser el punto de partida del Gobierno Nacional, para efectos de hacer definiciones legales y de política que permitan a las EPS o a los

gestores, o a las agencias que se creen, articular de manera real y efectiva la prestación de los servi-cios de salud, garantizando el ac-ceso en términos de suficiencia, oportunidad y calidad.

Un aspecto que debe ser anali-zado y resuelto es el relacionado con los hospitales públicos, que en muchos municipios constituyen el único recurso disponible, pero a la vez casi siempre tienen baja ca-pacidad de resolución, sus costos son elevados, suelen ser ineficien-tes y con frecuencia son captados por el clientelismo local.

A pesar de que la Ley 715 de 2001 previó que para efectos de la ela-boración de los planes bienales de salud debía partirse de un in-ventario completo sobre la oferta

de servicios de salud existente en la respectiva red y se limitó la in-versión pública con recursos del Sistema a lo previsto en dichos planes, aún no se cuenta con un panorama completo sobre la dis-ponibilidad de oferta con que cuenta el Sistema, incluyendo a la red privada que está dispuesta a vender servicios de salud den-tro del (SGSSS). Así mismo, no se cuenta con una política nacional que permita incentivar la creación de infraestructura o de fortale-cimiento de recurso humano en aquellas áreas que se han demos-trado deficitarias, ya sea median-te créditos condonables a la red pública o incentivos a los inver-sionistas privados con o sin ánimo de lucro. Desafortunadamente, el proyecto de ley propuesto por el Gobierno no aborda este tema.

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4. Redes integradas en salud:¿una solución difícil de alcanzar?

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

45Conexxión n Número 3

Otro punto de gran discusión ra-dica en la posibilidad que tiene el sector privado de participar en la producción de servicios de sa-lud. Este punto, por supuesto, no puede analizarse de manera ais-lada del primero, pues en la me-dida en que no exista suficiencia de red pública, el Sistema deberá utilizar la red privada para ga-rantizar el acceso a servicios de salud, al menos transitoriamente mientras se fortalece y expande la red pública. Lo que aquí ten-dría que discutirse es si es legí-timo o no que esa red tenga una utilidad o ganancia, pues el ánimo de lucro en el Sistema es igual de cuestionable o legítimo en toda la cadena de producción y garantía de servicios de salud. De tomar la decisión de contar con un sis-tema sin ánimo de lucro, deberán definirse claramente las reglas bajo las cuales podría participar la red privada, cuestión esta que tampoco es abordada en el pro-yecto de ley.

Un tercer punto sería la definición del ente o entes competentes para la organización y articulación de la red o redes que sean utiliza-das para la prestación de los ser-vicios de salud dentro del SGSSS. Desde la teoría, podríamos en-frentarnos a redes exclusivamente públicas articuladas desde el nivel central o descentralizadas, a redes públicas gerenciadas por los en-tes territoriales con algún grado de integración con las redes pri-vadas sin ánimo de lucro, a redes independientes conformadas por entidades que asumen las fun-ciones de agencia o gestor en los sistemas de salud, o a redes que se integran autónomamente. De igual manera, las redes podrían ser organizadas por diferentes agen-tes, dependiendo de los servicios y responsabilidades a ellos asigna-das, unas para atención de planes que incluyan prestaciones indivi-duales y otras para salud pública.

Si bien es cierto que se requieren programas o instituciones que ofrezcan servicios de salud de

gran diversidad y complejidad al usuario, es fundamental que entre ellas se establezcan mecanismos de integración en red que permi-tan una coordinación, comunica-ción y direccionamiento adecuado al usuario durante la trayectoria de su atención por los diferentes niveles de prestación.

En materia de organización de redes en Colombia hay escaso desarrollo legal, la Ley 100 de 1993 asignó a las EPS la labor de articular una serie de prestado-res para efectos de garantizar el acceso a los servicios del POS, y la Ley 715 de 2001 asignó a los entes territoriales la responsabi-lidad de integrar la oferta pública mediante la conformación de re-des que permitieran “la articula-ción de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utiliza-ción adecuada de la oferta en sa-lud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimi-zación de la infraestructura que la soporta”.

Un aspecto que debe ser analizado y resuelto es el relacionado con los hospitales públicos, que en muchos municipios constituyen el único recurso disponible, pero a la vez casi siempre tienen baja capacidad de resolución, sus costos son elevados, suelen ser ineficientes y con frecuencia son captados por el clientelismo local.

Tema central

46 Mayo-agosto 2013

Por su parte, la Ley 1438 de 2011 generó una gran confusión en rela-ción con las responsabilidades que en esta materia tenían las EPS y los entes territoriales, y su reglamenta-ción se dificultó a tal punto que no se expidió por parte del Gobierno Nacional. En esto avanza de mane-ra positiva el proyecto de ley, pues supera una incertidumbre y duali-dad que había quedado plasmada en la ley: en este proyecto cada gestor organiza la red de presta-dores de tal manera que permita garantizar los servicios del plan a su población afiliada. Esto, por supues-to, es un avance importante; pero si el país no cuenta con suficiencia de oferta en algunos servicios de salud, vamos a encontrarnos con presta-dores que contratan por encima de su capacidad de respuesta, colas de los usuarios y problemas serios en el momento de consecución de ca-mas para pacientes que requieren internación inmediata.

Por su parte, entendemos que el ente territorial mantiene las com-petencias asignadas en la Ley 715

de 2001 y responderá por su red, dependiendo del nivel de descen-tralización en que se encuentre la misma y, además, deberá garanti-zar la prestación de las acciones de salud pública que se encuen-tran a su cargo.

Un punto no menos importante que no se aborda en el proyec-to se refiere a la contratación y pago, que debe realizarse por el Estado cuando detenta la calidad de fondo único asegurador, o de las agencias cuando se establezcan modelos de competencia en el aseguramiento. ¿Es el gerente de la red el que negocia tarifas y con-trata a nombre de todos los pres-tadores que la integran? ¿Podría entenderse esta como una prác-tica restrictiva de la competencia? ¿Deberá negociar de manera inde-pendiente cada prestador? Estos son temas que generan inquietu-des y que no quedan resueltos en el proyecto de ley del Gobierno.

Ahora bien, la discusión sobre la pertinencia o no de regular las

redes de prestadores está sobre el tapete, y el Gobierno deberá definir todos aquellos aspectos en los cuales considere que debe intervenir.

Por otra parte, no podemos per-der de vista que el acceso a los servicios de salud no depende solamente del asegurador, de la EPS, del gestor o en fin, del nombre que reciba el ente que cumpla con las funciones de agencia. La red, la suficiencia de la misma, la verificación de los requisitos de habilitación por el Estado, los obstáculos, y los trámites y demoras que pueden también poner los prestadores para acceder a los servicios de salud son elementos que cobran gran relevancia dentro del pro-ceso de atención.

Es de vital importancia que las organizaciones desarrollen mo-delos de atención en salud inte-grados en red, como una forma de superar estos retos y dar solu-ciones al Sistema de Salud actual en Colombia. Con el desarrollo de esta integración de redes de atención se facilita al usuario un mayor y mejor acceso a los servicios en toda la expansión geográfica, con igual calidad y pertinencia independientemen-te de la institución en donde se preste el servicio, con una solu-ción más ágil y oportuna a sus problemas de salud en la que el centro del modelo es el usuario.

El tener una red de servicios in-tegrados brinda a la organización la posibilidad de contar con una mejor información para la toma de decisiones en su planeación estratégica, así como una utiliza-ción razonable de sus recursos que conduzca a tener adecua-dos resultados de eficiencia en la prestación de sus servicios.

El tener una red de servicios integrados brinda a la organización la posibilidad de contar con una mejor información para la toma de decisiones en su planeación estratégica, así como una utilización razonable de sus recursos que conduzca a tener adecuados resultados de eficiencia en la prestación de sus servicios.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

47Conexxión n Número 3

Teniendo en cuenta que uno de los planteamientos que ha generado la propuesta de reforma ha sido la consolidación de redes de servicios de salud a cargo del gestor, como estrategia para la mejora del acce-so, la coordinación asistencial y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud, es importante destacar cinco pasos importantes para que un modelo de prestación de salud pueda tener una integra-ción adecuada y eficaz:

a. Identificar las necesidades de la población.

b. Plantear los objetivos e inte-reses a alcanzar.

c. Definir la red a integrar.d. Determinar el tipo y la me-

todología de interacción y coordinación que se dará en-tre los actores.

e. Realizar seguimiento periódi-co a resultados.

a. Identificación de las nece-sidades de la población

La adecuada identificación de los recursos disponibles, del territo-rio o área de influencia en donde se va a ejercer, de las estadísticas epidemiológicas de la población y de sus necesidades y característi-cas socio-demográficas, permite desde el inicio una orientación clara de los objetivos y resultados que se deben alcanzar y la posibili-dad de realizar una elección acer-tada de la red a integrar que otor-gue una complejidad y cobertura indicada y satisfactoria.

Es importante también realizar una identificación oportuna de otras re-des del sector que estén operando en el territorio en busca de objeti-vos similares y, de tal manera, po-der evaluar qué servicios prestar, así como su amplitud (número de diferentes tipos de servicios ofre-cidos) y su profundidad (número

de diferentes unidades necesarias para proveer los servicios):

La adecuada identificación de

estos determinantes de la po-

blación como características

intrínsecas provocan el diálogo

entre los proveedores de salud,

volviéndolos más sensibles a las

necesidades de la población, lo

cual se ve reflejado en un oferta

adecuada que atienda de manera

pertinente sus necesidades y ex-

pectativas y utilice de forma más

eficiente los recursos, y haga sus

exigencias a los usuarios como

parte de un binomio en el que las

partes poseen no solo derechos,

sino compromisos para la efica-

cia y eficiencia de la red (Morales

Erazo, 2011, p. 13).

b. Planteamiento de objetivos

El objetivo principal de una red integrada de servicios de salud debe ser la provisión de servi-cios preventivos y curativos a los usuarios, de manera continua, a través de los diferentes niveles del sistema de salud, mediante procesos organizados, coordina-

dos y de alta calidad que adicio-nalmente generen a la organiza-ción rentabilidad financiera.

En la planeación de los objetivos de la red se debe tener en cuenta tanto el interés global como los in-tereses de cada uno de los actores del modelo para que se busque sa-tisfacer las necesidades no solo de los usuarios, sino también de todas las organizaciones, instituciones y personas involucradas dentro del modelo de atención. Esto a su vez facilita la obtención de objetivos secundarios como la satisfacción del usuario y el incidir positivamen-te en la salud de los individuos.

c. Definición de la red

La selección acertada de los com-ponentes que integran la red es un pilar vital dentro de la organi-zación del modelo de atención, pues busca organizar la red desde la prevención hasta la alta comple-jidad y ampliar también el porta-folio de servicios, ofreciendo dife-rentes opciones al usuario basadas en las necesidades identificadas en primera instancia.

El objetivo principal de una red integrada de servicios de salud debe ser la provisión de servicios preventivos y curativos a los usuarios.

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48 Mayo-agosto 2013

Permitir la integración vertical en el nivel básico facilita a las organi-zaciones tener un mayor control de la puerta de entrada, optimi-zando el uso de los servicios de mayor nivel.

Al existir el riesgo de generar posiciones dominantes de asegu-radores o de prestadores, debe existir una política de jerarquía organizacional dentro de la red de prestación que permita un orden, una estructura, unas nor-mas, una dimensión estratégi-ca y una cultura organizacional óptimas, de tal manera que exista un objetivo en común de alcan-zar excelencia bajo unos mismos principios, valores y políticas de servicio, sin dejar de lado la au-tonomía y representatividad de cada uno de los actores. Por tal motivo, es importante que en la planeación estratégica, en la de-finición de las políticas de aten-ción y en la toma de decisiones, participen activamente todos los involucrados en el modelo de atención en todos sus niveles, incluyendo a los usuarios, para que los intereses particulares estén equilibrados y no se vean postergados o menospreciados, ya que cada uno tiene funciones y responsabilidades de impor-tancia dentro de la red.

d. Metodología de interac-ción y coordinación

La red debe regirse bajo el princi-pio de complementariedad, pues busca que los diferentes entes involucrados en el modelo com-plementen sus servicios y pro-gramas entre sí para fortalecer y consolidar una organización de servicios de salud con una mayor cobertura, a través de acciones y actores que busquen favorecer la alineación de intereses para el logro de un objetivo en común,

que beneficie no solamente a las instituciones, sino principalmente a sus usuarios.

Las redes de servicios en salud involucran personas, procesos e infraestructura, los cuales de-ben estar interrelacionados y coordinados para garantizar una atención adecuada y con calidad al usuario; para esto es indis-pensable contar con una infraes-tructura y capacidad instalada suficiente, una administración eficiente y efectiva, un recurso humano capacitado acorde al nivel de atención y a su función dentro del modelo. Las organi-zaciones han desarrollado una serie de estrategias, como: in-ducción corporativa y específica al cargo, capacitación continua y documentos corporativos que explicitan o concretan no solo la información institucional de im-portancia, sino la operación de sus acciones.

La integración de los servicios

sanitarios incluyen centros, pro-

gramas o planes para el cuidado

de la salud, prácticas del grupo

médico, farmacias, hospitales,

servicios de atención subaguda y

crónica, servicios profesionales,

servicios de rehabilitación, cen-

tros quirúrgicos, o de bienestar

y educación en salud, ubicados

cada uno en diferentes niveles

de atención dentro del sistema

de salud y entre los cuales se es-

pera que haya articulación tan-

to en su gestión administrativa,

asistencial y de comunicación

entre las diferentes unidades,

para brindar un mayor y mejor

aseguramiento a los usuarios

(Organización Panamericana de

la Salud, 2010).

Seguimiento a resultados

Es indispensable realizar una me-dición y evaluación periódica de los resultados del modelo y del cumplimiento de los objetivos y metas planteadas inicialmente, que permita desarrollar conti-nuamente estrategias y planes de mejoramiento en pro de cumplir las expectativas de los usuarios y de los diferentes actores del modelo.

Es de vital importancia la socia-lización y retroalimentación per-manente de los resultados alcan-zados y de las decisiones tomadas a todos los involucrados dentro del modelo.

Las EPS, al crear su red de prestación jerárquica en donde se establece una estructura, normas y políticas, fortalece la cultura organizacional en el cual se facilita el trabajo en equipo, la cohesión y la integración de sus participantes.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

49Conexxión n Número 3

Compra de servicios,contratación y modalidades de pago

Modelos de contratación de uso co-mún como el pago por servicio o la contratación tipo cápita pueden lle-gar a desplazar los objetivos y metas comunes de la red por los intere-ses particulares de cada prestador. En el caso de pago por servicio se puede incurrir en vicios o acciones aberrantes de inducción a la de-manda de servicios impertinentes, y el contrato por cápita puede lle-var a optimizar de manera errónea o excesiva los servicios, atentando contra su calidad o aumentando las barreras de acceso a él.

La naturaleza de la relación con-tractual entre los actores del mo-delo y la asignación de recursos debe otorgar mayor compromiso e incentivar la búsqueda de me-jores resultados por cada uno de ellos, es por eso que hoy por hoy se habla de un modelo de pago por resultado, lo cual incentiva a que el prestador no enfoque sus esfuerzos únicamente a la presta-ción aislada de servicios, sino que busque que el conjunto de sus servicios tenga resultados positi-vos en salud y en la calidad de los servicios prestados. La asignación de recursos debe ser transparente y acorde al nivel de atención, a los servicios prestados y a la prioridad de ellos dentro de la red.

La mayor dificultad que se pre-senta en la implementación de una red de servicios de salud in-tegrados es la capacidad de pro-veer servicios de salud de manera ordenada y coordinada entre los diferentes actores del modelo, lo cual es fundamental para que los procedimientos y procesos pro-pendan a una mayor eficiencia en la gestión y a la eficacia en los re-sultados clínicos de la población.

Los sistemas de comunicación juegan también un rol de alta im-portancia, con la premisa de cum-plir con ciertas características fundamentales como reciproci-dad, asertividad, transparencia y flujo intra y extrainstitucio-nal, promoviendo la vinculación de cada uno de los actores del modelo llámense instituciones, áreas, procesos, funcionarios o usuarios. Estas características fa-cilitan un lenguaje y conocimien-to del modelo universal, permi-tiendo una adecuada interacción entre el componente administra-tivo, el componente asistencial y el usuario, sin incurrir en barre-ras o demoras en la prestación del servicio.

Conclusiones:

Si bien el proyecto de reforma a la salud presentado por el Go-bierno avanza en relación con la regulación plasmada en la Ley 1438 de 2011 en la definición de redes integradas, es fundamental diseñar una política pública que incentive la oferta de servicios necesaria en el Sistema de Salud para poder responder de manera adecuada a las necesidades de la población colombiana y a los ob-jetivos del Sistema.

No cabe duda que las redes inte-gradas de servicios de salud bien concebidas y gestionadas pue-den llegar a permitir altos niveles de coordinación y de gestión del riesgo técnico, brindar mejores resultados en salud, mejorar la ca-lidad de los servicios prestados y la satisfacción del usuario, mediar por una interacción entre los dife-rentes componentes de la red que permita establecer unas relacio-nes transparentes para lograr un lenguaje único y unas acciones co-lectivas enfocadas a la obtención de un logro común.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia pre-senta retos en los servicios de salud, como son falta de coordi-nación y comunicación entre los actores, deficiencias en calidad de la atención, insatisfacción del usuario y falta de transparencia en las relaciones. ¿Son las redes inte-gradas de servicios de salud parte de la solución a estas falencias? ¿Cuenta Colombia con una madu-rez técnica y administrativa para implementar redes de atención?

De otra parte, el país debe dar un debate abierto y sincero so-bre la participación del sector privado con y sin ánimo de lucro en toda la cadena de producción de bienes y servicios de salud, administración y aseguramiento, y deben ser explícitos los inte-reses de todos los agentes que participan en el sector de la sa-lud para lograr una ley que ga-rantice, dentro de un Estado so-cial de derecho como el nuestro, el equilibrio, a favor siempre del derecho al acceso a los servicios de salud de todos los habitantes del territorio nacional.

Referencias

Morales Eraso, N. (2011). Las redes integradas de servicios de sa-lud: Una propuesta en construcción. Bogotá: Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Documentos de investi-gación núm. 14.

Organización Panamericana de la Salud (2010). Redes integradas de servicios de salud: Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud. §

Tema central

50 Mayo-agosto 2013

Ha generado mucha controversia la in-clusión de los segu-ros de salud y enti-

dades de medicina prepagada en el proyecto de ley de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues no es claro el objetivo perseguido con su re-gulación ni tampoco la redacción del proyecto en lo que respec-ta a este tema. En los conside-randos de la ley se señala que se está permitiendo al afiliado la utilización de parte de los re-cursos que paga al Sistema para financiar planes voluntarios de salud; sin embargo, el tema no se encuentra lo suficientemente claro cuando se entra a definir los planes complementarios de salud y a señalar a las entidades autorizadas para su comerciali-zación y venta.

Los planes complementarios fue-ron definidos legalmente —por la Ley 100 de 1993 y la Ley 1438 de 2011— como aquellos planes vo-luntarios de servicios de salud que podían ser ofertados por parte de las EPS a los afiliados que quisieran servicios adicionales a los previs-tos en el POS, es decir excluidos o no incluidos, o que quisieran mejorar el acceso a los servicios de salud o la hotelería. En esta medida fueron concebidos como un plus que, dada su naturaleza de complementario del POS, podía ser ofrecido por las EPS.

Por su parte, los seguros de salud y la medicina prepagada son co-berturas más antiguas y totalmen-te independientes entre sí, con regulación, inspección, vigilancia y control diferentes, dadas las par-ticularidades que presentan en

materia de su objeto. Los seguros de salud otorgan una protección económica a los tomadores de las pólizas que se hace exigible en la medida en que acaece un sinies-tro, mientras que la medicina pre-pagada es un sistema mediante el cual, además de otorgar una pro-tección económica, se organiza un conjunto de servicios de salud, a los cuales accede el individuo in-dependientemente de su situación de salud, pues incluye o puede incluir dentro de sus coberturas acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Las pólizas de salud se han veni-do acercando un poco a la medi-cina prepagada en la medida en que ofrecen directorios médicos, pero las normas de protección al usuario y de responsabilidad en materia de atención siguen siendo mucho más estrictas en medicina

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5. Planes complementariosy medicina prepagada

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

51Conexxión n Número 3

se encuentran incluidos en el plan o que se encuentran excluidos de este, pues sus planes de salud obe-decen a una lógica distinta y no se definen en función del POS.

Siguiendo los lineamientos de la primera interpretación posible, la intención de la nueva ley no podría ser otra que restringir la actividad actual. En este orden de ideas, las entidades que venden servicios de medicina prepagada y seguros de salud solo podrían vender, a partir de la expedición de la ley, planes complementarios o un plan que integre el plan complementario y el POS. No se dice nada sobre el desmonte de los actuales planes, siendo fundamental que se garan-tice a los actuales tomadores de los planes y pólizas la cobertura contratada con estas entidades.

Esta interpretación implicaría que la norma propuesta, además de restringir de manera despropor-cionada e injustificada la iniciativa privada colombiana, amparada en el artículo 335 de la Carta Política, le abriría mercado a las asegurado-ras extranjeras para que sin esta-blecerse en el país vendan seguros de salud tradicionales y las respec-tivas primas de seguros salgan del país. También desconoce el papel tan importante que han tenido los seguros y los planes de medicina prepagada, en materia de equidad y solidaridad, para el SGSSS.

En efecto, de acuerdo con algunos estudios realizados, la siniestralidad del POS es menor en aquellos afi-liados que cuentan con coberturas en medicina prepagada y seguros de salud; incluso sigue siendo me-nor en aquellos casos en los cuales existe concurrencia de coberturas y el POS financia parte de la aten-ción demandada por los afiliados. Según los datos presentados por Fasecolda (Junguito, Vargas y Pin-zón, 2012) han sido muy importan-tes los ahorros del Sistema gracias a las coberturas voluntarias que to-man las personas afiliadas, así:

§ Cada persona afiliada al POS-C con póliza subsidia a 6 afi-liados sin póliza.

§ La siniestralidad del POS-C se disminuye al incluir perso-nas que cuenten con póliza (de 94,4% a 90%).

§ 506.000 personas subsidian a 3.5 millones de afiliados al Régimen Contributivo. Alivio de $111.000 millones por parte de las pólizas de salud.

Debido al mayor volumen de afi-liados a medicina prepagada (1.4 millones de personas), y según es-timaciones de ahorro del 30% de siniestralidad al POS–C, el ahorro que genera la medicina prepagada alcanzaría los $163.000 millones.

La segunda interpretación es que se está permitiendo un nuevo pro-ducto a las entidades: la venta de complementarios individualmente considerados, o la venta en pa-quete de los planes complementa-rios y el plan obligatorio.

Esta interpretación nos lleva ne-cesariamente a concluir que no se requiere ley para autorizarlos a ven-der los planes complementarios, pues ya se encuentran facultadas

Los seguros de salud y la medicina prepagada son coberturas más antiguas y totalmente independientes entre sí, con regulación, inspección, vigilancia y control diferentes.

prepagada que en las pólizas. Un ejemplo de ello es que, a pesar de algunas medidas adoptadas en la Ley 1438 de 2011 (artículo 41), las aseguradoras pueden oponer la reticencia y para el cálculo de sus tarifas no hay límite a la utilidad.

Ahora bien, la primera pregunta que se hace es si esta nueva legislación modificará o derogará la que actual-mente rige los planes de medicina prepagada y los seguros de salud.

Al respecto, tenemos dos inter-pretaciones diferentes. La primera infiere que el proyecto restringe la actividad de las aseguradoras y en-tidades de medicina prepagada, en la medida en que ellas actualmente pueden ofrecer servicios incluidos o excluidos del plan de beneficios o una parte de ellos, razón por la cual no tendría ningún sentido señalar nuevamente en una ley que se les autoriza a hacer algo para lo cual tie-nen autorización hace rato, puesto que pueden vender servicios que no

Tema central

52 Mayo-agosto 2013

para ello, ya sea como una protec-ción económica a través de un segu-ro o como el acceso a un conjunto de beneficios en salud a través de un plan de medicina prepagada.

Si de lo que se trata es de habilitar-los para que asuman las funciones de gestores sin necesidad de con-vertirse en tales, es necesario re-flexionar con mayor detenimiento la pertinencia para el país de contar con múltiples agentes que asumen una misma responsabilidad con re-glas de juego diferentes. No sería razonable en este caso que si van a asumir las mismas responsabili-dades su remuneración sea inferior a la del gestor, estando obligadas a responder frente al usuario en las mismas condiciones.

Tampoco suena razonable que la inspección, vigilancia, control y las

normas de habilitación del gestor estén en la órbita de la Superin-tendencia Nacional de Salud cuan-do de prestar el plan obligatorio se trata (obligación principal), y que deban pasar a supervisión de la Superintendencia Financiera cuando ofrezca mejor hotelería y condiciones de acceso diferentes (accesorio). Vale la pena pregun-tarse si no debería ser al contra-rio, esto es, si se autoriza a los seguros de salud a vender el plan obligatorio, deberían responder ante la Superintendencia Nacional de Salud, como si se tratara de gestores, y deberían aplicársele todas las normas aplicables a es-tas entidades.

Por lo anterior, es indispensable precisar el objeto perseguido por el Gobierno Nacional al incluir ese capítulo dentro del proyecto

de ley pues, en nuestro criterio, solo agrega confusión en un mer-cado privado que ha tenido a la fecha reglas claras para su ope-ración, tiene altos grados de sa-tisfacción y se encuentra contri-buyendo de manera importante a la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud.

A nuestro juicio, este capítulo debe eliminarse, permitiendo úni-camente al gestor ofrecer los pla-nes complementarios previstos en la Ley 1438 de 2011.

Referencia

Junguito, R., Vargas, M. J. y Pinzón, D. (2012). Financiación, esfuerzo privado e impacto fiscal. Ponencia presentada en el Foro Seguros de Salud: Planes Obligatorios y Vo-luntarios, agosto 31 de 2012. §

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

53Conexxión n Número 3

La reforma a la salud incluye muchos aspec-tos sectoriales y no se ocupa de otros que

deja para diferente regulación, como la oferta de talento huma-no y la política de construcción de camas hospitalarias. Igual de-cisión podría tomar en el tema farmacéutico, teniendo en cuen-ta que la Ley 1438 de 2011 tiene herramientas muy importantes que pueden ser desarrolladas para controlar el crecimiento desmesurado del gasto en medi-camentos POS y No POS. En el Proyecto de ley 210 (artículos 16 a 18) que el Gobierno presentó al Congreso de la República ape-nas se incluyen temas institucio-nales, al proponer que el control de precios y la evaluación previa de la patentabilidad de nuevas tecnologías sean asumidos solo

por el Ministerio de Salud y Pro-tección Social (MSPS) en lugar de la Comisión Nacional de Pre-cios de Medicamentos, y que la información sobre precios sea obligatoria y de interés nacional. Es necesario preguntarse qué le agregan a la política estas dis-posiciones, si ya tiene otras de carácter legal que respaldan el manejo de este tema y si el Mi-nisterio tiene la capacidad técni-ca para asumir solo estas tareas. Si se determina que la fijación de precios debe ser asumida direc-tamente por el MSPS, es impor-tante advertir que existe el ries-go de cometer arbitrariedades, o en el otro extremo, de no actuar cuando realmente corresponde.

Nadie duda de la trascendencia que tienen los medicamentos en la salud de las personas ni de su impacto en

el Sistema. De hecho, no se concibe un sistema de salud sin pacientes, médicos, hospitales, medicamentos y agentes integradores. Los medi-camentos deben ser considerados esencialmente como una tecnología valiosa para la recuperación de la salud, o para mantenerla, aceptan-do que tienen costos en relación con su valor y que, en ese sentido, compiten con otros recursos.

El gasto farmacéutico es motivo de preocupación en el mundo entero, y la reciente crisis de las economías lo ha puesto en el centro del debate por los proble-mas fiscales que generan tanto su nivel como las elevadas tasas de crecimiento que presenta en casi todos los países. Este gasto representa en promedio el 1,5% del PIB en los países de la OCDE. Por encima de este promedio es-

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6. Desarrollo de la políticafarmacéutica en la reforma

Tema central

54 Mayo-agosto 2013

tán países como Hungría (2,3%), Estados Unidos (1,9%), España (1,8%) y México (1,7%); y por debajo países como Noruega (0,6%) y Reino Unido (1%). El gasto en medicamentos en pro-medio representa el 17% del gas-to total en salud en estos países. En México representa el 28%, mientras que en el Reino Unido este gasto es el 11,8% del total. Las mayores tasas de crecimiento se observan en el gasto público (Díaz Gómez-Zorrilla, Heredia Yzquierdo, Andreu y Feliz, 2011).

En Colombia, la información so-bre el gasto en medicamentos tiene vacíos, especialmente el del SGSSS; sin embargo, se puede afirmar que este se comporta de manera similar a lo observado en el ámbito mundial. En efecto, en la tabla 1 Acemi estima el gasto total en medicamentos del país en 1.4% del PIB en el 2009 (Tabla 1).

De este total, el gasto del SGSSS, estimado a partir de la información histórica sobre el costo del POS y los recobros No POS reportada

Fuente: IMS Colombia. Cálculos Afidro

al MSPS por las EPS, puede estar alrededor de $5 billones (23% del gasto total del sector), mientras que el gasto no institucional, es decir, aquel que se hace a través del canal comercial, es superior a $3 billones (ver tabla 2).

Según Afidro (s. f.), el canal co-mercial está conformado por los medicamentos de prescripción (Rx) y medicamentos de venta li-bre (OTC) que se comercializan a través del canal de distribución comercial.

Tabla 1. Estimado del gasto en medicamentos

Gasto POS (1) 1.892.843.911.462

Gasto No POS (2) 3.200.000.000.000

Subtotal estimado gasto medicamentos SGSSS (3) 5.092.843.911.462

Ventas del canal comercial (4) 3.504.746.746.087

Total gasto en medicamentos 8.597.590.657.549

% PIB 1,36%

Notas:

(1) Se estima a partir de las cifras del cuadro anterior para una población de 40 millones de afiliados.(2) El MSPS ha mencionado que el 80% del gasto No POS es por medicamentos. (3) Si el gasto en RC, RS y regímenes de excepción se estimó en el 2009 en cerca de $23 billones, el porcentaje del gasto en medicamentos es 23% (ver estudio de Acemi, mimeo 2010. Una actualización de dicho estudio se presentó en la revista Conexxión No.1).(4) Cálculos de Afidro. Ver tabla 1.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2. Mercado Farmacéutico Colombiano Canal Comercial 2009 Mercado Total $3.504.746.746.087

Mercado Sin Leches $3.157.047.257.553

Mercado de Prescripción (Rx) $2.316.257.235.584

Mercado OTC $1.188.489.510.503

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

55Conexxión n Número 3

Como se observa, el rubro de medicamentos en Colombia es importante y genera una gran pre-sión en el gasto del sector.

A partir de lo dispuesto por el ar-tículo 86 de la Ley 1438 de 2011, el Gobierno ha sentado las bases para una política farmacéutica am-plia e integral (documento Conpes 155 de 2012), en la cual los precios son solo uno de los aspectos im-portantes. En realidad se trata de tener precios competitivos, com-parables internacionalmente, ac-cesibles a las personas y a las insti-tuciones, respetando los mercados pero interviniéndolos cuando sea prudente hacerlo y considerando la construcción de los mismos a lo largo de la cadena, no solo desde el origen en la industria farmacéu-tica. La Ley 1438 establece que el Gobierno Nacional debe garantizar la competencia en este mercado y con ello mejorar la disponibilidad de medicamentos de calidad a pre-cios accesibles a toda la población, para lo cual le autoriza a utilizar importantes instrumentos: impor-tación paralela de medicamentos, límites de gasto, compras centrali-zadas dentro y fuera del país, en-

tre otros. Algunas de estas herra-mientas para reducir costos en el sSistema están planteadas desde el 2005, pues la Ley 972 autorizó al Ministerio de la Protección So-cial, ahora MSPS, para poner en marcha un sistema centralizado de negociación de precios y compras de medicamentos, reactivos de diagnósticos y dispositivos médicos de uso en enfermedades conside-radas ruinosas o catastróficas. Con esta medida se pretendía igualmen-te tener un mejor control sobre la calidad y fármaco vigilancia de los productos adquiridos.

El tema farmacéutico debe verse en el largo plazo y con visión integrado-ra, considerando además que es una industria de producción estratégica para el país y que la distribución se efectúa por medio de cadenas que van creando precios. Colombia ne-cesita asegurar la oferta de medi-camentos de punta que realmente sean más eficaces en el manejo de las patologías agudas y crónicas; a la vez, debe garantizar la disponibili-dad de medicamentos de reconoci-da efectividad y bajo precio para las enfermedades más comunes, que constituyen la mayoría de los casos.

Tabla 3. Gasto del SGSSS en 2009

Costo promedio 2009

Frecuencia

(eventos

población)*/100.000

Margen

(promedio**

frecuencia)/100.000

%

Alto costo 3.961.476 1.823,1 72.221 15%

Ambulatorio 26.831 700.041,4 187.829 39%

Atención Domiciliaria 101.552 3.422,2 3.475 1%

Hospitalario 684.640 19.758,8 135.277 28%

MEDICAMENTOS 21.799 217.076,5 47.321 10%

Urgencias 61.668 65.698,1 40.515 8%

Total general 48.286 1.007.820,2 486.638

Notas: * Esta información corresponde al gasto POS, de acuerdo con la información que envían las EPS al Ministerio para el estudio de UPC.** El dato de medicamentos tiene subregistro porque se permite enviarlo dentro del costo de las hospitalizaciones y de lo ambulatorio cuando el suministro de medicamentos se incluye en los contratos por capitación.

Fuente: elaboración propia

El tema farmacéutico debe verse en el largo plazo y con visión integradora, considerando además que es una industria de producción estratégica para el país y que la distribución se efectúa por medio de cadenas que van creando precios.

Tema central

56 Mayo-agosto 2013

El Invima debería fortalecerse para evitar la introducción prematura de medicamentos sin la “suficiente evidencia del beneficio compara-do, en indicaciones no aprobadas o en experimentación”. El Instituto aprueba prácticamente la totalidad de las tecnologías sometidas a su consideración (ver artículo Impac-to financiero en esta misma revista). Hasta ahora no existía una entidad que recomendara al Gobierno o al Sistema cuáles tecnologías, ade-más de ser autorizadas por el In-vima resultan más costo-efectivas; ahora se ha creado el IETS me-diante la Ley 1438 de 2011, que pareciera destinado a desaparecer en el Proyecto de ley 210 de 2013. Un ente como el IETS es necesa-rio para definir objetiva y técnica-mente el costo-efectividad y para recomendar al SGSSS la inclusión de nuevas tecnologías, entre ellas los medicamentos. Por esto, entre otras razones, es inconveniente determinar que Mi Plan incluirá la totalidad de los servicios que auto-rice el Invima.

El uso de guías y protocolos mé-dicos resulta muy útil con el fin de racionalizar el gasto cuando se trata de eliminar el desperdicio en un en-

torno de recursos limitados, y sería muy importante si estos pueden ser desarrollados por los propios profe-sionales porque hay mayor apropia-ción de sus recomendaciones.

Los diferentes proyectos de ley estatutaria y ordinaria coinciden en que el profesional de la medici-na debe ser autónomo para pres-cribir lo que considera adecuado y recomendable, atendiendo al prin-cipio pro homine, es decir, pensan-do en lo mejor para el paciente sin consideraciones económicas para el Sistema. La Corte Constitucio-nal ordena que a las personas se les dé lo necesario para resolver sus problemas de salud, y la deci-sión en este sentido corresponde al médico tratante. Lo anterior tendrá implicaciones financieras profundas, considerando que cada día aparecerán nuevas tecnologías más costosas, que reemplazarán a las anteriores, y los profesionales estarán inclinados a su formula-ción pensando, en buen parte de los casos, en lo mejor para sus pacientes. Aquí tenemos unos di-lemas importantes que resolver, pensando en las personas y a la vez considerando la sostenibilidad del Sistema de Salud.

Hasta acá no se ha agotado el tema, faltan otras consideraciones de política pública. Los medica-mentos debe ser de calidad, efec-tivos, seguros y disponibles cuando se los necesite, para lo cual debe existir un control estricto efectua-do por un ente totalmente cientí-fico e imparcial. En muchos casos existen mercados delictivos de productos, para los cuales se utiliza a usuarios del Sistema que solicitan la prescripción para revender los fármacos en la calle. También se dan casos en que los médicos des-conocen las propiedades y condi-ciones de los fármacos y formulan incorrectamente. Lo mismo puede afirmarse de las personas que se auto –medican y usan los produc-tos equivocadamente.

No ha concluido el debate sobre las nuevas generaciones de fár-macos, comenzando por los bio-tecnológicos y otros que vendrán en el futuro. En este aspecto el país debe adelantar una discusión racional que examine todas las aristas del problema, pensando en el desarrollo futuro de la me-dicina y del Sistema de Salud. Esa discusión debe darse con todos los actores involucrados, comen-zando por los pacientes y los mé-dicos y continuando con la indus-tria farmacéutica, los prestadores y los aseguradores.

Referencias

Afidro (s. f.). La industria en cifras: Mercado farmacéutico colombiano. Consultado en: http://www.afi-dro.com/noticias.php?idsec=17

Díaz Gómez-Zorrilla, J. I., Heredia Yzquierdo, J., Andreu, B. y Feliz, J. (Dir. Juan Aitor Lago Moneo). (2011). El gasto farmacéutico en España: Visión pública y privada y análisis del impacto de los genéricos. Madrid: EAE Business School. §

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Los proyectos de ley conciben al profesional de la salud como una persona autónoma en sus prescripciones, teniendo en cuenta siempre el bienestar de sus pacientes.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

57Conexxión n Número 3

Uno de los principa-les puntos a abordar cuando se reforma de manera importante la

institucionalidad de un sistema de salud es la planeación de la transi-ción, que será la herramienta que permita garantizar el ejercicio de los derechos de los ciudadanos y su tránsito pacífico a las nuevas instituciones que tendrán a cargo la verificación de su derecho y la garantía de acceso a los servicios. Las nuevas instituciones (Salud Mía, gestoras, redes integradas) debe-rán estar preparadas para atender sus funciones al momento de inicio del nuevo sistema. Esto requiere que el líder (Ministerio de Salud) defina un plan de implementación, con actividades, tiempos y movi-mientos que garanticen la adecua-da transición de un sistema a otro.

El tránsito hacia Salud Mía

En un país como el nuestro, en donde el avance en materia de efectividad de derechos ha ido acrecentándose a partir del asegu-ramiento, alcanzando una cober-tura poblacional superior al 95%, el tema es crítico y requiere que el país examine con atención cómo se va a producir este tránsito de 45 millones de personas entre las EPS y los gestores para no generar traumatismos y, lo que sería más grave, la alteración en la conti-nuidad de los tratamientos de los pacientes crónicos o agudos que se encuentren siendo atendidos y que requieren de atención in-mediata y continua. Hoy las EPS atienden a cerca de 4 millones de pacientes crónicos en programas especiales de atención; el traslado de estos pacientes debe ser deta-lladamente planeado (afiliación, in-formación de su historia clínica, de

los protocolos de atención, entre otros aspectos) para garantizar la continuidad del servicio sin ningún contratiempo.

Nos encontramos con un nuevo modelo de afiliación centralizado integrado con pagos, que podría tener grandes ventajas para el país en materia de control a la evasión y elusión de aportes, e incluso po-dría llegar a implicar disminución de trámites a los ciudadanos, si se mantiene la idea original del Go-bierno Nacional de integrar todos los procedimientos de afiliación del sistema de seguridad social integral y de subsidio familiar en un solo operador. No obstante, el Proyecto de ley 210 de 2013 propone separar de nuevo la afilia-ción y el recaudo en Salud Mía, lo cual podría generar traumatismos a los afiliados y aportantes y para las mismas finanzas del Fondo, en la medida en que se pierden las

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7. Transición

Tema central

58 Mayo-agosto 2013

ventajas del recaudo integrado de aportes de la seguridad social.

Concentrar todo en un solo fondo es un proyecto de grandes alcan-ces y requisitos operativos, razón por la cual es necesario que se dé un tiempo prudencial que permita a Salud Mía capturar, consolidar y validar la información de toda la población afiliada y la implementa-ción de herramientas tecnológicas que garanticen la actualización de la misma, la movilidad en el siste-ma o sistemas (si se incluye el tema de pensiones, riesgos laborales y subsidio familiar) y el reporte de novedades. Así mismo deberán implementarse herramientas que permitan llevar un registro sobre mora de empleadores y trabaja-dores, permitiendo de esta mane-ra llevar a cabo el control fiscal y de cobro a morosos.

Si bien el reto que se asume es claro, no por ello deja de ser com-plejo ni está exento de provocar serios traumatismos en materia de acceso a los servicios de salud, si no se planean y se adoptan las medidas correspondientes. Será el registro de las personas en esa base de datos el que determine su derecho a ser atendido o no, con cargo a los recursos del Sistema.

En este sentido, las entidades pro-motoras de salud tienen un cami-no avanzado y se requiere recoger su experiencia en la materia.

En la ley deberán definirse unas etapas mínimas, cuyo cumplimien-to debe ser requisito para efectos de seguir avanzando. Por ejemplo, una vez consolidada, sincronizada y validada toda la información de afiliación deberán existir meca-nismos que permitan lo siguiente: (i) consulta, verificación, adición y corrección de datos que se en-cuentren en el Fondo Único por parte de la población afiliada, para efectos de garantizar el ejercicio de sus derechos, de manera pre-via a la entrada en funcionamiento de la entidad; (ii) instancias, pro-cedimientos y criterios para di-rimir posibles casos de múltiples afiliaciones (generadas muchas veces por homónimos), con parti-cipación de los ciudadanos involu-crados para efectos de garantizar sus derechos y la continuidad de los servicios de salud que sean re-queridos; (iii) definición de reglas de traslado o asignación de la po-blación a los gestores que queden autorizados en cada región; (iv) definición de mecanismos de pro-tección durante la transición para los afiliados con patologías cró-

nicas o episodios agudos que re-quieren de la atención inmediata y continua, y (v) mecanismos para corregir la afiliación cuando el Sis-tema detecta la capacidad de pago del afiliado superior a la declarada.

En relación con los derechos de los afiliados, y teniendo en cuenta que en la actualidad existen am-paros constitucionales mediante los cuales el juez ha otorgado una serie de servicios o ha autorizado gastos que no son considerados estrictamente como servicios de salud (transporte, alojamiento, pañales, cremas y lociones, entre otros), es fundamental que en la ley se señale la fuente de recursos con cargo a los cuales se continua-rá garantizando ese derecho otor-gado. Esto considerando que el Fondo solo va a pagar a los presta-dores de servicios de salud (IPS).

El resto de funciones de Salud Mía también deben ser planeadas detalladamente y debe darse un tiempo razonable para su imple-mentación. En materia de pagos a los diferentes participantes del Sistema, el Fondo tiene que dise-ñar, constituir y mantener actuali-zada una base de datos con la in-formación de los beneficiarios de los pagos (gestores, IPS, médicos independientes, otros prestado-res de servicios de salud); deberá establecer las tarifas y los precios de los servicios por los cuales pa-gará, los criterios de verificación y de auditoría sobre la existencia real de la obligación, así como su validez y pertinencia que deben aplicar los gestores, procedimien-tos para el reconocimiento y pago de las licencias de maternidad y paternidad y otros beneficios eco-nómicos para víctimas. Estos pro-cesos son claves para garantizar la oportunidad en el flujo de recur-sos, que es uno de los problemas que quiere resolver la reforma.

Si bien el reto que se asume es claro, no por ello deja de ser complejo ni está exento de provocar serios traumatismos en materia de acceso a los servicios de salud, si no se planean y se adoptan las medidas correspondientes.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

59Conexxión n Número 3

La creación de los gestores

Tiene que considerarse un tiempo para la constitución y preparación de los gestores de salud a partir de la definición de las normas de ha-bilitación técnica, administrativa y financiera que defina el Gobierno. Así sea que se trasformen las EPS en gestoras se necesita un tiem-po para que ellas, a partir de lo que han desarrollado, ajusten sus procesos, misionales o de apoyo (incluidos los sistemas de informa-ción), a las nuevas funciones que definan la ley y el reglamento.

Además, es importante que el país sea consciente de que, mientras se da este proceso de creación de ges-tores y desde este momento en el cual se ha planteado la eliminación de las EPS, se ha llevado al sector a un desincentivo de la inversión en mejoramiento de las instituciones (infraestructura, software, procesos de mejoramiento para la atención en salud, etc.), lo cual producirá un estancamiento hasta tanto se dé inicio al nuevo sistema.

Cerrar el pasado

Es necesario liquidar el Fosyga e incorporar sus excedentes a Salud Mía. Para ello se requiere hacer un corte para efectos de presentación de cuentas, garantizando que los recursos requeridos para la aten-ción de la población sigan fluyendo sin traumatismo, realizar un inven-tario de la cartera, conciliar y pagar las cuentas que hayan sido presen-tadas a este fondo por terceros con derecho a ello y se encuentren en discusión administrativa o por la vía judicial, siempre y cuando no haya operado la caducidad. Se deben aclarar y pagar las cuentas tanto con las EPS (subcuenta de compensación por servicios No POS) y con las IPS (reclamaciones de servicios prestados a lesionados

en accidentes de tránsito y eventos catastróficos).

Según los balances a di-ciembre 31 de 2012 pu-blicados recientemente por la Superintendencia Nacional de Salud, las EPS, al corte de esa fecha, tienen cuentas por cobrar al Fosyga por valor de $2.9 billones, de las cuales $1.2 billones están sin presentar aún a ese fondo. Es preciso mencionar que, durante todo el 2012, las EPS prestaron servicios No POS por cerca de $4 billones, de los cuales radicaron en el Fosyga $3 billones; este solo les pagó $1.8 billones y glosó o devolvió el 36% de ellos. Se debe hacer un análisis detallado del motivo de glosa para definir mecanismos que permitan pagar las sumas a que tienen derecho las EPS y es-tablecer el monto de los recobros que definitivamente no se paga-

rán. Las cuentas por cobrar al Fosyga de las EPS del Ré-gimen Subsidiado ascienden $146.000 millones.

Las entidades promoto-ras de salud, según lo propone el proyecto, deben ser liquidadas (60 EPS) y por tanto deben conocer con exactitud su situación financiera, para efecto de diseñar mecanismos que les permitan ajustar sus estados financieros y arbitrar recursos para cancelar las deudas que ellas a su vez tie-nen con los prestado-res y los trabajadores (cerca de 300.000 empleados directos e indirectos), antes de su liquidación.

Este proceso es complejo pues, además, conlleva la liquidación de todos los contratos con la red de prestadores de servicios de salud, proveedores de insumos y medicamentos y, en general, de todos los proveedores.

En el Régimen Subsidiado se requie-re además aclarar las deudas entre las EPS y las entidades territoriales, las cuales ascendían a $1.5 billones al 31 de diciembre de 2012.

Según datos publicados por la misma Superintendencia, las EPS del Régimen Contributivo deben a los prestadores $2.9 billones, y las del Subsidiado $3.7 billones. Estas cifras de los deudores del Sistema muestran que efectiva-mente el sector viene en una crisis que debe ser resuelta al momento del inicio del nue-vo sistema propuesto, o de lo contrario se generaría un daño de grandes proporcio-nes a todos los involucrados.

Tema central

60 Mayo-agosto 2013

Las opciones de que se dispone para el saneamiento de la carte-ra no son muchas. La más fácil, que sería el pago inmediato, tiene problemas de disponibilidad de recursos en el Régimen Subsidia-do, y de trámite, dada la viabili-dad legal de su reconocimiento ante eventuales investigaciones por parte de la Contraloría Gene-ral de la República a funcionarios y EPS, quienes se deben asegurar de que lo que se paga es aquello a lo que efectivamente se tiene derecho. Este proceso es dispen-dioso, aunque necesario.

Una vez se ha definido a cuánto as-ciende la deuda que no correspon-de pagar, las EPS deben evaluar la viabilidad de una capitalización de los valores requeridos para la re-cuperación de la solvencia y de la liquidez de las reservas técnicas, si quieren transformarse en ges-toras de riesgos de salud como lo propone el proyecto de ley. Esta opción parece poco viable ante la insuficiencia de recursos para apor-tar por parte de los accionistas, aportantes o administradores de las EPS (sociedades anónimas, coo-perativas, asociaciones mutuales o cajas de compensación familiar), dada la magnitud del desequilibrio que ya tienen y la que se agrega-

ría con un castigo de las deudas de difícil cobro del Fosyga. Solo en el Régimen Contributivo se estima que se requeriría un total de $1.2 billones de nuevo patrimonio para sanear las empresas y transformar-se ($223.000 millones de pérdidas al 31 de diciembre y $1 billón de los recobros que estima el ministro de Salud que no se pagará).

Adicionalmente, algunas EPS tie-nen problemas legales con esta opción, en tanto existen restric-ciones para capitalizar por parte de otras autoridades de supervisión (la Superintendencia de Subsidio Familiar en el caso de las cajas de compensación), además de la fal-ta de claridad y seguridad jurídica respecto de si las condiciones en que se plantea la operación de las actuales EPS y de los gestores en el futuro permiten la sostenibilidad financiera de dichas entidades.

Una tercera opción es la de ac-tivar la “Subcuenta de Garantías para la Salud del Fosyga” esta-blecida por el Decreto 4107 de 2011; opción que presenta los siguientes problemas:

§ La norma que crea esta sub-cuenta no ha sido reglamen-tada aún.

§ La cuenta no está financiada con el monto de recursos requerido.

§ Aun si los dos puntos anterio-res quedaran resueltos, per-siste la necesidad de que cual-quier respaldo oficial formal esté asociado y respaldado por la existencia de claridad razonable respecto de si las condiciones futuras en que se plantea la operación de las en-tidades a respaldar (actuales EPS) permiten o no esperar niveles de generación de ex-cedentes y liquidez adecua-dos para el funcionamiento del sistema y la recuperación de las pérdidas acumuladas.

§ De liquidarse el Fosyga, se requerirá una nueva ley que cree un fondo de garantía, así como la reglamentación por parte del Gobierno Nacional para su funcionamiento.

Sobre esta opción existe un pro-blema de legitimidad porque la opinión pública considera que no se deben destinar recursos a las EPS para resolver los problemas de liquidez. Lo que debe quedar claro es que una vez el Fosyga pague a las EPS lo que esté debi-damente justificado, el Gobierno debe buscar mecanismos para “prestar” recursos a estas entida-des, de tal manera que ellas pue-dan liquidar sin mayores trauma-tismos las deudas que tienen con los prestadores. Son recursos de crédito que deben pagar de ingre-sos futuros.

Vistos los problemas asociados a las tres alternativas descritas, es importante tener en cuenta que la construcción de un “Plan de Tran-sición” debe contemplar, como mínimo, la combinación de las si-guientes variables:

Las EPS deben evaluar la viabilidad de una capitalización de los valores requeridos para la recuperación de la solvencia y de la liquidez de las reservas técnicas, si quieren transformarse en gestoras de riesgos de salud.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

61Conexxión n Número 3

§ Claridad respecto del mo-delo de operación futuro y proyecciones financieras ob-jetivas asociadas al mismo.

§ Con base en lo anterior, evaluación razonable de los montos esperados de gene-ración interna de recursos.

§ Claridad respecto del valor de las pérdidas acumuladas y del valor de los montos requeri-dos para recuperar los nive-les de solvencia y de liquidez exigidos por el nuevo modelo de operación y para, simultá-neamente, poder atender los montos de cuentas pendientes de pago a clínicas, hospitales, proveedores y prestadores de servicios de salud en general.

§ Manifestación de los accio-nistas, aportantes o admi-nistradores de las actuales EPS respecto de los montos que, vistas las condiciones anteriores, estarían en ca-pacidad de aportar.

§ Previa reglamentación de la subcuenta de garantías del Fosyga (o de la entidad que lo hubiere de reemplazar), definición por parte del Gobierno Nacional de los montos, condiciones o ve-hículos especializados que desde dicha subcuenta se pondrían a disposición del Sistema para apoyar el buen manejo de la crisis financie-ra existente.

§ Claridad respecto al efecto de eventuales normas de ha-bilitación financiera.

§ Definición sobre la continui-dad de la existencia de las EPS: liquidación, transforma-ción o ajuste.

Del análisis combinado de las va-riables descritas en los literales del numeral anterior, se puede llegar a conclusiones sustentadas y ob-jetivas respecto del plazo que se requiera para la recuperación fi-nanciera del Sistema de Salud como existe actualmente y, a su vez, del plazo en el que efectivamente se pudiera implementar cualquier mo-dificación estructural en el flujo de recursos y la naturaleza de opera-ción de las entidades existentes. §

Jurídica

62 Mayo-agosto 2013

Desde la Constitución del 91, las tres ramas del poder se han ma-nifestado de manera

independiente y reiterada, de forma y de fondo, sobre el Sis-tema General de Seguridad So-cial en Salud (ver figura 1); pero desafortunadamente esto, en vez de haber ayudado a construir una visión unificada y genuina del SGSSS, ha generado un ma-remágnum de interpretaciones,

Propuesta de Ley del Gobierno para “redefinir el Sistema de SeguridadSocial en Salud” queda en deudacon el talento humano en salud

* MD, MSc. Miembro Consejo Nacional de Talento Humano en Salud.

contradicciones y traslapes que nos tienen sumidos en un caos institucional y operacional del sector, del cual permanente e in-fructuosamente intentamos salir vía trámite de nuevas leyes y ex-pedición de más decretos y regla-mentación. El Gobierno Santos, en tres años, lleva tres ministros de Salud y está tramitando una

Mauricio Vélez Cadavid*

segunda ley ordinaria, sin haber reglamentado aún la Ley 1438 de 2011, de autoría gubernamental y que hace dos años presentaron, a todo pulmón, como la cura defi-nitiva para las enfermedades del Sistema de Salud.

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Propuesta de Ley del Gobierno, en deuda con el talento humano en salud

63Conexxión n Número 3

A mi entender, la solución a los problemas del Sistema de Salud trasciende al Ejecutivo: es necesa-rio hacer un pacto de Estado entre los tres poderes (Gobierno, Con-greso y Cortes), que defina míni-mo dos cosas: primero, el núcleo esencial del derecho a la salud y, segundo, los linderos generales de cabida del Sistema de Salud para Colombia. Este pacto, necesaria-mente, se tiene que materializar en una ley estatuaria, que haría las veces de Ley marco de salud. Solo después de esto, si debemos gestionar leyes ordinarias que pre-tendan, ya sea ajustar lo actual o redefinir un nuevo sistema. Por eso el Gobierno, al tramitar la propuesta de ley ordinaria, esta “trapeando sin haber barrido”.

En solo 20 años, la salud evolucio-nó de ser un servicio asistencial de caridad y benevolencia a materiali-zarse en un Derecho Fundamental de todos los colombianos; hoy la salud representa el 7,3% del PIB y ya es un asunto de primer orden en la prioridad nacional. ¡Las discu-siones sobre el Sistema de Salud ya

son tan importantes que no se pue-den dejar solo en manos de los téc-nicos! Son de prioridad en la agen-da política nacional y tienen que obedecer a una discusión social, incluyente, participativa de todas las fuerzas vivas de la sociedad. La Corte Constitucional es muy clara: la única vía por la que el Sistema de Salud será legítimo y sostenible es que sea desarrollado con verdade-ra participación social.

Sin lugar a dudas, pienso que la Ley 100 ha sido la reforma re-distributiva más importante del país en los últimos 50 años, fue el

máximo trámite legislativo que ha-yamos tenido en lo social y lo eco-nómico. En solo 20 años generó positivos, grandes y tangibles be-neficios a todos los colombianos, principalmente a los de menores recursos y más necesitados. Algu-nas pruebas de ello constan bien documentadas en la Exposición de Motivos del actual proyecto de ley presentado por el Gobierno.

No debemos reformar el SGSSS con mensaje de urgencia y por la puerta de atrás porque haya fracasado, todo lo contrario, fue muy exitoso, cumplió con sus ob-

Figura 1. Evolución y origen de marco normativo del SGSSS

NuevaConstitución

1991

Ley100/93

Ley1122/07

SenteciaT-760/09

EmergenciaSocial/09

Ley1438 de

2011

Leyestatutaria

+Ley

ordinaria+

Participaciónciudadana

(Iniciativapopular)

(Iniciativagubernamental)

(Iniciativaparlamentaria)

(CorteConstitucional)

(Facultadpresidencial

especial)

(Gubernamental+

parlamentaria)

En solo 20 años, la salud evolucionó de ser un servicio asistencial de caridad y benevolencia a materializarseen un Derecho Fundamental de todos los colombianos.

Jurídica

64 Mayo-agosto 2013

jetivos y debemos hacerlo evolu-cionar con la frente en alto, con la satisfacción del deber cumplido, a una etapa ulterior en el avance social del país, dentro de la ma-durez del marco constitucional actual y a la luz de las realidades económicas, políticas y sociales que hoy tenemos. La cobertura universal ya existente, el disfrute del acceso tangible a los servicios y la mejoría en la equidad en el goce del derecho a la salud, en-tre otras cosas, son un excelen-te punto de partida para ajustar o para redefinir el Sistema, de acuerdo a lo que a bien conlleve el ejercicio democrático dentro del marco institucional colom-biano. Podemos pasar la página porque la Ley 100 ya nos ha ge-nerado los suficientes beneficios.

Ya hay un consenso nacional: se requiere abordar una discusión de fondo sobre el SGSSS para hacerle ajustes estructurales o redefinirlo. Los usuarios quieren menos trámi-tes administrativos, las EPS quieren reglas de juego claras, estables y suficiencia en la UPC, las IPS quie-ren estabilidad en la contratación y atender con integralidad a los pacientes y el Gobierno quiere re-asumir mayores funciones cen-tralizadas en el Ministerio. ¡Todos queremos cambios, ya nos llegó la hora, debemos reformar el Siste-ma! Pero el gran disenso esta en el alcance de la reforma: ¿ajustes o redefinición? Esto trae consigo la redistribución de poderes y, ob-viamente, ganadores y perdedores. Desafortunadamente abordare-mos esta importante discusión en

un ambiente de polarización extre-ma (ver figura 2). Ojalá funcione la institucionalidad para permitir la expresión genuina de las diferentes posiciones y garantizar que gane la mayoría, como es la regla en la de-mocracia, así esa mayoría no sea la que más sepa.

La propuesta del Gobierno de-rogaría 36 artículos de 4 leyes, lo que corresponde al 13% del articulado original de la Ley 100 en salud. No obstante, no esta-mos frente a una propuesta de “ley holística” que abarque todo el Sistema, sino que se limita a al-gunos componentes estructurales muy importantes, pero no aborda asuntos fundamentales, como por ejemplo, el del talento humano en salud y la salud pública.

Figura 2. Percepción cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012)

Fuente: Ruiz, F., Uprimny, M. y Amaya, L. (2012). Rectoría, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de interés en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas.

Propuesta de Ley del Gobierno, en deuda con el talento humano en salud

65Conexxión n Número 3

Talento humano en salud en la reforma

En referencia al talento humano, los siguientes son algunos asuntos relevantes que condicionan el des-empeño del Sistema, que deben definirse y que la propuesta de ley del Gobierno no aborda.

Se requieren más médicos espe-cialistas en el país. Actualmente, los cupos para las residencias están atrapados por los propios especialistas a través de sus so-ciedades científicas o de grupos de hecho. Limitar la formación de nuevos especialistas les da privile-gios y poder de negociación a los actuales. Las facultades del Minis-terio de Salud y Protección Social son suficientes para reglamentar directamente, y para gestionar ante el Ministerio de Educación y la Comisión Intersectorial, la creación de más cupos de resi-dencia, pero el Gobierno ha sido complaciente con la situación actual. Una propuesta concre-ta: liberarle el número de cupos de residencia a las facultades de medicina que estén acreditadas, para que formen tantos especia-listas como ellos sean capaces de hacer manteniendo la calidad. Lo anterior sin perjuicio de generar información, incentivos y regla-mentación para fomentar la re-distribución de los especialistas básicos por la geografía nacional.

En la anterior actualización del POS se incluyeron procedimien-tos laparoscópicos ginecológi-cos. Pero existen muy pocos subespecialistas certificados como laparoscopistas en el país (menos de 50). ¿Hasta dónde llega el límite del especialista y dónde inicia la subespecialidad? ¿Pueden los ginecólogos genera-les realizar dichos procedimien-tos laparoscópicos incluidos en

el POS? De no poder hacerlo, ¿cómo garantizar la atención en la seguridad social si no hay re-curso humano suficiente?

La calidad del talento humano en salud tiene que garantizarse, es perentorio avanzar en la certi-ficación y recertificación de los médicos y demás profesionales del sector. El Gobierno debe definir claramente si les da estas facultades a los mismos profesionales a través de los colegios profesionales, o a las universidades, o si lo asume en cabeza propia. La formación continua de los médicos y la credencialización de que están actualiza-dos en sus conoci-mientos y prácti-cas profesionales, como condición periódica para permanecer en el ejercicio, es una necesidad sentida y un pendiente que el Gobier-no tiene desde la Ley 1164 de 2007, de Talento

El modelo de formación médica también debe someterse a ajustes de fondo. Actualmente, en Colombia, el médico toma 6 años en pregrado y luego 3 en especialización. Es necesario evolucionar a que en 6 años las Universidades gradúen a los médicos ya con especialidad.

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Jurídica

66 Mayo-agosto 2013

Humano en Salud, la cual aún está pendiente por reglamentar. El fallo de constitucionalidad no puede ser una excusa.

El Servicio Social Obligatorio (SSO) está hecho un caos, por decir lo menos. Por un lado se debe garantizar la total cobertura geográfica rural con este servicio, por el otro, se debe garantizar a los profesionales las condiciones mínimas para poder ejercer su trabajo, incluyendo herramien-tas necesarias para el ejercicio profesional, seguridad física y cumplimiento con los salarios. Propuesta: permitir hacer el SSO a los médicos como especialistas, ofreciéndoles la mitad del tiempo y el doble del salario que como médicos generales. Cada uno es-cogería si lo haría como médico general o como especialista.

El modelo de formación médica también debe someterse a ajustes de fondo. Actualmente, en Colom-bia, el médico toma 6 años en pre-grado y luego 3 en especialización.

Es necesario evolucionar a que en 6 años las Universidades gradúen a los médicos ya con especialidad. Es la tendencia mundial y hay su-ficiente experiencia y herramientas formativas para que así sea. En sin-tonía con la formación del talento humano, es urgente avanzar con el desarrollo de los hospitales univer-sitarios, redefinidos en la Ley 1438 de 2011. Tenemos que formar mé-dicos y especialistas más rápido.

Si aceptamos la importancia del talento humano para el Sistema de Salud, entendemos la perentoria necesidad de definir la autonomía médica y su alcance dentro del SGSSS. No debería entenderse esta como la libertad total para que cada médico actúe de forma inde-pendiente en el ejercicio de su pro-fesión, sino más bien como un ejer-cicio de máxima responsabilidad de cada especialidad de auto regularse en su disciplina. Es decir, no es que el médico actúe a su libre albedrío, como lo considere en cada caso, sino que se definan unas guías de práctica clínica por cada especiali-

La autonomía médica y su alcance dentro del SGSSS no debería entenderse como la libertad total para que cada médico actúe de forma independiente en el ejercicio de su profesión, sino más bien como un ejercicio de máxima responsabilidad de cada especialidad de auto regularseen su disciplina.

dad y ahí sí, cada profesional estará obligado a actuar dentro de estos parámetros autodefinidos por su disciplina. Es vital para garantizar la calidad en la atención y la sos-tenibilidad del Sistema, cualquiera que sea el que se redefina, estable-cer las guías clínicas y el marco de acción profesional de los médicos. Eso sí, estas guías y el marco de acción deben ser definidos por los propios médicos desde las socie-dades científicas o los colegios pro-fesionales. Temas tan importantes como la reglamentación de estos últimos, que ejercerán funciones públicas por delegación, están aún pendientes por reglamentar en el Ministerio.

Una propuesta de ley que redefina el SGSSS necesariamente debe ar-ticular armónicamente la multipli-cidad de leyes específicas con las que cuenta el sector: leyes especí-ficas para especialidades médicas, como anestesiología y radiología, y leyes para enfermedades espe-cíficas, como cáncer y huérfanas. Es conveniente que una ley que redefina el Sistema de Salud sea completa y derogue, en lo posible, todas las anteriores, de tal forma que haga las veces de compilación legal del sector; acto seguido, de-bería ser complementado por una compilación reglamentaria o esta-tuto único del sector.

Así las cosas, estamos frente a una propuesta de reforma pragmática que es incompleta e insuficiente para resolver las necesidades en salud de los colombianos, y que se queda corta para redefinir el SGSSS, como lo pretende su título. Se da prioridad a las exigencias mediáti-cas y se pretende resolver lo más urgente para el Gobierno. Y llama la atención que muchas de las pro-puestas planteadas por el Gobierno realmente no requieren ley y se po-drían hacer vía reglamentación. §

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)Calle 104 A N. 21-47 Teléfono (1) 6205108Bogotá, DC – Colombia

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Entrevista

68 Mayo-agosto 2013

La importancia de la actividad física:

Entrevista al doctor Michael PrattEdna Rocío Rivera P.*

* Coordinadora editorial Conexxión.

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Michael Pratt, MD, MPH, es jefe de la División de Actividad Física y Salud de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) en Estados Unidos, y cuenta con una destacada trayectoria en el campo de la investigación y la promoción de la actividad física. El doctor Pratt habló con CONEXXIÓN en el marco del lanzamiento de la serie de publicaciones Sé activo físicamente y siéntete bien, realizado el pasado 12 de febrero.

Entrevista

69Conexxión n Número 3

¿Qué es la actividad física?

Michael Pratt: Actividad física es movimiento, cada movimiento necesita acción de los músculos. Bajo este nombre están incluidos los deportes, pero también otras actividades, como caminar o bailar.

¿Cómo se clasifica la activi-dad física?

M. P.: En el campo de la promo-ción de la salud se habla de tres categorías: actividad física leve, con poco movimiento; actividad física moderada —que es muy fá-cil de integrar a la vida cotidiana y

ofrece muchos beneficios—, en la que se incluyen actividades como caminar, subir y bajar escaleras o realizar algunas labores domés-ticas; y actividad vigorosa, como practicar deportes o correr.

¿Cuál es la cantidad de activi-dad física recomendada para cada grupo poblacional?

M. P.: Para niños en edad prees-colar y para jóvenes se sugiere una hora de actividad física de todo tipo cada día; para adultos y per-sonas de la tercera edad, ciento cincuenta minutos por semana, que es más o menos el equivalen-te a 30 minutos de actividad física moderada o vigorosa diaria.

¿Cuáles son las fases en las que debe desarrollarse la actividad física?

M. P.: En términos generales, se pueden distinguir tres fases de la actividad física: una fase de calen-tamiento, con movimientos suaves que permitan preparar los múscu-los y las articulaciones para realizar movimientos más fuertes; la activi-dad central y, después, un poco de tiempo de enfriamiento y recupe-ración. Es necesario desarrollar ac-tividad física paso a paso: en primer lugar se debe realizar movimiento suave y un poco de flexión, si bien

los requisitos respecto al tipo de ejercicio previo dependen de la actividad física a realizar: con acti-vidad física más vigorosa, como los deportes, se requiere más tiempo de preparación; otras actividades más suaves, como caminar en el parque cerca a la casa, no requie-ren mucho trabajo previo.

¿Qué tipo de actividades de-ben practicar los niños en edades preescolar y escolar?

M. P.: Para los niños son espe-cialmente importantes actividades físicas que les resulten divertidas. La actividad física no debe im-ponérseles como una regla, sino que debe ser algo muy divertido y natural. Así, para estos grupos etarios son de gran importancia los juegos, los deportes, las acti-vidades con sus familias, bailar... Si una actividad combina movimien-to y diversión, es perfecta para los niños en edad preescolar.

¿Es recomendable inducir o forzar de alguna manera a los niños a la competencia deportiva?

M. P.: Se puede empezar a esti-mular la competencia en algunas de las actividades deportivas que se practican, pero nunca con la condición de obtener resultados

Para los niños son especialmente importantes actividades físicas que les resulten divertidas. La actividad física no debe imponérseles como una regla, sino que debe ser algo muy divertido y natural

Entrevista

70 Mayo-agosto 2013

y menos por obligación. Hacia los 11 o 12 años de edad, son los pro-pios niños quienes deben empezar a definir, con la ayuda de aquellos que los orientan en cada actividad, si les atrae hacer parte de una competencia. Cuando se empuja a un niño a competir, y pierde, con facilidad se frustra y difícilmente vuelve a esa actividad. La clave está en asociar la actividad física con salud y bienestar, sin pensar necesariamente en los resultados deportivos. La competencia pue-de ser muy buena, pero hay que tener en cuenta las preferencias de cada niño.

¿Cuáles son las consecuen-cias de la falta de actividad física en los niños?

M. P.: Entre las consecuencias más importantes se encuentran

un riesgo de obesidad más alto y la falta de interacción social. La actividad física es un componen-te natural de la cotidianidad de los niños, y pasar todo el tiempo dentro de su casa, frente al televi-sor o al computador, resulta con-traproducente si se trata de llevar una vida saludable.

¿Qué tipo de actividad físi-ca recomienda para adultos mayores?

M. P.: Para los adultos mayores hay dos formas de actividad física muy importantes: una es caminar, porque es un ejercicio básico y no se necesita mayor preparación ni equipamiento complicado: ni ropa ni calzado especiales; ade-más, en las ciudades de Colombia hay muchas oportunidades para caminar en espacios públicos.

También es muy importante para las personas en esta edad tener actividad física que les ayude a mantener en buen estado los músculos y los huesos.

¿Qué enfermedades pueden impedir la actividad física?

M. P.: En realidad son pocas las enfermedades que pueden inhi-bir todas las actividades físicas. Por supuesto, las personas con enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, problemas de huesos o de músculos, necesitan supervisión médica para empren-der programas de actividad física regular; pero es vital para todos realizar algún tipo de actividad fí-sica acorde con sus condiciones.

¿Qué recomendaciones pue-de hacer a personas que tienen un estilo de vida se-dentario y desean iniciar una rutina de actividad física?

M. P.: La recomendación es ir paso a paso, porque cada peque-ño avance tiene beneficios para la salud. Como ya se dijo, la canti-dad de actividad física semanal recomendada para adultos es 150 minutos, más o menos 30 minu-tos cada día, pero 10 minutos es muy buena meta para iniciar. Ahora bien, es importante hacer énfasis en la necesidad de distri-buir de una manera razonable la

Es importante hacer énfasis en la necesidad de distribuir de una manera razonable la actividad física semanal: dividir 150 minutos en varias sesiones no es lo mismo que hacer dos horas continuas de ejercicio una vez a la semana.

actividad física semanal: dividir 150 minutos en varias sesiones no es lo mismo que hacer dos ho-ras continuas de ejercicio una vez a la semana. Que las personas se-dentarias se sometan de entrada a grandes cantidades de actividad resulta contraproducente.

¿Cuál es su percepción en cuanto a la promoción de la actividad física en Colombia?

Colombia tiene liderazgo mundial en promoción de la actividad físi-ca, y creo que es por varias razo-nes. Una de ellas es la sangre en el corazón de los colombianos: sienten pasión por la actividad fí-sica, los deportes, el baile... Pero

también es porque Colombia tie-ne mucho conocimiento técnico y mucha integración política para la promoción de la actividad física: ejemplo de ello lo constituyen pro-gramas como Hábitos y Estilos de Vida Saludable, de Coldeportes, que promueve la integración con educación y con salud a niveles nacional, departamental y de los municipios; también hay que des-tacar iniciativas conjuntas entre el sector estatal y sectores privados como Acemi: es el caso de la serie de cartillas Sé activo físicamente y siéntete bien, en cuyo lanzamiento nos encontramos ahora.

¿Considera que las acciones de los organismos del Esta-

do en torno a la promoción de la actividad física corres-ponden a las necesidades de la población?

Sí, por supuesto. Colombia es lí-der frente a otros países en pro-moción de salud y de actividad fí-sica. Ahora bien, es de anotar que aún hay más posibilidades para mejorar la calidad de la promo-ción de la actividad física, porque este es uno de los problemas más grandes del mundo en cuanto a la salud, y Colombia tiene liderazgo pero también tiene potencial para implementar mejores programas.

¿Puede darnos un mensaje para motivar a las perso-nas para que realicen acti-vidad física?

M. P.: Creo que una de las me-jores estrategias es empezar en familia. Es factible que los niños, los padres y los adultos mayores —los abuelos— participen juntos en actividades físicas. Los niños que tienen padres más activos son, a su vez, más activos, enton-ces dar prioridad a la actividad físi-ca mediante el ejemplo y el juego es muy importante. Los abuelos deben tener en cuenta que la acti-vidad física tiene una gran influen-cia en la calidad de vida, y una muy buena oportunidad para ellos es participar de actividades compar-tidas con sus hijos o sus nietos. §

Liderados por atletas infantiles, los asistentes al lanzamiento de las cartillas de actividad física realizaron algunos ejercicios.

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Reseña

72 Mayo-agosto 2013

institucionalidad hospitalaria, la asistencia social para los menos favorecidos y el pago particular de quienes tuvieran recursos, el nacimiento de la seguridad social bajo prestaciones sociales direc-tamente asumidas por patronos y, de forma separada, el concep-to de salud, la creación del Insti-tuto Colombiano de los Seguros Sociales y la reforma laboral con cobertura para los trabajadores.

En palabras de los autores, han sido dos las grandes reformas del Sistema: la primera origina-da con la expedición del Código Sanitario (Ley 9 de 1979) y la creación del Sistema Nacional de Salud, organizado mediante decretos de 1976 en desarrollo de la reforma constitucional de 1968 y su posterior ajuste con la Ley 10 de 1990, en donde se incluyen además las facultades de intervención en la vigilancia, prestación y definición de nor-mas científico-técnicas y admi-nistrativas del servicio de salud por el Estado.

La segunda gran reforma se dio con un enfoque de exigibilidad al derecho de salud de la Constitu-ción de 1991, con la expedición de la Ley 100 de 1993, en donde se amplía el régimen de cober-tura del aseguramiento obliga-torio pues, adicional al ISS, Ca-janal, Caprecom y las entonces centenares de cajas de previsión territoriales, le dio la posibilidad a operadores privados de parti-cipar en el Sistema; y estipuló la creación de un régimen de ase-

Dos décadas del Sistema deSeguridad Social en Salud:Desarrollo, crisis y soluciones

Autores: Jaime Arias Ramírez, Nelcy Paredes Cubillos, Ana Cecilia Santos y Jorge DuartePublicada por: Acemi. Bogotá - Colombia, noviembre de 2011 - primera edición (122 páginas).ISBN: 978-958-57558-2-6.

El texto fue publica-do en noviembre de 2012 por la Asocia-ción Colombiana de

Empresas de Medicina Integral (Acemi). Su principal objetivo es analizar la situación actual del aseguramiento en el Sistema de Salud, exponer los problemas y ofrecer respuestas de corto y largo plazos que sirvan para su-perar las dificultades actuales.

En el primer capítulo, Perspectiva histórica, los autores se dedican a realizar un análisis crítico sucinto de la evolución que ha tenido el sector salud, abordando también factores de orden político, social y económico; de esta forma se contextualizan los inicios de las

guramiento subsidiado para la población de escasos recursos económicos, que se comple-menta con la Ley 60 que regu-ló las transferencias a los entes departamentales y municipales y las múltiples reformas legales que se han hecho, principalmen-te a través de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011.

El segundo capítulo, Crisis de crecimiento, presenta en cifras lo que ha sido la puesta en mar-cha del modelo de aseguramien-to público privado, que hizo crecer al Sistema de una forma considerable en dos décadas, y enfrentarse a nuevos problemas relacionados con la población (crecimiento de la cantidad de población asegurada, transición epidemiológica y carga de enfer-medad, cambios demográficos y aumento de la utilización de servicios per cápita) y problemas exógenos y propios del modelo (la evolución del derecho a la salud como fundamental, el POS judicial, la dinámica de los reco-bros por No POS, la ampliación de tecnologías y medicamentos en el POS, exceso de normas y el modelo médico especializado y hospitalario).

Algunas cifras relevantes: el por-centaje de cobertura del Sistema se incrementó a cerca del 96% entre los regímenes Contributi-vo y Subsidiado, en comparación al 21% o 25% en el que estaba en 1993; la población de adultos mayores en Colombia incremen-tó del 7.6% en 1993 al 10.2%

Libro recomendado

73Conexxión n Número 3

a la fecha, lo que tiene implica-ciones no solo frente a la dismi-nución de la mortalidad, sino en el incremento en la incapacidad; el 9% de los pacientes consume más del 66% del gasto médico total, lo que implica que de cada 100 pesos de ingresos se gasten 93 pesos en servicios médicos para 2013, cuando en 1995 el mismo concepto representa-ba 85 pesos; el crecimiento en la demanda de los servicios No POS ha sido alrededor del 45% anual, sin que dichas prestacio-nes hicieran parte de la obliga-ción contractual entre el Estado y las EPS ni estuvieran financia-das adecuadamente, lo que re-percute no solo en la solvencia de las EPS, sino que también impacta directamente en el flujo de caja del Sistema de Seguridad Social, dado que las glosas en el reembolso de estos servicios por parte del Fosyga ha llegado a ser la tercera parte de los reco-bros presentados.

El tercer capítulo, Análisis de la actual crisis sistémica y sus com-

ponentes, se hace un recuento de los problemas de regulación y el desequilibrio financiero atribuibles principalmente a los entes rectores, el Estado, la co-rrupción y las fallas del servicio en cabeza de los agentes. Se expone además que no existen normas en donde se defina el papel de aseguradoras y de ad-ministradoras de los recursos públicos de las EPS y la falta de una ley estatutaria que defina el núcleo del derecho fundamental a la salud, que no se da claridad sobre la estructura y actuali-zación del Plan Obligatorio de Salud, que está determinado al arbitrio del Estado, siendo que la prima de la póliza, unidad de pago por capitación (UPC) es fija, sin consideración a los mercados, con un rezago de dos años entre los indicadores tomados en cuenta para que el Estado la fije.

Se plantea que mientras subsista la posibilidad de otorgar presta-ciones por fuera del POS, es ur-gente racionalizar los requisitos

y trámites para los recobros que están a cargo de las EPS sin que sea parte de la figura contem-plada en las reglas del asegura-miento; este ámbito está lleno de incertidumbre en virtud a las modificaciones permanentes en materia reglamentaria: desde 1993 se han producido 483 de-cretos y 1117 resoluciones que reglamentan la Ley 9 de 1979.

El cuarto capítulo, Debate, anali-za los elementos centrales de la discusión sobre la crisis del Siste-ma e invita a un debate tranquilo, técnico, informado y propositivo para reconstruir su arquitectura, para lo cual se centra en defen-der los factores más controverti-dos del actual sistema. En primer término aborda los resultados del Sistema de Seguridad Social en Salud en 20 años, en donde se resalta que conforme los princi-pales objetivos de la Ley 100 de 1993, el país demoró cerca de 15 años para alcanzar asegura-miento universal, se cuenta con uno de los planes más amplios de la región en materia de cobertu-

Reseña

74 Mayo-agosto 2013

ra prestacional, se ha mejorado el acceso frente al acercamiento de los quintiles más bajos y altos de riqueza y a zonas rurales con urbanas y se ha disminuido en gasto de bolsillo de las familias para salud, en la medida en que el Estado ha aumentado el gasto en seguridad social, pues el Sis-tema paga por prestaciones re-queridas sin importar el monto.

Como segundo factor se analiza la supuesta debilidad de la salud pública, frente a lo cual debe te-nerse en cuenta que, de un lado, los planes y programas de salud pública continúan operando, es-pecialmente en cumplimiento de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011; y de otro, que la Ley 100 de 1993 no reguló la materia de salud pública, de conformidad con el objeto planteado en el artículo 152 de la misma. El ter-

cer factor en la discusión refiere al papel y las responsabilidades de las EPS, en donde se resca-ta su rol de aseguramiento (en cumplimiento de sus funciones: afiliación y registro, organización de las redes de prestación, ga-rantía de calidad de los servicios a los usuarios y representación de estos ante los prestadores, gestión de riesgo financiero y control, gestión de riesgo en sa-lud, aseguramiento del pago de los subsidios por incapacidades generadas por enfermedad, en-trega de información detallada a las autoridades sobre sus activi-dades frente a afiliados y benefi-ciarios, recaudo de cotizaciones por cuenta del Fosyga y trámite y reembolso de los subsidios en dinero en caso de licencia de maternidad o paternidad); así mismo, su rol como articulado-ras o integradoras del Sistema

a través de los macroprocesos estratégicos (direccionamien-to, planeación, calidad, servicio al cliente, modelo de atención, control interno, gestión integral de riesgos), misionales (promo-ción de la afiliación, organización de servicios de salud, administra-ción de la red, análisis epidemio-lógico, promoción y prevención, autorizaciones y auditoría médi-ca y procesos operacionales, re-gistro de afiliación y novedades, recaudo y cartera, prestaciones económicas, compensación y recobros) y de apoyo (adminis-trativos, jurídicos, financieros, informáticos y de soporte técni-co y recursos humanos).

El quinto capítulo, Propuestas de soluciones estructurales y co-yunturales, analizan algunas pro-puestas que fueron planteadas desde el Congreso y algunas alternativas (ventajas, desventa-jas y viabilidad) de modelos de salud para Colombia, como: el Estado como gran asegurador, las EPS administradoras y fon-do único, las EPS similares a las AFP del sistema pensional, algu-nos ajustes puntuales al Sistema de Salud actual y la EPS con ple-no aseguramiento.

Finalmente, el último capítu-lo explica la propuesta de Acemi frente a la situación coyuntural vivida al momento de impresión del texto (noviembre de 2012), en el que los autores exponen que debe hacerse una reforma integral que abarque las diferen-tes áreas de la crisis del sector como lo son: las reformas al mo-delo médico-hospitalario cen-trándose en el paciente, ajuste en la regulación, mejoras técni-cas y operativas, cambios en el aseguramiento, soluciones finan-cieras de corto y largo plazos y lucha contra la corrupción. §

En palabras de los autores, han sido dos las grandes reformas del sistema: la primera originada con la expedición del Código Sanitario y la creación del Sistema Nacional de Salud, organizado mediante decretos, y su posterior ajuste, en donde se incluyen además las facultades de intervención en la vigilancia, prestación y definición de normas científico-técnicas y administrativas del servicio de salud por el Estado.

El aumento de la demanda de servicios de salud y bienestar ha hecho necesario un método de cuantificación y evaluación para controlar la calidad de estos servicios.

Acemi, en su afán por mejorar la atención al usuario, organi-za el foro “Indicadores de resultados en salud: de la teoría a la práctica” para mostrar, desde los puntos de vista académico y operativo, cuáles son los indicadores de resultados que se deben medir para obtener una evalua-ción con la mayor precisión posible.

Cifras e Indicadoresde Servicios de Salud:

de la Teoría a la Práctica

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Más Información:eventos@acemi.org.coTel: 620 51 08, ext. 120

Lugar: Teatro de Bogotá,Universidad Central (Calle 22 No. 5-62)Fecha: 17 de julio 2013Hora: 7:30 a.m.–12:30 p.m.Entrada libre con inscripción previa

Internacional

76 Mayo-agosto 2013

Desde el primero de diciembre de 2012, todas las cajetillas de cigarrillos nacionales

e importados que se venden en Australia tienen prohibido exhi-bir las imágenes gráficas, insignias, escudos, sellos de alto relieve, colores y demás elementos dis-tintivos y decorativos que permi-ten diferenciar y promocionar las marcas de cigarrillos. De acuerdo con la ley australiana de empaque

Ley australiana de empaque genérico de tabaco

Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública

Juan Buitrago*

* Asesor Jurídico de Acemi.

genérico de tabaco Tobacco Plain Packaging Act 2011 (en adelante TPPA) y su reglamentación, todas las cajetillas, sin importar la marca, deben lucir el mismo color verde oliva pálido y solamente podrán distinguirse por el nombre y va-riedad de cigarrillo en un mismo tipo de letra con el tamaño, ubi-cación y color establecido por la

misma normatividad. Esta medida no obedece a un simple capricho del legislador para que todas las marcas luzcan iguales, sino que constituye una importante medida tendiente a mejorar la salud públi-ca desincentivando el uso del ta-baco; no en vano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consi-dera que el TPPA es un ejemplo a

Las imágenes de advertencia sanitaria sonusadas con el permiso del Gobierno Australiano.

Ley australiana de empaque genérico de tabaco, un ejemplo a seguir en Colombia

77Conexxión n Número 3

1 Algunas de las normas que han establecido la restricción progresiva de publicidad son: Cigarettes (Labelling) Regulations 1973 (NSW); Health (Tobacco Warning La-bels) Regulations 1986 (Vic); Broadcasting and Television Act 1972 (Cth); Smoking and Tobacco Products Advertisements (Prohibition) Act 1989; Trade Practices (Consumer Product Information Standards) (Tobacco) Regulations 1994; Trade Practices (Consumer Product Information Standards) (Tobacco) Regulations 2004.

seguir por la comunidad interna-cional (OMS, 2012, agosto 15). El impacto de esta medida provocó una demanda judicial presentada por grandes tabacaleras ante la Alta Corte de Australia, buscando, sin éxito alguno, que la disposición se declarara inconstitucional y que en consecuencia fuera retirada del ordenamiento legal.

Esta coyuntura amerita una breve revisión al TPPA, a las considera-ciones de la Alta Corte de Australia para declarar que la ley se ajusta a la Constitución, y a la regulación que impera en Colombia, con el fin de analizar si nuestro marco constitucional nos permite acoger la invitación de la OMS para profe-rir una regulación semejante a la australiana con el fin de mejorar la salud pública.

Antecedentes y objeto de la ley australiana (TPPA)

La legislación australiana ha res-tringido de manera progresiva la publicidad y promoción del taba-co. Así, por ejemplo, en 1973 se estableció la obligación a cargo de las tabacaleras de incluir en las cajetillas de cigarrillos la frase “Ad-vertencia: fumar es un riesgo para la salud”; en 1976 se prohibió la pauta publicitaria en radio, televi-sión, y en los años 90 se prohibió la publicidad en general. A partir de 1995, los empaques de cigarrillo contienen advertencias rotativas de mayor impacto, tales como “fumar mata”, o “fumar durante el embarazo produce daños a tu bebé” y, a partir de 2004, dichos mensajes se acompañan de gráfi-

cas alusivas a la respectiva adver-tencia, que cubren no menos del 30% del frente de la cajetilla1.

Dentro del marco normativo en Australia también se encuentra el Convenio Marco de la Organiza-ción Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (en adelante Convenio Marco), suscrito en Gi-nebra en 2003, en el cual se esta-blece la obligación de los Estados de adoptar medidas sobre la infor-mación y advertencias en los empa-ques de cigarrillos, de prohibir toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco de acuerdo con sus disposiciones constitucio-nales, y se alienta a las partes a es-tablecer medidas adicionales a las mínimas señaladas en el Convenio Marco (artículos 11, 13 y 14).

El siguiente paso en la legislación australiana ha sido la expedición de la ley de empaque genérico del tabaco (TPPA), mediante la cual se pretende el logro de 2 obje-tivos: i) mejorar la salud pública estimulando a los fumadores para que dejen el hábito y no recaigan nuevamente, y reduciendo la ex-posición de las personas al tabaco (incluidos los no fumadores); y ii) dar cumplimiento a obligaciones del Convenio Marco. Para el cum-plimiento de dichos objetivos, el TPPA reduce el carácter atractivo de los empaques de cigarrillo, tan-to para niños como para adultos, y busca reducir la recordación de marca (Australasian Legal Infor-mation Institute, s. f.).

Para dimensionar el alcance e im-portancia del TPPA se debe tener presente que, como consecuencia de las restricciones a la publicidad establecidas en normas anterio-res, los empaques de cigarrillo constituyeron el principal medio de promoción del producto.

La legislación australiana ha restringido de manera progresiva la publicidad y promoción del tabaco.

Las imágenes de advertencia sanitaria sonusadas con el permiso del Gobierno Australiano.

Internacional

78 Mayo-agosto 2013

Así lo reconocen tanto Austra-lia, como las tabacaleras que presentaron la demanda con-tra el TPPA a la cual me referi-ré más adelante (Alta Corte de Australia, 2012, consideración 318). De ahí que la industria tabacalera invierta importan-tes sumas de dinero para crear marcas mixtas (compuestas por palabras y elementos gráficos) y para lograr una impresión visual a partir de los elementos usados en el empaque, tales como co-lores, escudos, figuras de anima-les y mensajes, entre otros, con el fin de lograr recordación de marca y de aumentar las ventas.

Importantes tabacaleras presentan una demanda contra el TPPA

La Constitución australiana (de ma-nera similar a la Constitución Política de Colombia), establece la facultad del legislador de proferir leyes de expropiación con indemnización:

51. The Parliament shall, subject

to this Constitution, have power

to make laws for the peace, or-

der, and good government of the

Commonwealth with respect to:

[…] (xxxi.) The acquisition of pro-

perty on just terms from any State

or person for any purpose in res-

pect of which the Parliament has

power to make laws.

En este contexto, y como res-puesta a la limitación a la promo-ción del cigarrillo, tabacaleras de la importancia de British American Tobacco Australasia presentaron una demanda judicial ante la Alta Corte de Australia con el fin de buscar la declaratoria de incons-titucionalidad del TPPA, argumen-tando que la prohibición de usar sus marcas mixtas y demás distin-tivos en los empaques de cigarri-llo y demás derivados del tabaco constituía una expropiación que no cumple con los requisitos exi-gidos por la Constitución.

La Alta Corte, por su parte, en sentencia publicada el 5 de octu-bre de 2012, declaró que el TPPA se ajusta a la Constitución de Aus-tralia, al considerar que si bien la norma prohíbe el uso de las mar-cas mixtas y demás distintivos en

los empaques de cigarrillo con el propósito de disuadir a las perso-nas del consumo, con lo cual es posible que se reduzcan los ingre-sos de las tabacaleras, la medida no constituye una expropiación porque no le transfiere al Estado ni a otro particular el derecho de usar y explotar las marcas y dis-tintivos de dichas compañías, ni le otorga al Estado ningún derecho de propiedad, como sí sucede por ejemplo, cuando mediante una ley se expropia un banco para que el Estado desarrolle la actividad fi-nanciera (Alta Corte de Australia,2012, consideración 325 y ss.).

Las restricciones a la publicidad y promoción de los cigarrillos en Colombia y la jurisprudencia constitucional

En los artículos 14 a 17 de la Ley 1335 de 2009, Colombia prohi-bió la publicidad y promoción de productos del tabaco, la publici-dad en vallas y el patrocinio de eventos deportivos y culturales, cuando dicho patrocinio impli-que la promoción del consumo del tabaco y sus derivados, con lo cual se da cumplimiento al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, también suscrito por Colombia. El artícu-lo 13 de la misma ley regula el empaquetado y etiquetado de estos productos, sin restringir el uso de las marcas mixtas y de-más distintivos en la forma en que lo hace el TPPA en Australia.

Mediante Sentencia C-830 de 2010, la Corte Constitucional de Colombia declaró que los artículos 14 a 17 ya citados se ajustan a la Constitución. Para nuestra Corte, la prohibición de la publicidad y promoción del ta-baco y sus derivados no vulnera el núcleo esencial de la libertad

La Corte consideró que la interpretación que describe de mejor manera el sentido jurídico de la expresión “promoción”, prohibida en el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009, es la de considerarla como equivalente a la prohibición total de la publicidad de productos de tabaco y sus derivados

Ley australiana de empaque genérico de tabaco, un ejemplo a seguir en Colombia

79Conexxión n Número 3

económica porque no afecta ni la fabricación del producto ni la po-sibilidad de que este sea puesto a disposición del consumidor; es una medida adecuada para cum-plir la finalidad social y el propó-sito constitucional para el Esta-do de garantizar la salud de los habitantes y el medio ambiente (artículo 49 de la Constitución Política). Nuestra Corte Cons-titucional señaló además que si bien la publicidad es una expre-sión de la libertad económica, es válido que el legislador configure un mercado pasivo, en donde se permite la producción y venta de un bien, pero de manera simul-tánea se ejercen medidas para desincentivar el consumo.

También es importante destacar que la Corte consideró que la in-terpretación que describe de me-jor manera el sentido jurídico de la expresión “promoción”, prohibida en el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009, es la de considerarla como equivalente a la prohibición total de la publicidad de productos de taba-co y sus derivados, en los términos descritos en el Convenio Marco de la OMS. Así mismo, dentro del do-cumento Directrices para la aplicación del artículo 13 (Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco) del Convenio Marco, adoptado por la Conferen-cia de las Partes del mismo el 22 de noviembre de 2008, útil para la interpretación de las normas del Convenio, la publicidad y promo-ción comprenden también la cate-goría de “empaquetados, promo-

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En Colombia se emplean estas campañas para prevenir el consumo de ciga-rrillos. Estas imágenes se ubican en la parte frontal inferior de las cajetillas.

cional y características de diseño de los productos”.

En este sentido, es claro que si bien la legislación en Colombia no restringe el uso de marcas mixtas y demás distintivos en los empa-ques de cigarrillos, tanto la ley como la jurisprudencia han abo-nado un gran terreno para esta-blecer una ley de empaque gené-rico de cigarrillos: El legislador, al prohibir toda forma de publicidad y promoción del tabaco y sus de-rivados, y la Corte Constitucional, al avalar dichas prohibiciones y al señalar que el concepto de pro-moción es equivalente al de pro-hibición total de la publicidad, y que de acuerdo con las Directrices para la interpretación del Convenio Marco, la publicidad y la promo-ción deberían abarcar categorías tales como el empaquetado pro-mocional y las características de diseño de los productos.

En el entendido de que la res-tricción a la publicidad hace de los empaques de cigarrillo el principal medio de promoción del producto, no cabe duda que la ley de empaque simple debe ser entendida en Colombia como una precisión del alcance de la prohibición de todo tipo de pro-moción del tabaco y sus deriva-dos. La adopción en Colombia de una ley semejante a la australiana nos permitiría, además de una fe-licitación por parte de la Organi-zación Mundial de la Salud y de la comunidad internacional, una re-

ducción en el gasto en salud y, lo más importante, una disminución en la mortalidad, en el cáncer de pulmón y en enfermedades car-diacas, que no solo salvaría mu-chas vidas, sino que de seguro consolaría a quienes han perdido a sus seres por culpa de tan noci-vo producto.

Encontramos que la adopción de la legislación sobre empaquetado simple de cigarrillos en Colombia sería válida desde el punto de vis-ta constitucional por cuanto: i) no afecta el núcleo de las liber-tades económicas, pues las taba-caleras podrán continuar produ-ciendo cigarrillos y utilizando los canales de distribución que hoy utilizan; ii) preserva de manera clara los derechos de los consu-midores a conocer los efectos y consecuencias del consumo; y iii) constituye un desarrollo del Convenio Marco de la Organiza-ción Mundial de la Salud para el Control del Tabaco.

Referencias

Alta Corte de Australia. (2012, oc-tubre 5). JT International SA Vs. Com-monwealth of Australia 2012 HCA 43.

Australasian Legal Information Ins-titute (s. f.). Tobacco Plain Packaging Act 2011 (no. 148, 2011) sect 3. Consultado en: http://www.aust-lii.edu.au/au/legis/ cth/num_act/tppa2011180/s3.html

Organización Mundial de la Salud (2012, agosto 15). “WHO welcomes landmark decision from Australia’s High Court on tobacco plain packaging act – Archived”. (Declaración de la Dra. Margaret Chan, directora gene-ral de la Organización Mundial de la Salud). Consultado en: http://www.who. int/mediacentre/ news/statements/2012/tobacco_ packaging/en/index.html. §

Publirreportaje

El melanoma es el res-ponsable de la ma-yoría de las muertes por cáncer de piel en el mundo, y el tercer

tipo de tumor maligno más frecuente de la piel. En el año 2013, ocasionó más de 9.000 muertes en Estados Unidos y, en el 2008, más de 20.000 en Europa. En Colombia, se calcula -según el registro poblacional de Cali- que se presentan 3,5 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes, es decir, aproxima-damente 1.600 pacientes nuevos por año diagnosticados con la enfermedad.

Las personas mayores de 50 años tienen seis veces más incidencia de melanoma en Colombia, sin embargo, es una enfermedad que también afecta a personas jóvenes, con un 25% de pacien-tes menores de 30 años.

El principal factor de riesgo para adquirir melanoma es la exposi-ción a la radiación ultravioleta, bien sea de fuente natural como el sol, o de fuente artificial como las cámaras bronceadoras. Así mismo, las personas de piel blan-ca, ojos claros, cabello rubio, nu-merosos lunares y antecedentes familiares de melanoma tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

El melanoma puede presentar-se clínicamente como un lunar de reciente aparición de color negro, o varios tonos de color (café, gris, negro o rojizo) en las piernas o el tronco, que crece progresivamente ad-quiriendo formas irregulares y, en ocasiones, generando ulceración de la superficie. La

evolución de la enfermedad es variable según el subtipo clínico y el paciente, pudiendo variar de semanas a meses.

Otra forma de presentación común es la aparición de man-chas oscuras en las plantas o palmas, que semejan lunares o líneas longitudinales oscuras en las uñas de las manos o los pies. Existe una forma de pre-sentación en pacientes mayores, localizada en la cara, y caracte-rizada por una mancha oscura, que adquiere varios colores, es asimétrica y puede llegar a me-dir más de tres centímetros. Este subtipo clínico es de muy lenta evolución durante años antes de llegar a la invasión.

El melanoma es un cáncer agre-sivo, con gran capacidad de ge-nerar metástasis a los ganglios, y los órganos internos como el pulmón, el hígado, el tracto di-gestivo y el cerebro. Cuando la enfermedad evoluciona hacia el estado metastásico, la sobrevida promedio de los pacientes es de solo seis meses.

El mejor tratamiento para el melanoma es el diagnóstico temprano. La identificación pre-coz de la lesión permite tratar los pacientes cuando el tumor está localizado exclusivamente en la piel y la mayoría de los pacientes pueden ser curados con cirugía.

En los estados avanzados de la enfermedad, la quimioterapia tradicional ha mostrado poca efectividad, sin embargo, en los últimos años, la aparición de nuevos tratamientos de tipo biológico, lo que se ha llamado

la terapia dirigida, con medica-mentos mucho menos tóxicos, que impiden el crecimiento y de-sarrollo del tumor, bloqueando internamente el funcionamiento de la células, producto de la investigación en genética y bio-logía molecular, han mostrado resultados esperanzadores en los pacientes, mejorando la ex-pectativa de vida y produciendo regresión de las metástasis en muchos órganos.

La mejor forma de prevenir el melanoma es haciendo uso ade-cuado de todas las medidas de protección solar; uso de ropa de manga larga, sombreros, gafas oscuras, evitando la exposición solar intencional entre las 10 am y 3 pm, y utilizando regularmen-te protectores solares con factor de protección mayor a 30.

Es recomendable consultar al médico siempre que se advierta algún cambio reciente en un lunar pre existente, bien sea en su forma, color, tamaño o simetría o cuando se genere la aparición de lunares diferentes a los usuales después de los 40 años de edad.

Fuentes:

Melanoma incidence and mor-tality in Europe: new estimates, persistent disparities. Br J Der-matol. 2012 Nov;167(5):1124-30.

2. A Cancer Journal for Clini-cians Volume 62, Issue 1, pages 10–29, January/February 2012

3. Registro poblacional de cán-cer de Cali Colombia. http://rpcc.univalle.edu.co•

El melanoma, responsable de la mayo-ría de las muertes por cáncer de pielSantiago Andrés Ariza Gómez Dermatólogo OncólogoLatinoamérica