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Condiciones Generales
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¿Sabías que?
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I. ÍndiceObjeto del seguro..........................................................................................................................................................................4
II. Definiciones.....................................................................................................................................................................4
III. GastosMédicosAmparados...............................................................................................................................................6
IV. CoberturasBásicas...........................................................................................................................................................8
IV.1 Maternidad.........................................................................................................................................................8
IV.2 MaternidadporReproducciónAsistida.................................................................................................................10
IV.3 Circuncisión.......................................................................................................................................................11
IV.4 EnfermedadesCongénitasparaNacidosFueradeVigencia...................................................................................11
IV.5 NarizySenosParanasales..................................................................................................................................11
IV.6 AccidentesDentales...........................................................................................................................................11
IV.7 Hernias.............................................................................................................................................................11
IV.8 DeportesoActividadesPeligrosas........................................................................................................................11
IV.9 AmbulanciaTerrestreoAérea..............................................................................................................................11
IV.10 DentalporEnfermedad......................................................................................................................................12
IV.11 ServiciosdeAsistenciaAlfaMedical.....................................................................................................................12
IV.12 ProtecciónPatrimonial.......................................................................................................................................13
IV.13 ReduccióndeDeducibleporAccidente................................................................................................................14
V. EnfermedadesylesionesconPreexistenciaDeclarada;PeriodosdeEspera.........................................................................14
VI. ExclusionesGenerales.....................................................................................................................................................15
VII. CoberturasOpcionales....................................................................................................................................................16
VII.1 ExtensióndeCoberturaenelExtranjero...............................................................................................................16
VII.2 EnfermedadesCatastróficasenelExtranjero........................................................................................................17
VII.3 SíndromedeInmunodeficienciaAdquiridaporVirusdelaInmunodeficienciaHumana(SIDA/VIH)...........................18
VII.4 ProtecciónporFallecimiento...............................................................................................................................18
VII.5 AsistenciaenelExtranjero.................................................................................................................................19
VII.6 EstudiantesyTrabajadoresTemporalesenelExtranjero.......................................................................................20
VII.7 EliminacióndeDeducibleporAccidente...............................................................................................................21
VII.8 AlfaMedicalCashporDiagnóstico.......................................................................................................................21
VII.9 DentalPremiumporEnfermedad.........................................................................................................................25
VIII. BasesparaDeterminarlaIndemnización...........................................................................................................................26
VIII.1 GastosaCargodelAsegurado.............................................................................................................................26
VIII.2 ProcesodeIndemnización..................................................................................................................................28
IX. CláusulasGenerales........................................................................................................................................................29
IX.1 Contrato...........................................................................................................................................................29
IX.2 Vigencia............................................................................................................................................................30
IX.3 ObligacionesdelContratanteydelAsegurado......................................................................................................30
CondicionesGenerales
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Objeto del seguroAtravésdelSegurodeGastosMédicosMayoresAlfaMedical,SegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.(enlosucesivolaInstituciónAseguradora)secomprometeacubrirlosgastosmédicosnecesariosparalarecuperacióndelasaludovigorvitaldelAseguradoocasionadosporunAccidente,Enfermedad,partoocesáreaamparadosporesteContrato,queseanerogadosdentrodelterritorioqueseestipulaenlacarátuladelapólizasiempreycuandoseencuentreenvigor.LosgastosacargodelaInstituciónAseguradoraserándentrodeloslímitesycondicionesqueacontinuaciónseestablecen.
II. DefinicionesAccidente o Lesión
Todoacontecimientocubiertoprovenientedeunacausaexterna,súbita,fortuitayviolenta,queproduzcaunaLesiónoEnfermedaddelAsegurado.
TodaslaslesionescorporalessufridasporalgúnAseguradoenunmismoAccidenteseconsiderancomounsoloSiniestro.
Encasodequeelprimergastoserealiceconposterioridadalos30díasdeocurridoelAccidentedichoacontecimientonoseconsiderarácomounAccidentesinocomounaEnfermedad.
Asegurado
Eslapersona,conresidenciapermanentedentrodelaRepúblicaMexicana,expuestaacualquierEnfermedadoAccidentecubiertoporlapólizayquetienederechoalosbeneficioscontratados.
Asegurado TitularPersonaaseguradadeterminadaporelContratantequeenadiciónaéstepuedesolicitarmodificacionesalapóliza.
Carátula de la pólizaDocumentoquecontienelosdatosgeneralesdeidentificaciónyesquematizacióndelosderechosyobligacionesdelaspartes.
Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos Eslatablaquecontienelosprocedimientosmédicosyquirúrgicos,asícomoelvalorasociadoacadaunodeellos,establecidosporlaInstituciónAseguradora.
ElCatálogodeHonorariosesdescriptivomásnolimitativo,porloquesinoseencuentraunpadecimientoespecialodeterminado,elAseguradopodrásolicitaralaInstituciónAseguradoraqueleproporcioneelporcentajequeseaplicará,siempreycuandoestepadecimientonoseencuentreexpresamenteexcluido.
ElCatálogodeHonorariosestarádisponibleenelportal públicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl.com.mx
CoaseguroEselporcentajeidentificadoenlacarátuladelapóliza,quedeterminalacantidadconlacualelAseguradohabrádeparticipardeltotaldelosGastosMédicosAmparadosunavezdescontadoelDeducible.
ContratantePersonafísicaomoral,quehasolicitadolacelebracióndelContratoparasíy/oparaterceraspersonasyqueparaefectosdeéste,serálaresponsabledelpagodelaprima.
ContratoEseldocumentoenelqueconstanlosderechosyobligacionestantodelContratanteyAseguradocomodelaInstituciónAseguradoramedianteelcualseestablecenlostérminosycondicionesbajoloscualesoperaráelseguro,elcualestáintegradopor:
a. Lasolicitudinicialycuestionariomédico.
b. Lacarátuladelapóliza.
c. CondicionesGenerales.
d. Ensucaso,lascláusulasadicionalesoendosos,debidamentefirmadosporunfuncionarioautorizadodelaInstituciónAseguradora.
e. Cualquierotrodocumentoquehubierasidomateriaparalacelebracióndelmismo.
DeducibleCantidadinicialquequedaráacargodelAseguradoparacadaEnfermedadoAccidenteamparadosyqueseidentificaenlacarátuladelapóliza.
Deducible AnualUnavezcubiertoelDeduciblecontratadoyapartirdelasiguienterenovación,serálacantidadinicialquequedaráacargodelAseguradocadaañodevigenciadelapólizaparaloscomplementosdecadaAccidenteoEnfermedadamparados.ElmontocorrespondientealDeducibleAnualseidentificadentrodelaseccióngastosacargodelasegurado.
Deducible BásicoSeconsideranDeduciblesBásicosatodoslosDeduciblesmenoresa$100,000(cienmil)pesos.
Deducible en ExcesoSeconsideraDeducibleenExcesoalosDeduciblesigualesomayoresa$100,000(cienmil)pesos.
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Eliminación o Reducción de Periodos de EsperaEselbeneficioqueotorgalaInstituciónAseguradoramedianteelcualpodrádisminuirparcialototalmentelosperiodosdeesperaestablecidosenelpresenteContrato.
EndosoDocumentoqueformapartedelContratodeseguroquemodificalostérminosoriginalesdelapóliza,ampliandoolimitandolosbeneficiosdesucobertura.
Enfermedad EslaalteraciónenlasaluddelAsegurado,diagnosticadaporunmédicoprofesionistalegalmenteautorizado,queprovengadealteracionespatológicascomprobables.
Todaslasenfermedadesqueseproduzcancomoconsecuencia,recurrenciaorecaída,complicacionesysecuelas,seconsideraráncomolamismaEnfermedadamparadaquelesdioorigen.
Enfermedad CongénitaEnfermedadconlaquesenacey/osecontraeenelúteromaternoy/oportenerorigengenético.
Enfermedad o Lesión PreexistenteSeconsiderarápreexistente,cualquierEnfermedadoLesión:
QuehayasidodeclaradaantesdelacelebracióndelContrato,y/o;
Queexistaunexpedientemédicodondesehayaelaboradoeldiagnóstico,porunmédicolegalmenteautorizado,ydeterminesuexistenciaconanterioridadalafechadecelebracióndelContrato,y/o;
DiagnosticadaconanterioridadalafechadecelebracióndelContrato,mediantepruebasdelaboratorio,gabineteocualquierotromedioreconocidodediagnóstico,y/o;
PorlaquepreviamentealafechadecelebracióndelContrato,elaseguradohayarealizadogastoscomprobablesdocumentalmentepararecibirundiagnósticootratamientomédicooquirúrgicodelaEnfermedady/oPadecimientodelquesetrate.
Enfermedad TerminalEsaquellaEnfermedadoLesiónenquelamuerteesinminente.
Gasto ProcedenteParaefectosdeesteContratoserándeterminadosdescontandodeltotaldelosgastoserogadosyamparadosporlascoberturascontratadas,todoslosgastosacargodel
Asegurado,ajustes,límitesyexclusionesdelosmismos.
Gasto Usual, Razonable y AcostumbradoEselvalormonetariodelosbienesyserviciosmaterialesdeesteContrato,diferentesaloshonorariosmédicosporserviciosprofesionales,quesonestablecidosconvencionalmenteatravésdelistasdepreciosporlosproveedoresdeservicios,insumosyequiposmédicosdebidamenteregistradosantelasautoridadescompetentesparaejercerestetipodeactividadcomercial.
Institución AseguradoraSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.
MaternidadLafunciónreproductivadelamujerquecomprendelagestaciónyelembarazo.Elembarazoiniciaconlafecundaciónyterminaconelnacimiento.
Nivel HospitalarioEslaclasificaciónasignadaporlaInstituciónAseguradoraalosprestadoresdeservicioshospitalarios,yqueelaseguradopodráelegirlibrementealmomentodecontratarestapóliza.
EstaclasificaciónpodráconsultarseeneldirectoriodeproveedoresmédicosenelportaldelaInstituciónAseguradora.
Pago DirectoPagoquerealizadirectamentelaInstituciónAseguradoraalaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados,porlaatenciónmédicaproporcionadaaunAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado.
Periodo al DescubiertoEseltiempoduranteelcualcesanlosefectosdeesteContratoporlafaltadepagodeprimas.
Periodo de EsperaEseltiempoininterrumpidoquedebetranscurrirentrelafechadealtadelAseguradoenlapólizaylafechaapartirdelacualsecubriránciertasenfermedades.
PrimaContraprestaciónprevistaenelContratodeseguroacargodelContratante.
Programación de Cirugía y otras Atenciones MédicasEselserviciomedianteelcuallaInstituciónAseguradoraautorizaelPagoDirectodelosGastosMédicosAmparados
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deunSiniestro.
ReembolsoEslarestitución,porpartedelaInstituciónAseguradora,delosgastosmédicoserogadosporelAseguradoporlaatencióndeunSiniestroamparadodespuésdeaplicarlascondicionescontratadas.
Red de Prestadores de Servicios Médicos AfiliadosHospitales,médicos,laboratoriosygabinetes,farmaciasyproveedoresdeequipomédicoconlosquelaInstituciónAseguradorahacelebradoConveniosdePagoDirecto.
DichaRedpodrásufrirmodificacionesporpartedelaInstituciónAseguradoraencualquiermomentoysinprevioaviso.
ResidenciaCiudadopoblación,dentrodelaRepúblicaMexicana,declaradoenlasolicitudcomodomiciliopermanentedelosAseguradosdelapóliza.
Segunda Opinión MédicaServicioqueotorgalaInstituciónAseguradoraapeticióndelAseguradoaefectodequesecorroboreeldiagnósticoy/otratamientodelmédicotratante,pormediodemédicosespecialistasquenoparticiparándeningunamaneraenlaatenciónmédicadelAsegurado.
Segunda Valoración MédicaAsolicituddelaInstituciónAseguradora,elAseguradodeberácorroborareldiagnósticoytratamientodelsiniestro,pormediodemédicosespecialistasquenoparticipandeningunamaneraenlaatenciónmédicayquesondesignadosporlaInstituciónAseguradora.Esteservicioseotorgasincostoalguno.
SiniestroCualquierAccidente,EnfermedadoMaternidadpresentadoporelAseguradoyqueseacubiertoporlapólizayquenoestéexpresamenteexcluido.
Suma AseguradaMontomáximoderesponsabilidadquelaInstituciónAseguradoraasumirádurantetodoeltiempoquelapólizaosusrenovacionesseencuentranvigentes,porcadaSiniestroamparado,enlostérminosycondicionesgeneralesyseespecificaenlacarátuladelapóliza.
Tratamientos Médicos o Quirúrgicos de Naturaleza Experimental y/o de InvestigaciónTratamiento,procedimiento,suministro,tecnologíaomedicamento,quenohasidoampliamenteaceptadocomoseguro,efectivoyapropiadoparaeltratamientodeenfermedadesporelconsensodelasorganizacionesprofesionalesqueestánreconocidasporlaComunidadMédicanacionaleinternacionaly/oqueseencuentranbajoestudio,investigación,períododepruebaocualquierfasedeunexperimentoclínico.
Urgencia MédicaTodaalteraciónenformasúbitayagudaquesufraelAsegurado,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnAccidenteoEnfermedadamparadosyporloqueserequieraatenciónmédicainmediata.
III. Gastos Médicos AmparadosLosGastosMédicosAmparadossontodosaquellosgastosmédicamentenecesariosparalaatencióndeunSiniestroamparadoentérminosdeestascondicionesgenerales,consistentesen:
a. Honorariosprofesionalesdemédicos,anestesiólogos,terapeutasyenfermeras,segúnelcatálogodehonorariosmédicosyquirúrgicosestablecido.
Loshonorariosdelmédicotratantederivadosdeconsultaspostoperatoriasefectuadasdentrodelos15díasnaturalessiguientesaltratamientoquirúrgicoestánincluidosdentrodedichomontomáximo.
b. Laprestacióndeservicioshospitalarios,delaboratorio,deimagenologíaydeambulanciasparalaatenciónmédica.
c. Laadquisicióndemedicamentosymaterialesdetipomédicooquirúrgico.
TodoslosGastosMédicosAmparados,deberánestardebidamentedocumentadosconcomprobantesfiscalesexpedidosacordealaleyfiscaldellugardondeseemitan.IncluyenelImpuestoalValorAgregado(I.V.A.)quegeneren.
LosGastosMédicosAmparadossedetallanacontinuación:
III.1. Servicios Médicos Profesionalesa. Honorariosdelmédicotratanteportratamientos
médicosyquirúrgicos.ParafinesdeesteContratoseconsideramédicotratantealapersonalegalmenteautorizadaparaejercerlaprofesióndemédicocirujano,designadaporelAseguradoparaproporcionarleatenciónmédica.ElmédicotratantepuedeonoperteneceralaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados.
b. Honorariosdelanestesiólogo.Secubriránhastaporel30%delopagadoalcirujano.Parafinesdeeste
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ContratoseentiendeporAnestesiólogoalmédicoespecializadoenlapreparaciónysuministrodelaanestesia.
c. Honorariosdelosmédicosayudantessecubriránenconjunto,cualquieraqueseasunúmero,hastaporel20%delopagadoal(los)médico(s)cirujano(s).ParafinesdeesteContratoseconsideramédicoayudantealapersonaquereúnelosrequisitoslegalesseñaladosenladefinicióndemédicotratanteyactúaenauxiliodecualquieradeestos,subordinadamenteenunaintervenciónquirúrgica.
d. Honorariosdelinstrumentistasecubriránúnicamentedentrodelafacturahospitalaria.
e. HonorariosporconsultasdeacuerdoaloespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.
f. Honorariosportratamientosmédicosintrahospitalarios.Encasoderequerirmásdeunaconsultapordía,éstasdeberánestarmédicamentejustificadasydeberánseraprobadasporlaInstituciónAseguradora.
Encadasesiónquirúrgica,loshonorariosmédicosamparadosnoexcederándelossiguienteslímites:
a. Cuandoseefectúendosomásintervencionesquirúrgicasporelmismomédicoyenelmismotiempoquirúrgico,yaseanenelmismocampooperatoriooatravésdelamismaincisión,solamentesepagarálaintervencióncuyoimporteseamayordeacuerdoconelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosestablecidoparacadaunadeéstas.
b. Cuandoseefectúendosomásintervencionesquirúrgicasporelmismomédicoyenelmismotiempoquirúrgico,peroendiferentecampooperatoriooatravésdeotraincisión,sepagaráel100%delaintervencióncuyoimporteseamayor,ademásdel50%delpagomáximocorrespondienteacadaunadelasdemásintervencionesefectuadas,deacuerdoconloestablecidoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.
c. Sienunmismotiempoquirúrgico,yaseaenelmismocampooperatoriooatravésdelamismaincisiónserequieredeuncirujanodediferenteespecialidad,selepagaráel25%delotabuladoparalacirugíaprincipal.Loshonorariosmédicosdelanestesiólogoseráncubiertoshastaunmáximodel32%delotabuladooriginalmenteparalacirugíaprincipal.
d. Siuncirujanodediferenteespecialidadrealizaotraintervenciónquirúrgicadiferentealaprincipalenunaregiónanatómicadistinta,loshonorariosdelsegundocirujanosecubriránal100%deloestipuladoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.Cualquierotraintervenciónnoquedarácubierta.
e. Enelcasodepolitraumatismossecubriráncadaunadelasintervencionesquirúrgicasrealizadasal100%cadauna.
f. Sihubierenecesidaddeunanuevaintervenciónparatratarcomplicacionesdeunaanterior,seentenderácomounaintervencióndistintaeindependientedelaprimera.
g. Cuandoenunamismaintervenciónquirúrgicase
tratendosEnfermedadesoLesionesdelascualessolamenteunaestácubierta,sepagará:
HonorariosMédicosdelSiniestroamparadoal100%.
60%delafacturahospitalariatotalcuandoelSiniestrocubiertoseaeldemayorcostoy/ocomplejidad.
30%delafacturahospitalariacuandoelSiniestroamparadonoseaeldemayorcostoy/ocomplejidad.
III.2. Servicios de HospitalSeconsideracomoHospitalatodaaquellaInstituciónlegalmenteautorizadaparalaatenciónmédicayquirúrgicadepacientesquecuenteconsalasdeintervencionesquirúrgicas,conmédicosyenfermerastituladoslas24horasdeldía.
ParaefectosdeesteContrato,noseconsideraHospitalacasasparaancianos,casasdedescanso,clínicasparatratamientosnaturales,termales,masajes,estéticosuotrossimilares.
ElmontomáximoapagarparacadaunodelosconceptosenesteapartadoseráelGastoUsualRazonableyAcostumbradoenterritorionacionaldeacuerdoalplanqueseidentificaenlacarátuladelapóliza.
a. Cuartodehospitalsencillo,privado,estándar,conbañoycamaextraparaunacompañante.
b. Saladeoperación,derecuperaciónydeurgencias.
c. Unidaddeterapiaintensiva.
d. Medicamentos,materialesdecuración,insumosquirúrgicosycualquierotrobiendetipomédico.
e. Adquisiciónyaplicacióndesueros,aplicacióndesangre,plasmaocualquierotroderivadosanguíneo,incluyendoestudioshechosaposiblesdonadoresdesangre.
f. Exámenesdelaboratorio,gabineteeimagenología.
III.3. Tratamientos Especializados y de RehabilitaciónHonorariosporlostratamientostalescomoradioterapia,quimioterapia,hidroterapiaeinhaloterapia,ordenadosporelmédicoespecialistayqueseannecesariosparaeltratamientodeunSiniestroamparadoyquenoseencuentreexpresamenteexcluidodentrodelacláusula“VI.ExclusionesGenerales”.
Secubriránhasta30sesionesderehabilitaciónfísica,auditiva,cardíacay/oneurológica,indicadapormédicoespecialistaynecesariaparalarecuperacióndefuncionesorgánicasyquenoseencuentrenexpresamenteexcluidasdentrodelacláusula“VI.ExclusionesGenerales”,porSiniestroAmparadobajoCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.Lacoberturaaplicaunasesiónpordía.
Paralacoberturadesesionesadicionales,deberánserpreviamentevaloradasyautorizadasporlaInstituciónAseguradora.
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Noseráncubiertoslosgastoserogadosporserviciosdeestanciaeninstitucionesespecializadasderehabilitacióny/oservicioscomplementarios.
III.4. Honorarios de EnfermerasEnfermeraeslapersonaqueestálegalmenteautorizadaparaejercerlaprofesióndeenfermeríayquegestionalasindicacionesterapéuticasdelmédicotratanteenlaatenciónalAseguradoporunSiniestroamparado.
Secubriráncomomáximo720horasdeatencióndeunSiniestroamparado,siemprequeestosserviciosseanmédicamentenecesariosyprescritosporelmédicotratanteparacuidadosextrahospitalariosúnicamente.
III.5. Tratamientos Homeopáticos y QuiroprácticosSecubriránsiemprequeseannecesariosyprescritosporelmédicotratanteyaplicadosrespectivamentepormédicoshomeópatasyquiroprácticostitulados.
DeberácomprobarsequeestostratamientosayudaránalarecuperacióndelasaluddelAsegurado.
III.6. Medicamentos
Seentiendepormedicamentofármaco,principioactivooconjuntodeellos,integradoenunaformafarmacéuticaydestinadoparasuutilizaciónenlaspersonas,dotadodepropiedadesparadiagnosticar,tratar,aliviarocurarenfermedades,síntomasoestadospatológicos;parafinesdelacoberturadeberáserprescritoporelmédicotratante.
Laadquisicióndemedicamentosprescritosporelmédicotratantey/omédicoespecialistanecesariosparaeltratamientodeunSiniestroamparado,siempreycuandoseacompañelafacturadelafarmaciaconlarecetacorrespondiente.
III.7. Servicios de Laboratorio, Gabinete e ImagenologíaEstosquedaráncubiertoscuandoseannecesariosyprescritosporelmédicotratanteenunSiniestroamparado.
III.8. Prótesis, Equipo Ortopédico y SimilaresLaadquisicióndeequipoortopédicoquecomplementeunafunciónfisiológica(comoelmovimiento,lalocomociónylaestabilización)prescritoporelmédicotratanteyqueseanecesarioparaeltratamientodeunSiniestroamparado.
ElmontomáximoapagarseráelGastoUsualRazonableyAcostumbrado.
Paraprótesisqueincluyanservomecanismoselectrónicosy/ocomputarizadoseltopemáximoapagarseráde$170,000pesos(cientosetentamilpesos00/100M.N.).
EnningúncasolaInstituciónAseguradorapagarámásde$500,000pesos(quinientosmilpesos00/100M.N.)porAseguradoparacubrirgastos,costosuhonorariosmédicosparalaadquisiciónycolocacióndeneuroestimuladoresydesfibriladoresautomáticos.
Encasodecirugíaenelqueserequieradelacolocacióndecualquiermaterialprotésicouortopédicoseráindispensablesolicitarcopiadelexpedienteclínicodelhospitalendondeseconstatelacolocacióndelmismo.
III.9. Equipo para Recuperación ExtrahospitalariaCompraorentadeequiposparalarecuperaciónextrahospitalaria,delAsegurado,indispensableparaeltratamientoyrecuperacióndeunSiniestroamparado,prescritosporelmédicotratantey,sujetosaunaSegundaValoraciónMédica.
EncasodecompraademásserequerirápreviaautorizacióndelaInstituciónAseguradora,paraequipotalcomocamatipohospital,silladeruedas,ventiladores,muletas,nebulizadoresocualquierotroequipomecánicousadoparaestefin,ordenadoporelmédicotratanteeindispensableparaeltratamientoyrecuperacióndeunaEnfermedadoAccidenteamparados.
ElmontomáximoapagarseráelGastoUsualRazonableyAcostumbrado.
Paraequiposqueincluyanservomecanismoselectrónicosy/ocomputarizadoseltopemáximoapagarseráde$170,000(Cientosetentamilpesos00/100M.N.).
III.10. Segunda Opinión MédicaEncasodequeserequieraunaintervenciónquirúrgicaotratamientomédicoaconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraofrecealAsegurado,sincosto,unasegundaopiniónmédicaemitidaporespecialistasquenoparticiparándeningunamaneraenlaatencióndelSiniestroamparado.
Lasolicitudparaunasegundaopiniónmédicadeberáhacerseconalmenoscincodíashábilespreviosalafechadelacirugía.
IV. Coberturas BásicasIV.1 MaternidadEstacoberturaaplicaúnicamenteparalasAseguradasbajolassiguientescondiciones:
Mujeresentrelos15y44añosdeedad,y
Siempreycuando,almomentodelnacimiento,lamadreAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza.
ParaefectosdeestacoberturanoaplicaelbeneficiodeEliminaciónoReduccióndePeriodosdeEspera.
Medianteestacláusulaquedancubiertoslossiguientesbeneficios:
a. BeneficiodeMaternidad.
b. ComplicacionesdelEmbarazo.
c. ReciénNacido.
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IV.1.A. Beneficio de MaternidadLosgastoscubiertosporelbeneficiodematernidadtendráncomolímitemáximoelmontoindicadoenlacarátuladelapóliza.
IV.1.A.1 En la etapa prenatal estarán cubiertos los siguientes gastos:Consultasporcuidadomédicodelamadreydelproductoseráncubiertosunavezocurridoelnacimiento.
IV.1.A.2 En la atención del parto o cesárea estarán cubiertos los siguientes gastos: Honorariosprofesionalesde:
a. Cirujano.
b. Anestesiólogo.
c. Ayudante(únicamenteencesárea).
Servicioshospitalariosmédicamentenecesariosparalaatención.
Cuidadosrutinariosdelreciénnacidosanoporpediatraoneonatólogo.
IV.1.A.3 En la etapa postnatal estarán cubiertos los siguientes gastos: Consultasporcuidadomédicodelreciénnacidosano
(conunmáximodecuatroconsultasdurantelostreintadíasposterioresalnacimiento).
Consultasrutinariasdelamadre(conunmáximodecuatroconsultasdurantelostreintadíasposterioresalnacimiento).
Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, serán las siguientes:
DurantelostresprimerosañosdevigenciaininterrumpidadelpresenteContratolaSumaAsegurada,Coaseguro,Deducible,NivelHospitalarioyTerritorioseránloscontratadosdiezmesesantesdelnacimiento.
EnningúncasoaplicaráestebeneficiosielDeduciblecontratadoencualquieradeestosañosesmayoralaSumaAsegurada.
Alsurtirefectolaindemnización:
a. NoaplicaráDeducibleniCoaseguro,y
b. Elnacimientodeberáocurrirdentrodelterritorioestipuladoenlacarátuladelapólizadiezmesesantesdelnacimientoyestaracreditadoenelactadenacimientocorrespondiente.
A partir del cuarto año de vigencia continua con la Institución Aseguradora las condiciones y alcance para el pago de este beneficio serán las siguientes:
LaSumaAsegurada,Deducible,Coaseguro,NivelHospitalarioyTerritorioseránloscontratadosdiezmesesantesdelnacimiento.
Alsurtirefectolaindemnización:
a. AplicaráDeducibleyCoaseguro,sinreducciónadichosconceptosdescritosenlasección“VIII.BasesparadeterminarlaIndemnización”.
b. SeotorgaráelmontodelaSumaAseguradacorrespondientealtercerañopólizacuandoelmontodelaindemnizaciónseamenor.
c. Elnacimientodeberáocurrirdentrodelterritorioestipuladoenlacarátuladelapólizadiezmesespreviosalnacimientoyacreditarseconelactadenacimientocorrespondiente.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE MATERNIDAD.
En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado se apega a lo indicado como Deducible en Exceso en la sección “VIII. Bases para determinar la Indemnización”.
IV.1.B. Complicaciones del EmbarazoIV.1.B.1 Bajoestacoberturaestaránamparadaslascomplicacionesdelembarazo,partoypuerperio,quedemaneraenunciativamásnolimitativa,seindicanacontinuación:
Embarazomolar
Embarazoextrauterino
Preeclampsia
Eclampsia
Placentaacreta
Placentaprevia
Atoníauterina
Sepsispuerperal
Abortoolegradonovoluntario
Estacoberturaaplicasiempreycuando,almomentoenqueocurraelSiniestro,laAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteelpresenteContrato.
IV.1.B.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:a. ElTerritorioseráelqueseindicaenlacarátuladela
pólizadiezmesesantesdelnacimiento.
b. LaSumaAsegurada,DeducibleyCoaseguroseránlosindicadosenlacarátuladelapólizaalmomentodelSiniestro.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.
Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando sean voluntarios y sus complicaciones.
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IV.1.C. Recién NacidoEstacoberturaaplicaúnicamenteparaloshijosbiológicosygestadosporlaAsegurada,yqueestatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteelpresenteContrato.
IV.1.C.1 Bajo esta cobertura únicamente estará amparado lo siguiente:a. Losnacimientosprematuros.
b. Lasenfermedadesconlasquesenacey/osecontraeenelúteromaternoy/oportenerorigengenético,asícomolaslesionesquesufradurantesuperiododegestación.
c. Elpaquetedereciénnacido,cuandoelhospitalloproporcione.
IV.1.C.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:a. ElTerritorioseráelqueseindicaenlacarátuladela
pólizadiezmesesantesdelnacimiento.
b. LaSumaAsegurada,DeducibleyCoaseguroseránlosindicadosenlacarátuladelapólizaalmomentodelSiniestro.
Lasolicituddeinclusióndelmenordeberápresentarseenunperiodomáximode30díasapartirdelnacimiento,dentrodeesteperiodoquedaráaseguradosinselecciónmédicaysinpagodeprimahastalarenovacióndelpresenteContrato.
Encasodequelasolicituddeinclusióndelmenorsepresenteposterioralos30díasapartirdelnacimiento,laInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptaralmenorenlapólizaconbaseenlascondicionesdesaludquepresentealmomentodelasolicitud.
IV.2. Maternidad por Reproducción AsistidaPorlapresentecoberturaseampararaúnicayexclusivamente:
a. Amujeresentrelos20y35años,y
b. QuecompruebenalaInstituciónAseguradoraeldiagnósticodeEsterilidad,Infertilidad,y
c. QueelmétodoparalareproducciónasistidaseaFertilizaciónInVitro,y
d. Queelnúmerodeembrionestransferidosseanmáximodos,y
e. QuelainstituciónmédicaquelleveaefectoelprocesoclínicodereproducciónasistidacuenteconlaaprobacióndelaSecretariadeSalud,osimilaresenelextranjero.
Enningúncasoseampararánlaspruebasdiagnósticasyeltratamientoparaesterilidadeinfertilidad.
IV.2.A Obligaciones del Asegurado
a. Obteneratenciónmédicaprenatalparaeldiagnósticoytratamientooportunodecomplicacionesdelembarazo,y
b. Atenciónmédicaaltamenteespecializadaalmomentodelnacimiento,y
c. Atenciónmédicaaltamenteespecializadaduranteelembarazoyalnacimientodelfuturoreciénnacido.
IV.2.B Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida LaInstituciónAseguradoraindemnizaráalamadreAseguradaporreproducciónasistidahastalaSumaAseguradadeterminadadeacuerdoaloestipuladoenelpuntoIV.1.ABeneficiodeMaternidad:
Alaterminacióndelembarazoporpartoocesárea,dejandosinefectoelAjusteenCoaseguroestipuladoenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro,porlaatenciónenunNivelHospitalariodiferentealcontratado.
ParaefectosdelapresentecoberturalaInstituciónAseguradoraindemnizaráacadaReciénNacidoconunmáximodedosporreproducciónasistidahastalaSumaAseguradaquedelimitaelbeneficiodeReciénNacido:
a. Durantelosprimeros3añosdevidaporenfermedadescongénitashastalaSumaAseguradade3millonesdepesos,siempreycuandoconservenenvigorlapóliza,y
b. SinaplicacióndeCoaseguroadicionalporNivelHospitalarioparalosplanesestipuladosenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro.
c. Durantelosprimeros3añosdevidaporenfermedadescausadasporsuinmadurezgestacionalhastalaSumaAseguradade3millonesdepesos,siempreycuandoconservenenvigorlapóliza,y
d. SinaplicacióndeCoaseguroadicionalporNivelHospitalarioparalosplanesestipuladosenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE MATERNIDAD POR REPRODUCCIÓN ASISTIDA1. Asegurado que previamente se haya
sometido a tratamiento de control de la fertilidad, reversible o irreversible.
2. Asegurado con tratamiento previo de cambio de género.
3. Asegurado que haya empleado en la reproducción asistida óvulos de otra persona, esperma de donante.
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IV.3. CircuncisiónQuedaamparadalacircuncisiónsiempreycuandoseamédicamentenecesariaparaAseguradosnacidosdentrodelavigenciadelapóliza,conuntopede$4,000(cuatromil)pesosparatodoslosgastos,sinaplicacióndeDeducibleyCoaseguro.
IV.4. Enfermedades Congénitas para Nacidos Fuera de VigenciaSecubriránlasenfermedadescongénitasdelosAseguradosnacidosfueradelavigenciadelapólizasiempreycuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaenlapóliza,yquealafechadeiniciodecoberturalaEnfermedadcumplaconlassiguientescaracterísticas:
a. Quenosehayarealizadodiagnósticomédico,y
b. QuelaEnfermedadhayasidodesapercibidaporelAsegurado,y
c. Quenosehayanefectuadogastospordichasenfermedades.
IV. 5 Nariz y Senos ParanasalesIV.5.A. Cobertura por AccidentesSeránamparadaslaslesionesquesufraelAsegurado,siempreycuandolaatenciónocurradurantelosprimerostreintadíasnaturalesposterioresalaccidente.
Seaplicarán25puntosporcentualesadicionalesalCoasegurocontratado,dejandosinefectolodescritoenelincisoCdelacláusulaVIII.BasesParaDeterminarlaIndemnización.
IV.5.B. Cobertura por EnfermedadCuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaconlaInstituciónAseguradora,lostratamientosmédicosyquirúrgicosquedaránamparadossisederivandeenfermedadescubiertasporlapresentepóliza.
Seaplicarán25puntosporcentualesadicionalesalCoasegurocontratado,dejandosinefectolodescritoenelincisoCdelacláusulaVIII.BasesParaDeterminarlaIndemnización.
IV.6. Accidentes DentalesÚnicamentesecubriránlostratamientosparareponerorestaurarlaspiezasdentalesnaturalesdañadasoperdidas,cuandosederivendelesionesqueresultenaconsecuenciainmediataydirectadeunAccidenteamparado,siempreycuandolaatenciónocurradurantelosprimerostreintadíasnaturalesposterioresalAccidente.
LaatencióndeberáserproporcionadaporunmédicoespecialistayautorizadapreviamenteporlaInstituciónAseguradora,mediantelapresentacióndelosestudiosanterioresaliniciodeltratamiento.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA ACCIDENTES DENTALES.
1. Se excluyen los tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.
2. Se excluyen piezas o prótesis con componentes de metales preciosos.
IV.7. HerniasCuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaconlaInstituciónAseguradora,secubriránlostratamientosmédicosoquirúrgicosdehernias,incluidaslasherniasdedisco,yquealafechadeiniciodelacoberturacumplanconlassiguientescaracterísticas:
a. Quenosehayarealizadodiagnósticomédico,y
b. QuelaEnfermedadhayasidodesapercibidaporelAsegurado,y
c. Quenosehayanefectuadogastospordichasenfermedades.
d. Enadiciónaloanterior,lasherniasabdominalesincluyendolasinguinales,secubriránsujetasaSegundaValoraciónMédica.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE HERNIAS.
Queda excluida, independientemente de la causa que lo origine, la diástasis de músculos rectos abdominales, incluyendo hernia ventral y/o el procedimiento de abdominoplastia.
IV.8. Deportes o Actividades PeligrosasSecubrenlostratamientosnecesariosaconsecuenciadelesionesderivadasdedeportesoactividadespeligrosas,siempreycuandonoseapracticadodemaneraprofesional.
IV.9. Ambulancia Terrestre o AéreaIV.9.A. Mediante Asistencia Alfa MedicalSecubrenlosserviciosdetrasladodomicilio-hospital-domicilio,hospital-hospital,siempreycuandoseanmédicamentenecesariosysinimportarquelaEnfermedadoLesiónestécubiertaporlapresentepóliza.
LaInstituciónAseguradorapagaráalprestadordelservicio,siempreycuando,elAseguradolosoliciteatravésdeAsistenciaAlfaMedical.
ElpersonaldeserviciosdeambulanciapodrásolicitaralAsegurado,elaccesoasuhistorialclínico,paraconocersusituación.Silasolicitudesdenegada,AsistenciaAlfaMedicalquedaráliberadadelaobligacióndegestionarelserviciodeambulanciayenconsecuenciadetoda
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responsabilidadcivilpordañosyperjuicios.
IV.9.B. Mediante Terceros CuandoelAseguradorequieraelservicioaconsecuenciadeunSiniestroamparadoyseencuentrefueradesupoblacióndeResidenciapermanenteeimposibilitadoparasolicitarloaAsistenciaAlfaMedical,podráacudirdemaneradirectaatercerosqueproporcionenlosserviciosdeambulanciaterrestre.LaindemnizaciónseefectuarávíareembolsoyatendiendoalGastoUsualRazonableyAcostumbradoparaeltipodeproveedoryzonadondeseotorgaelservicio.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O AÉREA.
1. No se cubrirán los servicios de ambulancia proporcionados cuando estos se otorguen fuera del Territorio indicado en la carátula de la póliza.
2. No se cubrirán los gastos de ambulancia terrestre o aérea si no se cumple con lo estipulado en la sección procedimiento para uso de tu póliza.
IV.10. Dental por EnfermedadParaefectosdeestacoberturalosserviciosdeatenciónseránproporcionadosporlaPrestadoradeServiciosDentalesAfiliados(la“PrestadoradeServiciosDentales”)alaInstituciónAseguradora,siempreycuandolosmismosseanrequeridoscomoconsecuenciadeunaEnfermedadamparada.
Únicamentesecubrenlossiguientesserviciosdentales:
a. RadiografíaPeriapical.
b. Resina(ClaseI,II,III,IVyV).
c. Amalgama(ClaseI,II,III,IVyV).
d. ExtracciónSencilla.
e. Endodoncia.
EstacoberturaaplicaconCoasegurode30%ysinDeducibleencadaunodelosservicioscubiertos.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL POR ENFERMEDAD1. Cualquier otro tratamiento, servicio o
insumo no enunciado anteriormente.2. No se cubren medicamentos prescritos
a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.
3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad amparada por la póliza.
IV.11. Servicios de Asistencia Alfa MedicalIV.11.A. Consulta médica a domicilioElAseguradopodrásolicitaratravésdeAsistenciaAlfaMedicalqueleseaenviadounmédicoasudomicilioparaevaluaciónyatencióndeEnfermedadesoLesionesquenoseconsiderencomoUrgenciaMédica.EsteserviciooperaenlaciudaddeResidenciapermanentedelAseguradoyhastaelkilómetro100contadodesdeelcentrodedichaciudad.
ElcostodeestosserviciosseráacargodelAsegurado.ElAseguradopodráconocerelcostodelaconsultaalmomentodesolicitarelservicioalteléfonoqueseencuentraalreversodesucredencial.
IV.11.B. Orientación médica telefónicaElAseguradopodrásolicitartelefónicamenteatravésdeAsistenciaAlfaMedicalorientaciónsobreproblemasmédicosmenores,síntomasymolestiasqueleesténaquejando,dudasconrelaciónalautilizacióndemedicamentosoensituacionescuyasoluciónnorequieradelapresenciadeunmédico.EsteserviciooperaentodalaRepúblicaMexicana.
LosserviciosdescritosenlosapartadosIV.11.C,IV.11.DyIV.11.EsiguientesprocederáncuandoelAseguradoseencuentreamásde100kilómetrosdesuciudaddeResidenciapermanenteyrequierahacerusodeellosaconsecuenciadeunAccidenteoUrgenciaMédicamientrasseencuentredeviaje.EstosserviciosdeberánsolicitarsepreviamenteaAsistenciaAlfaMedicalparaquepuedanserotorgados.
IV.11.C. Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedajeEncasodeHospitalizaciónimprevistadelAseguradoderivadadeunAccidenteoEnfermedadamparadosporlapólizaycuyaHospitalizaciónseestimeporunaduraciónsuperiora5(cinco)días,AsistenciaAlfaMedicalpondráadisposicióndeunapersonadesignadaporelAsegurado:
a. Unboletoidayvuelta(claseestándar,conorigenenlaciudaddeResidenciapermanentedelAsegurado)afindequeacudaasulado,y
b. HospedajehastaunmáximodeUS$120dólares,pordíadurante10(diez)díasnaturalesconsecutivosporSiniestro.
Losserviciosanterioresseotorgaránhastaunmáximode2(dos)Siniestrosporañoypóliza.
IV.11.D. Gastos de hotel por convalecenciaSilaprescripcióndelmédicotratanteimplicaqueelAseguradodebedeprolongarsuestadíafueradelhospital,AsistenciaAlfaMedicalgestionarálosgastosnecesariossiempreycuandoconvalidelaprescripción,yseainmediatamentedespuésdehabersidodadodealta:
a. EnunhotelescogidoporelAsegurado,
b. EstebeneficioestálimitadoaUS$120dólares,pordía.
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c. Losserviciosanterioresseotorgaránhastaunmáximode5(cinco)díasnaturalesconsecutivosporSiniestro,hasta2(dos)Siniestrosporañoypóliza.
IV.11.E. Traslado a domicilio por convalecenciaSielAseguradodespuésdeltratamientolocal,segúnelcriteriodelmédicotratanteydelequipomédicodeAsistenciaAlfaMedical,nopuederegresarasuciudaddeResidenciapermanentecomopasajeronormal,onopuedeutilizarlosmediosinicialmenteprevistos,AsistenciaAlfaMedicalcoordinarásutrasladoporaviónoautobúsdelínearegular,haciéndosecargodetodoslosgastosuplementariosquefuerannecesariosydelboletoderegresodelAsegurado,sielqueéstetuvieranofueseválido.
Parafinesdeestacoberturaseentenderáporgastosuplementariotodaerogaciónrealizadaporelaseguradoquenoestécubiertaporlascondicionesgeneralesdelapóliza.
IV.11.F. Orientación telefónica nutricional y Psicológica.
ElAseguradopodrállamaralnúmerodeAsistenciaAlfaMedicalysolicitarorientacióndetiponutricionalypsicológica.
EnningúncasolaInstituciónAseguradoraseráresponsableanteelAsegurado,beneficiariosocausahabientes,decualquierdañooperjuicioquesufrancomoconsecuenciadelasopiniones,hechosuomisiones,enqueincurracualquierprestadordeServiciosdeAsistenciaAlfaMedical.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL.No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el Asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de Residencia.
IV.12. Protección Patrimonial EncasodefallecimientooinvalideztotalypermanentedelAseguradoTitularaconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoracubrirálasprimasdesucónyugeehijosmenoresde25añosquehayanestadocubiertosdentrodelamismapólizaconlasmismascondicionesquetenían,salvoporlasactualizacionesquetengaelproductoañoconaño,asícomodelmismoAseguradoTitularenelcasodeinvalideztotalypermanente,porunperiododecincoañosapartirdelaprimeraprimapendientedepagounavezocurridoelSiniestroamparado.
SiduranteelperiododepagodeprimasacargodelaInstituciónAseguradoracualquieradeloshijosdelAseguradoTitularcumple25añosdeedad,serándadosdebajaalarenovacióninmediatasiguiente.
UnaveztranscurridosloscincoañosenlosquelaInstituciónAseguradorahayacubiertoelimportedelasprimas,losAseguradosdelapólizapodráncontinuarconlacoberturapagandolasprimascorrespondientesysinselecciónmédicaparalosintegrantesoriginalmentecubiertos.
LapresentecoberturaseotorgarásiempreycuandoelAseguradoTitularseamayorde18añosymenorde60añosdeedad.
EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN PATRIMONIAL.
No se otorgará el beneficio de esta cobertura si la muerte o invalidez del Asegurado titular es derivado de un Siniestro no cubierto por esta póliza.
IV.12.A. Invalidez total y permanenteParalosefectosdeestacláusulaseentiendecomoinvalideztotal,lapérdidadefacultadesoaptitudesdelAseguradoaconsecuenciadeunSiniestroamparado,queloimposibiliteparadesempeñarcualquieractividadremuneradaolucrativaqueseacompatibleconsusconocimientos,aptitudesyposiciónsocial.
ParalosefectosdeesteContratoseentenderácomoinvalideztotal,laperdidadeunaestructuraofuncióncorporaldelAseguradocomoconsecuenciadeunaEnfermedadoLesiónquelimiteyrestrinjalaejecucióndeaccionesotareaspropiasdelaocupacióndeclarada.
Sepresumiráquelainvalidezesdecarácterpermanente,únicamentecuandohayasidocontinuaporunperiodomayoroigualacuatromesesapartirdelafechaenquehayasidodiagnosticadaporelmédicoespecialista.
SeconsideraqueelAseguradopadecedeinvalideztotalypermanentedesdelafechaenquesufralapérdidacompletaeirremediablede:
a. Lavistaenambosojos.
b. Lasdosmanosolosdospies.
c. Unamanoyunpie.
d. Unamanoylavistadeunojo,ounpieylavistadeunojo.
Paralosefectosdeestacoberturaseentiendepor:
a. Pérdidadeunamano,suseparacióntotalopérdidatotaldesusfuncionesmotrices,alniveldelaarticulacióncarpo-metacarpianaoarribadeella.
b. Porlapérdidadeunpie,suseparacióntotalopérdidatotaldesusfuncionesmotrices,alniveldelaarticulacióntibiotarsianaoarribadeella.
c. Porpérdidadelavista,lacarenciaabsolutaeirreparabledelavisión.
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IV.12.B. PruebasLaInstituciónAseguradoratendráderechodesolicitaralAseguradoquesesometaaexámenesydemáspruebasqueconsiderenecesariasconelfindecorroborarlaprocedenciadeldiagnósticocorrespondiente.AsimismolaInstituciónAseguradorapodrá,cuandoloestimenecesario,peronomásdeunavezalaño,paraefectosdeestacobertura,exigirquesecompruebequecontinúaelestadodeinvalidezdelAsegurado.Encasodequeéstesenegarainjustificadamenteasometerseadichosexámenesypruebas,laInstituciónAseguradoraquedaráliberadadelaresponsabilidadqueleimponelacláusula.
IV.13. Reducción de Deducible por AccidenteLaInstituciónAseguradorareduciráenun50%elmontodelDeduciblecontratadoencasodeAccidenteamparado,siempreycuandolaprimeraatenciónserecibadurantelos30díassiguientesalaocurrenciadelAccidente.
Estacoberturaaplicarábajolassiguientescondiciones:
• Losgastosmédicoserogadosexcedande$1,000(mil)pesos.
• ParatodoslosAseguradosincluidosenlapóliza.
• ÚnicamenteparaDeduciblesbásicos.
• AccidentesocurridosyatendidosdentrodelaRepúblicaMexicana.
SeaplicaráCoaseguroalosgastosexcedentesunavezqueelmontototaldelAccidenteamparadoexcedaelDeduciblebásicocontratado.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
Esta cobertura quedará sin efecto en caso de contratar la Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente descrita en la sección VII. Coberturas Opcionales de las presentes Condiciones Generales.
V. Enfermedades y Lesiones con preexistencia declarada; Periodos de EsperaUnaveztranscurridoelPeriododeEsperaqueseindicaenestasecciónparacadaunadelasEnfermedadesyLesiones,quedaránamparadas.
V.1 Preexistencia declarada: ApartirdeliniciodelcuartoañodecoberturaininterrumpidadelapólizamedianteelcontratodeSegurodeGastosMédicosMayoresIndividualconlaInstituciónAseguradora,quedaráncubiertaslasEnfermedadesyLesionespreexistentes,siempreycuandocumplanlossiguientesrequisitos:
a. Seencuentreespecíficamentedeclaradaenlasolicitud
paralacontratacióndelapólizadeseguro.
b. Nosehayanerogadogastos,recibidoalgúntratamientoy/opresentadosignosysíntomasduranteunperiododetresañoscontinuosdevigenciaenlapólizaconlaInstituciónAseguradora.
c. Noesténexpresamenteexcluidas.
d. Noseencuentredentrodelossiguientesgrupos:Corazónygrandesvasos,Accidentesvascularescerebrales,DiabetesMellitus,Insuficienciarenal,Cáncer,SIDA/VIH,EnfermedadesdegenerativasoEnfermedadesdelSistemaNerviosoCentralyPeriférico.
V.2 A partir del inicio del tercer año de cobertura continua:a. Hemorroides.
b. Venasvaricosas.
c. Enfermedadenamígdalasyadenoides.
d. EnfermedadoLesióndelarodillaenMeniscos,CápsulaArticular,Ligamentos,BolsaSerosa,GrasadeHoffa,VasosSanguíneosyMúsculos.
e. EnfermedadenNarizysenosparanasales.
f. Hernias,incluidaslasherniasdedisco.
g. EnfermedadesyLesionescongénitasdeAseguradosnacidosfueradelavigenciadelapóliza.
h. Enfermedadesdecolumnavertebraldenominadascifosis,lordosisoescoliosis,lasanterioressondemaneraenunciativa,másnolimitativa.
i. Enfermedadesarticularesdelasfalangesdelospiesysuscomplicaciones(porejemplo,HalluxValgus).
j. Enfermedadesdevesículayvíasbiliares.
k. Litiasisenvíasurinarias.
l. Enfermedadesácido-pépticas,incluidaenfermedadporreflujogastroesofágico.
m. Enfermedadesenglándulasmamarias(incluyecáncerdeseno).
n. Enfermedadesdelaparatoreproductorfemenino.
V.3 Las Enfermedades o Lesiones amparadas no enunciadas en los incisos anteriores, tendrán un periodo de espera de treinta días contados a partir del inicio de cobertura para cada Asegurado. Noobstanteloanterior,apartirdelprimerdíadevigenciaquedaráncubiertoslosaccidentesamparados,asícomocualquieradelassiguientesenfermedades,siempreycuandonoseanpreexistentes:
a. Apendicitisaguda.
b. Intoxicaciónalimentaria.
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c. DiarreayGastroenteritisdeorigeninfeccioso.
d. Golpedecalor(insolación).
e. Trombosispulmonardeorigentraumático.
f. Derramecerebraldeorigentraumático.
g. InfartoagudoalmiocardiosinEnfermedadcoronaria.
VI. Exclusiones GeneralesEl presente Contrato de seguro en ningún caso cubre gastos ocasionados por el tratamiento, recaída, complicaciones y secuelas de:
VI.1. Honorarios, insumos, medicamentos y/o servicios médicos cuando el Asegurado mismo o sus familiares directos brinden esos servicios.
VI.2. Accidentes o enfermedades que se produzcan mientras el Asegurado afectado esté en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar o de combate al narcotráfico, de seguridad o vigilancia, siempre que sean a consecuencia de dicha actividad.
VI.3. Lesiones que se produzcan por la participación en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.
VI.4. Lesiones o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de un Siniestro amparado.
VI.5. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado.
VI.6. Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio.
VI.7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo.
VI.8. Tratamientos contra el alcoholismo y/u otras toxicomanías.
VI.9. Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico tratante, y el Asegurado hubiere
dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.
VI.10. Lesiones del Asegurado derivadas de accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido prescritos y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.
VI.11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.
VI.12. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.
VI.13. Tratamientos con hormona de crecimiento, independientemente de la causa de la prescripción.
VI.14. Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético.
VI.15. Cirugía para el cambio de género.
VI.16. Tratamientos Médicos o Quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean consecuencia directa de un Siniestro amparado.
VI.17. Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.
VI.18. Los gastos relacionados con la atención de él o los recién nacidos y de la madre Asegurada cuando se omita la declaración o declare de manera inexacta estar o haber estado en tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.
VI.19. Check Up (comprobación del estado de salud), estudios de revisión general y/o estudios diagnósticos cuyo resultado no modifique el tratamiento del Siniestro amparado y ya diagnosticado.
VI.20. Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos de cualquier tipo, así como los relacionados con trastornos del sueño, de la conducta o del aprendizaje y el síndrome de fatiga crónica.
VI.21. Estudios o tratamientos que no cuenten con la aprobación de Autoridades de Salud Nacionales e Internacionales
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(que no cuenten por lo menos con nivel de evidencia 1 del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford).
VI.22. Tratamientos de acupuntura.
VI.23. Cuidado podiátrico.
VI.24. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares.
VI.25. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente póliza.
VI.26. Enfermedades de refracción ocular.
VI.27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos.
VI.28. SIDA/VIH .
VI.29. Cámara Hiperbárica.
VI.30. Enfermedades y Lesiones preexistentes salvo lo dispuesto en el inciso 1 de la cláusula V. Enfermedades y Lesiones con Preexistencia Declarada; Periodos de Espera.
VI.31. Siniestros amparados en el extranjero que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo.
VI.32. Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.
VI.33. Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos de otra especie animal.
VI.34. Fórmulas lácteas, multivitamínicos suplementos, complementos alimenticios y protectores solares.
VI.35. Tratamientos profilácticos y/o preventivos.
VI.36. Aplicación de osteconductores, osteoinductores y/o estimuladores de la osteointegración (plasma rico en plaquetas, células madre, matriz ósea desmineralizada, injertos óseos, proteína morfogenética) así como substancias de uso preventivo en eventos quirúrgicos.
VI.37. El mantenimiento y/o substitución por uso del equipo de recuperación extrahospitalaria.
VI.38. Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.
VI.39. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 30 cubiertas en III. Gastos Médicos Amparados que no sean previamente autorizadas por la Institución Aseguradora.
VII. Coberturas OpcionalesLacontratacióndelascoberturasenunciadasenestacláusulaserámedianteelpagodelaprimacorrespondienteyasíseindiqueenlacarátuladelapóliza,ytendránelsiguientealcance:
VII.1. Extensión de Cobertura en el ExtranjeroLaInstituciónAseguradoraindemnizaráalAseguradoporlosgastosenqueincurraenelextranjeroaconsecuenciadelaatencióndeAccidentesyEnfermedadesamparadassegúnlascondicionesgeneralesdelapóliza.
LacontratacióndeestacoberturaestarácondicionadaalainclusióndelbeneficioVII.2CoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero.
SiunaEnfermedadoLesiónquedaraamparadaporlacoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero,lascondicionesdeindemnizaciónqueprevaleceránsonúnicamentelasdelacoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero.
ElbeneficiodeMaternidadenelextranjerotendráelmismoalcancemencionadoenlacláusulaIV.1Maternidad.LaúnicamodificaciónalalcancededichacláusulaseráqueapartirdelcuartoañoellímitemáximoaindemnizarseráelequivalenteaUS$5,000(cincomil)dólares.
ElContratantey/oelAseguradoTitulartienenlaobligacióndenotificaralaInstituciónAseguradoraellugardeResidenciadelosAseguradosqueresidanenundomiciliodiferentealdelAseguradoTitular
LosefectosdeesteContratocesaránautomáticamentealas12:00horasdeldíaenqueelAseguradocumpla12mesesdeestanciacontinuaenelextranjero.
Atención en el extranjeroLasmodificacionesqueseefectuaránparaindemnizarseránlassiguientes:
CuandolaatenciónenelextranjeroseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:
a. ElDeducibleseráeldobledelcontratado,y
b. ElCoasegurocontratadoconunmínimode10%,y
c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$10,000(diezmil)dólares,y
d. Loshonorariosmédicosenelextranjerosepagarándeacuerdoalosconveniosestablecidos.
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CuandolaatenciónenelextranjeronoseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:
a. ElDeducibleseráeldobledelcontratado,y
b. ElCoaseguroserá30%,y
c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$30,000(treintamil)dólares.
d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$500(quinientos)dólares.
e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$1,000(unmil)dólares.
EsobligacióndelAseguradopermitiralaInstituciónAseguradoraelaccesoatodalainformaciónmédicanecesariaparaeldictamenypagodelSiniestro;denocumplirseestacondición,laInstituciónAseguradoraquedaeximidadetodaobligación.
LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarlaDocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.
VII.2. Enfermedades Catastróficas en el ExtranjeroLaInstituciónAseguradoraindemnizaráalAseguradoporlosgastosamparadosenqueincurraporsuatenciónenelextranjeroenconsecuenciadelasenfermedadesenumeradasacontinuación,lascualesseconsideraránparaefectosdeestacláusulacomoEnfermedadesCatastróficas:
1. DelSistemaNerviosoCentral:Quedancubiertassólolasenfermedadesdegenerativas,tumoresbenignosymalignos.
2. EnfermedadesVascularesdelSistemaNerviosoCentral:Quedancubiertasúnicamentelaisquemia,trombosis,hemorragiaymalformacionesvascularesqueproduzcansecuelasneurológicasdurantemásde24horasyqueprevalezcandeformapermanente.
3. Cirugíacardiaca.
4. Cáncer:Cirugía,quimioterapiayradioterapia;Ademásycomoconsecuenciadeuncánceramparado,lacirugíareconstructiva.
5. Trasplantesdeórganosytejidosindicadosacontinuación:
a. Únicamentecorazón,pulmón,páncreas,
riñónohígado.
b. Médulaóseaautólogapara:
i. LinfomadenoHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoB,IVAoB.
ii. LinfomadeHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoB,IVAoB.
iii. Leucemialinfocíticaaguda,sóloapartirdelaprimerarecaída.
iv. Leucemianolinfocíticaaguda,sóloapartirdelaprimerarecaída.
v. Tumoresdecélulagerminal.
c. Médulaóseaalogénicapara:
i. Anemiaaplástica.
ii. Leucemiaaguda.
iii. Inmunodeficienciacombinadasevera.
iv. SíndromedeWiskott–Aldrich.
v. Osteopetrosisinfantilmaligna(enfermedaddeAlbersSchonberguosteopetrosisgeneralizada).
vi. Leucemiamielociticacrónica.
vii. NeuroblastomaEstadoIIIoIVenniñosmayoresdeunaño.
viii.Betatalasemiahomocigote(talasemiamayor).
ix. LinfomadenoHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIyIV.
x. LinfomadeHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoByIV.
Seincluyenlosserviciosymaterialessuministradosporelcultivodelamédulaósea,enrelaciónconuntrasplantedetejidoalAsegurado,apartirdelprimergastoqueseefectúepordichocultivo.
Seincluyenlosserviciosprestadosduranteelprocesodeadquisicióndeórganootejidoobtenidosdeundonantefallecido,conelpropósitodeefectuaruntrasplantedeórganootejidoalAsegurado.
Esteincluyelaremoción,preservaciónytransportedelórganootejido.SeincluyenlosserviciosprestadosaundonantevivoduranteelprocesoderemocióndeunórganootejidoconelpropósitodeefectuaruntrasplantealAsegurado.
6. Tratamientomédicoquirúrgicoparaelpacientecontraumamayor(lesionesorgánicasometabólicasqueponganenriesgolavidadeunapersona),incluyendorehabilitación.
7. Tratamientoporinsuficienciarenalcrónica(diálisis).
Servicios Adicionales a la Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.a. CoordinacióndeSegundaOpiniónMédicaInternacional
Documentada:aefectodequesecorroboreeldiagnósticoy/otratamientodelmédicotratante.
b. Coordinacióndelenlace,admisiónhospitalariayatenciónmédicaconlosmédicosyhospitalesacordesasuEnfermedad.
EsresponsabilidaddelAseguradoelegirlibrementeentrelosprestadoresdeservicios.
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Nuevos
LaobligacióndelaInstituciónAseguradoraselimitaráalpagoquedichosprestadoresdeserviciosproporcionenenestrictoapegoycumplimientoalodispuestoenelcontratode seguro.
Obligaciones del Asegurado para que aplique la cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero: Encasodetratamientoprogramado,elAseguradoestaráobligadoaobtenerundiagnósticoprevioporpartedeunmédicoautorizadoodesignadoporlaInstituciónAseguradora,quedeterminelaprobableexistenciadeunaEnfermedadcatastrófica,porlomenoscondiezdíashábilesdeanticipaciónaliniciodelmismo.
EncualquierotrocasosedeberánotificaralaInstituciónAseguradoraelingresoalhospitalocentrodetrasplantesenunplazomáximode24horasinmediatasadichoingreso.
CuandolaatenciónenelextranjeroseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:
a. ElDeducibleseráelcontratado,y
b. ElCoaseguroseráelcontratadoconunmínimode10%,y
c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$10,000(diezmil)dólares,y
d. Loshonorariosmédicosenelextranjerosepagarándeacuerdoalosconveniosestablecidos.
e. EncasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%alvalordelhonorariomédicoyquirúrgicoespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.
CuandolaatenciónenelextranjeronoseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:
a. ElDeducibleseráelcontratado,y
b. ElCoaseguroseráeldobledelcontratadoconunmínimode20%,y
c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$20,000(veintemil)dólares,y
d. Loshonorariosmédicosenelextranjerosepagarándeacuerdoalosconveniosestablecidos.
e. TratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%alvalordelhonorariomédicoyquirúrgicoespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO.1. No se considerarán como enfermedades
catastróficas los siguientes padecimientos y por tanto no
tendrán cobertura:a. Cáncer in-situ del cuello uterino.b. Cáncer de la piel, a excepción del
melanoma maligno.2. Enfermedades congénitas del
sistema nervioso central, excepto lo mencionado en los incisos VII.2.1 Del Sistema Nervioso Central y, VII.2.2 Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central.
3. Isquemia cerebral transitoria.4. No están cubiertos los gastos que se
originen por cuidado proporcionado por enfermeras o personal de asistencia en casos de senilidad o deterioro cerebral.
5. No se cubren los gastos de posibles donantes y/o de compatibilidad que hayan sido rechazados.
VII.3. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)Encasodequeestacobertura,señaladaenestecontratocomoSIDA/VIH,seindiquedentrodelaCarátuladelaPóliza,laInstituciónAseguradoraseobligaaindemnizaralAseguradoporlostratamientosmédicosindicadosparaelcontroldelainfecciónporelVirusdelaInmunodeficienciaAdquirida(VIH).
LasumaAseguradamáximadelprimeralquintoañodetratamientodeestaEnfermedadydesusconsecuencias,seráde$500,000(quinientosmil)pesos.
ApartirdelsextoañodeestarAseguradodemaneracontinuaconestacoberturaenlapóliza,laSumaAseguradamáximaserálacontratadaenlaCoberturaBásica.
Elcontratarestacoberturadejasinefectolaexclusión28delacláusulaVI.ExclusionesGenerales.
EstacoberturapodráserotorgadasincostoenprimasiemprequeelAseguradocumplaconlosrequisitosdeselecciónquerequiereestacoberturayseaaceptadoporlaInstituciónAseguradora,haciéndoloconstarenlaCarátuladelaPóliza.
VII.4. Protección por FallecimientoAlocurrirelfallecimientodelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarálassiguientescoberturas:GastosFunerariosyTrasladoporFallecimiento.
VII.4.A. Seguro para Gastos FunerariosAcausadeunSiniestroamparadolaInstituciónAseguradorapagarálaSumaAseguradaparaestacoberturamismaqueseindicaenlacarátuladelapóliza.
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Nuevos
TratándosedeAseguradosentreunoydoceañosdeedad,estaSumaAseguradanopodrásermayora60UMAs(UnidaddeMedidayActualización).
EncasodefallecimientodelAseguradoTitular,laSumaAseguradaparaestacoberturasepagaráalbeneficiariodesignado;afaltadeéstesepagaráenelsiguienteorden:
1. Cónyuge,concubinaoconcubinario,afaltadeéstesepagaráa:
2. Hijosenigualproporción,afaltadeéstossepagaráa:
3. Padresenigualproporción.
EncasodefallecimientodelAseguradodistintoalAseguradoTitular,laSumaAseguradasepagará:
1. AlBeneficiariodesignadoyafaltadeéste,
2. AlAseguradoTitular.
EnfermedadTerminal:EncasodequeaalgúnAseguradomayoraunañodeedadleseadiagnosticadaunaEnfermedadTerminal,laInstituciónAseguradorapreviasolicitud,pagaráalAseguradoTitularunanticipodel50%delaSumaAseguradadeestacoberturaysepagaráel50%restanteenlaformaenqueseestableceenlosdosenunciadosanteriores,unavezocurridoelfallecimiento.
VII.4.B. Traslado por FallecimientoEncasodequeelfallecimientodelAseguradoocurraamásde100kilómetrosdesuciudadpermanentederesidenciaacausadeunSiniestroAmparado,laInstituciónAseguradora,previasolicitud,prestaráatravésdeAsistenciaAlfaMedicalunodelossiguientesserviciosdetrasladoporfallecimiento:
a. TrasladodelcadáverocenizashastaellugardeinhumaciónenlaciudadquehubieresidoladeresidenciapermanentedelAsegurado,o
b. InhumacióndelosrestosdelAseguradoenellugardondesehayaproducidoeldeceso,o
c. Trasladodedichosrestoshastaellugardeinhumaciónencualquierotraciudad,dentrodelaRepúblicaMexicana,quenohubieresidoladeresidenciapermanentedelAsegurado.
Cuandoseelijaunadelasopcionesb)oc),ellímitemáximodeindemnizaciónseráelequivalentedelcostoquesehubieretenidoqueerogarsisehubieraoptadoporlaalternativaindicadaenelprimerinciso,porloqueloscostosexcedentesquedaránacargodelsolicitantedelservicioydeberánserpagadosantesdelaprestacióndelservicio.
LaInstituciónAseguradoraprestarácualquieradelosserviciosalosqueserefiereestacoberturasiempreycuandoelfallecimientohayasidoaconsecuenciadeunSiniestroamparadoauncuandonosehayanrealizadogastosmédicosporeste.
LaInstituciónAseguradoragestionarálostrámiteslegalesyadministrativosqueserequieranparaelcumplimientodeestacobertura.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PROTECCIÓN POR FALLECIMIENTO.1. No se cubren los gastos por
fallecimientos de Asegurados menores a un año de edad.
2. No se cubren los gastos de traslado por fallecimiento ocurridos a menos de 100 km. de la ciudad permanente de residencia del Asegurado.
3. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.
VII.5. Asistencia en el ExtranjeroAlocurrirunaUrgenciaMédicadelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarádelasiguientemanera:
VII.5.A. Urgencia Médica en el ExtranjeroCuandoelAseguradoseencuentredeviajeenelextranjeroporunperiodomáximodetresmesescontinuosysecumplaconladefinicióndeUrgenciaMédicaparaefectosdelpresentecontrato,laInstituciónAseguradoracubrirálosgastosprocedentesenqueseincurrahastaporlaSumaAseguradaqueseespecificaparaestebeneficioenlacarátuladelapóliza.
LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarladocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.
SielAseguradopermaneceenelextranjeropormásdetresmesescontinuos,paraquesurtaefectolapresentecobertura,deberáinformarpreviamentealcumplimientodeesteplazo,porescritoalaInstituciónAseguradoraypagarunaextraprimasobrelaprimanetatotaldelapólizaconcoberturaenelextranjero.
Lascondicionesparalaindemnizacióndeestebeneficioserán:
a. ElDeducibleseráelespecificadoenlacarátulaparaestacobertura,y
b. NoaplicaráCoaseguro,y
c. EnelcasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%enlabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosespecificadaenlacarátuladelapóliza.
d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$400(cuatrocientos)dólares.
e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$800(ochocientos)dólares.
Cuandotermineelestadodeurgencia,seseguiránpagandolosserviciosmédicosnecesariosenterritorionacionalyconformealascondicionesdeSumaAsegurada,
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DeducibleyCoasegurodelacoberturabásicacontratada.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.
En ningún caso se cubrirán gastos en el extranjero por:1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de
Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).
2. Enfermedades y Lesiones Preexistentes.3. Siniestro Amparado ocurrido en la
República Mexicana.4. Cualquier tratamiento de rehabilitación
en el extranjero.
VII.5.B. Servicios en el Extranjero a través de Asistencia Alfa MedicalLaInstituciónAseguradoraofrecelossiguientesservicioscuandoelAseguradoseencuentreenelextranjero:
VII.5.B.1. Transferencia de FondosPreviodepósitoporelAseguradodelacantidadatransferirentreUS$300(trescientos)yhastaUS$10,000(diezmil)dólaresparapagodehonorariosmédicos,gastosdehospitalodemedicamentosobienencasoderobo.
VII.5.B.2. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión.Seproveerálainformaciónnecesariayprocedimientoaseguirconlasautoridadescompetentesconelfindeobtenerelreemplazodedichosdocumentosperdidosorobados.
VII.5.B.3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados.EncasodepérdidaorobodeequipajeuobjetosdevalordelAseguradoenaerolíneacomercial,seasesoraráalAseguradoparaladenunciadeloshechosantelasautoridadescorrespondientesyselebrindaráayudaparalalocalizaciónyreenvíoaldomiciliodelAseguradoencasodequefuesenencontrados.
VII.5.B.4. Transmisión de Mensajes UrgentesSebrindaráelserviciodetransmisióndemensajesurgentesalAseguradoqueseaconsecuenciadirectadecualquieradelosserviciosdeasistencia.
VII.6. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el ExtranjeroAlocurrirunaUrgenciaMédicadelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarádelasiguientemanera:
VII.6.A. Urgencias en el ExtranjeroCuandoelAseguradocompruebequeseencontraráenelextranjerocomoEstudianteoTrabajadorTemporalporunperiodomáximodedocemesescontinuosyademáscumplaconladefinicióndeUrgenciaMédicaparaefectosdelpresentecontrato,laInstituciónAseguradoracubrirálosgastosprocedentesenqueseincurrahastaporlaSumaAseguradaqueseespecificaparaestebeneficioenlacarátuladelapóliza.
LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarladocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.
Lascondicionesparalaindemnizacióndeestebeneficioserán:
a. ElDeducibleseráelespecificadoenlacarátulaparaestacobertura,y
b. NoaplicaráCoaseguro,y
c. EncasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%enlabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosespecificadaenlacarátuladelapóliza.
d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$400(cuatrocientos)dólares.
e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$800(ochocientos)dólares.
Cuandotermineelestadodeurgencia,seseguiránpagandolosserviciosmédicosnecesariosenterritorionacionalyconformealascondicionesdeSumaAsegurada,DeducibleyCoasegurodelacoberturabásicacontratada.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE URGENCIAS EN EL EXTRANJERO.En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias en el extranjero por:1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de
Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).
2. IV.2 Maternidad por Reproducción Asistida.
3. Enfermedades y Lesiones Preexistentes.4. Siniestro Amparado ocurrido en la
República Mexicana.5. Cualquier tratamiento de rehabilitación
en el extranjero.
VIII.6.B. Servicios en el Extranjero a través de Asistencia Alfa MedicalLaInstituciónAseguradoraofrecelossiguientesservicios
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Nuevos
cuandoelAseguradoseencuentreenelextranjero:
VII.6.B.1. Transferencia de FondosPreviodepósitoporelAseguradodelacantidadatransferirentreUS$300(trescientos)yhastaUS$10,000(diezmil)dólaresparapagodehonorariosmédicos,gastosdehospitalodemedicamentosobienencasoderobo.
VII.6.B.2 Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión.Seproveerálainformaciónnecesariayprocedimientoaseguirconlasautoridadescompetentesconelfindeobtenerelreemplazodedichosdocumentosperdidosorobados.
VII.6.B.3 Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados.EncasodepérdidaorobodeequipajeuobjetosdevalordelAsegurado,seasesoraráalAseguradoparaladenunciadeloshechosantelasautoridadescorrespondientesyselebrindaráayudaparalalocalizaciónyreenvíoaldomiciliodelAseguradoencasodequefuesenencontrados.
VII.6.C. Transmisión de Mensajes UrgentesSebrindaráelserviciodetransmisióndemensajesurgentesalAseguradoqueseaconsecuenciadirectadecualquieradelosserviciosdeasistencia.
VII.7 Eliminación de Deducible por AccidenteLaInstituciónAseguradoranoaplicaráelDeduciblecontratadoencasodeAccidenteamparado,siempreycuandolaprimeraatenciónserecibadurantelos30díassiguientesalaocurrenciadelAccidente.
Estacoberturaaplicarábajolassiguientescondiciones:
a. Losgastosmédicoserogadosexcedande$1,000(mil)pesos.
b. ParatodoslosAseguradosincluidosenlapóliza.
c. ÚnicamenteparaDeduciblesbásicos.
d. AccidentesocurridosyatendidosdentrodelaRepúblicaMexicana.
SeaplicaráCoaseguroalosgastosexcedentesunavezqueelmontototaldelaccidenteamparadoexcedaelDeduciblebásicocontratado.
VII.8 Alfa Medical Cash por DiagnósticoEncasodequeelAseguradoquehayacontratadolapresentecoberturaseadiagnosticadoconalgunaEnfermedadGrave,segúnsedefinemásadelante,laInstituciónAseguradoraentregarálaSumaAseguradaindicadaenlacarátuladelapólizaparaestacoberturasinaplicarDeducibleniCoaseguro.
LacoberturanoseextinguiráporlaocurrenciadelprimerSiniestro,sinembargo,laAseguradoranoestaráobligadaapagarnuevamentelaSumaAsegurada,cuandounanuevaEnfermedadGraveocurracomoconsecuenciadeunaEnfermedadGravepreviamentecubiertaporlaInstituciónAseguradora.
Aplicaránlasexclusionesylosperiodosdeesperaestablecidosenlacoberturabásica,asícomolostiempostranscurridosparaelcumplimientodelosmismos.
Definiciones particulares de la Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico
DiagnósticoEldictamensobreunpadecimientoocondicióndelmismo,queefectúeelmédicotratante,queademásseaunmédicoespecialistaenlamateriacorrespondientealaEnfermedad,yquesebasaenelementoscomoevaluacióndirecta,pruebasclínicas,radiológicas,histológicasydelaboratorioyantecedentesy/odeclaracionesquefuesennecesariasdesdeelpuntodevistamédicoparaefectuarunjuicioalrespecto.
Enfermedad GraveSonaquellospadecimientosotratamientosmédicoscubiertosdentrodelacoberturadeesteBeneficioAdicional,yconsistenúnicamenteenlosquesedetallanacontinuación:
1.Infartoagudoalmiocardio
2.Cirugíadederivacióncardiaca
3.Cirugíadelaaortatorácica
4.Reemplazodeválvulacardiaca
5.Cáncer
6.Isquemia/infartocerebral
7.Alzheimer
8.EsclerosisMúltiple
9. Ceguera
10.EnfermedaddeParkinson
11.Parálisis(lesióndelamédulaespinal)
12.Quemaduradetercergrado
13.Insuficienciarenalcrónica
14.Trasplantedeórganos
15.Politraumatismo
1. Infarto agudo al miocardioConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradora,ladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosde
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Nuevos
lossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoqueelAseguradopadeceopadeció,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,uninfartoagudoalmiocardio.
b. ComprobarlosnuevoscambioscardiológicosaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosElectrocardiograma,Troponina“I”.
Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria aguda que no haya provocado la muerte del músculo cardíaco.
2. Cirugía de derivación cardiacaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradora,ladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unacirugíadederivacióncardiacaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.
b. ComprobarlosnuevoscambioscardiológicosaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. AngiografíaCoronaria;quedemuestreelgradodeobstrucción,elsitiodelaobstrucciónyelnúmerodeobstrucciones.
2. ArteriografíaporResonanciaMagnética.
Se excluyen la angioplastia coronaria en todas sus formas, así como la cirugía de derivación cardiaca a causa de un politraumatismo.
3. Cirugía de la aorta torácicaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unacirugíadelaaortatorácicaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.
b. ComprobarlosnuevoscambiosdelaaortaaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. Angiografía.
2. Aortograma.
3. Ultrasonografía.
4. ResonanciaMagnética.
5. TomografíaAxialComputarizada.
Quedemuestrenlaporcióndelaarteriaaortaafectadayeltamañodelalesión.
Seexcluyenlacirugíadelaaortatorácicaacausadeunpolitraumatismo,lacirugíadecualquierarteriadistintaalaaortatorácica;asícomocualquiercirugíadondenoexistalaextirpaciónyelreemplazodelaporciónarterialafectada.
4. Reemplazo de válvula cardiacaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unreemplazodeválvulacardiacaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. Ecocardiografía,quedemuestreladisfunciónvalvularysuforma.
2. Cateterismocardiaco,quedemuestrelaEnfermedadvalvular.
3. ResonanciaMagnéticaCardiaca,quedemuestrelaanormalidadvalvular.
Se excluye el reemplazo de válvula cardiaca a causa de un politraumatismo, así como la valvulotomía cardiaca cerrada, la valvuloplastía cardiaca abierta sin reemplazo valvular, valvuloplastía percutánea y la reparación valvular cardiaca.
5. CáncerConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenOncología.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. EstudioHistopatológico.
2. MarcadoresTumorales.
3. ResonanciaMagnética.
4. TomografíaAxialComputarizada.
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Nuevos
5. TomografíaporEmisióndePositrones.
6. Ecografía.
7. Estudiosconradionúclidos.
c. QuelaEnfermedaddemuestralainvasiónaltejidoasualrededorydiseminación(invasión)aotrosórganos.
d. ComprobarlaausenciadeSIDA/VIHmedianteexámenesdelaboratorio.
Se excluyen :1. Tumores malignos (cáncer) que no
hayan invadido tejidos circundantes o se hayan diseminado a otros órganos (cáncer in situ).
2. Cualquier cáncer de la piel. 3. Cualquier cáncer con la presencia de
SIDA/VIH.
6. Isquemia/infarto cerebralConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosResonanciaMagnética,TomografíaAxialComputarizada,AngiografíaCerebral.
c. QuelaEnfermedaddemuestraunpermanentedéficitneurológico.
Seexcluyenlaisquemiacerebraltransitoria,laslesionestraumáticasentejidocerebralyvasossanguíneosderivadasdeunpolitraumatismo,asícomocualquierderrameeinfartocerebralproducidoporelusodealcoholo drogas.
7. AlzheimerConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.
b. Demostrarquemúltiplesdéficitscognitivosestánpresentes,unodeloscualesdebeseralteracióndelamemoria.
Ademásdelosproblemasconlamemoria,unaomásdelossiguientesdebenaparecer:
1. Afasia:deteriorodelashabilidadesdellenguaje.
2. Apraxia:dificultadparaejecutaractividadesmotoras,apesardequeelmovimiento,lossentidosylacapacidaddeentenderloquese
preguntatodavíaestánintactos.
3. Agnosia:undeteriorodelacapacidadparareconoceroidentificarlosobjetos,apesardequelascapacidadessensorialesestánintactos
a. Losproblemasconelfuncionamientoejecutivo,comolaplanificacióndetareas,laorganizacióndeproyectos,olarealizacióndelosobjetivosenlasecuenciaapropiada.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. Resonanciamagnética(IRM),queidentifiquecambiosenlaestructuracerebralyensusfunciones,yquedescartelapresenciadeaccidentescerebrovasculares,tumoresuotrosproblemascausantesdedemenciasíntomasimilaraEnfermedaddeAlzheimer.
2. TomografíaAxialComputarizada(TAC),porlasrazonesexpuestasenIRM.
3. TomografíaconEmisióndePositrones(PET),enlaqueseproducenimágenesdecambiosquímicosamedidaqueocurrenenlosreceptorescerebralesdeladopamina.
Se excluye cualquier otro tipo de demencia.
8. Esclerosis MúltipleConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.
b. ComprobarlaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosImagenderesonanciamagnéticaylíquidocefalorraquídeo.
c. Demostrarqueeldeteriorodelafunciónmotora(relativaalmovimiento)ysensitiva(relativaalasensibilidad)estépresentedemaneraininterrumpida.
d. Demostrarquelossíntomasseanpersistentes
Se excluye cualquier otro padecimiento que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares a esclerosis múltiple, sin serlo.
9. CegueraConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenOftalmología.
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b. Demostrarmediantelossiguientesestudioselgradodeceguera:
1. Estudiooftalmológicoconlámparadehendidura.
2. Examendeagudezavisual.
Seexcluyenlacegueraunilateral,laceguerareversibledecualquiertipo,asícomolacegueraacausadeunpolitraumatismo.
10. Enfermedad de ParkinsonConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.
b. DemostrarquelaEnfermedadhaavanzadohastapresentarenformapermanentementedeteriorodelafunciónmotoraasociadacontemblor,rigidezdemovimientosylainestabilidadpostural.
c. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosimagenderesonanciamagnética,tomografíaconemisióndepositronesypruebasgenéticas.
Se excluye cualquier otra causa que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares comúnmente denominado Parkinsonismo.
11. Parálisis (lesión de la médula espinal)ConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
1. Tomografíacomputarizadadelacolumnavertebral.
2. Resonanciamagnéticadelacolumnavertebral.
3. Mielografíadelamédulaespinal.
4. Pruebaparaevaluarlasvíasdelnervio.
5. Punciónlumbarparaobtenerlíquidocefalorraquídeo.
Seexcluyencualquierotrotipodeparálisiscuyoorigenesdiferenteaunalesióndelamédulaespinal,asícomolaparálisisquetengacomoorigenunpolitraumatismo.
12. Quemadura de Tercer GradoConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaralaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
1. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenTraumatología.
2. FlujometríacutáneaconláserDoppler.
3. Imagenporresonanciamagnética.
4. Biopsiadepiel.
5. Fotografíasparadeterminarelporcentajecorporalafectadoporlaquemadura.
Se excluyen cualquier otro grado de quemadura y cuando el porcentaje afectado del cuerpo es menor al 30% de la superficie corporal total.
13. Insuficiencia Renal CrónicaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaennefrología.
b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:
c. BiopsiaRenalquedemuestre:
1. FibrosisIntersticial+PérdidaTubular.
2. EsclerosisGlomerular.
3. HipercelularidadGlomerular.
4. Angioesclerosisdearteriasyarteriolas.
5. Múltiplesquistes.
d. Ecografía,resonanciamagnéticaytomografíaaxialcomputarizada,quedemuestren:
1. Anormalidadenlasimetríadeltamañorenal.
2. Cambiosparenquimatososcaracterísticos.
3. Anormalidadenladiferenciacióncortico–medular.
4. Masassólidasoquísticas.
5. CálculodelÍndicedeFiltraciónGlomerular(IFG)Nitrógenoureicoensangre.
6. ExamendeOrina(determinacióndealbúminayproteínas).
Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89) y 3 (IFG 30 a 59) de la Enfermedad renal crónica, la insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia renal
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es a causa de un politraumatismo.
14. Trasplante de ÓrganosConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
1. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialista.
2. Comprobarladisfunciónseveradelórganoyelfracasoolaimposibilidadderecibirotrostratamientos.
3. Habersesometidoalaextirpaciónquirúrgicayreemplazoporunórganosano(únicooencombinación)talescomocorazón,hígado,intestinodelgado,pulmónoriñón.
4. Habersesometidoalarecepcióndemédulaósea,páncreassanos.
5. ComprobarlaausenciadelVirusdeSIDA/VIHmedianteexámenesdelaboratorio.
Se excluyen :1. Cualquier Trasplante de órganos, partes
de órganos, tejidos o células distintos a corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón.
2. Cualquier Recepción de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas.
3. El trasplante de corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón con la presencia de SIDA/VIH.
4. La recepción de partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas con la presencia de SIDA/VIH.
5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un politraumatismo.
15. PolitraumatismoConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:
a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenTraumatología.
b. Radiografíasdelaszonasafectadas.
c. Tomografíaaxialcomputarizada.
Se excluyen las lesiones traumáticas originadas por quemaduras de cualquier tipo y grado.
16. Fallecimiento del AseguradoEncasodequeelAseguradohayaacreditadolaexistenciadeunaEnfermedadGravecubiertaporesteBeneficioAdicional,perofallezcaantesderecibirlaSumaAseguradacorrespondiente,lamismasepagaráalbeneficiariodesignadoporelAseguradoenlaPóliza.
EncasodequenoexistaunbeneficiariodesignadooqueestehubiesefallecidoantesoalmismotiempoqueelAsegurado,laAseguradorapagarálaSumaAseguradaalaolaspersonasqueacreditenubicarseenelsupuestomáscercanodelosquesedescribenacontinuación:
a. Cónyuge
b. Hijos,delmayoralmenor
c. Madre
d. Padre
e. Alasucesiónlegalcorrespondiente
Deacuerdoalartículo69delaLeySobreelContratodelSeguro,laInstituciónAseguradoratendráelderechodeexigirdelAseguradoobeneficiariotodaclasedeinformaciónsobreloshechosrelacionadosconelsiniestroyporloscualespuedandeterminarselascircunstanciasdesurealizaciónylasconsecuenciasdelmismo.
LaInstituciónAseguradoratendráderecho,siemprequelojuzgueconveniente,decomprobarcualquierhechoocircunstanciarelacionadaconlaEnfermedadoAccidenteamparado,lareclamaciónolaspruebasaportadas.
Elocultarelementosprobatorios,laomisióndeinformes,datos,uobstaculizarinvestigacionesocomprobacionesquelaInstituciónAseguradorapractiqueointentepracticar,especialmentelanegativaoresistenciaalarealizacióndeexámenesyexploracionesmédicas,liberaránalaInstituciónAseguradoradecualquierresponsabilidaduobligaciónderivadadeestapóliza.
Elcréditoqueresultedelcontratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaempresahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación.
SeránaplicablesaesteBeneficioAdicionalenloconducente,todoslostérminosycondicionesestablecidosenlasCondicionesGeneralesdelaPólizaalacualseagrega.
EncasodediscrepanciaentrelodispuestoenelpresenteBeneficioAdicionalylasCondicionesGeneralesdelaPóliza,respectodealgunacoberturacontenidaenelBeneficioAdicional,prevalecerálodispuestoeneste.
VII.9. Dental Premium por EnfermedadParaefectosdeestacoberturalosserviciosdeatenciónseránproporcionadosporlaPrestadoradeServiciosDentalesAfiliados(la“PrestadoradeServiciosDentales”)alaInstituciónAseguradora,siempreycuandolosmismosseanrequeridoscomoconsecuenciadeunaEnfermedadamparada.
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Nuevos
Únicamentesecubrenlossiguientesserviciosdentales:
1. RadiografíaAletadeMordida
2. Serieradiográficax14
3. Biopsiasintraoralesydetejidosblandos
4. Drenadodeabscesointraoral
5. Extracciónderestosradiculares
6. Extracciónderestosradicularesquirúrgica
7. Extraccióndetercermolar
8. Apicectomíadientesanteriores
9. Apicectomíadientesposteriores
10.Radicectomía
11. Ferulización
12. Apexificación
13. Pulpotomía
14. Alargamientodecorona
15. Biopsiadetejidosduros
16.Cirugíadeinjertodehuesobovino
17. Cuñadistal
18.Frenilectomía
19. Gingivectomíaporarcada
20.Injertodehuesomusculoesqueletal
21. Injertodetejidoconectivo
22. Injertodetejidodesplazado
ParalosserviciosantesmencionadosaplicaráunCoaseguroúnicode30%ysinDeducibleencadaunodelosservicioscubiertos.
1. Resinas(ClaseI,II,III,IVyV)infantilyadulto
ParaesteservicionoaplicaráDeducibleniCoaseguro.
EstebeneficionomodificalaCoberturaAccidentesDentalesdelaPóliza.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL PREMIUM POR ENFERMEDAD1. Cualquier otro tratamiento, servicio o
insumo no enunciado anteriormente.2. No se cubren medicamentos prescritos
a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.
3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad amparada por la póliza.
VIII. Bases para determinar la IndemnizaciónParaqueelAseguradopuedareclamarlaindemnizaciónesnecesarioqueeltotaldelosGastosProcedenteshayanrebasadoelDeduciblecontratado.
LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaindemnizarserándeterminadosmultiplicandolabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosdeacuerdoalazonaytabuladorcontratados,porelfactorcorrespondientedecadaprocedimiento.ElresultadodeestecálculoseencontrarádisponibleenelportalpúblicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl.com.mx.
LosGastosProcedentesdistintosalosHonorariosMédicosyQuirúrgicosseránindemnizadosdeacuerdoalGastoUsual,RazonableyAcostumbradodelazonadondeserecibalaatención.
VIII.1 Gastos a cargo del AseguradoVIII.1.A. Deducible Básico/Deducible en ExcesoEstaobligaciónacargodelAseguradoiniciaráenelmomentoenqueseefectúaelprimerGastoProcedentehastaeltotaldelacantidadseñaladaporconceptodeDeducibleenlacarátuladelapóliza.ElAseguradopodrápresentarsureclamaciónhastaquelosGastosProcedenteshayanrebasadoelDeduciblecontratado.
ElAseguradodeberápresentaroriginaldetodoslosgastosincurridosocopiadelaindemnizaciónpagadaporotraAseguradoraoporlaInstituciónAseguradoraaplicableparadeduciblebásicoyenexceso.
ElAseguradopodrácambiarsuDeducibleenexcesoaunobásicoencualquierrenovación,siempreycuandocumplaconlosrequisitosmédicosdeselecciónestablecidosporlaInstituciónAseguradora.
LaInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptarorechazarelcambiodeDeducible.
VIII.1.B. Deducible AnualEslaobligaciónanualacargodelAsegurado,unavezquelosGastosProcedenteshayansuperadoel
Deduciblecontratado:
a. PólizasconDeducibleBásicocontratado,elDeducibleAnualseaplicaráapartirdelasiguientevigenciaparaloscomplementosdecadaSiniestroamparado.ElmontoaplicablecomoDeducibleAnualseráde5(cinco)milpesosparaAseguradosmenoresa60añosdeedad,y10(diez)milpesosparaAseguradosde60añosomásdeedad.
b. ParalaspólizasconDeducibleenExceso,elDeducibleAnualseráde5,000UnidadesdeInversión(UDI),seaplicaráapartirdelasiguientevigenciaparaloscomplementosdecadaSiniestroAmparado.ParaefectosdeestecontratoelvalordelaUDIseráelvigentealiniciodelarenovación.
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VIII.1.C. CoaseguroDeltotaldelosGastosProcedentes,unavezdescontadoelDeduciblecorrespondiente,elAseguradoparticiparáconelporcentajeindicadocomoCoaseguroenlacarátuladelapóliza.
LaParticipacióndelAseguradoporconceptodeCoaseguronoexcederáelmontoindicadoenlacarátuladelapólizacomoTopedeCoaseguro,sujetoalassiguientesconsideraciones:
ParapólizasconCoasegurocontratadoiguala0%:
a. SeaplicaráunCoasegurodel10%cuandolaatenciónmédicanoseaproporcionadaporlaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados.
b. SeaplicaráunCoasegurode10%atodoslosgastosqueelAseguradopresenteatravésdeReembolso.
Ajuste en CoaseguroSielAseguradodecideacudiraunhospitalconunNivelHospitalariodiferentealcontratado,elporcentajedeCoaseguroqueseaplicaráalosGastosProcedentesoriginadosdurantelaatenciónhospitalaria,incluyendohonorariosmédicos,seajustarádeacuerdoalosiguiente:
ParalaaplicacióndelCoaseguro,todosloshospitalesquenoseencuentrendentrodelaReddePrestadoresdeServiciosAfiliadosseránconsideradoscomoPleno.
ParalosplanesPlenoMonterrey,Origina,Origina1yPrácticoTotalseaplicarán25PuntosPorcentualesadicionalesalCoaseguroContratadocuandolaatenciónserecibaenlossiguienteshospitales:
LaInstituciónpodrárealizarmodificacionesalaclasificacióndelosHospitales(NivelHospitalario)siempreycuandolaRedHospitalariaseasimilaralaoriginalmente
contratadaentérminosdecalidad,servicioycoberturageográfica.
ElAjusteenCoaseguronoaplicaráenUrgenciaMédica.
Coaseguro en MedicamentosLosMedicamentosadquiridosfueradelhospitalenterritorionacionaltendránunCoasegurodel30%sintope.
SielAseguradoadquierelosmedicamentosconlaRedPreferentedeFarmacias(lacualsepodráconsultarenwww.mnyl.com.mx)seaplicaráCoasegurode10%yunaaportaciónmáximaequivalentealTopedeCoaseguroindicadoenlacarátuladelaPóliza.
VIII.1.D. Indemnización de acuerdo a Plan y Zona correspondienteLascondicionesyalcancequeaplicaránparalaindemnizacióndeunSiniestroamparadoseránlasvigentesalafechadelprimergasto,oalafechadepresentacióndelosprimerossignosysíntomas,sujetándosealosiguiente:
a. LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaplicablesseránlosquecorrespondenalplanyzonacontratados.
b. ElDeducible,Coaseguro,SumaAseguradayNivelHospitalariodeacuerdoalodescritoenlasCondicionesGeneralesaplicables.
Paraelpagodecomplementoslascondicionesanterioresaplicarán,siempreycuandoelAseguradomantengaunapólizavigente,conlasmismascondicionescontratadasalmomentodepresentarseelSiniestro.
LaautorizaciónparacambiodeplanestarásujetaalaaceptacióndelaInstituciónAseguradoradeacuerdoalaspolíticasvigentesydesuscripciónmédica.
Encasodecambiodeplan,losbeneficiosganadosporantigüedaddelAseguradonoseveránafectadossiempreycuandoelnuevoplanloscontemple.
LaindemnizacióncorresponderáalCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosyalGastoUsualRazonableyAcostumbradodelazonadondeseprestólaatenciónmédica.
EncasodequeelmédicotratantenopertenezcaalaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados,laobligacióndepagodelaInstituciónAseguradoraselimitaráalosmontosquecorrespondandeconformidadconelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosestablecidosenesteContrato.
VIII.1.E. Periodo de beneficioLainstituciónAseguradorapagarálosgastoscomplementariosporcadaSiniestroamparado,incurridosdurantelavigenciadelapóliza,deconformidadconlascondicionesdelplanvigentealmomentoenquesehayageneradoelprimergastoparaelrestablecimientodelasaluddelAsegurado,teniendocomolímiteloqueocurraprimeroentre:
a. ElagotamientodelaSumaAsegurada,o
b. Elmontodelosgastosprocedentesdurantelavigencia
Nivel Hospitalario Contratado.
Nivel Hospitalario de Atención.
Pleno Íntegro
Íntegro
Práctico
Práctico
Pleno Coaseguro Contratado
Coaseguro Contratado
Coaseguro Contratado
10 puntos porcentuales menos al Coaseguro Contratado**
25 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro Contratado*
50 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro Contratado*
20 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro Contratado*
10 puntos porcentuales menos al Coaseguro Contratado**
10 puntos porcentuales menos al Coaseguro Contratado**
Para fines del ajuste en Coaseguo descritos en este cuadro, Pleno Novo aplicará como Pleno. Origina 1 y Práctico Total no generan reducción en ningún caso. * En caso de que la atención hospitalaria se preste en alguno de estos hospitales no existirá tope de Coaseguro.** No aplica para Coaseguro 0%. Para pólizas con Deducible en Exceso en ningún caso aplicará reducción de Coaseguro.
Plan Contratado
Hospitales
Pleno Monterrey
OriginaOrigina 1Práctico Total
Ciudad de México y Área Metropolitana.American British Cowdray (ABC), Angeles del Pedregal, Angeles de las Lomas, Médica Sur, Star Médica Lomas Verdes.
Monterrey, N.L.Zambrano Hellion.Ciudad de México y Área Metropolitana.American British Cowdray (ABC), Angeles del Pedregal, Angeles de las Lomas, Médica Sur, Corporativo Hospital Satélite, Star Médica Lomas Verdes.Chihuahua, Chi.Hospital Ángeles Chihuahua, Star Médica Ciudad Juárez.
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Nuevos
delapólizayhastapor30díasnaturalesposterioresaltérminodelamisma,o
c. LarecuperacióndelasaludovigorvitalrespectoalSiniestroamparadoquehayaafectadoalAsegurado,o
d. EncasodeterminaciónanticipadadelContrato,losgastosprocedenteshasta30díasnaturalesposterioresalafechadetalterminación.
VIII.2 Proceso de indemnizaciónVIII.2.A. Información del Asegurado en Caso de ReclamaciónTanprontocomoelAseguradooelbeneficiarioensucaso,tenganconocimientodelarealizacióndelSiniestroydelderechoconstituidoasufavorporelContratodeseguro,deberánhacerlodelconocimientodelaInstituciónAseguradora.
SalvodisposiciónencontrariodelaLeySobreelContratodelSeguro,elAseguradooelbeneficiariogozarándeunplazomáximodecincodíasparadarelavisocorrespondiente,elcualdeberáserporescritosienelContratonoseestipulaotracosa.
LasreclamacionesqueefectúeelAseguradoobeneficiarioalamparodeestapóliza,deberánserpresentadasenlasformasqueleproporcionelaInstituciónAseguradora.Enellasdeberáconsignartodoslosdatoseinformesqueenlasmismasseindicanylassuscribiráconsufirmabajoprotestadedecirverdad.
Encasoderecibiratenciónmédicaenelextranjero,elAseguradodeberásolicitarypresentaruninformedesumédicotratante,enelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evoluciónytratamiento;anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasificacióndeCIE(CódigoInternacionaldeEnfermedades)yCPT(CódigodeProcedimientosyTratamientos)vigentes.
Además,juntoconlareclamación,exhibirálaspruebasqueobrenensupoderolasqueesténencondicionesdeobtener,asícomotodasaquellasquelesolicitelaInstituciónAseguradorarelativasalarealizacióndelaEnfermedadoaccidenteamparadosylosgastosefectuados.
Todosloscomprobantesporgastosindemnizablesdeberánseroriginalesyreunirlosrequisitosqueparalosdesuclaseexijanlasleyesyreglamentosfiscalesaplicablesvigentes.
EstosdocumentosquedaránenpoderdelaInstituciónAseguradoraunavezpagadalaindemnizacióncorrespondiente.
Deacuerdoalartículo69delaLeySobreelContratodeSeguro,laInstituciónAseguradoratendráelderechodeexigirdelAseguradoobeneficiariotodaclasedeinformaciónsobreloshechosrelacionadosconelSiniestroAmparadoyporloscualespuedandeterminarselascircunstanciasdesurealizaciónylasconsecuenciasdelmismo.
LaInstituciónAseguradoratendráderecho,siempreque
lojuzgueconveniente,decomprobarcualquierhechoocircunstanciarelacionadaconelSiniestroamparado,lareclamaciónolaspruebasaportadas.
LasobligacionesdelaInstituciónAseguradoraquedaránextinguidassidemuestraqueelAsegurado,elbeneficiarioolosrepresentantesdeambos,conelfindehacerlaincurrirenerror,disimulanodeclaraninexactamentehechosqueexcluiríanopodríanrestringirdichasobligaciones.Lomismoseobservaráencasodeque,conigualpropósito,noleremitanentiempoladocumentaciónsobreloshechosrelacionadosconelSiniestro(Artículo70delaLeysobreelContratodeSeguro).
Entalvirtudelocultarelementosprobatorios,laomisióndeinformes,datos,uobstaculizarinvestigacionesocomprobacionesquelaInstituciónAseguradorapractiqueointentepracticar,especialmentelanegativaoresistenciaalarealizacióndeexámenesyexploracionesmédicas,liberaránalaInstituciónAseguradoradecualquierresponsabilidaduobligaciónderivadadeestapóliza.
ElcréditoqueresultedelContratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaInstituciónAseguradorahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación.
SeránulalacláusulaenquesepactequeelcréditonopodráexigirsesinodespuésdehabersidoreconocidoporlaInstituciónAseguradoraocomprobadoenjuicio.
VIII.2.B. MonedaLasindemnizacionesdelpresenteContratoserealizaránenpesosmexicanos;ElreembolsodelosgastosmédicoserogadosenelextranjerosecubriráenmonedanacionalaltipodecambioparasolventarobligacionesdenominadasenmonedaextranjerapagaderasenlaRepúblicaMexicanapublicadoporelBancodeMéxicoenelDiarioOficialdelaFederación,eldíaenqueserealiceelpagoentérminosdelartículo8°delaLeyMonetariadelosEstadosUnidosMexicanos.
VIII.2.C. Responsabilidad de la Institución AseguradoraEnvirtuddequeelAseguradoenejerciciodesuderechoyresponsabilidaddeelegirlibrementealosprestadoresdeserviciosquerequieraparalaatenciónmédicadeunSiniestroamparado,laobligacióndelaInstituciónAseguradoraselimitaapagarlosserviciosquedichosprestadoresdeserviciosleproporcionenalAsegurado,siempreenestrictoapegoycumplimientoalodispuestoenelpresenteContratodeSeguro.
Porlotanto,enningúncasolaInstituciónAseguradoraseráresponsableanteelAsegurado,beneficiariosocausahabientes,decualquierdañooperjuicioquesufrancomoconsecuenciadelaparticipaciónenelSiniestroamparadoenqueincurracualquierprestadordeserviciosoporelusodemedicamentos,aparatos,instrumentososustanciaspeligrosas,enlaatenciónotratamientodecualquierSiniestroamparado.
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IX. Cláusulas GeneralesIX.1 ContratoEstaPólizaespruebadelContratodesegurocelebradoentreelContratanteylaInstituciónAseguradoray,ensucasodesusrenovaciones.SeemiteenconsideraciónalasolicitudyalasdeclaracionespreviamenteformuladasporelContratantey/oAseguradoTitularparalaapreciacióndelriesgo.
A. Bases del ContratoMedianteesteContratolaInstituciónAseguradoraseobligaentérminosycondicionesdelmismo,apagaralAseguradolosgastosenqueincurraconmotivodelaatenciónrequeridacomoconsecuenciadeunSiniestroamparado.
EsteContratodeseguroestáconstituidopor:
a. Lacarátuladelapóliza.
b. CondicionesGenerales.
c. Ensucaso,lascláusulasadicionalesoendosos,debidamentefirmadosporunfuncionarioautorizadodelaInstituciónAseguradora.
d. Lasolicitudinicialycuestionariomédico.
e. Cualquierotrodocumentoquehubierasidomateriaparalacelebraciónomodificacionesalmismo.
B. Omisiones o Inexactas DeclaracionesElContratantey/oAseguradoestánobligadosadeclararporescritoalaInstituciónAseguradora,deacuerdoconelcuestionariorelativo,todosloshechosimportantesparalaapreciacióndelriesgoquepuedaninfluirenlascondicionesconvenidas,talescomolosconozcaodebaconocerenelmomentodelacelebracióndelContratodeSeguro,deacuerdoaloestablecidoenelartículo8delaLeySobreelContratodeSeguro.
SielContratodeSegurosecelebraporunrepresentantedelAsegurado,deberándeclararsetodosloshechosimportantesqueseanodebanserconocidosdelrepresentanteydelrepresentadodeacuerdoaloestablecidoenelartículo9delaLeySobreelContratodeSeguro.
Cuandosepropongaunseguroporcuentadeotro,elproponentedeberádeclarartodosloshechosimportantesqueseanodebanserconocidosdelterceroAseguradoodesuintermediario,deacuerdoaloestablecidoenelartículo10delaLeysobreelContratodeSeguro.
Cualquieraomisiónoinexactadeclaracióndeloshechosaqueserefierenlosartículos8,9y10delaLeysobreelContratodeSeguro,facultaráalaInstituciónAseguradoraparaconsiderarrescindidodeplenoderechoelcontrato,aunquenohayaninfluidoenlarealizacióndelSiniestro.
LaInstituciónAseguradoracomunicaráenformaauténticaalAseguradooasusbeneficiarios,larescisióndelcontratodentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechaenquelapropiaInstituciónAseguradoraconozcalaomisióno
inexactadeclaración.
C. Rectificación de la Póliza(TrascripcióndelArt.25delaLeySobreelContratodeSeguro.)
“Sielcontenidodelapólizaosusmodificacionesnoconcordarenconlaoferta,elAseguradopodrápedirlarectificacióncorrespondientedentrodelostreintadíasquesiganaldíaenquerecibalapóliza.Transcurridoesteplazoseconsideranaceptadaslasestipulacionesdelapólizaodesusmodificaciones.”
D. Modificaciones al ContratoLoscambiosomodificacionesalContratoseránválidossiempreycuandohayansidoacordadosporescritoentreelContratantey/oAseguradoTitularylaInstituciónAseguradora.
DichasmodificacionesseharánconstarmediantecláusulasadicionalesoendosospreviamenteregistradosantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.EnconsecuencianingúnagentedesegurosniningunaotrapersonanoautorizadaporlaInstituciónAseguradora,podrácambiaromodificarlascondicionesobeneficiosdelContrato.
E. Suma AseguradaLaresponsabilidadmáximacubiertaporestapólizaparacadaSiniestroamparado,seránlascantidadesqueseespecifiquenenlacarátuladelapólizay/oenlaspresentesCondicionesGeneralescomo“SumaAsegurada”paracadabeneficio.
F. CompetenciaEncasodecontroversia,elreclamantepodráalegarloqueasuderechocorrespondaantelaUnidadEspecializadadeAtencióndeConsultasyReclamaciones(CentrodeAtenciónyServicioaAsegurados)delapropiaInstituciónAseguradoraoantelaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF),pudiendoasuelección,determinarlacompetenciaporterritorio,enrazóndeldomiciliodecualquieradesusdelegaciones,entérminosdelosartículos50Bisy65delaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancierosy277delaLeydeInstitucionesdeSegurosydeFianzas.Loanteriordentrodeltérminodedosañoscontadosapartirdequesesusciteelhechoqueledioorigen,oensucaso,apartirdelanegativadelaInstituciónAseguradoraasatisfacerlaspretensionesdelusuario.
DenosometerselaspartesalarbitrajedelaCONDUSEF,odequienéstaproponga,sedejaránasalvolosderechosdelreclamanteparaqueloshagavaleranteeljuezdeldomiciliodedichasdelegaciones.Entodocaso,quedaaeleccióndelreclamanteacudirantelasreferidasinstanciasadministrativasodirectamenteantelaautoridadjurisdiccionalcompetente.
G. Comisiones“Durantelavigenciadelapóliza,elcontratantepodrá
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solicitarporescritoalainstituciónleinformeelporcentajedelaprimaque,porconceptodecomisiónocompensacióndirecta,correspondaalintermediarioopersonamoralporsuintervenciónenlacelebracióndeestecontrato.Lainstituciónproporcionarádichainformación,porescritoopormedioselectrónicos,enunplazoquenoexcederádediezdíashábilesposterioresalafechaderecepcióndelasolicitud.”
H. NotificacionesCualquiercomunicaciónrelacionadaconestesegurodeberápresentarseporescritoalaInstituciónAseguradoraeneldomiciliodelamismaindicadoenlacarátuladeestapólizao,ensucaso,enellugarqueparaestosefectoshubieracomunicadolaInstituciónAseguradora.
LasnotificacionesquelaInstituciónAseguradoradebahaceralAseguradooalContratantelosrealizaráenelúltimodomiciliodeclaradoenlasolicitudinicialosolicituddecambioalaInstituciónAseguradora.
I. PrescripciónTodaslasaccionesquesederivendeesteContratodeSeguro,prescribiránendosañoscontadosdesdelafechadelacontecimientoquelesdioorigen.Dichoplazonocorreráencasodeomisionesoinexactasdeclaracionessobreelriesgocorrido,sinodesdeeldíaenquelaInstituciónAseguradorahayatenidoconocimientodeél;ysisetratadelarealizacióndelSiniestroAmparado,desdeeldíaenquehayallegadoaconocimientodelosinteresados,quienesdeberándemostrarquehastaentoncesignorabandicharealización.Tratándosedetercerosbeneficiariossenecesitaráademásqueéstostenganconocimientodelderechoconstituidoasufavor,entérminosdelodispuestoporlosartículos81y82delaLeySobreelContratodeSeguro.
Laprescripciónseinterrumpiránosóloporlascausasordinarias,sinotambiénporelnombramientodeperitosoporlainiciacióndelprocedimientoconciliatorioseñaladoenelartículo68delaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancieros.
Asimismo,laprescripciónsesuspenderáporlapresentacióndelareclamaciónantelaUnidadEspecializadadeAtencióndeConsultasyReclamacionesdeestaInstitución.
J. Indemnización por MoraEncasodequelaInstituciónAseguradoranoobstantehaberrecibidolosdocumentosoinformaciónquelepermitaconocerelfundamentodelareclamaciónquelehayasidopresentada,nocumplaconlaobligacióndepagarlaindemnizaciónenlostérminosdelartículo71delaLeySobreelContratodeSeguro,estaráobligadaapagaralAseguradoobeneficiariounaindemnizaciónpormoraenlostérminosprevistosporelartículo276delaLeydeInstitucionesdeSegurosyFianzasduranteellapsodemora.Dichointeréssecomputaráapartirdeldíasiguienteaaquelenquesehagaexigiblelaobligación.ElcréditoqueresultedelContratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaInstituciónAseguradorahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitan
conocerelfundamentodelareclamación.
IX.2 VigenciaElperiododeseguroconvenidoesdeunaño,cuyasfechasyhorariodeinicioyterminaciónson:
A. Inicio de VigenciaAlas12:00horasdelprimerdíadelperiododesegurocontratado,indicadoenlacarátuladelapóliza.
B. Terminación de VigenciaAlas12:00horasdelúltimodíadelperiododesegurocontratadoeindicadoenlacarátuladelapóliza,oantesenloscasosdeterminaciónorescisiónprevistosenestapóliza.
C. Terminación AnticipadaEncasodeterminaciónanticipadadelContratosolicitadaporelContratantey/oAseguradoTitular,laInstituciónAseguradoradevolveráalcontratanteel65%delaprimanetapagadanodevengadacorrespondiente,siempreycuandonoexistaunSiniestroamparadoabiertoenlavigenciaenlaquesesolicitalaterminaciónanticipada.
IX.3 Obligaciones del Contratante y del Asegurado
A. ResidenciaElContratantey/oelAseguradoTitulartienenlaobligacióndenotificaralaInstituciónAseguradoraellugardeResidenciadelosAseguradosqueresidanenundomiciliodiferentealdelAseguradoTitular.
B. RenovaciónAltérminodelavigenciadelpresentecontrato,elContratanteoAseguradoTitularpodránrenovarloencualquieradelosplanesquelaInstituciónAseguradoratengavigentesenesemomento.
LaInstituciónAseguradorainformaráalContratanteoAseguradoTitularlosvaloresdelaPrima,Deducible,CoaseguroyTopedeCoaseguro,queaplicaránencadarenovaciónconalmenosveintedíashábilesdeanticipaciónalarenovacióndelaPóliza.
Cuandolarenovaciónserealiceenunplanequivalenteserá:
1. Sinrequisitosdeasegurabilidad,y
2. Sinafectarperiodosdeespera,y
3. SerespetarálaantigüedaddelosAseguradosconlaInstituciónAseguradoradesdelaprimerainclusiónenlapólizaydemaneraininterrumpida,y
4. Sinconsiderarloslímitesdeedadesdeaceptaciónparalascoberturaspreviamentecontratadasyvigentes.
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C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza IndividualCualquierAseguradoconmayoríadeedadquedeseeterminaranticipadamentesuparticipacióndentrodelapólizatendráderechoasolicitarqueseleexpidaasunombreunapólizadesegurodegastosmédicosindividualofamiliarencualquieradelosplanesquelaInstituciónAseguradoratengavigentes,deacuerdoala política establecidaporlaInstituciónAseguradoraenesemomento,conreconocimientodeantigüedadllenandoladocumentacióncorrespondiente,siempreycuandoeltrámiteserealicedentrodelosprimeros30díasnaturalesposterioresaqueelAseguradodejelacoberturadelapólizafamiliar.
D. Edad Máxima de AceptaciónLoslímitesdeedaddeaceptaciónparaesteContratosondesdeelnacimientohastalos64años.Encasoderenovaciónnoaplicaránestoslímites.
D.1 Comprobación de EdadSialmomentodecelebraresteContratoelAseguradopresentapruebasfehacientesdesuedad,laInstituciónAseguradoranopodráexigirleconposterioridadnuevaspruebas.
SiporsuedadalgúnAseguradoquedafueradeloslímitesfijadosporesteContrato,laInstituciónAseguradorapodrárescindirlosbeneficiosdeestapólizaparaesteAsegurado.
LaInstituciónAseguradoradevolveráalContratanteel65%delaprimapagadanodevengadadeeseAsegurado,correspondientealtiemponotranscurridodevigenciadelapóliza,sinincluirelderechodepóliza.LaInstituciónAseguradorapodráejercerestaacciónapartirdelafechaenqueconozcaelhecho.
SielAseguradohubiesepagadounaPrimamayoraladesuedadreal,laInstituciónAseguradoradevolveráal
Contratanteel65%delaprimaquehubiesepagadoenexcesocalculadaapartirdelafechaenlaquelaInstituciónAseguradoratengaconocimiento.ElnuevomontodelaPrimasefijarádeacuerdoalaedadrealdelAsegurado.
SielAseguradohubiesepagadounaPrimainferioraladesuedadreal,laInstituciónAseguradorasolamenteestará
obligadaapagarlosgastoscubiertosenlaproporciónexistenteentrelaprimaestipuladaylaprimadetarifaquecorrespondaasuedadreal.ParaestecálculosetomaránlastarifasvigentesalafechadecelebracióndelContrato,entérminosdelArtículo172delaLeysobreelContratodeSeguro.
E. Pago de PrimasElContratanteseobligaapagaralaInstituciónAseguradoralaPrima,elderechodepólizaeimpuestoalvaloragregadoqueseindicanenlacarátuladelapóliza.
EncadarenovaciónlaPrimaseactualizarádeacuerdoconlaedadalcanzadadecadaunodelosAsegurados,aplicandolastarifasenvigor,registradasennotatécnicaantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.
LaPrimacalculadaparaelperiododeseguroesanual;sinembargo,podráconvenirsequeelContratantelapaguedemanerafraccionada,enparcialidadesquecorrespondanaperiodosdeigualduraciónnoinferioresaunmes,encuyocasoseaplicarálatasadefinanciamientoporpagofraccionadoquedeterminelaInstituciónAseguradora.
Lafrecuenciadepagoestipuladaparaelperiododeseguro,serálaseñaladaenlacarátuladelapóliza.
SielfallecimientodelAseguradoocurresinquelaInstituciónAseguradorahubierapagadoalgúnbeneficio,sedevolveráel65%delaprimapagadanodevengadaapartirdelafechadefallecimiento,siempreycuandoelfallecimientoseareportadodentrodelosprimeros30díasnaturalesposterioresalafechadefallecimientodelAsegurado.
Encasodehaberpagadoalgúnbeneficionoexistirádevoluciónalguna.
F. VencimientoLaPrimavenceráenlafechadeiniciodelperiododesegurocontratado.
Encasodepagofraccionado,cadafraccióndeprimavenceráalcomienzodelperiodoquecomprenda.
G. Periodo de GraciaSinohubieresidopagadalaPrimaolafracciónquecorrespondaencasodepagoenparcialidades,dentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechadesuvencimiento,losefectosdeesteContratocesaránautomáticamentealas12:00horasdelúltimodíadeesteplazo,entérminosdeloestipuladoenelartículo40delaLeySobreelContratodeSeguro.
EncasodequesepresenteunSiniestroamparadoduranteeltranscursodelperiododegracia,laindemnizacióndelosGastosProcedentesquehayansidoerogadosenéste,sedaráenformadeReembolsodescontandolaprimaolafracciónpendientedepago.
H. RehabilitaciónSielContratantenopagaralaprimaofraccióncorrespondientedentrodelperiododegraciaestablecido,supólizaquedarácancelada.
Encasodequelarenovaciónsesoliciteenunplanqueimpliquebeneficiosmáselevadosestarásujetaa:
1. Lasuscripciónmédica,y
2. LaaceptacióndelaInstituciónAseguradora.
EncadarenovaciónlaPrimaquedeberápagarseeslaqueresultedeacuerdoconlastarifasquetengalaInstituciónAseguradoravigentesalafechadedichasrenovacionesestablecidasenlanotatécnicaquelaInstituciónAseguradoratengaregistradaantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.
LascondicionesparaelpagodeSiniestrosamparadossedeterminaránsegúnconloestipuladoenlacláusuladePeriododeBeneficio.
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Nuevos
almomentodelasolicitud.
L. Subrogación de DerechosEncasodeSiniestro,laInstituciónAseguradorasesubrogaráhastalacantidadpagada,entodoslosderechosyaccionescontratercerosqueporcausadeldañosufridocorrespondanalosAsegurados.
SielAseguradohubiesepagadounaPrimainferioraladesuedadreal,laInstituciónAseguradorasolamenteestaráobligadaapagarlosgastoscubiertosenlaproporciónexistenteentrelaprimaestipuladaylaprimadetarifaquecorrespondaasuedadreal.ParaestecálculosetomaránlastarifasvigentesalafechadecelebracióndelContrato,entérminosdelArtículo172delaLeysobreelContratodeSeguro.
ElAsegurado,seobliganapresentarformalquerellaodenunciaantelasautoridadescompetentes,cuandosetratededañosocasionadosportercerosqueimpliquenunaresponsabilidadyquepuedansermotivodereclamaciónalamparodeestapólizaycooperarconlaInstituciónAseguradoraparaconseguirlarecuperacióndelimportedeldañosufrido.SilaInstituciónAseguradoralosolicita,acostadelamisma,elAsegurado,haránconstarlasubrogaciónenescriturapública.
Lafaltadecumplimientodelasobligacionesconsignadasenlosdospárrafosinmediatosanteriores,asícomosiporhechosuomisionesdelAseguradoseimpidelasubrogación,laInstituciónAseguradoraquedaráliberadaentodooenpartedesusobligaciones.Sieldañofueindemnizadosóloenparte,elAseguradoylaInstituciónAseguradoraconcurriránahacervalersusderechosenlaproporcióncorrespondiente.
Elderechodesubrogaciónnoprocederáenloscasosestablecidosenelúltimopárrafodelartículo163delaLeySobreelContratodeSeguro.
M. Rescisión del ContratoDeacuerdoalartículo47delaLeySobreelContratodeSegurocualquieromisiónoinexactadeclaracióndeloshechosaqueserefierenlosartículos8o,9oy10ºdelareferidaLey,facultaráalaInstituciónAseguradoraparaconsiderarrescindidodeplenoderechoelContrato,aunquetalomisiónoinexactadeclaraciónnohayainfluidoenlarealizacióndelSiniestro.
N. Examen MédicoAefectodedeterminarenformaobjetivayequitativalapreexistenciadeenfermedadesy/olesiones,laInstituciónAseguradora,comopartedelprocedimientodesuscripción,podrárequeriralsolicitantequesesometaaunexamenmédicoy/opruebasdelaboratorio,locualserárealizadoporlaInstituciónAseguradorasincostoy/osolicitarinformaciónmédicaparalavaloracióndelriesgo.
AlAseguradoquesehayasometidoalexamenmédicoy/oalaspruebasdelaboratorioaqueserefiereelpárrafoanterior,nopodráaplicárselelacláusuladepreexistenciarespectodeEnfermedady/oLesiónalgunorelativoaltipodeexamenqueselehayaaplicado,quenohubiesesidodiagnosticadoenelcitadoexamenmédico.
Enestecaso,elContratantepodrádentrodelostreintadíassiguientesalúltimodíadeperiododegracia,solicitarporescritolarehabilitacióndesupólizaaplicandolaspolíticasdeaceptaciónysujetoalaaprobaciónporpartedelaInstituciónAseguradora.LosefectosdeesteContratoserehabilitaránapartirdelahoraydíaseñaladosenelcomprobantedepagodelaprimaofracciónsiempreycuandolasolicitudderehabilitaciónserealicedentrodelostreintadíassiguientesalúltimodíadelperiododegracia.
Estapólizasólopodráserrehabilitadaunavezdentrodeunmismoperiododeseguro.
Unaveztranscurridoelperiododegracia,lapólizaquedarácanceladayenPeriodoalDescubierto.
EnningúncasolaInstituciónAseguradoraindemnizarálosSiniestrosqueocurranduranteelPeriodoalDescubierto.
I. Lugar de PagoElContratantedeberárealizarelpagototaldelaprimaolasfraccionesquecorrespondanatravésdetransferenciaelectrónicadefondosafavordelaInstituciónAseguradora,pagoreferenciadoenbancosyestablecimientosafiliados,cargoautomáticoencuentabancariaotarjetadecréditoqueautoriceelContratante,entreotrosmediosqueseponganasudisposición,cuyasreferenciaspararealizarelpagoseencontraránenelRecibodePagodePrima.
Elcomprobantedelaoperación,elreciboselladoporlainstituciónbancariaoelestadodecuentadondeaparezcaelcargocorrespondiente,seránpruebasuficientededichopagohastaentantolaInstituciónAseguradoraentregueelrecibocorrespondiente.
J. Agravación del RiesgoElContratanteyelAseguradoTitularseránsolidariamenteresponsablesdedaravisoalaInstituciónAseguradoraduranteelperiododelseguro,decualquieragravaciónesencialdelriesgodecualquieradelosAseguradosenlapóliza,talescomo,cambiosdeactividadprofesional,actividadesdeportivas,entreotras.
Siseomitiereelavisodentrodetreintadíasposterioresalaagravacióndelriesgo,alfinalizardichoplazocesarádeplenoderecholacoberturayobligacionescontractualesdelaInstituciónAseguradora.
K. Inclusión de Nuevos AseguradosParalainclusióndeAseguradosadicionalesdurantelavigenciadelapóliza,seaplicarálosiguiente:
a. Cuandoalmomentodelnacimiento,lamadreAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteContratodesegurodegastosmédicosindividualcelebradoconlaInstituciónAseguradora;lasolicituddeinclusióndelmenordeberápresentarseenunperiodomáximodetreintadíasapartirdelnacimiento,quedandoaseguradodesdeeldíadesunacimientosinrequisitosdesuscripciónmédica
b. EncualquierotrocasodeberápresentarselasolicituddeinclusiónylaInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptaralsolicitanteenlapólizaconbaseenlascondicionesdesaludyocupaciónquepresente
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Nuevos
Eltrámitedeprogramaciónsedeberárealizarconalmenoscincodíashábilesdeanticipación.
Medio para la Consulta de Preceptos Legales
Ponemosatudisposiciónlatranscripcióndelospreceptoslegalescitadosenelpresentedocumento,lascualespodrásconsultardemaneraelectrónicaenlapáginawebdeSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.www.mnyl.com.mx
Datos de Localización de la Unidad Especializada
CentrodeAtenciónyServiciosaAsegurados(CASA)deSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.PaseodelaReforma342Piso20,Col.Juárez,Del.Cuauhtémoc,C.P.06600,CiudaddeMéxico,Ladasincosto018005054000.
HorariodeLunesaViernesde8:00a17:[email protected]
Datos de contacto de la CONDUSEEF
ComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros.Av.InsurgentesSur762.Col.DelValle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,CiudaddeMéxico,Teléfonos(55)53400999y(01800)9998080 www.condusef.gob.mx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 10 de mayo de 2016, con el número CNSF-S0038-0413-2016.
Coberturas de Emergencias en el Extranjero.Bajo el Registro: BADI-S0038-0025-2016De Fecha: 06/05/2016 Cobertura de Enfermedades Catastróficasen el Extranjero.Bajo el Registro: BADI-S0038-0027-2016De Fecha: 06/05/2016 Cobertura de Eliminación de Deducible porAccidente.Bajo el Registro: BADI-S0038-0026-2016De Fecha: 06/05/2016 Cobertura de Protección por Fallecimiento.Bajo el Registro: BADI-S0038-0028-2016De Fecha: 06/05/2015 Alfa Medical Cash por Diagnóstico.Registro Número: BADI-S0038-0029-2016De Fecha: 10/05/2016
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Procedimientos para el uso de tu póliza.
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Nuevos
I. IntroducciónPensandoenbrindarteunmejorservicioyproporcionartetodaslasherramientasnecesariasparaobtenerelmayorbeneciodetuSegurodeGastosMédicosMayores,hemosdecididoponeratudisposiciónnuestraguíadeprocedimientos,quetedaráadetalletodoloquedebessaberacercadelosservicioshospitalarios,médicos,coberturasyasesoríaencasodeocurrircualquierEnfermedadoAccidenteamparadoportupólizaAlfaMedical.
AdemáspodrásconsultarelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosquetepermitiráconocerjuntoconlabasedehonorariosdetuplan,losporcentajesdesignadosalospadecimientosparapodercalcularloshonorariosdelCirujanoyapartirdeestoslosdelanestesiólogoyayudante(s).
Paraaccederalainformaciónpuedesconsultarlaennuestrapáginaweb:www.mnyl.com.mxollamandoalosteléfonos:CiudaddeMéxico(55) 53 26 95 00 óLadaSinCosto01 800 906 2100
II. Identificación como AseguradoEsrequisitoindispensablequeparapoderhacerusodelosserviciosdetupólizaqueteidentiquescomoaseguradodeSegurosMonterreyNewYorkLife,locualpodráshacermostrandotucredencialAlfaMedicalyunaidentificaciónoficialacualquieradenuestrosproveedoresmédicosparaquepuedaprocederdeinmediatotuatenciónmédicayagilizartodoslostrámitesqueserequieran.
Esta credencial cuenta con los siguientes datos:1.Nombredelasegurado2.No.depóliza3.Vigencia4.PlanContratado5.DeducibleContratado6.CoaseguroContratado7.SumaAsegurada
III. Orientación General
ConlafinnalidaddeorientartesobretodasaquellasdudasyprocedimientosdetupólizacontamosconunCentrodeAtenciónTelefónica(CAT)queestáatuserviciolas24horas,los365díasdelaño,conpersonalcapacitadoquepodráproporcionartelossiguientesservicios:
• Referenciasdelosproveedoresmédicosquepertenecenanuestrared,talescomo:Hospitales,Clínicas,MédicosEspecialistastantoNacionalescomoInternacionales.
• Informaciónsobretrámitesyestatusdelosmismos.
• Asesoríasyorientaciónsobrelaformaenlaqueoperanlascoberturasdetupóliza,llenadodeformatosydocumentaciónnecesariaparalarealizacióndetustrámites.
Paraobteneresteserviciodeberáscomunicartealosteléfonos:
DelInteriordelpaíssincostoal:01 800 906 2100
DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639
RestodelMundo1 305 459 4880
¡Importante!I. Losteléfonostambiénpodrásencontrarlosalreverso
detucredencialAlfaMedical.
II. Losnúmerostelefónicosfuncionanlas24horaslos365díasdelañosinexcepciónalguna.
III. Noolvidestomarnotadelossiguientespuntosantesdeterminartullamada:
a)Númerodereportedetullamada b)Nombredelapersonaqueteatendió c)Fechayhoraenquerealizastetullamada.
IV. Urgencia Médica Nacional1. LlamaraCiudaddeMéxico(55) 53 26 95 00
SinCostodelosEstadosdelaRepública01 800 906 2100
2. Proporcionaaloperador,númerodepólizaynombredel asegurado.
3. Indicalasituacióndeemergenciayellugarendondeseencuentraelaseguradoparaquepuedanproporcionarteinformaciónsobreelhospitalmáscercanopararecibirlaatenciónmédica.
4. Cuandolaestanciaseamayora24horasesnecesarioverificarqueelhospitalhayareportadoelingresodelaseguradoaurgencias,encasocontrariodeberásreportarlotúmismo.
5. Sielhospitalpidecomorequisitoqueserealiceundepósitodeadmisiónhospitalariaparapoderasignarteunahabitación,estedepósitolodeberásrealizartúcomoasegurado,algunodetusfamiliaresocualquierpersonaqueteacompañe.
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6. Paraelcasoenquelaestanciaseamenora24horaslosgastosseránpresentadosmediantereembolsocuandonosecuenteconlainformaciónnecesariaparaeldictamendelaurgencia.
7. ParatramitarelpagodelSiniestroesindispensablequeseanllenadoscompletamentelosformatos:
a. InformeMédico:Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunode ellos.
b. AvisodeAccidentey/oEnfermedad
Loscuálesseanexanalapólizaqueseteentregaopodrásobtenerlosdirectamentedenuestrapáginawebwww.mnyl.com.mx
Nota: Urgencia Médica: Todaalteraciónenformasúbitayagudaquesufraelaseguradooalgunodelosdependienntesincluidosenestapóliza,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnaccidenteoEnfermedadamparados,yporloquerequieraatenciónmédicainmediata.
V. Urgencia Médica en el Extranjero1. SicuentasconlacoberturadeAsistenciaenel
Extranjero(CAE)yestandofueradelpaísrequieresdeasistenciamédicainmediatadeberásllamaralteléfono:
DelInteriordelpaíssincostoal:01 800 906 2100
DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639.
RestodelMundo 1 305 459 4880
2. Proporcionaaloperador,númerodepólizaynombredel asegurado.
3. Indicalasituacióndeemergenciayellugarendondeseencuentraelaseguradoparaquepuedanproporcionarteinformaciónsobreelhospitalmáscercanoendondepodrásrecibirlaatenciónmédicanecesaria,yunnúmerotelefónicoparapodercontactarteencasoderequeriralgunainformaciónadicional.
4. Cuandolaestanciaseamayora24horasesnecesarioverificarqueelhospitalhayareportadoelingresodelaseguradoaurgenciasencasocontrariodeberásreportarlotúmismo.
5. ElreportepreviodelaurgencianoimplicalaautorizacióndelPagoDirecto.
6. Silaestanciaesmenora24horasynoseobtuvolainformaciónnecesariaporpartedealgunodenuestrosmédicosparaevaluarelcaso,losgastosdeberánserpresentadosmediantereembolso.
7. Encasoderecibiratenciónmédicaenelextranjero,elaseguradodeberásolicitarypresentaruninformedesumédicotratanteenelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evoluciónytratamiento,anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasificacióndeICDyCPT*vigentes.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresaruninformemédico,porcadaunodeellos.
*ICD–CódigoInternacionaldeEnfermedades CPT–CódigodeProcedimientosyTratamientos
Nota: Urgencia Médica: Todaalteraciónenformasúbitayagudaquesufraelaseguradooalgunodelosdependienntesincluidosenestapóliza,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnaccidenteoEnfermedadamparados,yporloquerequieraatenciónmédicainmediata.
VI. Asistencia Alfa Medical1. Llamaral:(52 55) 52 50 41 16
CiudaddeMéxicoyfueradelpaísporcobrar01 800 713 5076
SinCostodelosEstadosdelaRepública01 800 906 2100
2. SolicitarelserviciodeAsistencianecesaria(verCondicionesGenerales).
3. Proporcionalasiguienteinformaciónacualquieroperadorquetometullamada:• Descripcióndelproblema.
• Lugardondeteencuentrasyalgúnnúmerotelefónicoendondepodamoscontactarteatioaturepresentante.
• Todoslosdatosquesetesolicitenparalocalizarteeidentificartecomoaseguradoodependientedetupóliza.
VII. Ingreso Directo al Hospital1. Deberásrevisarconanticipaciónlosprocedimientosy
trámitessobrelacoberturadetupóliza.
2. AtullegadaalhospitaldereddeberásidenticartecomoaseguradodeSegurosMonterreyNewYorkLifemostrandotucredencialAlfaMedicaljuntoconunaidentificaciónoficialconfotografía.
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3. Deberásllamarnosdeinmediatoparareportartuingresoalhospitalalteléfono53269500delaCiudaddeMéxicoobienal018009062100sincostodelosEstadosdelaRepública.
4. Cuandoserealicetureporteteproporcionaremosunnúmerodeidentificaciónparatutrámite,elcuálseráindispensableloconservesporsiserequieremayorinformaciónacercadetutratamiento.
5. EsteserviciosólooperasielaseguradoosusdependientesproporcionanaSegurosMonterreyNewYorkLifelainformaciónnecesariaparadeterminarlaprocedenciadelevento,entiempoyforma.
Nota:LasCirugíasProgramadasdecortaestanciadeberánsertramitadasdeacuerdoaloespecificadodentrodelprocedimientodeCirugíaProgramada.
EsteservicionopodráaplicarseparalasurgenciasyaqueéstasdeberánsertramitadasmedianteloespecificadoenelprocedimientodeUrgenciasMédicas.
VIII. Cirugía Programada Territorio Nacional1. Deberásrevisarconanticipaciónsitutratamientoestá
onoamparadoporlapóliza.
2. ObtenerlosformatosdeInformeMédicoyAvisodeAccidentey/oEnfermedadennuestrasoficinas,enalgunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx
3. Sieltratamientoestáamparado,tuMédicodeberállenarcompletamenteelInformeMédico.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.
4. TúdeberásllenarelAvisodeAccidentey/oEnfermedad.
5. Eltratamientodeberáestarsustentadoconlosestudiosclínicospreoperatorios,delaboratorioogabineteylainterpretacióndelosmismos.
6. Elegirelhospitalymédicodeconvenioparaseratendidoademásdeinformarlafechaenqueseefectuaráeltratamiento.
7. Solicitaratumédicounpresupuestodetalladodeloshonorariosmédicosy/oquirúrgicosdeltratamiento.
8. TodalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLifeconunmínimode5díashábilesantesdetutratamiento.
9. LarespuestadetusolicituddeCirugíaProgramadapodrásrecogerladirectamenteendondeiniciastetutrámitedeacuerdoaltiempoestablecido.
10.Sieltrámiteesaprobadoseteentregarálaautorizaciónporescrito,lacuáldeberáspresentaralingresaralhospitaljuntocontucredencialAlfaMedicalyunaidentificaciónoficial.
Notas:ElFormatodeAdmisiónHospitalariacaducaalos30díasdeserexpedido.
Siporalgunarazónrealizasteelpagoporlacirugíaotratamientomédicoeltrámitedeberáservíareembolso.LainformacióndecualquieradenuestrosproveedorespuedesconsultarlallamandodirectamentealCAT53269500oladasincostoal018009062100endondenuestrosoperadoresteproporcionaranlainformacióndecualquierpartedelpaísquenecesitesovisitandonuestrapáginawebwww.mnyl.com.mxendondecontamosconundirectoriointeractivoquepuedeayudarte.
Losestudiosmédicosquecuentencondiagnósticodefinitivoypreviamenteautorizadospodránserprogramados,siguiendoelmismoprocedimientodecirugíaprogramada,mencionadoanteriormente.
IX. Cirugía Programada Territorio Internacional1. SóloaplicasicuentasconlacoberturadeExtensión
enelExtranjeroytutratamientoestáamparadoporlapóliza.
2. ObtenerlosformatosdeInformeMédicoyAvisodeAccidentey/oEnfermedadennuestrasoficinas,enalgunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx
3. TuMédicodeberállenarcompletamenteelInformeMédicoodarnosunaHistoriaClínica.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.
4. TúdeberásllenarelAvisodeAccidentey/oEnfermedad.
5. Eltratamientodeberáestarsustentadoconlosestudiosclínicospreoperatorios,delaboratorioogabineteylainterpretacióndelosmismos.
6. Proporcionarnombredelhospital,nombredelmédico,ciudad,paísendondeteatenderáylafechaenlaqueseefectuaráeltratamientoocirugía.
7. Solicitaralmédicounpresupuestodetalladodeloshonorariosmédicosy/oquirúrgicosdeltratamiento.
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8. TodalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLifeconunmínimode10díashábilesantesdetutratamiento.
9. LarespuestadetusolicituddeCirugíaProgramadapodrásrecogerladirectamenteendondeiniciastetutrámitedeacuerdoaltiempoestablecido.
10.Sieltrámiteesaprobadoseteentregarálaautorizaciónporescrito,lacuáldeberáspresentaralingresaralhospitaljuntocontutarjetaAlfaMedicalyunaidentificaciónoficial.
Notas:ElFormatodeAdmisiónHospitalariacaducaalos30díasdeserexpedido.
Siporalgunarazónyarealizasteelpagoporlacirugíaotratamientomédicoeltrámitedeberáservíareembolso. LainformacióndelosproveedoresenelextranjeropodrásconsultarlallamandodirectamentealCAT53269500,ladasincostoal018009062100oal18776394639enEstadosUnidosendondenuestrosoperadoresalcorroborarquetupólizatengaterritorialidadinternacionalteproporcionaránlainformacióndecualquierpartedelmundoquenecesites.
Losestudiosmédicosquecuentencondiagnósticodefinitivoypreviamenteautorizadospodránserprogramados,siguiendoelmismoprocedimientodecirugíaprogramada,mencionadoanteriormente.
X. Segunda Opinión Médica Territorio Nacionale Internacional1. LlamaralteléfonodelCentrodeAtención
Telefónica(CAT) 53 26 95 00oladasincostoal01 800 906 2100.
2. SolicitarunaSegundaOpiniónMédicaNacionaloInternacionalsegúnseaelcasoylaterritorialidaddetupóliza.
3. NuestropersonaldelCATodecualquieradelosmódulosdeSegurosMonterreyNewYorkLifeteindicaránladocumentaciónquenecesitarásparatutrámite:
• Cartaespecificandolosrequerimientosdelasegundaopinión.
• TuMédicodeberállenarcompletamenteelformatodeInformeMédico.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.
• TúdeberásllenarelformatodeAvisodeAccidentey/oEnfermedad.
• Anexarlosestudiosclínicosdelaboratorioogabineterealizadospreviamenteylainterpretacióndelosmismos.Encasoderequerirqueseentreguenlasplacas.
• Yotrosestudios,teseráindicadopornuestropersonal.
TodalainformacióndeberáserentregadadirectamenteennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLife.
4. Unavezrevisadotutrámitesiesaceptadosecoordinarátuatenciónconalgúnmédicoespecialistamiembrodelared.
• Posteriormentesetenotificarávíatelefónica:NombredelmédicoespecialistaquerealizarálasegundaOpinión,lugar,fechayhoraenqueseefectuarátucita.
Esindispensablequealmomentodetuconsultamencionesalmédicoespecialistaquevasconlafinalidadderecibirunaopiniónmédicayllevescontigotodoslosestudiosclínicosdelaboratorio,gabinete,radiografíasytodoslosexámenesquetehayanpracticadopreviamente.
5. Sicoordinastodoeltrámitedeacuerdoalomencionadoanteriormente,elcostodelaconsultacorreráporcuentadeSegurosMonterreyNewYorkLife.
SilaSegundaOpiniónesenelExtranjerodeberásreunirtodalainformaciónnecesariaquesetesoliciteycubrirelcostoporconceptodetransportación,hospedajeyotrosgastos. Nota:Encasodequelasegundaopiniónseadocumentalseteinformaráelresultado.
Sólosilasegundaopiniónmédicafueracontrariaalaopinióninicial,podrássolicitarunaterceraopiniónsincosto.
XI. Traslado en Ambulancia Territorio Nacionale Internacional1. Llamaral(52 55) 52 50 41 16paralaCiudadde
México,paraelinteriordelpaísal01 800 906 2100,DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639yRestodelMundo1 305 459 4880
2. SolicitarelserviciodetrasladoenambulanciaNacional
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oInternacionalsegúnseaelcasoylaterritorialidaddetupóliza.Eltrasladoserásiemprealhospitalmáscercanoyadecuadoparatuatención.
Podrássolicitarestebeneficiosinimportarqueelpadecimientoestéonocubiertoporlapóliza.
3. Proporcionarlasiguienteinformaciónacualquieroperadorquetometullamada:
• Descripcióndelproblema.
• Lugardondeteencuentrasyalgúnnúmerotelefónicoendondepodamoscontactarteatioaturepresentante.
• Todoslosdatosquesetesolicitenparalocalizarteeidentificartecomoaseguradoodependientedetupóliza.
• Nombre,domicilioynúmerodeteléfonodelmédicoquehabitualmenteteatiendeatioatudependiente.
4. Unaveznotificadalasolicitudseanalizaráconlainformaciónproporcionadalanecesidaddeltrasladoenambulanciaparadarunarespuestaydeterminarelmediomásadecuado(ambulanciaterrestre,ambulanciaaéreaoavióndelíneacomercial).
5. Situsolicitudesaceptadadebessaberqueelpersonaldeambulanciaspodrásolicitarte,informaciónyaccesoatuhistorialclínicoparaconocertusituaciónamásdetalle.
6. SóloencasodeencontrartefueradetupoblaciónderesidenciapermanenteysiemprequeseacomprobadoajuiciodeSegurosMonterreyNewYorkLifequeteencontrabasimposibilitadoparasolicitarnosdirectamenteesteservicio,podrásacudiraunterceroparaqueteproporcionelosserviciosdeambulancia.
Nota:Encasodehacerusodeambulanciasinprevianotificación,comoconsecuenciadeunaurgencia,tú,tudependienteoturepresentantedeberándecomunicárnosloamástardardentrodelas24horassiguientesalaccidenteoenfermedad.
Silasolicitudesdenegadaquedaremosliberadosdelaobligacióndegestionarelserviciodeambulanciayenconsecuenciadetodaresponsabilidadcivilpordañosyperjuicios.
XII. ReembolsoTodoslosgastosquehagasdirectamenteacualquierproveedormédicoyqueesténamparadosportupólizaAlfaMedicalseránreembolsadosdeacuerdoalsiguienteprocedimiento:
1. LlamaralteléfonodelCentrodeAtenciónTelefónica(CAT)53269500oladasincostoal018005227696endondetepodránindicarlaformaencómodeberáspresentartutrámite.
2. Paracualquiercasodeberáscontarconlossiguientes
documentos:
• FormatodeAvisodeAccidentey/oEnfermedadllenadoyfirmadoporti.
• FormatodeInformeMédicollenadoyfirmadoporelmédicotratante.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.
• HistorialMédico(Antecedentes,diagnóstico,resultadosytratamiento)y,siesposible,unExpedienteClínicodelHospital.
• Resultadodetodoslosanálisisyestudiosrealizadosconsurespectivainterpretación(laboratorio,radiografías,ultrasonido,tomografía,resonanciamagnética,estudiohistopatológico).
• Copiafotostáticadeunaidentificaciónoficial(IFEoPasaporte)delasegurado.
• OriginaldetodosloscomprobantesdepagoanombredelreclamanteobienanombredelAseguradoTitularencasodetratarsedeunmenorde edad.
• Todosloscomprobantes(facturasdehospitalconelestadodecuentaanexoocomanda,recibosdehonorariosmédicosconlasfechasdecadaconsultaynombredelpaciente,notasdefarmaciaconpreciosunitariosyanexandolarecetayestudios)deberáncumplirconlosrequisitosfiscalesvigentes(fechadeexpedición,fechadeservicio,desglosedecadaconceptoqueseestácobrandoconimporteunitarioycédulafiscalimpresa).
• Terecomendamossacarcopiasfotostáticasdetodoslosdocumentosantesmencionados.
3. EncasodeintervencióndemásdeunmédicodeberáspresentarunInformeMédicoporcadaunodelosespecialistasinvolucrados.
4. Encasodeintervencionessimultáneas,deberásentregarunInformeMédicoyunAvisodeAccidentey/oEnfermedadporcadaaseguradoopadecimiento.
5. SegurosMonterreyNewYorkLiferevisarátodalainformaciónqueentregasteydeterminaráloqueprocededeacuerdoalacoberturadelapóliza.
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Nota:Encasodecirugía,presentarhojadelreportedelasaladeoperaciones.
Alasfacturasdelaboratorioygabinetedeberánanexarselosestudiosylainterpretaciónmédicacorrespondiente.EsrequisitoindispensableentregarplacaseinterpretaciónmédicaderayosX.
Entodosaquelloscasosdecirugíaenloscualessehayarealizadobiopsiaoresecciónparcialototaldeunórgano:seránecesarioelreportedehistopatología.
Enpagosporreembolsoaplicalabasedehonorariosquirúrgicosdetupólizayelporcentajecorrespondientedeltabuladordehonorariosmédicosyquirúrgicos.
Paralosgastosrealizadosenelextranjeroserequiere:InformedesuMédicoenelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evoluciónytratamiento,anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasicacióndelICDyCPT*vigentes.
Encasodeaccidenteautomovilístico,asaltoconarmablancaodefuegooenaquelloscasosdondehayahabidoviolencia,sedebeentregarcopiadelactadelministeriopúblico.
*ICD–CódigoInternacionaldeEnfermedades CPT–CódigodeProcedimientosyTratamientos
A) Pago Directo
Datos del emisor del comprobante fiscal
1. Nombre,denominaciónorazónsocialdequienexpideelcomprobante.
2. Domiciliofiscalyensucasoeldelasucursalqueexpidaelcomprobante.
3. ElRegistroFederaldeContribuyentesdequienexpideelcomprobante.
Datos de la impresión del comprobante
4. Númerodefoliodelcomprobante.
5. Fechadeimpresiónporelimpresorautorizadooseñalarseexpresamenteelplazodevigenciadedosaños,contadosapartirdesufechadeimpresión.
6. Laleyenda“Lareproducciónnoautorizadadeestecomprobanteconstituyeundelitoenlostérminosdelasdisposicionesfiscales”conletranomenordetrespuntos.
7. Losdatosdeidentificacióndelimpresor(RFC,nombre,domicilio,ensucasoteléfono)yfechadepublicacióndelaautorización,enlapáginadeInternetdelSAT,
conletranomenordetrespuntos.
8. Deberáncontenerlaleyenda“NúmerodeAprobacióndelSistemadeControldeImpresoresAutorizados”seguidadelnúmerogeneradoporelsistema.
9. CéduladeRegistroFederaldecontribuyentesreproducidaentamañode2.75cmdeanchopor5cmdealto,yconunaresoluciónde133líneas/1200dpi.Enelcasodelaspersonasfísicas,lacédulapodrácontenerlaCURP.
10.Loscomprobantesexpedidosporpersonasfísicasconactividadempresarialoprofesional(incluyendohonorarios),deberáncontenerpreimpresalaleyenda“EFECTOSFISCALESALPAGO”.
Datos de Seguros Monterrey New York Life (SMNYL).
11. ClavedelRFCVdeSMNYL.
12. DomiciliodeSMNYL,S.A.deC.V.
Otros datos
13. Fechadeexpedición.
14. Cantidaddelasmercancíasoeltipodeservicioprestadoenelcasodehonorarios.
15. Clasedemercancíasoensucasodescripcióndelservicio(indicarsisonhonorarios).
16.ValorunitariodelasmercancíasoserviciosconsignadosennúmerosinIVA(elvalorunitarionoaplicaencasodehonorarios).
17. ImpuestoalValorAgregadotrasladadoenformaexpresayporseparado,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.
18.Importetotalconsignadoennúmerooenletra.
19. DesglosederetencióndeISRcuandoproceda.
20.HonorariospagadosapersonasfísicasporserviciosprestadosenelEstadodeGuanajuato,seretendráel1%aquientengadomiciliofiscaldentrodelEstadoyel2%paraquiennolotenga.
B) Reembolso
Datos del emisor del comprobante fiscal
1. Nombre,denominaciónorazónsocialdequienexpideelcomprobante.
2. Domiciliofiscalyensucasoeldelasucursalque
expidaelcomprobante.
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3. ElRegistroFederaldeContribuyentesdequienexpideelcomprobante.
Datos de la impresión del comprobante
4. Númerodefoliodelcomprobante.
5. Fechadeimpresiónporelimpresorautorizadooseñalarseexpresamenteelplazodevigenciadedosaños,contadosapartirdesufechadeimpresión.
6. Laleyenda“Lareproducciónnoautorizadadeestecomprobanteconstituyeundelitoenlostérminosdelasdisposicionesfiscales”conletranomenordetrespuntos.
7. Losdatosdeidentificacióndelimpresor(RFC,nombre,domicilio,ensucasoteléfono)yfechadepublicacióndelaautorización,enlapáginadeInternetdelSAT,conletranomenordetrespuntos.
8. Deberáncontenerlaleyenda“NúmerodeAprobacióndelSistemadeControldeImpresoresAutorizados”seguidadelnúmerogeneradoporelsistema.
9. CéduladeRegistroFederaldeContribuyentesreproducidaentamañode2.75cmdeanchopor5cmdealto,yconunaresoluciónde133líneas/1200dpi.Enelcasodelaspersonasfísicas,lacédulapodrácontenerlaCURP.
10.Loscomprobantesexpedidosporpersonasfísicasconactividadempresarialoprofesional(incluyendohonorarios),deberáncontenerpreimpresalaleyenda“EFECTOSFISCALESALPAGO”.
Datos de la persona a quien se expide el comprobante
11. DatosdelAseguradooContratantedelapóliza.
Otros datos
12. Fechadeexpedición.
13. Cantidaddelasmercancíasoservicios(encasodehonorariosindicarquesonhonorariosyeltipodetrabajorealizado).
14. Clasedemercancíasoensucasodescripcióndelservicio(indicarsisonhonorarios).
15. ValorunitariodelasmercancíasoserviciosconsignadosennúmerosinIVA(noaplicaencasodehonorarios).
16.ImpuestoalValorAgregadotrasladadoenformaexpresayporseparado,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.
17. Importetotalconsignadoennúmerooenletra.
Nota: EncasodereembolsonohayretencióndeISR.
C) Indemnización por maternidad
SepagarálatotalidaddelaSumaAseguradaparalaCoberturadeMaternidadindicadaenlacarátuladepóliza,siemprequeseacrediteelnacimientomedianteelactacorrespondiente,elcualdeberáserdentrodelterritorioestipuladoentucarátula.
D) Indemnización anticipada por parto o cesárea 1. Deberásrevisarconanticipaciónsiestebeneficioaplica
paratupóliza. 2. ObténelformatodeMaternidadAnticipadaennuestras
oficinas,enalgunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx
3. DeberásllenarelformatodeMaternidadAnticipadacon
todalainformaciónsolicitada. 4. Estasolicituddeberáestarsustentadaconel
ultrasonidoginecológico,elcualdeberáserposterioralasemana20degestaciónydebecontenerlasiguienteinformación:
• Datosdelamadreasegurada• Semanasdegestación• Firmadelmédicoespecialista
5. Todalainformacióndeberáserentregadaennuestras
oficinasoencualquiermódulodelacompañía.
F) Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida Deberásrevisarconanticipaciónsiestebeneficioaplicaparatupóliza. 1. DeberásindicardentrodetuSolicitudInicialquete
encuentrasbajoalgúntratamientodefertilidad.
2. Siyatienestupólizacontratadaytesometesaalgúntratamiento,deberásnotificarloenlaSolicituddeCambios.
3. Todalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodelacompañía
G) Facturación Electrónica
Laspersonasfísicasymoralesquecuentenconuncertificadodefirmaelectrónicaavanzadavigenteyllevensucontabilidadensistemaelectrónico,podránemitirlos
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comprobantesdelasoperacionesquerealicenmediantedocumentosdigitales,siemprequedichosdocumentoscuentenconsellodigitalamparadoporuncertificadoexpedidoporelSAT,cuyotitularsealapersonafísicaomoralqueexpideloscomprobantes.
Loscontribuyentesqueejerzanestaopcióndeberáncumplir,entreotras,conlaobligacióndeincorporarenloscomprobantesfiscalesdigitalesqueexpidanlosdatosestablecidosenlasfraccionesI,III,IV,V,VIyVIIdelartículo29-A.
I. Contenerimpresoelnombre,denominaciónorazónsocial,domiciliofiscalyclavedelregistrofederaldecontribuyentesdequiénlosexpida.Tratándosedecontribuyentesquetenganmásdeunlocaloestablecimiento,deberánseñalarenlosmismoseldomiciliodellocaloestablecimientoenelqueseexpidanloscomprobantes.
II. Lugaryfechadeexpedición.
III. ClavedelregistrofederaldecontribuyentesdeSMNYL.
IV. Cantidadyclasedemercancíasodescripcióndelservicioqueamparen.
V. Valorunitarioconsignadoennúmeroeimportetotalconsignadoennúmerooletra,asícomoelmontodelosimpuestosqueenlostérminosdelasdisposicionesfiscalesdebantrasladarse,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.
VI. Númeroyfechadeldocumentoaduanero,asícomolaaduanaporlacualserealizólaimportación,tratándosedeventasdeprimeramanodemercancíasdeimportación.
Elaseguradoodependientedeberásolicitarlosserviciosdeestapólizaalossiguientesteléfonos:
Las 24 horas del día y los 365 días del año:
EnMéxico,D.F.53 26 95 00
DelInteriordelaRepública01 800 906 2100
Emergencias Médicas:EnMéxico,D.F.52 50 41 16 DelInteriordelaRepública01 800 713 5076
DeEstadosUnidosdeAmérica1 877 639 4639
ServiciodeAmbulanciaTrasladoporFallecimientoServiciosdeAsistenciaenelExtranjeroyAsistenciaAlfaMedical:01 800 713 5076
Correo:[email protected]
Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) - (CASA - Centro de Atención y Servicio a Asegurados)
Dirección:PaseodelaReforma342Piso20,Col.Juárez,Del.Cuau-htémoc,C.P.06600México,D.F.
Tel:(55) 53 26 90 00 ext. 9348
Interiordelpaísladasincosto(01 800) 700 6026
Horario:LunesaViernesde8:00a17:00hrs
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).
Dirección: Av.InsurgentesSur762.Col.Valle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,México,D.F.
Tel:(55) 5340 0999y(01 800) 999 8080
www.condusef.gob.mx
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Derechos como contratante, asegurado y/o beneficiario de un Seguro
Cuandosecontrataunsegurodevidaodeaccidentesyenfermedades(GastosMédicosMayoresoAccidentesPersonales),esmuyimportantequeconozcaslosderechosquetienescomoaseguradoalmomentodeadquirirtuprotección,encasodeocurriralgúnsiniestrocubiertoporlapólizadesegurocontratadaeinclusiveprevioalacontratación.Saberyentenderbientusderechospermitirátenerconocimientoclarodelalcancedetucobertura,asícomo,saberquéhacerycómoprocederanteunaeventualidad.
Esmuyfácil...ComocontratantetienesderechoantesydurantelacontratacióndelSeguroa:SolicitaralAsesorProfesionaldeSegurosoalosempleadosyapoderadosdelaspersonasmoralesqueintervenganenlacontratación,laidentificaciónquelosacreditecomotales.
1. Durantelavigenciadelapóliza,podrássolicitarporescritoaSegurosMonterreyNewYorkLifeeinformeelimportedecomisiónocompensacióndirectaquecorrespondealintermediarioopersonamoralporsuintervenciónenlacontratacióndelseguro.
2. SegurosMonterreyNewYorkLifeteproporcionarádichainformación,porescritoopormedioselectrónicos,enunplazoquenoexcederáde10díashábilesposterioresalafechaderecepcióndelasolicitud.
3. RecibirdeSegurosMonterreyNewYorkLifetodalainformaciónquetepermitaconocerlostérminosycondicionespactadosenelcontratodeseguroadquirido,aefectodequeconozcasquéhacerencasodesiniestro.
4. ParaelcasodequeSegurosMonterreyNewYorkLifetehayapracticadoalgúnexamenmédico,podrásexigirquenoseapliquelacláusuladepreexistenciarespectoalaenfermedadopadecimientorelativoaltipodeexamenquesetehayaaplicado(estepuntoaplicaúnicamenteparapólizasdeGastosMédicosMayoresyAccidentesPersonales).
5.
RecibirdeSegurosMonterreyNewYorkLifeelpagodelaindemnizaciónqueresulteprocedentedeconformidadconlostérminosycondicionespactadosenelcontrato
aunquelaprimadelcontratodeseguronoseencuentrepagada,siempreycuandoelperiododegraciaparaelpagodelaprimadeseguronohubierevencido;entodocaso,SegurosMonterreyNewYorkLifetendráderechoacompensarlasprimasylospréstamossobrelaspólizasqueseleadeuden,conlaprestacióndebidaalbeneficiario.
PodráscobrarunaindemnizaciónpormoraentérminosdeleyaSegurosMonterreyNewYorkLife,encasodefaltadepagooportunodelaindemnizaciónqueresulteprocedentedeconformidadconlostérminosycondicionespactadasenelcontrato.Encasodecontroversia,silaspartesnosesometieronasuarbitraje,podrássolicitaralaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF),laemisióndeundictamentécnico.
1. CuandosolicitasporescritoaSegurosMonterreyNewYorkLifelacancelacióndetupóliza.
2. Cuandonopagaslaprimapactadadentrodeltérminoconvenidoodentrodelperiododegracia.
3. Cuandosecumplalafechadefindevigenciaovencimientoestablecidasenlacarátuladetupóliza.
4. CuándoSegurosMonterreyNewYorkLiferescindaunilateralmenteelcontratoporcausajustificada(omisiones,inexactasdeclaraciones,entreotras)
UnidadEspecializadadeAtenciónaUsuariosdeSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.PaseodelaReforma342piso20,Col.Juárez,Del.Cuauhtémoc,C.P.06600,DistritoFederal,Ladasincosto018005054000.HorariodeLunesaViernesde8:00a17:[email protected]
ComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF).Av.InsurgentesSur762.Col.DelValle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,MéxicoDistritoFederal.Teléfonos(55)53400999y(01800)9998080www.condusef.gob.mx.
“En el cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de Julio del 2015, con el número CGEN-S0038- 0150-2015,CGEN-S0038-0151-2015”.
¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro?
¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un Seguro y durante su vigencia?
En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:
¿Sabes cuándo se puede dar por terminado tu contrato?
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Honorarios Médicos y Quirúrgicos LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaindemnizarserándeterminadosmultiplicandolabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosdeacuerdoalazonaytabuladorcontratados,porelfactorcorrespondientedecadaprocedimiento.
ElresultadodeestecálculoseencontrarádisponibleenelportalpúblicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl. com.mx