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Condiciones de vida, y control del embarazo en municipios de la Región Sanitaria V, Provincia de Buenos Aires
Ministerio de SaludGobierno de la Provinciade Buenos Aires
Región Sanitaria V
Comisión deInvestigaciones Científicas
Gobierno de la Provinciade Buenos Aires
Programa de Subsidios para Proyectosde Investigación y Desarrollo y Transferencia con Organismos Públicosde la Provincia de Buenos Aires
Universidad Nacional de General Sarmiento
Instituto del Conurbano
© Universidad Nacional de General Sarmiento, 2006.Gutiérrez 1150 (B1613GSX), Los PolvorinesTel.: (54-11) 4469-7578e-mail: [email protected]/publicaciones
© Subsecretaría de Planificación de la Salud, 2007.Calle 4 Nº 962 esq. 51, CP 1900, La PlataTel.: (0221) 421-3017 / Fax: (0221) 427-1642 e-mail: [email protected]://www.ms.gba.gov.ar
ISBN: 978-987-9300-92-3Hecho el depósito que marca la Ley 11.723Prohibida su reproducción total o parcialDerechos reservados
Chiara, Magdalena Condiciones de vida y control de embarazo en municipios de la RegiónSanitaria V, Provincia de Buenos Aires.Magdalena Chiara y Reinaldo Reimondi; coordinado por Magdalena Chiaray Reinaldo Reimondi - 1a ed. - Los Polvorines: Univ. Nacional de GeneralSarmiento, 2007. EBook.
1. Servicios Sociales. 2. Control de Embarazo.
I. Reimondi, Reinaldo II. Chiara, Magdalena, coord. III. Reimondi, Reinaldo, coord. IV. Título CDD 362.104 2
Fecha de catalogación: 23/03/2007
INFORME FINALINFORME FINAL
PROYECTO
Condiciones de vida y control del embarazo
en municipios de la Región Sanitaria V,
Provincia de Buenos Aires
Ministerio de SaludGobierno de la Provinciade Buenos Aires
Región Sanitaria V
Comisión deInvestigaciones Científicas
Gobierno de la Provinciade Buenos Aires
Programa de Subsidios para Proyectosde Investigación y Desarrollo y Transferencia con Organismos Públicosde la Provincia de Buenos Aires
Universidad Nacional de General Sarmiento
Instituto del Conurbano
Responsables del Proyecto
Magdalena Graciela Chiara (Investigadora del Instituto del Conurbano - UNGS)
Reinaldo Reimondi(Director de la Región Sanitaria V – Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires)
Equipo de Investigación
Región Sanitaria V – Ministerio de Salud de la Pcia de Bs As
Coordinador de Atención PrimariaDr. Alberto Schwarcz
Coordinadora del Programa Materno InfantilDra. Adriana Martirena
Integrantes: Lic. Margarita Vilar (Programa Materno Infantil)Lic. Maria del Carmen Iglesias (Programa Materno Infantil)Dr. Claudio Ortiz (Hospitales)Dr. Guido De Nicotti (Atención Primaria)Lic. Maite Garzo (Capacitación)Alejandro Schwarcz (Ingreso de datos)
Instituto del Conurbano - UNGS
María Mercedes Di Virgilio (Investigadora en análisis de la gestión de políticas sociales, Carrera Política Social)Laura Reboratti (Investigadora Laboratorio SIG, ICO/ UNGS)Paula Rosa (Adaptación de la base de datos)
María Inés Díaz de Guijarro (Supervisión del Trabajo de Campo y Codificación)
Responsable de la Unidad Administradora:
Fernando BeasMartín Lira (Asistente administrativo del proyecto – ICO/UNGS)
La redacción final de este documento estuvo a cargo de:Alberto Schwarcz, María Mercedes Di Virgilio, Magdalena Chiara y LauraReboratti.
El trabajo de campo estuvo a cargo de:Obstétricas: Ameijenda, Alicia; Argañaráz, Sara; Barbieri, Susana; Biggi,Paula; Civitarese, Sonia; Domínguez, Gabriela; Domínguez, Silvana;Domínguez, Silvia; Escuadra, Carla; Iglesias, Carmen; Klein, Beatriz;Lombardi, Liliana; Martinez, Verónica; Mendez, Alves Marta; Muñoz, Mirta;Passarello, Martina; Perez, Andrea; Podesta, Gabriela; Rama, Fernanda;Sánchez, Cynthia; Sosa, Patricia
Estudiantes de la UNGS: Anzoategui, Mirtha; Belmonte, Fernando; Bordón,Elina; Brites, Carla; González, Gerardo; González, Graciela; Gullino, Pablo;Lascano, Marina; Lucero, Silvana; Pentray, Carolina; Ribero, Marcelo;Saverino, María Rosa; Villarroel, Noelia.
Índice
Presentación.......................................................................................................................
I. El problema y la relevancia de su estudio....................................................................1. Conceptualizando el problema de estudio.......................................................................2. Mortalidad infantil, bajo peso al nacer y enfoque de riesgo.............................................3. Los puntos de partida: antecedentes del estudio.............................................................
II. Aspectos conceptuales y metodológicos......................................................................1. Gestión local en salud: complejidad y fragmentación......................................................2. La generación de conocimiento como estrategia de gestión en el espacio local...............3. Las dimensiones del análisis y aproximación al trabajo de campo...................................4. Aspectos metodológicos..................................................................................................
III. La Región Sanitaria V: los aspectos socio sanitarios y la organización del
sistema público de salud...................................................................................................1. Características socio sanitarias........................................................................................2. Caracterización del sistema público de salud en la región...............................................
IV. La situación de las mujeres que se atienden en el sub sector público.....................
V. El acceso a los servicios públicos de salud.................................................................1. Acerca del conocimiento que tienen las mujeres de los servicios de salud......................2. Sobre el lugar donde se realizó el control del embarazo.................................................3. Las perspectivas de control del recién nacido y del puerperio.........................................4. El acceso a los métodos anticonceptivos.........................................................................5. La condición de gratuidad de los establecimientos público.............................................6. Condiciones de vida y acceso al sistema..........................................................................7. La dinámica del acceso al lugar donde realiza el parto....................................................
VI. La atención del embarazo...........................................................................................1. La cantidad de controles.................................................................................................2. Momento de inicio de los controles.................................................................................3. Calidad de controles........................................................................................................4. Condiciones de vida y atención del embarazo.................................................................
VII. Bajo peso al nacer y condiciones de vida..................................................................
VIII. El análisis de la información como estrategia de fortalecimiento de la gestión.....
IX. Contribuciones a la formación........................................................................................
X. A modo de síntesis final................................................................................................
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Presentación
La crisis económica y social con la que convive la sociedad argentinadesde hace ya varias décadas, obliga a esforzarse en la detección de lapoblación en riesgo perinatal, en la utilización eficiente de los escasosrecursos disponibles y en la vigilancia de las variables que inciden en lasalud de las madres y de los niños y niñas. Esta apelación a la eficiencia ya la eficacia sólo se logra con una metodología participativa que involucrea los servicios hospitalarios, a los servicios de atención primaria y a lasautoridades municipales, provinciales y regionales. Desde el desarrollo deuna encuesta, el proyecto avanza en el monitoreo de los modos en que lasembarazadas controlan su embarazo en el sub sector público y de los fac-tores que inciden en el bajo peso al nacer en un contexto de altos índicesde pobreza.
Este informe presenta los resultados de una investigación que sellevó a cabo conjuntamente entre la Región Sanitaria V del Ministerio deSalud de la Provincia de Buenos Aires y el Instituto del Conurbano de laUniversidad Nacional de General Sarmiento en el marco del “Programa deSubsidios para Proyectos de Investigación y Desarrollo y Transferencia conOrganismos Públicos de la Provincia de Buenos Aires” de la Comisión deInvestigaciones Científicas (CIC). El mismo se inició en el mes de octubre de2004 y finalizó en noviembre de 2005.
Este proyecto profundiza la experiencia de generación de informa-ción (acotada a las condiciones del control de embarazo) que ha desarro-llado el equipo de la Región Sanitaria V desde el año 2001.
Se propone generar información pertinente y oportuna, para caracte-rizar los problemas en el control del embarazo por parte del sub sectorpúblico de salud en los municipios comprendidos en la Región Sanitaria V ypropiciar el análisis conjunto de parte de los actores cuya acción públicaalcanza sobre su resolución. Asimismo, se constituye explícitamente comoun espacio de enseñanza y aprendizaje orientado al desarrollo de capaci-dades para la gestión de políticas sociales, a partir de su involucramiento,de estudiantes de carreras afines en las distintas etapas del proyecto.
Los atributos propios de la problemática de la gestión del subsiste-ma frente al problema focal así como la fuerte heterogeneidad, tendieronlas pistas en torno a las cuales fueron definidos los objetivos específicosdel proyecto, a saber:
Relevar, en los partos públicos producidos (en el lapso de un mes) enla Región Sanitaria Va, el número y el contenido del control de los emba-razos con el fin de detectar insuficiencias, proponer acciones y evaluar losresultados de las mismas.
Determinar los factores que inciden en la tasa de bajo peso al nacer(<2500 g) regional, por hospital y por municipio y su asociación con varia-bles geográficas, de condición social y de atención del embarazo.
Propiciar el análisis conjunto, entre los efectores de salud, autorida-des municipales y regionales, de las deficiencias halladas en el control delembarazo, proponer acciones y evaluarlas en las nuevas condiciones deatención en que se encuentra la Salud Pública en la actualidad.
Contribuir, entre los estudiantes de la Licenciatura de PolíticasSociales, al desarrollo de capacidades para la gestión de políticas sociales
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a partir de su involucramiento de las distintas etapas del proyecto.
El carácter interdisciplinario de la conformación del equipo y ladinámica de trabajo alcanzada ponen en evidencia un resultadosecundario del proyecto y principal del programa en el marco del cualse desarrolla: la articulación del trabajo conjunto y concertado entre launiversidad y sus equipos (incluidos los estudiantes) y un organismoprovincial (sus funcionarios y profesionales) en función de contribuir,de manera conjunta, a la mejora continua de los servicios de salud (enrelación al control de embarazo) en los municipios de la Región.
Sin dudas los resultados de este proyecto pueden dar lugar anuevos estudios de parte de organismos públicos, hipótesis con basea las cuales formular proyectos de investigación académicos o diná-micas de trabajo adicionales vinculadas a la planificación y gestión delos sistemas de salud local. Dados los propósitos del programa en elcual se encuadró el proyecto, el producto se centró en la generaciónde conocimiento para la acción.
Dadas la magnitud de la problemática de la salud materno infan-til en la Región y la brecha existente entre distritos, el problema focalabordado por el proyecto reviste gran relevancia para generar cambiosen las políticas en ese campo.
Este proyecto se articuló en sus propósitos formativos con elproyecto de investigación denominado “Estrategias pedagógicas orien-tadas a la articulación entre teoría y práctica en la formación de losprofesionales de la ciudad” ICO/IDH – UNGS 2004/5, que dirigenAndrea Catenazzi y Paula Pogre1 y abonó a distintos tipos de presen-taciones de sus resultados en encuentros académicos nacionales einternacionales.
Tal como estaba previsto y como una de las actividades inicia-les, se realizó un taller del que participaron las investigadoras de laUNGS, obstétricas y el equipo de profesionales de la Región V para larevisión de resultados de estudios anteriores y sensibilización acercade la importancia de la información como instrumento para el diseñode políticas, al tiempo que se realizaba la revisión del cuestionario, eldiseño de los indicadores sociales y la revisión de los criterios demuestreo.
Las actividades de campo se iniciaron con la convocatoria a losestudiantes a participar del proyecto. Una vez seleccionados, se reali-zó una actividad de capacitación e integración de los equipos mixtos(estudiantes de la universidad y obstétricas de la Región Sanitaria),responsables del relevamiento en los hospitales de la Región.
Una vez realizada la prueba piloto del formulario y efectuadoslos ajustes, se comenzó con el trabajo de campo que se extendió entrelos meses de noviembre de 2004 y enero de 2005, relevando 2903casos.
La tarea de edición y codificación de los datos presentó comple-jidades derivadas de la cantidad de variables relevadas, a la vez quelas dificultades específicas encontradas para localizar los domiciliosen tanto el relevamiento no se realizó en las viviendas.
Los talleres de devolución de los datos contaron con una ampliaparticipación y se desarrollaron en tres instancias. Una primera instan-
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1 El equipo de trabajo está com-puesto además por las investigado-ras S. Feeney, K. Benchimol, N. DaRepresentacao, M. M. Di Virgilio yM. Chiara.
cia a nivel del proyecto que tuvo por propósito difundir los resultados entrequienes participaron del proyecto, así como hacer ajustes en los modos depresentación de la información y los procesamientos realizados. Unasegunda instancia regional en la que se presentaron los datos agregadospara el conjunto de los actores de la región con el propósito de dejar losgrandes temas de agenda: calidad y cantidad de controles, mercantilizaciónde servicios, dinámica de la demanda y su relación con la oferta del siste-ma, movilidad de la población en la región, entre otras. Una tercera instan-cia por cada uno de los municipios, en las que se desarrollaron talleres parala presentación de resultados con los actores más relevantes en cada uno.En las dos instancias fueron presentados los resultados y entregada lainformación que posteriormente es bajada al sitio web de la RegiónSanitaria (www.region-v.com).
Este informe fue discutido en varias oportunidades2 en talleres detrabajo entre el equipo regional y el equipo de investigadoras de la univer-sidad. Esas instancias fueron espacios de intercambio y aprendizaje recí-proco cuyo valor nos interesa destacar.
Este trabajo se inscribe en diferentes estrategias de trabajo desarro-lladas en ambas instituciones. En el Instituto del Conurbano de la UNGS,forma parte de una línea de investigación más amplia en relación al estu-dio de la gestión local en salud y al desarrollo de actividades de transfe-rencia y articulación con distintos actores del sector3,4. Por su parte laRegión Sanitaria V viene desarrollando de manera sistemática la encuestade puérperas y analizando los datos con los responsables de los servicios,práctica que ha resultado fecunda para la mejora de las estrategias de con-trol de embarazo.
Cabe destacar particularmente la buena disposición de los Directoresde los Hospitales, Jefes de los Servicios y profesionales para facilitar elingreso a los establecimientos sin cuya colaboración hubiera sido imposi-ble realizar este proyecto. A todos ellos nuestro más profundo agradeci-miento.
Asimismo, queremos destacar muy especialmente la disposición delos funcionarios municipales, médicos y enfermeras, responsables de pro-gramas, obstétricas y responsables de servicios que participaron del tallerregional y los talleres locales abriéndose a problematizar su propia prácti-ca y a identificar posibles vías de intervención. Sin dudas, la complejidadde estos procesos requieren de otros espacios de trabajo que, trascendien-do los alcances de este proyecto, se irán incorporando de manera regularen la dinámica de relación de la Región Sanitaria con los municipios y deéstos con la UNGS.
Por último, queremos agradecer muy especialmente al Ministerio deSalud de la Provincia de Buenos Aires, al Instituto del Conurbano de laUniversidad Nacional de General Sarmiento y a la Comisión deInvestigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires (“Programa deSubsidios para Proyectos de Investigación y Desarrollo y Transferencia conOrganismos Públicos de la Provincia de Buenos Aires”) por hacer posible eldesarrollo de este proyecto.
Reinaldo Reimondi y Magdalena Chiara
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2 Se realizaron cinco encuentrosde trabajo formales entre elequipo de la UNGS y los profe-sionales y funcionarios de laRegión Sanitaria a fin de acordarlos pasos a seguir en la marchadel proyectos, las dimensiones aformalizar en el informe, discu-tir las primeras versiones deldocumento y el informe final. 3 Chiara, M., Di Virgilio, M.,Cravino, M. C. y Catenazzi, A Lagestión del subsector público desalud en el nivel local. Estudiosde caso en el ConurbanoBonaerense. Informe deInvestigación. UNGS.4 En la actualidad se está desa-rrollando un proyecto de inves-tigación denominado: "Los sis-temas de salud locales: mirandola gestión desde la salud de lapoblación".
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"Revertir la inequidad equivale a brindar acceso. De nada vale aumentar lainversión en salud si una madre que vive en una zona carenciada no puede
llegar a un centro de vacunación, no tiene un adecuado control perinatal parasu bebé, o no puede hacer consultas preventivas para sus hijos. (…) Los niños
argentinos siguen muriendo por trastornos relacionados con la atención delembarazo, desnutrición, diarrea, dificultades respiratorias del recién nacido ymalformaciones congénitas del corazón. En la actualidad 6 de cada 10 muer-tes de recién nacidos pueden evitarse con un buen control del embarazo, una
atención adecuada del parto y diagnóstico y tratamiento precoz"
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007
1. Conceptualizando el problema de estudio
La planificación de políticas públicas supone procesos complejos destina-dos a la resolución de problemas. Si entendemos por planificación al conjuntorelativamente articulado de saberes y técnicas orientado al alcance de los obje-tivos en el ámbito público 5, dicha complejidad radica en dos aspectos íntima-mente relacionados que pueden deducirse de esta definición. El primero, tieneque ver con la diversidad de actores (a veces con intereses contradictorios entresí) que intervienen en los procesos de gestión de las políticas; mientras que elsegundo se vincula con la relación (de difícil procesamiento institucional) entreel conocimiento científico y técnico y la acción.
Intentando rescatar esta complejidad en su doble dimensión, una prime-ra cuestión a definir es cómo concebimos un problema. En ese sentido, desdeuna primera aproximación resultan las siguientes apreciaciones:
se trata de una realidad insatisfactoria para un actor; expresa la discrepancia entre lo que la realidad es hoy y lo que debe odebería ser;en todos los casos, su enunciación es relativa a la posición de un actor; se trata de una realidad inaceptable y evitable, desde el punto de vista deun actor; ypor último, es una declaración claramente definida por un actor, diferen-ciándose de un mero malestar. 6
La centralidad de los actores en la definición del/los problemas, así comola necesidad de objetivar la brecha entre lo que es y lo que debería ser, expre-sa -en la definición misma de problema- la doble dimensión antes aludida.
El problema y la relevancia de su estudio
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5 Retomamos aquí desde una lec-tura propia la definición de plani-ficación que aporta J. Fridmanquien concibe a la planificacióncomo "la articulación del conoci-miento técnico y la acción en elámbito público". Fridman, J.(1991); Planificación en el ámbitopúblico. Madrid. MAP.6 Fundaçao Oswaldo Cruz (2001)Curso de Especializacao Autoges-tao en Saúde. Dimensao 2 "Com-petencias Estratégicas". Pp. 61-90.
7
Los problemas sociales -entre los cuales se encuentran los problemassanitarios- son difícilmente acotables porque son multidimensionales (intervie-nen factores de distinta índole) y son también polisémicos (tienen significados,urgencia y relevancia diferentes para los distintos actores). Su polisemia estádada, precisamente, porque coexisten (en su definición, análisis y resolución) elpunto de vista del analista, el de la ciudadanía que padece el problema y el/losde los demás actores (jefes de servicios, funcionarios municipales, directores dehospitales, entre otros) que contribuyen a su definición. Para que los resultadosdel análisis se traduzcan en cambios en las políticas, es necesario reconocer quehay que intervenir sobre diversos sistemas de acción (de los ciudadanos, de losjefes de servicios, de los funcionarios municipales, de los directores de los hos-pitales, entre otros) 7; los que constituyen espacios de gobernabilidad de uno ovarios actores. 8
Recuperando estas reflexiones y dado el propósito de promover mejorasen la atención del embarazo y parto, el proyecto se propuso desplegar esfuer-zos en dos "movimientos".
Un primer "movimiento" consiste en "desempacar el problema" 9, esto es,explicitar hipótesis sobre las relaciones causa -efecto que inciden en el mismo(recuperadas desde la mirada del sentido común de los actores- los Jefes delServicio de Obstetricia y los referentes del Programa Materno Infantil de mane-ra privilegiada en este caso) y convertirlas en objeto de análisis bajo las reglasdel análisis científico (confiabilidad y validez). Aunque sin restarle importanciaa la reflexión en torno a los standares de "control mínimo" (OMS, Ministerio deSalud de la Nación), dados los propósitos del proyecto, se consideró importan-te recuperar como punto de partida este indicador ya construido participativa-mente por el equipo regional a propósito del primer relevamiento.10
El segundo "movimiento" consiste en problematizar con los actores losresultados del análisis; se supone aquí que sus argumentos que se constituyenen torno a un problema son también parte fundamental de la política en su fasede implementación en tanto facilitarán u obstaculizarán su puesta en marcha.Resulta clave entonces poder poner en común y llegar a algunos consensos alrespecto.
En este sentido, la metodología adoptada en esta investigación se pro-pone propiciar el análisis conjunto entre los actores del sistema público desalud11 acerca de las deficiencias halladas en el control del embarazo, propo-ner acciones y evaluarlas en las nuevas condiciones de atención en que seencuentra la Salud Pública en la región.
Desde esta concepción, se plantea como problema focal de esta investi-gación los déficits del subsistema público de salud para controlar a las embara-zadas, de cara a mejorar los indicadores de morbimortalidad en la RegiónSanitaria V.
2. Mortalidad infantil, bajo peso al nacer y enfoque de riesgo
La mortalidad infantil (MI) en la Argentina ha descendido en los últimos 20años de 25.8 por mil recién nacidos vivos en 1985 a 15.0 por mil en 200412 ytiene como componente prevalente a la mortalidad neonatal (MN) (en los 28 díasde vida).
7 Bardach, E. (1996) "El problemade la definición de problemas enel análisis de políticas" En: AguilarVillanueva, L. (Ed.) Problemas Pú-blicos y Agenda de Gobierno.Miguel A. Porrúa. (Pp. 219-234) 8 La gobernabilidad se analizasiempre en relación con el actorque va a llevar a cabo la interven-ción. Cuanto más variables delproblema estén bajo su control,mayor será su libertad de acción;por el contrario, si el campo deéstas es estrecho, se restringe sugobernabilidad respecto del sis-tema en el que va a intervenir. Sepuede entonces definir la gober-nabilidad como la capacidad delos actores responsables de laejecución del plan de controlarlos problemas que actúan comovariables. Sotelo Maciel, A. J.(1997) Análisis PROBES. Un méto-do para el análisis situacional y laformulación de estrategias, ESTS-UNLP, La Plata. 9 Bardach, E., 1996.10 Región Sanitaria V delMinisterio de Salud de la Provinciade Buenos Aires, Calidad delControl de Embarazo en el SectorPúblico Año 2003. p. 6.11 Nos referimos a los jefes deservicios, directores de hospita-les, responsables de programas,autoridades municipales y regio-nales, entre otros. Para un mayordesarrollo del papel de los acto-res en la gestión local en saludver Chiara, M (2004) "La gestiónlocal: un espacio de producciónde la política sanitaria" En: RevistaGestión en Salud; Buenos Aires;Año 4; Nro 7; octubre.12 Ministerio de Salud, s/f, Situa-ción de Salud en Argentina 2003p a d r ó n . c o n n m e d . c o m . a r17/5/2005.
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Si se analiza la disminución de las tasas de MI, MN y mortalidad postne-onatal (MPN) entre los años 1990 y 199913 puede observarse un descenso de31.3%, 27.6% y 33% respectivamente. Aunque estos resultados implican algomás de 5000 muertes evitadas en Argentina en ese período, el descenso resul-ta inferior al de otros países latinoamericanos como Chile, Costa Rica o Cuba.
En efecto, nuestro país es de los que presentan menor reducción de laMI (< 5 años) en las últimas décadas en América14. Los análisis de la reducibili-dad potencial de la tasa de MI demuestran que para el año 2001 eran reduciblesel 58.5% (n = 2667) de las muertes neonatales y el 56.5% (n = 2169) de las pos-tneonatales por acciones preventivas y/o curativas por parte del sistema desalud a nivel del embarazo, el parto y el neonato.
Fuente: Elaboración propia con base a SAP/UNICEF, 2003, Salud Materno Infantil en cifras, Tabla 18.
Al analizar la MI por causas del año 2001 puede comprobarse el francopredominio de las causas perinatales (n = 5988) y las malformaciones congéni-tas (n = 2337).
Fuente: Elaboración propia con base a SAP/UNICEF, 2003, Salud Materno Infantil en cifras, Tabla 20.
Al analizar la composición de la mortalidad neonatal se demuestra que lascausas más importantes de la misma son el nacimiento de bajo peso (BPN)(<2500 gramos) y muy bajo peso (MBPN) (<1500 gramos).
DEFUNCIONES NEONATALES SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS, BASADOS EN CRITERIOS DE REDUCIBILIDAD. REPÚBLICA ARGENTINA. 2001.
GRUPOS DE CAUSAS
EN EL EMBARAZOEN EL PARTOEN EL RECIÉN NACIDOOTRAS REDUCIBLESSUBTOTAL REDUCIBLESDIFÍCILMENTE REDUCIBLESOTRAS CAUSASMAL DEFINIDASTOTAL
%
36.910.49.81.4
58.538.00.92.6
100.0
PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN BIEN DEFINIDAS EN MENORES DE UN AÑO.REPÚBLICA ARGENTINA. 2001.
CAUSAS DE DEFUNCIÓN CIE 10
PERINATALESMALFOR.CONG.,DEFORM.Y ANOM.CROM.CAUSAS EXTERNASINFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDASÍNDROME DE MUERTE SÚBITA INFANTILSEPTICEMIARESTO BIEN DEFINIDASTOTAL
%
54.821.04.32.92.72.3
11.7100.0
13 SAP/UNICEF, 2003, Salud Ma-terno Infantil en cifras, Tabla 18,TABLAS 13, 14 Y 15.14 Ibid. Tabla I.2.
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CUADRO I.1
CUADRO I.2
La importancia del BPN y del MBPN como causa de muerte es decisi-va en la TMI en los países como Argentina, con tasas de mortalidad infan-til (TMI) menores al 20% y de mortalidad post neonatal (TMPN) menores al10%, ya que el BPN produce (en forma directa o por patologías derivadasdel mismo) el 65-70% de la MN y casi el 50% de la MI a pesar de corres-ponder al BPN sólo el 7.2% de los nacimientos. A su vez el MBPN que repre-senta sólo el 1% de los nacimientos determina casi el 50% de la MN15.
En consecuencia, el bajo peso al nacer (BPN), definido por la OMS16
como un peso menor de 2500 gramos en el momento del nacimiento, es elprincipal determinante de la mortalidad infantil y en particular de la neo-natal en nuestro país.
En los países desarrollados, la incidencia de BPN se encuentra entre 3.6%y 7.4% de los nacimientos, mientras que en países del sudeste de Asia y en elÁfrica Subsahariana varía entre el 20 y el 43% 17 y en la Argentina es del 7.2%6?.18
El BPN no sólo incrementa el riesgo de muerte neonatal e infantil sino quetambién, en los casos de sobrevida, da lugar a patologías que inciden muy nega-tivamente en la vida de la persona y su familia e incrementa la inversión en loscuidados curativos19.
El BPN se asocia con trastornos del desarrollo infantil: más del 50% delas enfermedades neurológicas crónicas son atribuidas a dicho antecedente y esconsecuencia de un crecimiento intrauterino inadecuado, de un período gesta-cional más corto o de una combinación de ambos. Los factores relacionados conel mismo tienen lugar en una confluencia de las causas básicas del parto de pre-término y del retraso del crecimiento intrauterino20.
El conocimiento de dichas causas básicas sigue siendo parcial y con-trovertido. Aunque muchos de los factores de riesgo conocidos solo pue-den considerarse "marcadores" de las causas verdaderas y subyacentes selos ha intentado utilizar para identificar grupos de riesgo en la población 21,clasificándolos de acuerdo a cuatro grupos: demográficos, médicos, con-ductuales y ambientales.
Fuente: Elaboración propia con base a Bortman, 1998.
15 Ministerio de Salud. RepúblicaArgentina: Estadísticas Vitales,anexo tabla 6. Nacimientos debajo peso, año 2000.16 WHO: Maternal health and safemotherhood programme, Geneva,Switzerland, 1994.17 Villar J., Belizan JM. Am. J.Obstet. Gynecol 1982;143:793-798.18 Boletín Estadístico de UNICEF-Of de Argentina/INDEC Sept2002, año 1, nº 2.19 Jacob J.: Cost-saving of regio-nalized perinatal care for lowbirthweight infants. Alaska Med1986;28:53-56.20 Pérez Escamilla R., Pollitt E.:Causas y consecuencias del retra-so del crecimiento intrauterino enAmérica Latina: Bol. OficinaSanitaria Panamericana 1992;112: 473-493.21 Bortman M.: Factores de riesgode bajo peso al nacer: RevistaPanamericana de Salud Pública,m. vol.3, nº5, mayo 1998.
FACTORES ASOCIADOS CON BAJO PESO AL NACER (BPN)
DESCRIPCIÓNClase social, grupo étnico o raza, nivel educacionalmaterno, estado civil, edad materna, ocupación, estréspsicosocial, gestación no planeada.Pregestacionales (BPN en partos previos, multiparidad,enfermedades crónicas, estado nutricional). Gestacionales (embarazo múltiple, intervalo intergenésicocorto, poco aumento de peso, preeclampsia, eclampsia,disfunciones de la placenta y sus membranas, infecciónmaterna, malformación congénita, infección del tractourogenital).Hábito de fumar, consumo de alcohol o sustancias tóxicas.Estación del año, altura sobre el nivel del mar.
GRUPOS DE FACTORESDemográficos
Médicos
Conductuales
Ambientales
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TABLA I.1
Numerosos trabajos se han propuesto identificar los factores determinan-tes del BPN con el fin de reducir su prevalencia; en algunos casos han generadopuntajes de riesgo. Estas aproximaciones constituyen técnicas cuantitativas paraidentificar en las poblaciones un riesgo incrementado de desarrollar un daño ensu salud. El supuesto que justifica esta técnica epidemiológica reside en que losindividuos pueden ser detectados antes o en las etapas iniciales de una enfer-medad permitiendo la realización de acciones preventivas que eviten o dismi-nuyan significativamente el daño.
La metodología permite identificar factores individuales y sociales cono-cidos que preceden a la enfermedad y luego combinarlos para producir los pun-tajes de riesgo estableciendo un puntaje de corte que divide a la población entrelos que tienen riesgo incrementado y aquellos que no lo presentan. Así, el grupocon riesgo aumentado es provisto de acciones preventivas para evitar o atenuarla enfermedad22. Desde análisis estadísticos tales como las funciones discrimi-nantes y la regresión logística, su validación se realiza por medio de las pruebasde sensibilidad, especificidad, valor predictivo y consistencia23.
En Francia entre 1971-1982, como resultado de los estudios desarrolla-dos por Papiernik24 se logró reducir la prematurez del 5.4% al 3.7% siguiendo unpuntaje de riesgo y aplicando intervenciones que incluían licencias con salariocompleto durante todo el embarazo, subsidios, ayuda doméstica estatal y unprograma educativo. Desafortunadamente en otros programas no se obtuvieronresultados similares; los estudios se realizaron en poblaciones muy disímiles ensu tasa de partos prematuros (de 2.4% a 14.8%) expresando niveles sociales muydiferentes.
Como se observa en el cuadro siguiente, si bien la especificidad (capaci-dad de la prueba de dar negativa cuando el evento está ausente) de los punta-jes de riesgo es relativamente alta, la sensibilidad (capacidad de la prueba de darpositiva cuando el evento está presente) es baja, lo que significa que una granproporción de los partos prematuros no serán detectados.
Fuente: Sarasqueta P.: Mortalidad Neonatal en la Argentina. Tesis de Maestria. ISALUD. 2004, P.7.
Las evidencias existentes han demostrado que, a menos que un factor deriesgo tenga un alto riesgo relativo (mayor de 5) y alta prevalencia (mayor del
22 Sarasqueta P.: MortalidadNeonatal en la Argentina. Tesis deMaestria. ISALUD. 2004, P.723 Ibid., p. 9.24 Papiernik, E et al.: Preventionof preterm births: A perinatalStudy in Haguenau, France76:154-158,1985.
SEGURIDAD PREDICTIVA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE PREMATUREZ
ESTUDIO
NESBITTKAMINSKIAHKTARCREASYHERRONGUZIKROSSMAINHOLLBROOKMUELLERDE CAUNESOWEN
% PREMATUREZ
6.58.16.06.12.48.86.4
14.85.8
10.18.08.5
SENSIBILIDAD
473032443162562642393629
ESPECIFICIDAD
716890939379688092847786
11
CUADRO I.3
25%), la mayor parte de los casos con nacimiento prematuro y de bajo peso notendrían el factor de riesgo (baja sensibilidad)25.
El mayor límite para determinar el riesgo del nacimiento prematuro resi-de en el desconocimiento en la mayoría de los mismos de sus causas. Los fac-tores de riesgo conocidos que se asocian con mayor fuerza son el hábito defumar, el antecedente de un nacimiento previo prematuro y el bajo peso de lagestante. Sin embargo, estas causas explican menos del 30% de los casos deprematurez.
En los últimos años se han identificado nuevos factores de riesgo como elconsumo de alcohol y sobre todo la colonización bacteriana vaginal (vaginosis)y la infección silente de líquido amniótico así como factores económicos y socia-les como la pobreza extrema y el uso restringido de la atención prenatal, aun-que es probable que los dos primeros se asocien a factores biológicos presen-tes con mayor frecuencia en las condiciones sociales descriptas26.
Se ha considerado a la atención prenatal como un medio para identificara las gestantes en riesgo de tener bebés prematuros o con retardo del creci-miento intrauterino con el fin de proveer un conjunto de intervenciones médi-cas, nutricionales, sociales y educativas que permitan reducir los determinantesy la incidencia del bajo peso al nacer y de otras condiciones de la gestación. Sibien el valor de la atención prenatal para la madre y el niño se ha vuelto un con-cepto extensamente aceptado a partir del siglo XX, su capacidad para reducir elbajo peso al nacer continúa siendo objeto de controversias. Parte de esa contro-versia proviene de la dificultad para definir qué es una atención prenatal ade-cuada y cuál es la eficiencia de su utilización27.
Las evidencias de la literatura parecen demostrar que un adecuado con-trol prenatal se asocia con la reducción de la incidencia de BPN sobre todo enlos niños que se acercan al término de la gestación. Su eficacia en la disminu-ción de la incidencia de recién nacidos menores de 1500g o de 33 semanas noha sido demostrada28.
La atención prenatal comprende diversos aspectos que incluyen elmomento del inicio, el número y oportunidad de los controles, el contenido decada control, la calidad del proveedor, el sitio de atención, la capacidad de eva-luar la situación de riesgo, el esquema de las pruebas diagnósticas y la utiliza-ción de servicios de apoyo nutricionales y sociales29.
Se carece de estudios controlados que demuestren cuáles de loscomponentes, o combinación de componentes de la atención prenatal, sonefectivos. Se han reconocido limitaciones para realizar este tipo de estu-dios, entre ellos el llamado "sesgo de auto-selección"30: las mujeres conmayor conciencia de salud son más propensas a iniciar su atención prena-tal tempranamente y a mantener un programa de controles adecuado,mayor utilización de los programas de planificación familiar, cuidan sunutrición, se abstienen de fumar, seleccionan el lugar de atención. Estasconductas saludables pueden contribuir con la reducción de la incidenciade recién nacidos de bajo peso, de modo que la utilización adecuada delcuidado prenatal puede constituir un indicador que comprenda una canti-dad de actitudes y conductas maternas, no dependiendo únicamente de laoferta de acciones médicas. El sesgo de auto-selección provoca interro-gantes sobre la eficacia del simple incremento de la atención prenatal conrespecto al bajo peso al nacer31.
De la literatura reciente surge que las acciones con mayor capacidad dereducir la incidencia de bajo peso al nacer son:
25 Shiono P, Klebanoff M: A Reveiwof Risk Scoring for Preterm Birth.Clinics in Perinatology 20:107-125:1993.26 Alexander G., Weiss J, Hulsley T:Preterm Birth Prevention. AnEvaluation of Programs in the UnitedStates. Birth:18:160-169, 1991.27 Bhutta Z, Darmstadt G et al:Community-Based Interventions forImproving Perinatal and NeonatalHealth Outcomes in DevelopingCountries: a Review of Evidence.Pediatrics: febrero 2005 vol 115, nº2, 524.28 Alexander G, Korenbrot C: TheRole of Prenatal Care in PreventingLow Birthweight. The Future ofChildren, Princeton, Brookings,2005.29 Grandi C, de Sarasqueta P:Control Prenatal: evaluación de losrequisitos básicos recomendadospara disminuir el daño perinatal.Arch.Arg. Ped 1997:95.30 Alexander G, Korenbrot C:Problems in Defining theRelationship Between Prenatal Careand Low Birthweight. The Future ofChildren, Princeton, Brookings,2005.31 Op. Cit.
12
a) psicosociales: reducir el hábito de fumar.b) nutricionales: tratar el bajo peso materno durante la gestación y la escasa
ganancia de peso.c) médicas: tratar la morbilidad materna.
Los enfoques sistémicos con impacto en la accesibilidad y en la calidad delos servicios de atención prenatal para todas las gestantes, junto a acciones uni-versales de promoción de la salud y de acción, también prometen potencialesbeneficios32.
3. Los puntos de partida: antecedentes del estudio
La Región V ha realizado, a través de diferentes financiamientos, entre losaños 2001 y 2003 encuestas referentes a la cantidad de controles del embara-zo (CE), oportunidad del primer control y gratuidad. En la encuesta de julio 2001se diseñó un sistema que permite investigar el contenido del control del emba-razo desde dos enfoques: desde la percepción de la paciente y desde la docu-mentación objetiva que trae la misma o se encuentra en la institución al momen-to del parto (información práctica para el personal de salud). De este modo, laRegión Sanitaria se ha constituido progresivamente -y no sin dificultades- en unámbito de monitoreo de la problemática del control del embarazo y del bajopeso al nacer.
La indagación que dio lugar a este estudio partió de un recorte preliminarde la problemática del control de embarazo que supone la existencia de un con-junto de situaciones acerca de las cuales es necesario conocer sus especificida-des locales y magnitudes. Desde esta perspectiva, otras investigaciones, percep-ciones de los involucrados y las mismas encuestas realizadas anteriormente porla Región Sanitaria V33, permitían formular distintas hipótesis desde las cualesidentificar las variables relevantes:
Es importante la cantidad de embarazadas sin control o con escasos con-troles.Los contenidos de los controles son insuficientes.Se constata el incremento de embarazadas adolescentes.Las parturientas refieren haber pagado durante el control.Existe entrecruzamiento de pacientes entre municipios.El sistema de registro poco operativo.
En estudios anteriores, se avanzó en la definición consensuada con losJefes de Servicios de Obstetricia de los hospitales del indicador "control mínimo",conteniendo en esa categoría a:
la existencia de 5 o más controles prenatales,la existencia de libreta sanitaria o sustituto con anotaciones,la constatación de las siguientes prestaciones en el transcurso del emba-razo: vacuna antitetánica, grupo y factor, ecografía y análisis de glucemia,orina completa, HIV, sífilis, chagas y toxoplasmosis.
Este indicador ha sido de suma utilidad en las experiencias anteriores y esretomado desde este proyecto como analizador del desempeño del sistema.Esta decisión no pretende tomar partido en el debate relativo a los estándaresde controles. Dados los límites de un proyecto de transferencia acotado en eltiempo y en los recursos disponibles, se optó por retomar las variables sobre lascuales había acuerdo y a la vez parecían tener potencial interpretativo.
32 Bhutta Z., Darmstadt G et al:Community-Based Interventionsfor Improving Perinatal andNeonatal Health Outcomes inDeveloping Countries: a Review ofEvidence. Pediatrics: febrero2005 vol 115, nº 2 522.33 Se hace referencia a los releva-mientos realizados entre los años2001 y 2003.
13
Con la misma finalidad y desde similar metodología de consenso con losactores, se definió el indicador "control completo" en el que se suma el"Papanicolau" y "Colposcopía" a la presencia de los atributos anteriores.
Los estudios anteriores34, daban por resultados generales que es alto elporcentaje de embarazadas de la región que intentan controlarse (95%), y quede ellas un 60% inicia el control en el primer trimestre. Los niveles de mercanti-lización en las prestaciones en el sub sector público son altos, un 50% declara-ba haber pagado para atenderse. La evolución de los indicadores, según estosestudios previos, muestra posibilidades para mejorar la calidad del control entrelas embarazadas que ya se controlan (del 13,4% con control mínimo en el 2001a 44,3% en el 2003) mientras que no se ha podido disminuir la prevalencia del"0" control ni de valores menores a 5 controles. Por el contrario, los valorescorrespondientes a "0" control sufrieron un incremento de la prevalencia del3.8% (en el 2002) al 5.9% (en el relevamiento del 2003).
14
34 Se hace referencia a lasencuestas realizadas por laRegión Sanitaria con anterioridadentre los años 2001 y 2003.
Aspectos conceptuales y metodológicos
II
1. La gestión local en salud: complejidad y fragmentación
Este proyecto se propone generar información en torno a los controles deembarazo en el sub sector público de salud y bajo peso al nacer a fin de detec-tar problemas y proponer acciones orientadas a mejorar la gestión del sector.
Cuando se alude aquí al concepto de gestión se está apelando a un doblesignificado: por una parte, al conjunto de procesos a través de los cuales se arti-culan recursos que permiten producir satisfactores orientados a hacer posible lareproducción de la vida de la población; y por la otra, al lugar privilegiado dondese constituye la demanda35.
Desde la primera dimensión, los procesos de gestión pueden ser vistoscomo aquellos orientados a articular (utilizar, coordinar, organizar y asignar)recursos (humanos, financieros, técnicos, organizacionales y políticos) que per-mitan producir satisfactores orientados a hacer posible la reproducción de lavida de la población (a través de los bienes de consumo individual y colectivo).
La segunda dimensión del concepto, permite rescatar -en simultáneo-tanto a las prácticas administrativas y técnicas como a las prácticas de la pobla-ción en el aprovisionamiento de los servicios en la esfera en que se ponen enrelación.
Cuando en este proyecto se alude a lo local no se está apelando solamen-te a una escala micro (barrial o vecinal), sino a aquella que se constituye en unterritorio configurado por la historia de relación entre los actores y por las cues-tiones que los ponen en relación.
Desde esta definición entonces, los actores locales (en salud en este caso)son todos aquellos que actúan con relación a cuestiones socialmente problema-tizadas en la escena local: gobierno local, organismos provinciales y nacionales,la región sanitaria, los directores de los hospitales, los jefes de los centros desalud, organizaciones sociales de base, asociaciones profesionales, responsa-bles de programas asistenciales, entre otros.
En el caso de este proyecto, las articulaciones para la discusión de losresultados generadas en el marco de este proyecto han estado condicionadaspor los acuerdos entre las instituciones responsables del proyecto (Universidady Región Sanitaria) y los municipios responsables de la gestión del sub sectorsalud en el primer nivel.
35 Chiara, M., 2004 "La gestiónlocal: un espacio de producciónde la política sanitaria" En: RevistaGestión en Salud; Buenos Aires;Año 4; Nro. 7; octubre 2004.
15
Retomando esta perspectiva para el análisis de la gestión, las políticassanitarias no se implementan sobre un terreno vacío, sino en la matriz de lasrelaciones entre los actores quienes toman decisiones de distinto tipo sobre eluso de recursos comunes con respecto a una determinada cuestión, la atencióndel embarazo, en este caso.
Como parte de las políticas sociales, las políticas sanitarias en el nivel localsufrieron importantes transformaciones, no sólo en la descentralización sinotambién en la privatización36 y la focalización37. Más allá de las particularida-des de cada caso, en términos muy generales estos procesos tuvieron lugar enun campo de instituciones locales caracterizadas por una baja autonomía y poruna importante dependencia en su capacidad de asignación de recursos38.
Dos procesos simultáneos, la fragmentación de los programas y la des-centralización dieron lugar a un proceso de autonomización de arenas de ges-tión locales. Estos procesos fueron adquiriendo tendencias diferenciales resul-tantes de la necesidad de resolver un problema crítico: el de cerrar la brechaentre el nuevo papel a desempeñar por los municipios y las capacidades insti-tucionales y de gobierno para ejercerlas39.
Esta brecha se ha ido configurando de manera diferente según: lasdemandas de la población y la relevancia que adquieren las distintas cuestionessocialmente problematizadas; la situación socioeconómica de la población, queincide no sólo en la configuración de las necesidades y demandas, sino tambiénen la capacidad contributiva de la población de los distintos municipios; y la tra-yectoria, desarrollo y nivel de organización de los actores en sí y en sus relacio-nes recíprocas. En estas arenas de gestión, los actores locales se han dado dis-tintas estrategias para cerrar esa brecha entre las capacidades de gestión y elnuevo papel a desarrollar por los municipios.
Así conceptualizada la gestión y los procesos que la constituyen, la diná-mica propuesta en este proyecto reconoce una doble necesidad para generarcambios en las políticas. Por una parte, la de involucrar a los actores en el aná-lisis de los datos y posteriormente la identificación de líneas de acción; y porotra, la de reconocer al municipio como espacio estratégico de intervención.
2. La generación de conocimiento como estrategia de gestión en el espacio local.
El conocimiento y la información resultan componentes clave en los pro-cesos de diseño e implementación de las políticas públicas, en general, y de laspolíticas sociales, en particular. En dicho proceso, el conocimiento y la informa-ción se vinculan con las acciones en el ámbito público en la medida en que con-tribuyen a definir problemas públicos y acciones posibles para solucionarlos.Weiss (1999)40 propone tres modalidades en las que el conocimiento y la infor-mación influyen en el proceso de formación de políticas: datos, ideas y argu-mentos. Cada una de estas modalidades, puede operar de manera simultáneaen los ámbitos de formación de políticas; sin embargo, suele ser diferente segúnel momento del proceso en el que se eche mano de ellos.
En el caso particular de las políticas orientadas al control del embarazo ya la identificación de los determinantes del bajo peso al nacer de niños/niñas,resulta fundamental producir conocimiento para la acción. Es decir, conocer elestado de situación perinatal en el sub sector público y en especial en el controldel embarazo y actuar en la solución de las dificultades, para luego medir elresultado de las acciones y realizar los ajustes necesarios. En salud perinatal,
36 Entendida como la transferen-cia de las responsabilidades almercado y a la familia de lareproducción de la vida de lapoblación. 37 Que implica definir por la víade canastas básicas de bienes yservicios aquella población quepor su vulnerabilidad debe seratendida por el Estado.38 Para un desarrollo de estosprocesos en el nivel local verChiara, M., Di Virgilio, M.,Cravino, C. y Catenazzi, A. (2000)La gestión del subsector públicode la salud en el nivel local.Estudios de caso en el ConurbanoBonaerense. San Miguel. Informede Investigación. UniversidadNacional de Gral. Sarmiento.39 Chiara, M. y Di Virgilio, M. M.,2005, "La gestión de programassociales en la última década: unanálisis en clave local". En:Aportes para entender la cuestióndel gobierno en la RegiónMetropolitana de Buenos Aires,organizado por Gustavo Badía yElsa Pereyra, La Plata, UNGS-Ediciones Al Margen.40 Weiss, C. (1999); "La investiga-ción de políticas: ¿datos, ideas oargumentos? En Wagner, P. et al(Ed.); Ciencias sociales y estadomoderno. Experiencias naciona-les e incidencias teóricas. Fondode Cultura Económica, México.Citado en Moro, J. (2004); "Elpapel de la información y elconocimiento en la gerenciasocial". Notas de clase. INDES,Guatemala.
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aún, es mucho lo que no se conoce, o bien se conoce parcialmente; se carecede un sistema de vigilancia perinatal y establecerlo verticalmente es tan necesa-rio como dificultoso.
Para zanjar esta carencia, el proyecto avanzó en la generación de infor-mación oportuna y confiable para indagar en hipótesis explicativas de los fac-tores que dan lugar al bajo peso al nacer en tanto emergente de situacionespotenciales de muertes perinatales.
Para ello se realizó el relevamiento de una encuesta a 2903 puérperascuyos partos acontecieron en los hospitales públicos de la Región en los mesesde noviembre y diciembre de 2004. En el cuadro siguiente se presentan las can-tidades de encuestas realizadas por cada establecimiento, siendo seis estable-cimientos (la Maternidad Santa Rosa y los hospitales M. V. de Martínez,Mercante, M. A. de Menem, R. Larcade y M. y L. de la Vega) los que concentranel 52% de los partos realizados en ese periodo en toda la región en estableci-mientos del sub sector público. Se incluyó en el relevamiento el HospitalBoccalandro porque, si bien no está localizado en la región, recibe un 5% de lasmujeres que residen en ella, especialmente del partido de San Martín.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
La participación de cada partido en el total varía según la cantidad depoblación, sus características socioeconómicas y, vinculadas con ésta última, losniveles de cobertura de los otros subsectores (obras sociales y medicina priva-da). El mayor porcentaje (58%) del total de entrevistadas reside en seis partidos(San Martín, Tigre, José C. Paz, Malvinas Argentinas, Pilar, y Moreno). Se consig-na en el mapa siguiente los partos totales relevados, así como los establecimien-tos en los que se aplicó la encuesta.
ENCUESTAS REALIZADAS POR HOSPITAL. REGION V. AÑO 2004.
HOSPITAL
EVA PERON (San Martín)BELGRANO (San Martín)THOMPSON (San Martín)BOCCALANDRO (3 de febrero)STA ROSA (V. López)SAN ISIDROP V CORDERO (S. Fernando)M V DE MARTINEZ (Tigre)M A DE MENEM (M. Argentinas)R LARCADE (S. Miguel)D MERCANTE (J. C. Paz)M Y L DE LA VEGA (Moreno)SANGUINETTI (Pilar)E ERILL (Escobar)SAN JOSE (Campana)VIRGEN DEL CARMEN (Zárate)SAN JOSE (E de la Cruz)TOTAL REGION
N1095786
15324117915725025423728924018422494
126220
2903
%3.82.03.05.38.36.25.48.68.78.2108.36.37.73.24.30.8
100.0
2004
17
CUADRO II.1
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Una cantidad menor corresponde a puérperas que realizan su parto en unmunicipio de la región pero tienen domicilio en otro partido. El mayor porcen-taje corresponde al hospital de Exaltación de la Cruz y es seguido por laMaternidad de Santa Rosa, establecimiento que, estando enclavado en el centrode la región sanitaria y con muy buena conectividad y prestigio, es el que atien-de a más mujeres residentes en otros municipios de la región.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
ENCUESTAS REALIZADAS POR MUNICIPIO. REGION V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LOPEZSAN MARTINSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSE C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZARATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOOTROSTOTAL REGION
N60
2961312982202633292292381821199429
278133
2903
%2.1
10.24.5
10.37.69.1
11.37.98.26.34.13.21.09.64.6
100.0
2004
PUÉRPERAS QUE RESIDEN EN OTRO MUNICIPIO DEL GBA Y REALIZAN EL PARTO EN MUNICIPIO DE LA REGION V. REGION V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LOPEZSAN MARTINSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSE C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGION
N116131---2111
1006
133
%8.34.50.72.30.7---
1.50.70.70.7
75.24.5
100.0
2004
18
CUADRO II.2
CUADRO II.3
3. Las dimensiones del análisis y aproximación al trabajo de campo
La encuesta se estructura en torno a dos componentes, uno relativo a lascondiciones de la atención del embarazo en tanto emergente del funcionamien-to del sistema de salud y otro relativo a las condiciones de vida de las madres.
En relación a las condiciones de la atención del embarazo, se prestó espe-cial atención a las cuestiones vinculadas al control del embarazo: lugar de con-trol del embarazo, pago por prestaciones, número de controles, edad gestacio-nal al primer control, estudios y/o acciones realizados durante el control delembarazo, peso del recién nacido, APGAR, terminación del parto, etc. Asimismo,se relevaron aspectos relativos a las prácticas anticonceptivas, usos de métodosanticonceptivos y acceso a los mismos. Una tercera dimensión refiere a la acce-sibilidad y uso de los servicios de salud, en particular.
El componente condiciones de vida releva aquellos aspectos de la vidacotidiana de la mujer que inciden en las condiciones de acceso los servicios desalud. La incorporación de este componente se funda en el reconocimientoacerca de que las condiciones materiales de existencia condicionan sustancial-mente los perfiles de salud-enfermedad de los agentes sociales y las estrategiasfamiliares en el tratamiento de la salud-enfermedad.
Los aspectos tenidos en cuenta fueron: el medio ambiente físico en el quese desarrolla la vida cotidiana (condiciones del hábitat), la disponibilidad debienes necesarios para el cuidado de la salud -en el caso particular que nosocupa, para el cuidado del embarazo- y la prevención de problemas de salud dela madre y del recién nacido. El acceso diferencial a recursos -materiales y nomateriales-, está relacionado con el grado de exposición que madre e hijo tie-nen frente a algunos problemas de salud enfermedad.
19
Desde ahí es que las condiciones de vida son pensadas en una funciónmediatizadora entre conceptos más generales, como, por ejemplo, el acceso alos servicios sociales, los procesos de salud-enfermedad, etc41.
La decisión teórico metodológica de abordar conjuntamente condicionesde atención del embarazo y condiciones de vida en las que se desarrolla, tuvoimplicancias directas en la organización del trabajo de campo. Con el propósitode relevar acabadamente ambos componente, el operativo se organizó demanera interdisciplinaria conformando equipos de campo -integrados por unaobstétrica de la Región Sanitaria y un estudiante de las licenciaturas (políticasocial, administración pública, comunicación) de la Universidad- y combinandoestrategias de relevamiento por medio de un cuestionario y la consulta de datosde la libreta sanitaria. El mismo se desarrolló en forma simultánea en los 17 hos-pitales en los que se realizan los partos en la Región, con el propósito de cap-tar a las puérperas antes de su egreso.
4. Aspectos metodológicos
La muestra que sirvió de base para el desarrollo de la investigación con-sistió en un censo de puérperas que realizaron sus partos en los hospitales dela Región Sanitaria V durante un período de 30 días. La captación de los partosque ocurren en la Región por un periodo de 30 días representa un tamaño demuestra (2903 casos) que permite detectar variaciones mayores a 0.10 en lavariable de menor prevalencia en el marco del estudio - bajo peso al nacer.
La característica regional -en donde más del 99% de los partos se realizanen instituciones y los partos domiciliarios son llevados en su mayoría a institu-ciones para el período post parto- definió que el relevamiento se realizara en elpost parto inmediato, en instituciones públicas de la Región. Realizar la indaga-ción en el post parto inmediato permite, asimismo, acceder a la historia clínicahospitalaria y a los registros que trae la gestante al momento del parto.
Adicionalmente, el relevamiento se adecuó a la necesidad de aportarinformación que permitiera alimentar el diseño y los contenidos de la cartogra-fía. Con esa finalidad se seleccionaron y relevaron indicadores relativos a lapoblación general, que permiten comprender más cabalmente el comporta-miento de los indicadores que describen específicamente a la población bajoestudio - aquellos relevados a través de la encuesta.
La identificación de los domicilios presentó dificultades específicas queimplicaron esfuerzos adicionales a los habituales. Sin embargo, se alcanzó unporcentaje muy alto de identificación de domicilios que, dada la magnitud de lamuestra permite avanzar en análisis georreferenciado de variables.
Los indicadores que se georreferenciaron fueron:
"0" control.Nacimientos menores a 2.500 gr.Madres adolescentes (menores a 19 años).Control mínimo. Control completo. Hacinamiento crítico.Grandes multíparas (más de 5 gestas).
41 Interesa destacar que en elmarco de esta investigación se harealizado una aproximación a lascondiciones de vida desde elpunto de vista de las puérperas;es decir, se ha recogido informa-ción con base en el recuerdo y lapercepción de las propias entre-vistadas acerca del estado de susviviendas y el acceso a los servi-cios urbanos básicos. Esta formade captar "el dato" reconoceimportante limitaciones ya queestá mediatizado por las caracte-rísticas del registro (ajeno a laposibilidad de observación direc-ta) y, también, por el punto devista de la entrevistada. En estemarco, resulta necesario destacarque los análisis que aquí se pre-sentan sobre la relación condicio-nes de vida, atención del embara-zo y bajo peso al nacer requierenser profundizados a través deabordajes metodológicos y técni-cas complementarios. Esta limita-ción fue especialmente señaladapor el Dr. J. Scarpacci en la sesiónde trabajo que mantuvo con losintegrantes del equipo.
20
Se confeccionaron mapas a escala regional, exceptuando los municipioscuya base cartográfica está incompleta o no disponible en el LabSIG (Exaltaciónde la Cruz, Zárate, Campana, Pilar, Escobar); allí se georreferenciaron los indi-cadores sobre la base de los valores de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)del año 199142, el viario principal (autopistas y ferrocarriles) y los hospitales dela región.
Los mapas por municipio, se realizaron para los municipios de VicenteLópez, Tigre, Malvinas Argentinas, José C. Paz, San Miguel, Tres de Febrero, SanMartín, San Isidro, San Fernando y Moreno. En estos mapas, los indicadores fue-ron georreferenciados sobre los datos anteriores a los que se sumaron los cen-tros de salud, unidades sanitarias y postas (según datos oficiales)43.
Los porcentajes de georreferenciación de los partos totales de cada par-tido fueron los siguientes: V. López (98.3%), Malvinas Argentinas (94%), J. C. Paz(95%), San Miguel (95%), San Martín (86.1%), San Isidro (94.4%), San Fernando(84%), Tigre (48%) y Moreno (78.9%).
Las dificultades encontradas para localizar los domicilios tuvieron que vercon:
En primer lugar, se trata de un estudio que requiere de identificar el domi-cilio desde otro lugar (el servicio de obstetricia del hospital). Esta situacióndio lugar a tareas adicionales de ajuste no previstas originalmente paramejorar la consistencia de los datos y así elevar los porcentajes de geo-rreferenciación.
En segundo lugar, se trata de población que habita en barrios no siempretrazados catastralmente. Estas situaciones (la de domicilios inexistentespara el catastro sin poder contar con técnicas de teledección para locali-zar los puntos a georreferenciar) hicieron muy difícil y en algunos casosimposible la localización.
Por último, para algunos partidos (Campana, Zárate, Exaltación de la Cruz,Escobar y Pilar), el LabSIG contaba con la base cartográfica parcialmentereconstruida. En un caso (Tigre, con un 48% de los datos georreferencia-dos), se detectó a propósito de este estudio un problema en la base car-tográfica del LabSIG que, una vez subsanado, permitirá entregar los mapascompletos al municipio y a la Región Sanitaria.
Hay que destacar la potencia de esta herramienta no sólo por sus posibi-lidades de investigación, sino también por lo que significa como herramienta degestión. Si bien los municipios poseen mapas con sus límites y sus efectores, nodisponen información georreferenciada de los usuarios del sub sector público.
Cabe aclarar que se agregó en la georreferenciación los partos del muni-cipio de 3 de febrero por ser uno de los municipios que mayores partos realizaen los establecimientos de la Región V, sin pertenecer a ella.
Los mapas en formato PDF están disponibles en el sitio web de la regiónsanitaria. Asimismo, fueron entregados en un CD a los municipios y, a deman-da de las Secretarías de Salud y de la Región Sanitaria, pueden realizarse análi-sis ad hoc en función de resolver problemáticas de gestión específica.
El parto es el único evento en el cual un estrato de usuarios entra (casiindefectiblemente dada la casi universalidad del parto institucionalizado) encontacto con el sistema de salud. Debido a las migraciones entre municipios,
42 A pesar de todas las gestionesrealizadas por la UNGS ante elINDEC, no se disponía, al cierrede este informe, de la informa-ción a escala de radio censal delos resultados del Censo Nacionalde Población y Vivienda del año2001. 43 Ministerio de Salud - Pcia. deBs. As. (2003) Guía de Estableci-mientos Asistenciales SubsectorOficial y Privado Provincia deBuenos Aires - Año 2002. Actua-lizada - Abril de 2003.
I
II
III
21
sólo con un instrumento como el utilizado -la encuesta simultánea-, puedeobtenerse una "fotografía" que refleje la distribución real de las gestantes, cono-cer la densidad de gestantes por barrio, por efector, la ubicación de las gestan-tes que no se controlan o que se controlan deficientemente, de las que tuvieronrecién nacidos de bajo peso o de las beneficiarias de programas alimentarios. Anivel regional permite observar "subregiones" de concentración de los indicado-res de relevancia a fin de focalizar las acciones.
22
La Región Sanitaria V: los aspectos socio-sanitarios y la organización del sistema público de salud
III
1. Características socio-sanitarias
La Región Sanitaria V es uno de los organismos desconcentrados44 en quese organiza la gestión del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires45.Comprende 14 municipios (Campana, Escobar, Exaltación de la Cruz, GeneralSan Martín, José C. Paz , Malvinas Argentinas, Moreno, Pilar, San Fernando, SanIsidro, San Miguel, Tigre, Vicente López. y Zárate) y un total de 3.030.342 habi-tantes (2001) en 5.278 km2 de superficie.
En su territorio se concentra una parte considerable de la población de laprovincia (3.404.117 habitantes).
Si bien la tasa de mortalidad infantil (defunciones menores a un año) está
44 Simplificando los desarrollosde la doctrina administrativa,desconcentración y descentrali-zación se distinguen a través dedos criterios que se complemen-tan: el criterio de personalidadjurídica y la independencia de ladecisión. Clásicamente la descen-tralización "sería la transferenciade competencias de la personajurídica estatal a las demás per-sonas jurídicas públicas (territo-riales e institucionales)..., mien-tras que la desconcentración seríala transferencia de competenciasentre órganos de una misma per-sona jurídica,..." Palma, R. yRufian, D. (1991) "Los procesosde descentralización y descon-centración de las políticas socia-les en América Latina: enfoqueinstitucional". En: SeminarioInternacional acerca de la des-centralización y desconcentraciónde los sectores y servicios socia-les. Santiago de Chile, ILPES.1991. LC/IP/R. 81. Pp 9-10. 45 Según lo establece la normati-va provincial de creación de lasRegiones Sanitarias,Ley 7016/66.
23
en torno a la media provincial (13%o), en sus valores absolutos las 863 defun-ciones de niños menores de un año son el 24% del total de defunciones de laprovincia y es (luego de la RS VI) la región en que suceden más eventos.
Con relación a la mortalidad neonatal (niños menores a 28 días), su tasase encuentra apenas por sobre el promedio provincial (8,7%o), aunque suimportancia radica en que aquí suceden un 25% (570) de las muertes deniños/niñas menores a 28 días en la provincia.
Fuente: Región Sanitaria V - Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As. Cifras provisorias.
Al igual que otras Regiones Sanitarias del Conurbano Bonaerense46 (comola Región Sanitaria VI), su jurisdicción se extiende en la primera y segunda coro-na del Conurbano. En el primer cordón, están los partidos lindantes a la CiudadAutónoma de Buenos Aires (Gral. San Martín, San Isidro y Vicente López) quepresentan la mayor densidad poblacional y tasas de crecimiento menores, mejorprovisión de servicios urbanos y sociales y mejores indicadores de salud. Estospartidos se caracterizan por tener una población con menor proporción de niñosy jóvenes, un aumento proporcional de los mayores de 65 años, bajas tasas denatalidad, alta mortalidad general y un saldo migratorio negativo.
En el segundo cordón están los partidos de José C. Paz, MalvinasArgentinas, Moreno, San Fernando, San Miguel y Tigre. Aunque en los últimosaños puede observarse una disminución de su tasa de crecimiento, presentancaracterísticas muy distintas de los del primer cordón y del interior de la provin-cia. En términos de su estructura demográfica, se caracterizan por tener pobla-ciones más jóvenes, con una tasa de natalidad aún alta o estable y una morta-lidad general baja y mayores niveles de población con necesidades básicas insa-tisfechas.
Otro grupo de municipios, cuyas características comienzan a acercarse aestos últimos, pertenecen al denominado tercer cordón que se insinúa desdehace algunas décadas: Campana, Escobar, Ex. De la Cruz, Pilar y Zárate.
ESTADÍSTICAS VITALES SEGÚN REGIÓN DE RESIDENCIA- AÑO 2004. (CIFRAS PROVISORIAS)
R. S.
IIIIIIIVVVIVII AVII BVIIIIXXXIsin espec.TOTAL
Población
665.612257.575252.534542.071
3.405.1173.578.6042.334.652738.455
1.127.852307.160315.194
1.108.445-
14.633.271
Nacido vivo
10.1704.4754.036
10.20065.77867.85840.96814.80018.1885.2255.411
21.393366
268.868
Tasa natalidad
15.317.416.018.819.319.017.520.016.117.017.219.3
-18.4
Def. <1año1065238
1438639405471892035456
26131
3.483
T. Mort.Inf.10.411.69.4
14.013.113.913.412.811.210.310.312.2
-13.0
Def<28dias78382694
5706103691161223030
17225
2.280
T.m neo
7.78.56.49.28.79.09.07.86.75.75.58.0-
8.5
Def 28 y más
28141249
29333017873812426896
1.203
T.m post
2.83.13.04.84.54.94.34.94.54.64.84.2-
4.5
46 Se toma aquí la delimitaciónque utiliza el Instituto Nacional deEstadísticas y Censos (INDEC),que cuando alude a "los partidosdel Gran Buenos Aires" se refieresolo al conjunto de los 24 parti-dos que constituyen la conurba-ción de la Ciudad Autónoma deBuenos Aires. Este agregado departidos presenta a su vez carac-terísticas muy diferentes desdeun punto de vista sociodemográ-fico, socio económico y socio-sanitario. El crecimiento de lospartidos del Gran Buenos Airesrespondió a distintos procesos deurbanización y se fueron confor-mando dos cordones concéntri-cos alrededor de la CiudadAutónoma de Buenos Aires.
24
CUADRO III.1
Un 18% de la población de la región es pobre. Sin embargo, esta situación(grave por sí misma) reviste mayor criticidad dado que algunos municipios comoSan Isidro y Vicente López están por debajo de ese promedio (8.35 y 4.75%repectivamente) y otros están muy por encima con valores que superan el 25%como José C. Paz y Moreno.
Aunque reflejadas en el índice de pobreza, vale destacar los valores abso-
POBLACIÓN TOTAL. POBLACIÓN Y HOGARES CON NBI. PARTIDOS DE LA REGIÓN SANITARIA. 2001.
Partidos
CampanaEscobarEx. de la CruzGeneral San MartínJose C. Paz Malv. Argen. MorenoPilarSan FernandoSan IsidroSan Miguel TigreVicente LópezZárateTOTAL
Totalpoblación
82.731243.48524.019
400.718229.241289.798379.370231.139150.008289.889251.299300.411272.072100.461
3.244.641
Hogares NBI
3.1708.818882
13.05312.92814.41321.06012.1545.6926.1909.902
14.0183.9704.159
130.409
Total 14.110 49.7733.793
52.11161.24666.42898.51857.31224.13224.19745.73460.84512.92817.988589.115
%17.0620.4415.7913.0026.7222.9225.9724.8016.098.35
18.2020.254.75
17.9118.16
Población NBI
25
CUADRO III.2
Fuente: Censo Nacional de Población y Vivienda 2001 - INDEC.
lutos y relativos de viviendas deficitarias que tienen los municipios de la región entanto se trata de condiciones que inciden negativamente en la situación sanitariade la población, especialmente de los menores de un año. Los partidos deEscobar, José C. Paz, Malvinas Argentinas, Moreno y Pilar se encuentran por enci-ma del promedio regional en hogares y también en población con viviendas defi-citarias.
Los niveles de hacinamiento tienden a dibujar aún más la brecha al interiorde la región focalizando la problemática en los mismos partidos. El nivel de haci-namiento es reconocido en la bibliografía como una variable que logra captar demanera simple situaciones de pobreza, frecuentemente se asocia con imposibili-dad de acceder a servicios urbanos básicos y a condiciones habitacionales defici-tarias (Cuadro III.4).
Como puede advertirse, las situaciones habitacionales más deficitarias con-curren en los partidos de Escobar, Malvinas Argentinas, José C. Paz, Moreno, Pilary San Miguel configurando situaciones de alta vulnerabilidad (Cuadro III.5).
Otro aspecto a tener en cuenta al caracterizar las condiciones de vida de lapoblación y las posibilidades de acceso a los servicios en la región, tiene que vercon el nivel de instrucción alcanzado. En ese sentido se advierte también una bre-cha entre municipios y algunos de ellos (Escobar, Exaltación de la Cruz, J. C. Paz,Malvinas Argentinas, Moreno y Pilar) se encuentran entre los que presentan lospeores indicadores en relación a los porcentajes de población mayor de 15 añossin instrucción o con primario incompleto.
Muy probablemente estas condiciones diferenciales incidan también en elacceso a los servicios de salud, especialmente en los efectores del segundo nivel(maternidades).
Estas condiciones serán retomadas al analizar la dinámica de acceso de lasembarazadas a las maternidades (Cuadro III.6).
HOGARES Y POBLACIÓN EN VIVIENDAS DEFICITARIAS. AÑO 2001. PARTIDOS DE LA REGIÓNSANITARIA V. EN PORCENTAJE SOBRE TOTALES DE HOGARES Y POBLACIÓN.
Partidos
CAMPANAESCOBAREXALTACION DE LA CRUZGENERAL SAN MARTINJOSE C. PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUELTIGREVICENTE LOPEZZÁRATE
Totalde hogares
22.77045.3356.792
119.09756.00472.95095.52558.30442.04888.03965.68979.79291.40027.625
%
21.932.420.812.144.035.140.837.317.16.1
28.025.53.0
20.0
%
25.736.123.114.547.738.244.141.119.87.3
32.028.13.6
23.0
Totalde población
82.725177.56324.015
400.689229.238289.790379.351231.126149.994289.872251.294300.385272.050100.450
26
CUADRO III.3
Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda 2001, Dirección Provincial de Estadística.
Sin agua corriente
14.878.546.55.0
92.896.761.478.74.52.1
73.442.30.26.2
HOGARES SEGÚN CANTIDAD DE PERSONAS POR CUARTO. AÑO 2001. PARTIDOS DE LAREGIÓN SANITARIA V. EN PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE HOGARES.
Partidos
CAMPANAESCOBAREXALTACION DE LA CRUZGENERAL SAN MARTINGENERAL SARMIENTOJOSE C. PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILAR SAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
Totalde hogares
22.77045.3356.792
119.097--
56.00472.95095.52558.30442.04888.03965.68979.79291.40027.625
menos de 2 81.473.780.384.1--
70.272.768.371.880.991.078.076.493.681.0
más de 34.76.74.83.0--7.76.38.37.74.11.75.15.00.84.5
2 a 3
13.919.614.912.9--
22.220.923.520.515.17.3
16.918.65.6
14.5
Cantidad de personas por cuarto
INDICADORES SELECCIONADOS DE CALIDAD DE VIVIENDA. AÑO 2001. PARTIDOS DE LA REGIÓN SANITARIA V. EN PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE HOGARES.
Partidos
CAMPANAESCOBAREXALTACIÓN DE LA CRUZGENERAL SAN MARTINJOSE C. PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
Total de hogares
22.77045.3356.792
119.09756.00472.95095.52558.30442.04888.03965.68979.79291.40027.625
Hogares en viviendasdeficitarias
21.932.420.812.144.035.140.837.317.16.1
28.025.53.0
20.0
Hacinamiento crítico
4.76.74.83.07.76.38.37.74.11.75.15.00.84.5
S/ serv dedes. cloacal
a redpública
54.486.966.650.898.998.882.786.553.532.669.690.54.1
41.0
Tipo III12.618.812.99.9
24.419.726.020.411.85.1
16.916.02.2
13.6
Tipo IV3.23.73.91.24.02.54.14.91.50.92.32.50.13.0
Indicadores seleccionados
Calidad de losmateriales
Calidad de la vivienda Servicios
27
CUADRO III.4
CUADRO III.5
Fuente: Censos Nacionales de Población. Dirección Provincial de Estadística.
Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda 2001; Dirección Provincial de Estadística.
Aunque con valores promedio muy bajos, pero dando cuenta de nivelesagudos de vulnerabilidad, y con valores algo superiores en las mujeres, el anal-fabetismo en algunos partidos de la Región (Exaltación de la Cruz, José C. Paz,Malvinas Argentinas, Moreno, Pilar y Zárate) supera cuatro veces los promediosdel partido más favorecido (Vicente López). En estos casos, la problemática seextiende hacia partidos de la tercera corona no tan afectados por los índices depobreza y condiciones habitacionales. Este estudio se aproxima al análisis delanalfabetismo funcional considerando las mujeres que declararon tener menosde tres años de instrucción como "proxy" a esta variable. (Cuadro III.7)
Como se ha visto, estos valores constituyen fuertes diferencias entre losmunicipios de la Región en relación a las condiciones bajo las cuales se repro-duce la vida de la población.
La mortalidad infantil ha venido descendiendo, aunque se ha evidenciadoparticularmente sensible en la crisis de principios de la década (en los distintosámbitos, provincial, Conurbano y Región V). A la vez, las diferencias entre muni-cipios antes señaladas se expresan también en las tasas de mortalidad infantilen sus distintos componentes. (Cuadro III.8)
POBLACIÓN DE 15 AÑOS O MÁS SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN ALCANZADO. AÑO 2001. PARTIDOS DE LA REGIÓN SANITARIA V. EN PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE POBLACIÓN DE 15 AÑOS Y MÁS.
Partidos
TOTAL PROVINCIACAMPANAESCOBAREXALTACIÓN DE LA CRUZGENERAL SAN MARTÍNJ.C.PAZ MALVINAS ARGENTINAS MORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUEL TIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
Población de 15 años
y más
10.148.27059.577
120.69616.989
309.509155.734202.210255.076153.544111.963230.431179.137213.547224.31973.003
Sin instruc. y primario incompleto
15.614.518.618.313.820.919.318.718.315.38.1
15.317.06.2
16.5
Primario completo
secundarioincompleto
53.254.956.054.552.061.259.559.753.452.037.853.854.935.254.5
Secundariocompleto y
más
31.230.625.527.234.217.921.221.628.332.754.130.928.258.629.0
Nivel de instrucción
28
CUADRO III.6
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
PROVINCIA CONURBANO REGION V
Evolución de la Mortalidad InfantilRegión Sanitaria V.
1991 - 2004
Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda. Año 2001. Dirección Provincial de Estadística.
Tomando sólo los extremos, mientras el municipio de José C. Paz (segun-do cordón) presenta valores muy por encima de la mortalidad infantil promedio(un 18.8%o por sobre el 13,1%o del promedio provincial), en el mismo indicadorel partido de V. López (primer cordón) presenta un 5,2%o, muy por debajo delpromedio provincial. En estos casos, también la cantidad de muertes (103 y 19respectivamente) pone en evidencia la brecha antes referida (Cuadro III.9).
29
TASA DE ANALFABETISMO POR SEXO DE LA POBLACIÓN DE 10 AÑOS Y MÁS. AÑOS 1991 Y 2001. PARTIDOS DE LA REGIÓN SANITARIA V.
Partidos
CAMPANAESCOBAREXALTACIÓN DE LA CRUZGENERAL SAN MARTÍNGENERAL SARMIENTO JOSÉ C. PAZ MALVINAS ARGENTINASMORENOPILAR SAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUEL TIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
Total 2.83.43.81.93.0----3.33.42.41.0--2.70.82.9
Varones2.93.24.31.72.8----3.13.32.20.8--2.40.63.0
Mujeres2.73.63.32.23.2----3.63.52.61.3--3.11.02.9
Total 1.82.12.21.2--2.32.02.12.31.60.81.51.70.51.9
Varones2.02.12.51.1--2.21.82.02.31.60.71.41.70.42.0
Mujeres1.72.21.91.4--2.42.12.22.21.70.81.61.70.51.9
1991 2001
CUADRO III.7
Fuente: Censos Nacionales de Población, Dirección Provincial de Estadística. Se calcula como el cociente entre laspersonas que no saben leer y escribir de 10 años y más y el total de personas entre 10 años y más.
Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL PROVINCIA DE BUENOS AIRES. CONURBANO BONAERENSE. REGIÓN SANITARIA V.
Año
19911992199319941995199619971998199920002001200220032004
Provincia
22.821.920.820.720.319.417.718.316.614.914.815.716.213.0
Conurbano
24.122.321.321.821.121.218.919.317.515.615.816.417.413.5
Región V
25.624.522.322.721.420.118.818.716.415.515.315.918.413.2
CUADRO III.8
Las muertes de niños menores a 28 días enfatizan dramáticamente la dis-tancia existente entre los municipios. Mientras la tasa en el municipio de José C.Paz (13.7%o) supera en un 50% el promedio regional (8.7%o), el municipio deVicente López (3%o) presenta valores que no llegan a ser un tercio de este pro-medio. En valores absolutos, José C. Paz y Vicente López triplica la cantidad deniños / niñas fallecidos antes de cumplir los 28 días (75 y 11 respectivamente).
2. Caracterización del sistema público de salud en la región
El sub sector público cuenta con 1747 maternidades en toda la regióndependientes de distinta jurisdicción (8 provinciales y 9 municipales) en las quese realizan aproximadamente 35.000 partos públicos. Los 311 centros de salud(establecimientos sin internación) existentes en la región están bajo jurisdicciónde cada uno de los municipios48. (Cuadro III.10)
La brecha entre municipios referida anteriormente se refleja también en elacceso de la población a los servicios de salud. En todos los casos, parece habercrecido la población sin cobertura (de obras sociales y medicina privada) entre1991 y 2001 como consecuencia del deterioro en calidad y cantidad de las con-diciones de trabajo (desempleo abierto, subempleo y precarización) y del empo-brecimiento progresivo de los sectores medios. En algunos municipios está porencima del 50% de su población (Escobar, José C. Paz, Malvinas Argentinas,Moreno, Pilar, San Miguel y Tigre).
En cualquier caso, esta situación significa para los servicios del sub sec-tor público de salud un incremento de la demanda en cantidad y exigencia decalidad (Cuadro III.11).
El sistema de salud en la región como en el resto de las regiones de la pro-vincia presenta un mapa complejo en el que 400 establecimientos (con y sin
ESTADÍSTICAS VITALES SEGÚN PARTIDO DE RESIDENCIA. REGIÓN SANITARIA V. AÑO 2004. (CIFRAS PROVISORIAS)
Partido
CampanaEscobarEx. de la CruzGeneral San MartínJosé C. Paz Malv. Argen. MorenoPilarSan FernandoSan IsidroSan Miguel TigreVicente LópezZárateTotal
Población
90.228193.61126.272
420.040245.552307.591414.505257.257158.837306.014269.421322.865285.496107.428
3.405.117
Nacido vivo
1.8504.179514
6.3845.4886.5658.7995.2622.9005.4715.4936.9073.6292.33765.778
Tasa natalidad
20.521.619.615.222.321.321.220.518.317.920.421.412.721.819.3
Def. <1año19585
8410310114071414260861934
863
Def<28dias12302
5675709335353142571121
570
T.mort.Inf.10.313.99.7
13.218.815.415.913.514.17.7
10.912.55.2
14.513.1
T.mort.neo6.57.23.98.8
13.710.710.66.7
12.15.77.68.33.09.08.7
Def 28 y más
7283
28283147366
1118298
13293
T m.Post3.86.75.84.45.14.75.36.82.12.03.34.22.25.64.5
47 Se agrega el Hospital Boccalan-dro, perteneciente a la RS VIIB.48 Hacia mediados de la décadapasada la totalidad de los esta-blecimientos sin internacióncorrespondientes al primer nivelde atención pasan a depender delos municipios (Ley 11554/94).
30
CUADRO III.9
Fuente: Región Sanitaria V - Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As. Cifras provisorias
internación) responden a tres subsectores (público, obras sociales y privado). A su vez, el sub sector público cuenta en la región con 32 efectores del segundonivel (con internación) correspondientes a las dos jurisdicciones (provincial ymunicipal) con un total de 3180 camas (1377 en establecimientos provincialesy 1803 en establecimientos municipales), cantidad similar al total de las camasque tienen los establecimientos privados, concentrando entre ambos sub sec-tores un total de 152.751 egresos.
RECURSOS Y RENDIMIENTOS HOSPITALARIOS. AÑO 2004
ESTABLECIMIENTOS TOTALES ESTABLECIMIENTOS OFICIALES ESTABLECIMIENTOS OFICIALES CON INTERNACIÓN ESTABLECIMIENTOS OFICIALES SIN INTERNACIÓN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS CON INTERNACIÓN(*) CAMAS PROVINCIALESCAMAS MUNICIPALESCAMAS NACIONALESCAMAS PRIVADASCONSULTAS TOTALES (SUB SECTOR OFICIAL)EGRESOS TOTALES (SUB SECTOR OFICIAL)PARTOSCESÁREAS (%)
PROVINCIA2.4012.011309
1.702390
13.00511.9272.081
18.81343.460.861
812.494145907
25.2
REGION V40034332
31157
1.3771.491---
3.16911.389.523
152.7213477420.9
31
CUADRO III.10
Fuente: Subsecretaría de Planificación MSPBA, Dirección de Información Sistematizada (2005). (*) Información Parcial a ratificar.
Fuente:Censos Nacionales de Población; Dirección Provincial de Estadística.
POBLACIÓN SIN COBERTURA EN SALUD. AÑOS 1991 Y 2001. PARTIDOS DE LA REGIÓNSANITARIA V. EN PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE POBLACIÓN
CAMPANAESCOBAREXALTACION DE LA CRUZGENERAL SAN MARTÍNGENERAL SARMIENTO JOSÉ C. PAZ MALVINAS ARGENTINAS MORENOPILAR SAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUEL TIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
Sin cobertura %
31.147.842.835.944.0------50.346.239.325.4---43.920.331.2
PoblaciónTotal
71.464128.42117.072
406.809652.969
------
287.715130.187144.763299.023
---257.922289.50591.600
PoblaciónTotal
83.698178.15524.167
403.107---
230.208290.691380.503232.463151.131291.505253.086301.223274.082101.271
Sin cobertura%
41.457.948.348.3---63.258.465.556.047.732.051.354.827.245.0
1991 2001
CUADRO III.11
En 2004 se realizaron en los establecimientos públicos, 34.777 partosde los cuales algo más de 7200 (un 20.9%) fueron cesáreas. El 60% de los par-tos públicos se realiza en establecimientos localizados en los municipios deSan Martín, José C. Paz, Malvinas Argentinas, Moreno, Tigre y Vicente López.Sin embargo, como se analizará más adelante, se trata de mujeres que con-trolan su embarazo y residen en otro partido; comprometiendo para el aná-lisis de la gestión a un espectro más amplio de los 311 establecimientos sininternación dependientes de los municipios.
Además de las complejidades derivadas de la multijurisdiccionali-dad, en estos establecimientos confluyen recursos derivados de progra-mas de distinto tipo, con criterios de focalización, modalidades deimplementación y fuente de financiamiento diferentes.
La complejidad estructural del sistema antes esbozada se comple-jiza si ponemos en consideración los recursos que se deben articular enla gestión de una política orientada a mejorar las condiciones de controlde embarazo. En el cuadro que sigue se consigna -solo a modo deejemplo- los recursos asignados desde políticas descentralizadas (lacoparticipación correspondiente a la polinómica de salud)49, centraliza-das (gasto en hospitales provinciales), programas especiales (como elSeguro Público de Salud provincial) y programas nacionales (como elRemediar, el Programa Materno Infantil y la entrega de leche fortificada).(Cuadro III.13)
Como resultado de esta complejidad y de la propia génesis y desarro-llo del sub sector público de salud en el Conurbano, se configuran tambiéncomplejamente los problemas de acceso a los servicios y calidad de la aten-ción.
32
RECURSOS Y RENDIMIENTOS HOSPITALARIOS 2004
CampanaEscobarEx. de la CruzGral. San MartínJosé C. Paz Malv. Argen. MorenoPilarSan FernandoSan IsidroSan Miguel TigreVicente LópezZárateTotal
Establec.totales
32168
3635343929293222233629
400
Establec.oficiales
29128
2732343625262117202927
343
Establec.oficiales
con internción
21241611431141
32
Establec.oficiales
sin internción
27116
2331283524221816192526
311
Establec.privados
con internción
34-93-343
115372
57
CamasProvinc.
-126
-375160
-184
-155
--
18360
1341.377
CamasMunicip.
113-
60217
-387
-13449
312212
-319
-1.803
CamasPrivadas
196190
-466202
-16723171
425308128638147
3.169
Egresostotales
(sub sector oficial)4.6668.4774.700
18.7039.276
19.65410.0367.8487.562
18.09311.7529.521
12.39410.069
152.751
Partos
9132.790413
3.6853.6693.2163.7301.8641.9512.2432.4363.2023.2551.410
34.777
Cesáreas(%)
24.322.433.720.521.419.617.317.920.920
18.411.123.325.220.9
Consult.totales
(subsectoroficial)
394.964561.481230.291
1.276.678882.063
1.990.931733.609436.726431.177
1.306.167874.702895.930
1.006.363368.441
11.389.523
CUADRO III.12
Fuente: Región Sanitaria V - Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As.
49 La Ley Provincial 10820, de agosto de1989, fijó los criterios de asignación dela coparticipación para el componentesalud: "a.35% en proporción directa alnúmero de camas, perfil de complejidady porcentaje ocupacional de camas delos establecimientos con internación decada partido; b. 25% en proporcióndirecta al número de consultas médicasregistradas en los establecimientos decada partido; c. 10% en proporcióndirecta al número de egresos registra-dos en los establecimientos con inter-nación en cada partido; d. 20% en pro-porción directa al número de pacientes-días registrados en los establecimientoscon internación de cada partido; e. 10%en forma proporcional al número deestablecimientos sin internación en cadapartido" (GARRIGA, M. y SANGUINETTI,P. "Coparticipación a Munici-palidadesde la Pcia. de Bs. As." En: Cuadernos deEconomía Nro. 10. 1995.
Los principales problemas vinculados a la accesibilidad a los servicios son:
ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA
Puede presentarse como problema relevante en el interior de la Provincia yen algunas zonas del Conurbano Bonaerense dada su urbanización y densidaddemográfica. Los problemas vinculados a la inseguridad obstaculizan la posibili-dad de trasladarse a los servicios de salud; partir de los hogares localizados enzonas críticas a primera hora del día para llegar a los centros de atención (en losasentamientos de la cuenca del Río Reconquista en el Municipio de General SanMartín y algunos barrios de José C. Paz) son claros ejemplos de ello.
ACCESIBILIDAD ECONÓMICA
Dado que los servicios son públicos y orientados a población sin coberturano deberían existir barreras en este sentido. Sin embargo, se observa que el aran-celamiento encubierto a través de bonos contribución (para consultas, ecografíasy análisis de laboratorios) cobrados por cooperadoras amenaza la gratuidad de losservicios. Si bien el cobro por parte de las cooperadoras no es generalizado, enalgunos distritos es preocupante su expansión y la modalidad operativa que llevaal cobro compulsivo y fuera del ámbito de la atención de salud. Este aspecto hasido particularmente relevado en este estudio. A esta barrera explícita, debensumarse otros gastos que operan también como barrera, tales como los costos deviajes, los gastos del traslado de la familia que debe acompañar a quien se atien-de, el día de trabajo perdido, el costo de los medicamentos, etc.
ACCESIBILIDAD ADMINISTRATIVA
Este problema alude a las estrategias adoptadas por los municipios y efec-
CAMPANAESCOBAREX. DE LA CRUZGENERAL SAN MARTÍNJOSÉ C. PAZ MALV. ARGEN. MORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MIGUEL TIGREVICENTE LÓPEZZÁRATETOTAL
CoparticipaciónSalud (deven-gada 2004)
702914227709334579046
139496404527435
205150683745873
8 783 9682975789
20864889142400034010689
190510161178441
119437964
ProgramaMaterno Infantil51
21850491777002
8656665846802767821564986359136087152653674484728835457
753548
Gasto 2004 enhospitales
provinciales50
08642199
03807317311705917
013558865
013363602
00
1174426672241218605280
112917423
Beneficiariosseguro público
de salud
45225000
-3223312122194112118511888
-1130011285
-31549051
141151
Centros bajosProgramaRemediar
200424117
1724193524231213191615
259
RECURSOS PROVINCIALES Y NACIONALES ASIGNADOS A EFECTORES DEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
50 Cierre 2003 Contaduría Gral. dela Pcia. de Bs As.51 Kg. de Leche Fortificada Entrega-da.
CUADRO III.13
Fuente: Región Sanitaria V - Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As.
33
tores para facilitar la captación de la embarazada, focalizar en la población deriesgo y articular intersectorialmente para su desarrollo. Se trata de una com-petencia de los servicios de salud en tanto su mejoramiento depende de cam-bios conceptuales y actitudinales en los trabajadores del equipo.
La calidad de la atención en el primer nivel constituye también una pro-blemática compleja que involucra a los distintos factores que atentan contra unabuena atención de la embarazada en el primer nivel. Como se ha presentadoanteriormente, los centros de salud no conforman una estructura formal quereconozca diferencias de complejidad y son resultado de complejas relacionespúblico-privadas (que implican la gestión conjunta con entidades intermediastales como sociedades de fomento, instituciones religiosas, deportivas y recre-ativas) y tienen consecuencias en muchos casos en las condiciones de acceso dela población a la atención.
En muchos casos, los consultorios externos hospitalarios y las salas deguardias de las maternidades desarrollan actividades de primer nivel quitandotiempo a su actividad sustantiva de interconsulta del 2° nivel y dificultando elacceso a quienes requieren el servicio.
Este fenómeno se ve reforzado por una implícita jerarquización de laatención hospitalaria de parte de la población y una histórica desjerarquizaciónde los efectores del primer nivel, expresado en horarios reducidos, númerospara consulta que limitan la atención, falta de resolución, discontinuidad en laprovisión de insumos, insuficiencia de profesionales en las especialidades depediatría, ginecología-obstetricia y medicina general, déficit en el cumplimien-to de horarios de los profesionales, etc.
Aunque la municipalización del primer nivel de atención que tuvo lugaren los últimos años52 puede ser considerado como "facilitador" en un procesode cambio en el sistema, las debilidades institucionales de los municipios pararegular la asignación de los recursos, limitan la posibilidad de producir cambiossustantivos en el sector53.
Las dificultades de los municipios para gestionar recurso humano provin-cial con regímenes distintos y la inexistencia de incentivos relacionados con laefectividad de las prácticas de los profesionales, son algunos ejemplos.
A nivel de los efectores, existen dificultades en el modelo de atención(estructurado en función de la oferta con serias consecuencias en la cobertura ycalidad de la atención) y en la organización interna de los equipos de salud.Existe también una alta rotación de profesionales y días asignados para la aten-ción; falta de personalización y responsabilidad nominal de los equipos desalud; escasa relación de los equipos con las organizaciones sociales tanto ins-titucionales como comunitarias, formales o informales que dificulta el acceso alsegmento de población que no acude espontáneamente a los servicios de salud;entre otros problemas.
La relación interniveles es también problemática tanto en lo relativo a lareferencia de pacientes como a la contrareferencia desde los especialistas haciael primer nivel de atención.
Aunque focalizado al control de embarazo, este estudio avanza endimensionar estos problemas (calidad, acceso a los servicios de primero ysegundo nivel, mercantilización, entre otros). Profundiza además un aspecto adestacar en esta caracterización general: el problema de la articulación intersec-torial con los programas de alimentarios; más de un tercio de la población rele-vada que nunca controló su embarazo declaró recibir apoyo alimentario.
52 La finalización de la transfe-rencia de los centros de saludcorrespondientes al Plan Muñiz ala órbita de los municipios (Ley11554/94) fue una iniciativaimportante que avanzó en la des-centralización de las funcionesrelativas a la atención primaria dela salud en la órbita municipal.53 Para un desarrollo de las con-diciones bajo las cuales seestructuran las políticas munici-pales ver Chiara, M., 2000, "Laspolíticas sociales en el GranBuenos Aires en los noventa.Algunas reflexiones acerca delrégimen local de implementa-ción". QUIVERA Revista deEstudios Territoriales de laUniversidad Autónoma del Estadode México. Nro 4; pp.59-80.
34
Con el propósito de avanzar hacia un diagnóstico perinatal actualizadosegún las nuevas condiciones de salud de la región, se identificaron un conjun-to de factores orientados a detectar insuficiencias en el control del embarazo yestablecer la tasa de bajo peso al nacer del sub sector público. Una de lasdimensiones a relevar tuvo que ver con las características de las mujeres que seatienden en los establecimientos del sub sector público en relación a su edad,los niveles de instrucción, la cantidad de gestas y el uso de métodos anticon-ceptivos previo al embarazo.
Considerando el total de las entrevistadas (2093), la mayor parte se con-centran en el tramo de 20 a 34 años (68,5% del total). En algunos municipios,como por ejemplo Exaltación de la Cruz, este tramo de edad reúne a más del72% de las mujeres. Los municipios que concentran la mayor proporción depuérperas mayores de 35 años son Vicente López y San Miguel (15% y 14.2%,respectivamente). La Región concentra un total de aproximadamente 21% demadres adolescentes. En los Municipios de Tigre y Escobar se observan losmayores porcentajes (25.5%), luego le sigue Zárate (24.8%) y Campana (23.4%).Los menores porcentajes se observan en Vicente López y San Isidro. (CuadroIV.1)
Los valores que resultan de estudios anteriores realizados por la RegiónSanitaria arrojan valores promedio que son algo inferiores al promedio actual:19,8 (2001), 18,3 (2002) y 19,2 (2003)54.
El análisis georreferenciado pone en evidencia una distribución de puér-peras adolescentes55, combinada con situaciones de concentración relativamen-te alta en aquellos territorios en cuyos radios se concentra mayor porcentaje depoblación NBI, según datos de 199156. (Ver mapa de adolecentes por región)
Con relación a los niveles de instrucción, la amplia mayoría de las madrescompletó y/o superó 7 años de escolaridad básica (89.1%); sin embargo, seobservan diferencias importantes entre los municipios. Mientras en el municipiode San Isidro entre las mujeres que completaron y/o superaron los 7 años deescolaridad, la mayoría (69%) tiene 8 años o más de estudio, este porcentajedesciende significativamente para el municipio de Campana en donde sólo el42% de las mujeres logró superar la escolaridad básica.
Los municipios que muestran las mayores concentraciones de puérperasque no alcanzaron a completar la escolaridad básica son Moreno, Exaltación dela Cruz y Pilar con porcentajes que llegan casi al 15%. Como pudo advertirse al
La situación de las mujeresque se atienden en el subsector público
IV
35
54 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.55 Cabe recordar que los partidosque presentan porcentajes porencima del promedio no han sidoobjeto de georreferenciación delos datos o los fueron parcial-mente georreferenciados en estaetapa como es el caso del partidode Tigre. 56 Tal como se explicó en el capí-tulo II, la información disponibleen el Laboratorio SIG de la UNGS anivel de fracción y radio corres-ponde al año 1991.
36
EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL PARTO SEGÚN MUNICIPIO. REGION V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGÍON
Hasta 19 añosinclusive
1023.322.925.525.517.121
22.719.713.724.823.413.822.421.2
% TOTAL
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
20 a 34
7565.263.464.167.375.770.863.368.975.867.564.972.46.668.5
35 y +
1511.513.710.47.37.28.214
11.310.47.7
11.713.8
910.3
EDAD DE LA MADRE
CUADRO IV.1
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - R.S. V - CIC 2004.
caracterizar los partidos de la región57 estos municipios se encuentran (noexclusivamente) entre aquellos con mayores porcentajes de población de 15años y más sin instrucción y con primario incompleto.
Cabe destacar que no necesariamente los municipios que concentran lasmayores proporciones de madres con 8 o más años de escolaridad (San isidro yVicente López) son los que registran las menores tasas de puérperas con menosde 3 años de instrucción (que podría aproximar a una caracterización del anal-fabetismo funcional), situación que reproduce al interior de estos municipios, losdiferenciales ya destacados al caracterizar las brechas regionales.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Si, como se sugiere en este estudio, el nivel de instrucción es uno de losfactores que incide no sólo en el cuidado de la madre de su embarazo, sino tam-bién en las posibilidades de acceso al sistema de salud (que se caracterizó comoheterogéneo en su dotación de recursos) un indicador del mismo es el nivel deanalfabetismo.
Se opta aquí por hacer una aproximación al analfabetismo funcionalrecortando en el análisis a las mujeres que tienen hasta 3 años de instrucción.
Desde este recorte, el estudio muestra que en los mayores porcentajes demujeres con menos de 3 años de instrucción se concentran en los partidos deJosé C. Paz (9.9%), Moreno (18.5%), Pilar (13.6%) y Tigre (12.3%). (Cuadro IV.3)
Interesa destacar las diferencias entre partidos que evidencian los porcen-tajes de analfabetismo promedio. Si bien reproducen en parte los promediosgenerales ya presentados58, muestra una incidencia preocupante entre las muje-res que atienden su embarazo y parto en el sub sector público en los munici-pios de Moreno (5,5%), Pilar (4,7%) y Zárate (4,3%) (Cuadro IV.4).
ESTUDIOS CURSADOS EN AÑOS COMPLETOS SEGÚN MUNICIPIO. REGION V. 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGIÓN
0
0000000000000
0.40
1 A 6
5.09.66.9
11.912.511.28.68.8
13.65
10.311.813.814.810.3
7
28.330.237.431.937.533.727.834.641.72638
46.241.435.433.6
8 Y +
66.760.255.756.350
55.163.656.644.769
51.742
44.849.456.1
TOTAL
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
AÑOS DE ESTUDIO
57 Véase Cap. I "El problema y surelevancia de estudio".58 Véase el Capítulo III de esteinforme.
37
CUADRO IV.2
DISTRIBUCIÓN DEL PORCENTAJE DE PUÉRPERAS CON MENOS DE 3 AÑOS DEINSTRUCCIÓN SEGÚN MUNICIPIO. REGION V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
CAMPANAESCOBAREX DE LA CRUZJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MARTÍNSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATEOTROSTOTAL REGIÓN
2004 %
2.57.41.29.98.6
18.513.66.22.54.93.7
12.31.26.21.3
100%
PORCENTAJE DE PUÉRPERAS CON MENOS DE 3 AÑOS DE INSTRUCCIÓN SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
CAMPANAESCOBAREX DE LA CRUZJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MARTÍNSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATETOTAL REGIÓN
2004%
2.22.83.43.12.25.54.73.81.11.41.43.41.74.32.8
38
CUADRO IV.3
CUADRO IV.4
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Otra variable crítica para conocer las características y niveles de vulnera-bilidad de las mujeres que van a tener su parto en establecimientos del sub sec-tor público es la cantidad de gestas. La identificación de las primigestas y lasmultíparas es de vital importancia para caracterizar la población que estáexpuesta a mayor riesgo. Las distosias de parto para el primer grupo y las cesá-reas iterativas, prevalencia de hipertensión, incompatibilidades y las dificultadespara sostener un adecuado control de embarazo debido al cuidado de los niñosentre las multíparas, son algunos de los problemas que permiten caracterizar aéstas como población de riesgo.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
San Martín es el municipio que concentra la mayor proporción de madrescon una sola gesta mientras que Exaltación de la Cruz y Campana son los dis-tritos que reúnen los porcentajes más elevados de puérperas con cuatro o másgestas (48.3% y 42.6%, respectivamente), le sigue Moreno con 36%.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
NÚMERO DE GESTAS INCLUYENDO EL PARTO ACTUAL. REGIÓN V. AÑO 2004.
Nº DE GESTA
12 A 34 O +Ns/NcTOTAL
N873
1146877
72903
%30.139.530.20.2
100.0
2004
CANTIDAD DE GESTAS DE LA MADRE SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL
128.338.534.429.232.728.134.134.122.833.524.413.824.125.930.1
2 A 348.337.834.441.935.539.539.634.54339
42.943.627.638.139.6
4 O +23.323.731.328.931.832.326.231.434.227.532.842.648.336
30.3
TOTAL100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
CANTIDAD DE GESTAS
39
CUADRO IV.5
CUADRO IV.6
A nivel de cada partido para los cuales existe base cartográfica59, se geo-rreferenciaron los datos de las multíparas con la finalidad de efectuar análisis aescala local de los datos que permitan cruzar la información provista por esteestudio con la disponible en el nivel local por los efectores y la Secretaría deSalud municipal. Los mapas se presentan en el anexo de este informe.
El uso previo de anticonceptivos fue una variable indagada de maneraexploratoria en este estudio. Aproximadamente el 50% de las madres utilizaba-antes de quedar embarazada- algún método; aunque cabe destacar que esteporcentaje comprende todos los métodos, incluido el preservativo.
Sin embargo, el alcance de este tipo de prácticas es muy heterogéneo enlos municipios de la Región. En algunos municipios, como por ejemploCampana, Escobar y San Fernando sólo un tercio de las mujeres utilizaban algúnmétodo de anticoncepción; en otros, en cambio, ese porcentaje alcanza a másde la mitad de las puérperas. Entre ellos se encuentran Vicente López, San Isidro,Tigre y Malvinas Argentinas.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Cabe recordar que el Programa de Salud Sexual y Reproductiva, creadopor Ley Provincial 16066/9360, comenzó a implementarse en el año 2004,encontrándose al momento de este relevamiento en su primera etapa de articu-lación, coordinación y capacitación. No obstante, en algunos municipios existí-an -previo al lanzamiento del programa provincial-, programas locales que pue-den ayudar a explicar las diferencias entre municipios constatadas en este estu-dio.
Cabe destacar que esta aproximación es muy parcial y que, dadas lascaracterísticas del tema, debería indagarse por medio de otra aproximación (pormedio de entrevistas en profundidad y recuperando las particularidades locales)
59 Este análisis se realizó para losmunicipios de V. López, Tigre,Malvinas Argentinas, J. C. Paz,San Miguel, Tres de Febrero, SanMartín, San Isidro, San Fernando yMoreno.60 Instituido en el marco del pro-grama nacional (Ley 25673 san-cionada el 30 de octubre de2002).
USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOOTROSNS/NCTOTAL REGIÓN
SI33
14241
16164
13516911410299592612
1226853
1.347
NO25
14686
13215212515511313279606517
1536353
1.503
% USO57
49.332.355
29.652
52.250.243.655.649.628.641.444.45.1--
47.3
2004
40
CUADRO IV.7
para poder avanzar en hipótesis explicativas de este fenómeno. Estudios de estetipo resultan de vital importancia en función del interés, presente en los equi-pos de los profesionales de la región y en los talleres municipales, de discutir lacuestión de la anticoncepción en relación con el control del embarazo y el puer-perio como "oportunidad" para el desarrollo del programa provincial.
41
Recapitulando:
La situación de las mujeres que se atienden en el sub sector públicoen los municipios de la Región Sanitaria V muestra que:
- El 68,5% se concentran en el tramo de 20 a 34 años.
- El 21% de los partos son de madres adolescentes; en los Municipios deTigre y Escobar se observan los mayores porcentajes (25.5%), luego lesigue Zárate (24.8%) y Campana (23.4%). Los menores porcentajes seobservan en Vicente López y San Isidro.
- El 89,1% de las madres completo y/o superó los 7 años de escolaridadbásica; sin embargo, se observan diferencias importantes entre los muni-cipios en relación a los niveles de escolaridad de las púerperas. Losmunicipios que muestran las mayores concentraciones de puérperas queno alcanzaron a completar la escolaridad básica son Moreno, ExaltaciónDe la Cruz y Pilar con porcentajes que llegan casi al 15%.
- La identificación de las primigestas y las multíparas es de vital importan-cia para caracterizar la población que está expuesta a mayor riesgo. SanMartín es el municipio que concentra la mayor proporción de madres conuna sola gesta mientras que Exaltación de la Cruz y Campana son los dis-tritos que reúnen los porcentajes más elevados de puérperas con cuatroo más gestas (48.3% y 42.6%, respectivamente), le sigue Moreno con 36%.
- El uso previo de anticonceptivos fue una variable indagada de maneraexploratoria en este estudio. Aproximadamente el 50% de las madres uti-lizaba -antes de quedar embarazada- algún método; aunque cabe des-tacar que este porcentaje comprende todos los métodos, incluido el pre-servativo.
44
Tal como se ha aludido precedentemente, el acceso a los servicios esuno de los problemas con que se enfrenta la gestión de salud en este subsector, cuya complejidad requeriría ser analizada desde otras aproximacio-nes que comprendan entrevistas en profundidad y rescaten otras dimen-siones de análisis.
Dadas las características, alcances y limitaciones de este estudio, el aná-lisis se ha centrado en: el conocimiento que tienen las mujeres sobre los esta-blecimientos y sus recursos, el lugar donde controlaron su embarazo, las pers-pectivas a futuro de dónde van a controlarse en el puerperio y dónde piensancontrolar la salud del recién nacido, el acceso a métodos anticonceptivos, la con-dición de gratuidad en el acceso a los servicios y la relación entre las condicio-nes de vida y el acceso a los servicios.
Sin lugar a dudas, este primer dimensionamiento del problema puede darlugar a estudios en profundidad desde la perspectiva de los efectores y desde laperspectiva de las mujeres y los hogares.
1. Acerca del conocimiento que tienen las mujeres de los servicios de salud
En promedio, el 78.3% de las madres de la región conoce algún serviciode salud próximo a su domicilio (hospital, centro de salud u otro).
Sin embargo, este promedio esconde pronunciadas heterogeneidades.
En municipios como San Fernando, Escobar, San Isidro, Campana yMoreno, más del 90% de las puérperas conoce la oferta de servicios de saludpróxima a su lugar de residencia.
En cambio, en Pilar sólo el 53.9% de las madres conoce los servicios máscercanos. Algo superior, Vicente López y San Martín también se encuentran porsobre el promedio regional. (Cuadro V.1)
2. Sobre el lugar donde se realizó el control del embarazo
Conocer los comportamientos de las mujeres en relación a los servicios desalud resulta de crucial importancia para definir una política que tienda a mejo-rar la salud de las madres y de los niños / niñas.
El acceso a los serviciospúblicos de salud
V
43
En ese sentido, saber dónde controlan su embarazo las mujeres es útilpara definir en qué nivel debe concentrarse la energía de cambio en el modelode atención.
Este estudio muestra que en los valores agregados para la región, lamayoría de las madres atendió su embarazo en el centro de salud de maneraexclusiva o bien en combinación con el hospital.
En total, el 69.3% de las puérperas, en algún momento de su embarazo,concurrió a consulta al centro de salud. En estudios anteriores realizados por laregión sanitaria, esos valores promedio fueron del 69.64% (2001), 71.68%(2002) y 75.42 % (2003)61.
CONOCIMIENTO DE SERVICO DE SALUD PRÓXIMO A SU DOMICILIO SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGIÓN
SI99
44114729824545837924032022722610429
3193861
NO59
2207
5117
16010732
274204340
331064
% CONOCIMIENTO62.766.795.587.993.574.178.188.253.991.984.096.310090.878.3
2004
61 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.
44
CUADRO V.1
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004
LUGAR DE CONTROL DEL EMBRAZO. REGIÓN V. AÑO 2004.
LUGAR DE CONTROL
CENTRO DE SALUDHOSPITALOTROSC DE S + HOSPITALC DE S + OTROSHOSPITAL + OTROSNs/ncTOTAL
N1263618109707428282
2903
%43.521.33.8
24.41.42.82.8
100.0
2004
CUADRO V.2
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
En San Fernando, Moreno, José C. Paz y Escobar predomina el usoexclusivo del centro de salud como ámbito de control del embarazo.Vicente López (58%), San Martín (46%) y Zárate (38%) atienden unaimportante proporción de los embarazos en el hospital, mientras que laatención combinada en centro de salud y hospital predomina en SanIsidro y Tigre, 52% y 49% respectivamente (ver cuadro). Cabe destacarque, tal como fue discutido en los talleres, en algunos municipios exis-ten normas de atención (establecidas algunas de ellas desde los servi-cios de obstetricia de los hospitales) que inducen el paso de la embara-zada por el hospital62, criterios que explican -en parte- las diversidadeslocales.
Una aproximación interesante para conocer los factores que inci-den en el acceso diferencial a los servicios es la que correlaciona el lugardel control con la cantidad de gestas. Del total de mujeres que contro-laron su embarazo en centro de salud exclusivo, las primíparas estánpor debajo del total (26% debajo de 30,2%) mientras las multíparasestán por encima (35,4% sobre 30%) del promedio. Esta distancia mues-tra que la cantidad de gestas influye positivamente en la elección delcentro de salud como lugar para el control del embarazo (Cuadro V.4).
3. Las perspectivas de control del recién nacido y del puerperio
En promedio, el 68.6 % de las madres de la Región piensa contro-lar a su niño en un centro de salud. Los municipios en donde existemayor expectativa de uso de centros de salud son José C. Paz y Moreno,en ellos más del 80% de las puérperas piensa realizar el control de susniños en el primer nivel de atención.
Municipio
CAMPANAESCOBAREX DE LA CRUZJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MARTINSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZARATE
Cs
%52.272.348.46640
69.259.673.8
725.858.527.91.78.5
Hospital
%28.310.617.3
521.59.3
17.413.230
46.323.813.958.338.1
Otros
%2.26
17.22
4.82.24.32.35
3.52.33.41.7--
Cs +Hospital
%16.36.5
10.325
28.913.313.57.752
20.913.149
35.048.3
Cs +Otros
%--2.33.42
1.33
2.61.5-----0.91.7----
Hospital +Otros
%1.12.33.4
3.53
2.61.56
3.51.44.13.35.1
Total
%100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
PORCENTAJE COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO POR MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
62 Sin dudas, estas normas con-vergen con otros factores en laconfiguración del dato. Este aná-lisis sería objeto de otra investi-gación.
45
CUADRO V.3
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Asimismo y avanzando en distintas hipótesis interpretativas, es posi-ble identificar un grupo de municipios en los que la expectativa de uso delprimer nivel de atención para el control del recién nacido es relativamentebaja: en Zárate, San Martín, Vicente López y San Isidro menos de la mitadde la población de puérperas piensa hacer uso de los centros de salud.
En contraposición crece la expectativa de uso de los servicios de loshospitales y/o surge como posible el escenario de la combinación (en par-ticular, en San Isidro).
En este comportamiento pueden incidir distintos factores: fortalezadel primer nivel y condiciones de accesibilidad, dotación de recursos hos-pitalarios diferencial (como es el caso de San Martín), y/o normas de aten-ción.
Tal como fue destacado en algunos talleres, en determinados hospi-tales se tiende a establecer normativamente que el recién nacido sea con-trolado en el servicio de neonatología hasta los 28 días de vida.
Sin embargo, valdría la pena indagar en la "brecha" entre la norma ylas prácticas en tanto este factor no parece modificar los patrones respec-to a las perspectivas de control de la madre como se verá más adelante.(Cuadro V.5)
La expectativa de uso del primer nivel de atención para el control delrecién nacido se corresponde con la expectativa de uso de ese nivel deatención para el cuidado de la salud de la madre: el 69.1% de las puérpe-ras piensa controlarse en centros de Salud. La distribución de la expecta-tiva de uso según municipio sigue los mismos patrones que en caso de laatención de la salud del recién nacido (Cuadro V.6).
4. El acceso a los métodos anticonceptivos
Como se señaló precedentemente, la indagación realizada aquí entorno al acceso a anticoncepción presenta dos limitaciones. Por una parte,el carácter exploratorio que da cuenta del interés y necesidad de comenzara vincular las estrategias de control de embarazo y puerperio con anticon-cepción. Y por la otra, dado el estadio temprano en que se encontraba enel momento de realización de este estudio, la implementación delPrograma de Salud Sexual y Reproductiva63.
CANTIDAD DE GESTAS SEGÚN LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO.REGIÓN V. AÑO 2004.
CANTIDAD DE GESTAS
12 A 34 Y +TOTAL
Centro deSalud
2638.635.4100.0
Hospital
2638.635.4100.0
Otros
33.343.523.1100.0
CS +Hosp.
31.239.329.5100.0
CS +otros
38.142.919
100.0
Hosp.+
otros
43.941.514.6100.0
Total
30.239.830
100.0
LUGAR DEL CONTROL
46
CUADRO V.4
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
63 Véase el Capítulo IV de esteinforme.
En promedio, el 71,1% de las puérperas de la Región conoce dónde esposible acceder gratuitamente a métodos anticonceptivos. Sin embargo, existen
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGIÓN
CENTRO DESALUD
47.547
78.965.584.984.277.170.573.846.946.661.562.283.868.6
HOSPITAL
30.539.912.516.410.58.58.7
24.718.231.147.533
24.112.920.4
OTROS
15.311.37.8
14.44.64.6
11.84.05.9
10.74.23.3
13.82.68.3
CENTRO DESALUD +HOSPITAL
1.71.10.82.40
2.71.90.41.7
11.31.72.20
0.72.3
CENTRO DESALUD +OTROS
1.700
1.000
0.60.40.400000
0.3
HOSPITAL+OTROS
3.40.70
0.30000000000
0.2
TOTAL
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
LUGAR EN EL QUE PIENSA CONTROLAR AL NIÑO SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOTOTAL REGIÓN
CENTRO DESALUD
48.344
79.868.384.986.678.970.972.846.348.459.662.184.269.1
HOSPITAL
33.345.715.518.1108
9.325.219.332.848.338.324.112.521.9
OTROS
159.63.9
11.94.63.1
10.23.16.79.62.51.1
13.82.67.2
CENTRO DESALUD +HOSPITAL
1.70.40.81.40.52.31.60.40.8
11.30.81.10
0.71.7
CENTRO DESALUD +OTROS
1.700
0.3000
0.40.400000
0.1
HOSPITAL+OTROS
00,40000000000000
TOTAL
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
LUGAR EN EL QUE PIENSA CONTROLARSE LA ENTREVISTADA SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
47
CUADRO V.5
CUADRO V.6
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
importantes disparidades entre los municipios en relación al nivel de conoci-miento. Zárate y Pilar son los municipios en los que se observan los mayoresniveles de conocimiento, seguidos por San Fernando y Escobar. En este grupode municipios, más del 80% de las madres conoce los efectores públicos en losque es posible acceder a métodos anticonceptivos.
En contraposición, Vicente López y San Isidro, son los distritos con losniveles de desconocimiento más importantes. En ambos casos, dichos nivelesalcanzan al 50% de las madres.
5. La condición de gratuidad de los establecimientos públicos
La preocupación (particularmente expresada por la Región Sanitaria eneste estudio) en torno a la condición de gratuidad configura una de esas "cues-tiones" de políticas inscriptas en el plano de los fines: la salud debe ser consi-derada un derecho y, en tanto tal, debe poder accederse a ella de manera gra-tuita. El proceso de mercantilización que vienen sufriendo los servicios del subsector público dio lugar a diversos arreglos público- privados que, orientadoshacia diversos fines, generaron distinto tipo de prestaciones que tienen distintonivel y modo de arancelamiento64.
La indagación realizada en este estudio se funda en esa preocupación y sepropone aproximar información acerca de si ésta constituye o no una barrera alacceso de los servicios para la población en situación de pobreza. Sin embar-go, los resultados de este estudio "hablan" más de los alcances de la mercanti-lización del sistema y de sus impactos en la demanda de la población (en parti-
CONOCIMIENTO DE EFECTORES PÚBLICOS EN LOS QUE PUEDE CONSEGUIR ANTICONCEPTIVOS SEGÚN MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOOTROSTOTAL REGIÓN
SI26
14910820416319423213820790
1057222
17266
1948
NO28
110238037588077248712227
8759
791
% CONOCIMIENTO48.157.582.471.881.577
74.464.289.650.889.776.676
66.410971.1
2004
64 Para un desarrollo de los pro-cesos de mercantilización en lospartidos resultantes de la divisióndel ex partido de General Sar-miento, ver Chiara, M., Di Virgi-lio, M., Cravino, C. y Catenazzi, A.(2000) La gestión del subsectorpúblico de la salud en el nivellocal. Estudios de caso en elConurbano Bonaerense. San Mi-guel. Informe de Investigación.Universidad Nacional de Gral.Sarmiento.
48
CUADRO V.7
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: Se toma como base para el cálculo de las frecuencias del cuadro, sólo a aquellas mujeres que dijeron estarinteresadas en utilizar métodos anticonceptivos.
cular en relación a las ecografías) que de la "mercantilización como barrera alacceso a los servicios".
En los municipios de la región, el 46.3% de las mujeres encuestadas pagóalguna prestación durante la atención de su embarazo. Sin embargo, estos por-centajes se reducen notablemente cuando no se considera el pago de ecografí-as entre las prestaciones realizadas, ese porcentaje desciende significativamen-te (29.6%).
Debe aclararse que se hace aquí esta discriminación, en tanto en el pagopor ecografía están incidiendo no solamente atributos del comportamiento (máso menos mercantilizado del sistema), sino también la alta valoración que tieneeste estudio en la población y la oferta existente (asociada o no a establecimien-tos públicos). A fin de focalizar en aquellas dimensiones que están claramenteen la órbita de gobernabilidad del sistema, se optó por discriminar este estudiorespecto del resto para facilitar la discusión posterior en los talleres.
Los municipios que concentran mayor proporción de madres quedeclaran haber pagado por las prestaciones recibidas durante el embarazoson Ex de la Cruz (96.5%) y Campana (91.4%); le siguen Zárate, José C. Paz,San Miguel y Moreno con tasas de pago que oscilan entre el 78.9% y el69.4%. En contraposición, los municipios en los que las puérperas registranbajos niveles de pago son Escobar (24.5%) y San Fernando (26.7%). Interesadestacar que cuando no se considera el pago de ecografías, los porcenta-jes descienden significativamente pero se mantienen las tendencias enrelación a los municipios en los que se registran los niveles más importan-
CONDICIÓN DE GRATUIDAD EN EL CONTROL DEL EMBARAZO. REGIÓN V. AÑO 2004.
COBRO
SINOTOTAL
N
134515582903
%
46.353.7100.0
2004
CONDICIÓN DE GRATUIDAD EN EL CONTROL DEL EMBARAZO SIN CONSIDERAR PAGO DE ECOGRAFÍAS. REGIÓN V. AÑO 2004.
COBRO
SINOTOTAL
N
86120422903
%
29.670.04100.0
2004
49
CUADRO V.8
CUADRO V.9
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
tes de arancelamiento y los más bajos, a excepción del municipio deMoreno que desciende por debajo del promedio regional para ese indica-dor.
Cuando se analiza la proporción de puérperas que pagaron por prestacio-nes (excluyendo ecografías) durante el control del embarazo, se observa que lasque se atendieron exclusivamente en hospitales pagaron algo menos que aque-llas que lo hicieron en centros de salud (cabe aclarar la diferencia porcentual esde tan sólo el 1%).
Las que parecen estar más afectadas por el cobro, dentro del subsistemapúblico, son aquellas que combinan hospital y centro de salud en la atención delembarazo: 33.2% de las puérperas declaran haber pagado alguna prestación(Cuadro V.11).
Se observa que la prestación por la cual las puérperas pagan más frecuen-temente, tanto en centros de salud como en hospitales, es la realización de eco-grafías. Sin embargo, interesa destacar que este tipo de estudios registra nive-les de pago más importantes en los centros de salud que en los hospitales. Estomismo ocurre en el caso del PAP, aún cuando la proporción de mujeres quedeclara haber pagado por su realización en menor. Las otras prestaciones(bonos y laboratorio) registran niveles más bajos de pago en los centros de saludque en los hospitales (Cuadro V.12).
Como puede advertirse, el porcentaje de mujeres que pagan por la reali-zación de ecografías en el hospital respecto a las que pagan en los centros desalud es sensiblemente menor (de un 21.9% a un 12.7%). Esto puede estarhablando de distintos comportamientos de la oferta del sistema respecto a lademanda de la población (Cuadro V.13).
PORCENTAJE COMPARATIVO DE PAGO DE PRESTACIONES DURANTE EL CONTROL DEL EMBARAZO POR MUNICIPIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENO
TOTAL PRESTACIONES%
36.643.926.770.124.574.927.674.239.929.678.991.496.569.4
PRESTACIONESEXCLUÍDAS ECOGRAFÍA
%15.0
21.286.1
29.114.041.414.563.712.124.144.582.979.323.0
50
CUADRO V.10
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
CONDICIÓN DE GRATUIDAD SIN CONSIDERAR PAGO DE ECOGRAFÍAS SEGÚN LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO. REGIÓN V. AÑO 2004.
LUGAR DE CONTROL
CENTRO DE SALUDHOSPITALOTROSC DE S + HOSPITALC DE S + OTROSHOSPITAL + OTROSNS/NCTOTAL
TOTAL DE PUÉRPERASATENDIDAS
1263618109707428282
2903
SI PAGARON
32015074
23519549
861
% PAGO
25.324.267.833.245.265.8--
29.6
PORCENTAJE DE EMBARAZADAS ATENDIDAS EXCLUSIVAMENTE EN CENTROS DE SALUDQUE PAGARON SEGÚN TIPO DE PRESTACION. REGIÓN V. AÑO 2004.
PRESTACIÓN
BONOSLABORATORIOECOGRAFÍAPAPOTROS
TOTAL DE PUÉRPERASQUE SE ATENDIERONEXCLUSIVAMENTE EN CS
N
631062774624
1263
%*
4.98.3
21.93.61.9
1263
2004
51
CUADRO V.11
CUADRO V.12
PORCENTAJE DE EMBARAZADAS ATENDIDAS EXCLUSIVAMENTE EN HOSPITAL QUE PAGARON SEGÚN TIPO DE PRESTACIÓN. REGIÓN V. AÑO 2004.
PRESTACIÓN
BONOSLABORATORIOECOGRAFÍAPAPOTROS
TOTAL DE PUÉRPERASQUE SE ATENDIERONEXCLUSIVAMENTE EN CS
N
4250799
14
618
%*
6.78.0
12.71.42.2
618
2004
CUADRO V.13
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: El % se calculó sobre el total de puérperas atendidas exclusivamente en CS.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: El % se calculó sobre el total de puérperas atendidas exclusivamente en hospital.
6. Condiciones de vida y acceso al sistema
Las características del entorno barrial en el que se ubica la vivienda en laque vive la madre parecen vincularse con el tipo de servicio al que accede. Lasmadres que viven en villas y asentamientos recurren en mayor proporción (54.2%)al centro de salud para la atención del embarazo que aquellas puérperas queresiden en barrios con trazado urbano (36.8) (Cuadro). Asimismo, el uso exclu-sivo del hospital es más frecuente en estas últimas. Cabe destacar que los hos-pitales se encuentran en zonas consolidadas desde el punto de vista urbano.
Dadas las dificultades para construir la variable pobreza, se ha optado poraproximarse a ella desde la valoración de los niveles de hacinamiento, comovariable "proxy". Cuando se analiza la accesibilidad al sistema según la convi-vencia de la madre con situaciones de hacinamiento, se observa que aquellasque concurren mayoritariamente a los centros de salud son las que registranimportantes niveles de hacinamiento y de hacinamiento crítico: el 56.2% de lasmadres que conviven con situaciones de hacinamiento crítico atendieron exclu-sivamente su embarazo en un centro de salud, versus el 37.9% de las que noviven hacinadas. En este marco, es de esperar que entre las que no conviven ensituaciones de hacinamiento predomine el hospital como ámbito de atención desu salud (Cuadro V.15).
El acceso al sistema también parece estar influido por el capital culturaldisponible por las mujeres. Las mujeres que tienen menos de 8 años de estudioacceden en mayor proporción al centro de salud (13.6% sobre el 10% total en elcaso de las mujeres que tienen entre 1 a 6 años y 38.8% sobre el 33.3% total enel caso de las mujeres que tienen entre 1 a 6 años) como lugar exclusivo de con-trol, mientras que los valores descienden por debajo del promedio al referirse amujeres que tienen 8 años o más de estudio (47.4% por debajo del 56.6%)(Cuadro V.16).
7. La dinámica del acceso al lugar donde realiza el parto
Dada la organización del sistema de salud, las mujeres están (al menosteóricamente) en condiciones de elegir el establecimiento en el que va a tenerlugar el parto. Como se ha analizado precedentemente en relación al control del
LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO SEGÚN TIPO DE BARRIO EN EL QUE RESIDE LA PUÉRPERA. REGIÓN V. AÑO 2004.
LUGAR DE CONTROL
CENTRO DE SALUDHOSPITALOTROSC DE S + HOSPITALC DE S + OTROSHOSPITAL + OTROSTOTAL
VILLA/ ASENTAMIENTO
54.216.32.2
24.31.61.5100
(1198)
VIVIENDA SOCIAL
46.222.23.6
22.62.72.7100
(221)
BARRIO CON TRAZADOURBANO
36.826.75.3
25.91.24.2100
(1384)
TIPO DE BARRIO
52
CUADRO V.14
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004. Nota: 100 casos no pudieron ser clasificados según el lugar de control del embarazo por no disponer de infor-mación acerca de esa variable.
embarazo, este proceso está fuertemente determinado por las condiciones devida de las mujeres tanto en relación al capital cultural que disponen (y en con-secuencia las posibilidades de conocer los atributos diferenciales en términos decalidad de la atención de los establecimientos), las condiciones de habitabilidady accesibilidad de los mismos establecimientos y, también relacionadas con lasanteriores, sus propias condiciones socioeconómicas.
Sin avanzar en factores explicativos, un primer dato que da cuenta de estadinámica es el que pone en relación el municipio de residencia de las puérpe-ras y el hospital de la región V en donde tuvo lugar el parto. Los partidos deExaltación de la Cruz (27%), Malvinas Argentinas (25.2%), Pilar (20.4%), Tigre(20%) y Moreno (27.6%) son aquellos que tienen más cantidad de puérperas queatienden su parto en establecimientos públicos pertenecientes a otros partidos.En la otra punta, los partidos en los que los partos tienen lugar casi en su mayo-ría en el hospital zonal son Zárate (98.3%), San Fernando (96.2%) y San Isidro(95.6%). Apenas cerca del 10% de los partos que se realizan en otro hospitalzonal se encuentran los partidos Vicente López (11.7%), Escobar (9.2%), SanMiguel (9.5%) y Campana (9.7%).
LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO SEGÚN CONVIVENCIA CON SITUACIONES DE HACINAMIENTO. REGIÓN V. AÑO 2004.
LUGAR DE CONTROL
CENTRO DE SALUDHOSPITALOTROSC DE S + HOSPITALC DE S + OTROSHOSPITAL + OTROSTOTAL
NO HACINAMIENTO
37.924.55.5
26.21.44.5100
(1415)
HACINAMIENTO
48.721.72.2
24.31.21.9100
(741)
HACINAMIENTOCRÍTICO
56.216.42.0
22.71.90.8100
(642)
TIPO DE BARRIO
LUGAR DE CONTROL DEL EMBARAZO SEGÚN AÑOS DE ESTUDIO. REGIÓN V. AÑO 2004.
LUGAR DE CONTROL
CENTRO DE SALUDHOSPITALOTROSC DE S + HOSPITALC DE S + OTROSHOSPITAL + OTROSTOTAL
0
0.1-.--.--.--.--.-0
1 A 6
13.67.46.47.77.32.510.1
7
38.828.226.63222
12.333.3
8 o +
47.464.467
60.370.785.256.6
AÑOS DE ESTUDIO
53
CUADRO V.15
CUADRO V.16
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: Se entiende aquí por "hacinamiento" a la existencia de 2 a 3 personas por cuarto, mientras que "hacina-miento crítico" refiere a más de 3 personas por cuarto.
Esta situación pone en evidencia la existencia de externalidades de lascuales necesariamente debe dar cuenta el sistema de salud de modo explícitoen el plano de las políticas para evitar mecanismos y barreras que tiendan a con-trolar regresivamente estos procesos. Esto llevaría a analizar las condiciones deaccesibilidad de los establecimientos, tanto positiva (en el caso de los estable-cimientos que reciben un porcentaje importante de pacientes de otros munici-pios) como negativa (en el caso de los establecimientos que están localizados enpartidos cuya población opta por otros establecimientos para realizar su parto).
MUNICIPIO DE RESIDENCIA PUÉRPERAS Y HOSPITAL DE LA REGIÓN V EN DONDE REALIZARON SU PARTO.REGIÓN V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENO
EvaPerón(SM)1.7
27.7
0.3
2.70.93.50.4
0.4
Belgrano(SM)
1017
0.3
SantaRosa(VL)88.312.81.5
11.75.50.8
19.80.48.41.1
Bocalandro(3 de
febrero)
11.8
0.34.80.4
1.8
Thomp-son
28.4
0.4
San Fer-nando
2.496.25.40.5
1.60.8
Tigre
1.579.50.9
0.6
0.41.1
1.1
Escobar
1.0910.4
8
J.C. Paz
0.3
85.22.13.59.2
1.1
9
Ex. dela Cruz
1.172.4
MalvinasArgen-tinas
0.70.90.8
74.8
0.8
SanMiguel
0.3
6.50.9870.4
5.8
Pilar
0.92.7
71.4
1.1
SanIsidro
0.80.3
0.40.3
95.6
Zárate
0.598.36.4
Moreno
0.50.8
0.40.4
0.8
82
Cam-pana
90.427.6
TOTAL
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
HOSPITALES
Una parte importante de los establecimientos relevados reciben en un 90%a mujeres que residen en el mismo partido en que están localizados; este es elcaso de los hospitales Thompson (S. Martín), Tigre, Ex. De la Cruz, M.Argentinas, Pilar, San Isidro, Zárate, Moreno y Campana. Esta es la situación másgeneralizada, explicable por cuestiones de accesibilidad de distinto tipo, espe-cialmente vinculadas a la existencia de transporte público.
Un segundo grupo, está compuesto por los hospitales E. Perón (S.Martín), de San Fernando, J. C. Paz y S. Miguel que atienden entre un 25%y 15% de población residente en otros partidos, que los hace estableci-mientos receptores, sea por su localización (estar cercanos a autopistas oferrocarriles) o por las valoraciones que reciben de parte de la poblacióny/o su capacidad de recepción.
Una situación muy particular es la que presenta la Maternidad SantaRosa. Se trata del establecimiento que recibe más mujeres domiciliadas enotros partidos (solo un 22% tiene domicilio en V. López) y presenta losmejores desempeños en atención del embarazo: un 60.9% de las puérperasllegaron al control mínimo sobre el promedio regional, solo un 2.4% (6casos) llegan al parto sin haberse controlado nunca, un 7% tiene niños yniñas con bajo peso al nacer y apenas un 0.8% de las puérperas no supe-raron los 3 años de escolaridad.
54
CUADRO V.17
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
MUNICIPIO DE RESIDENCIA PUÉRPERAS Y HOSPITAL DE LA REGIÓN V EN DONDE REALIZARON SU PARTO. REGIÓN V. AÑO 2004.
VICENTE LÓPEZSAN MARTÍNSAN FERNANDOTIGREESCOBARJOSÉ C. PAZMALVINASSAN MIGUELPILARSAN ISIDROZÁRATECAMPANAEX DE LA CRUZMORENOOTROSNS/NCTOTAL
EvaPerón(SM)0.9
75.3
0.9
6.42.87.30.9
0.94.6
109100%
Belgrano(SM)
10.587.7
1.8
22100%
SantaRosa(VL)22
15.80.8
14.55
0.8270.48.30.8
4.6
254100%
Bocalandro(3 de
febrero)
22.9
0.77.20.7
3.365.4
237100%
Thomp-son
97.7
1.2
1.2
184100%
San Fer-nando
4.581.310.30.6
1.90.6
0.6
179100%
Tigre
0.894.80.8
0.40.8
0.4
1.2
125100%
Escobar
1.389.30.4
8.5
0.4
240100%
J.C. Paz
0.3
77.82.42.87.6
0.38.7
94100%
Ex. dela Cruz
4.595.5
57100%
MalvinasArgen-tinas
0.80.8
96.9
0.8
241100%
SanMiguel
0.4
7.21.32840.4
6.8
153100%
Pilar
1.13.8
92.4
1.61.1
86100%
SanIsidro
0.60.6
0.60.6
97.2
0.6
155100%
Zárate
0.893.64.8
0.8
250100%
Moreno
0.40.8
0.40.4
0.4
952.5
224100%
Cam-pana
90.48.5
1.1
288100%
Ns/Nc
1
45
100%
HOSPITALES
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
MUNICIPIO
55
CUADRO V.18
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
INDICADORES DE CONTROL DE EMBARAZO MATERNIDAD SANTA ROSA - V. LÓPEZ
INDICADORES QUE PERMITEN DARCUENTA DEL PERFIL DE PUÉRPERASQUE ACCEDEN
PUÉRPERAS CON CONTROL MÍNIMOPUÉRPERAS CON CERO CONTROLPUÉRPERAS CON NIÑOS/ NIÑAS DEBAJO PESO AL NACERPUÉRPERAS QUE NO SUPERARONLOS 3 AÑOS DE ESCOLARIDADPUÉRPERAS QUE NO SON DE VICENTE LÓPEZ
Nº CASOS
1476
17
2
188
% SOBRE EL TOTAL DEPUÉRPERAS ATENDIDAS
60.92.47.0
0.8
78.0
TOTAL PUÉRPERAS ATENDIDAS EN LA
MATERINDAD SANTA ROSA
241
CUADRO V.19
Este estudio tiene por objeto analizar las características que tiene laatención del embarazo en el sub sector público a fin de comprender losproblemas en torno a los cuales se debe intervenir desde políticas activas.A ese efecto se analizó la cantidad, momento de inicio y calidad de los con-troles, así como su relación con la cobertura de los programas alimenta-rios.
1. La cantidad de controles
En la presente investigación, se consideró con "0" controles durantela gesta a aquellas parturientas que, al momento del parto, no tenían regis-tro alguno de controles de embarazo; presentarse con una o más ecogra-fías, pero sin registro de controles fue considerado también como "0" con-trol.
Aproximadamente un 7% de las madres que residen en municipios dela región, no han controlado nunca su embarazo. Como referencia, deberecordarse que los promedios regionales generados por estudios anterio-res realizados por la Región Sanitaria, dan cuenta de un 4.87% (2001),3.71% (2002) y 5.75% (2003)65.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
La atencióndel embarazo
VI
65 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.
CANTIDAD DE CONTROLES DEL EMBARAZO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
CANTIDAD DE CONTROLES
01 + 45 o +NS / NC
TOTAL
2004N
203635
203926
2903
%7.0
21.970.20.9
100%
57
CUADRO VI.1
Considerando la distribución del "0" control en los municipios de laregión, los mayores porcentajes de 0 control se observan en San Martín(12%) y en Moreno (14%). En una situación mucho más favorable se ubicanen Vicente López (1.0%), Zárate (0.5%) y Exaltación de la Cruz (1.0%).
Sin embargo, cuando se analiza el "0" control tomando como referen-cia el total de madres de cada municipio se observa que los municipios endonde se concentra la mayor cantidad de madres sin controles son aque-llos en los que, también, el problema se torna más crítico: 8.1% de lamadres que residen en San Martín han llegado al parto sin controlar suembarazo; mientras que en San Isidro y Moreno ese porcentaje asciende al11% y al 10% respectivamente. Menor incidencia del problema se observaen los Municipios de Zárate (0.8%), y en Vicente López (3.3%) (Cuadro VI.3).
La hipótesis que aquí se sostiene que el "0" control define un sectormás vulnerable de la población de gestantes se confirma por distintascorrelaciones halladas: un 42.9% de las mujeres que nunca se controlaronresiden en villa o asentamiento; un 35.6% son multíparas, y un 14.2% hantenido un recién nacido de bajo peso (> a 2500 gr). Una cuestión a resca-tar desde las estrategias de intervención es que un 35.8% de las mujeresque llegan sin ningún control al parto ha recibido algún tipo de programaalimentario, lo cual marca la necesidad de avanzar en acciones intersecto-riales para mejorar los niveles de captación de las embarazadas por partedel sistema (Cuadro VI.4).
La distribución en el territorio de la región sanitaria de las parturien-tas que nunca se controlaron no es aleatoria, concentrándose en su mayorparte en radios censales con altos porcentajes de población NBI.
DISTRIBUCION “0” CONTROL SEGUN MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoOtrosTOTAL REGION
2004N2
245
17141518141220142
2827
203
%1,0
11.92.58.46.97.48.96.95.99.90.52.01.0
13.912.9100.0
58
CUADRO VI.2
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Los mapas por municipio66 avanzan en analizar la correlación conhacinamiento crítico en tanto indicador que permita una aproximación apobreza. Sin embargo, no parecen darse correlaciones entre ambos indica-dores (Ver mapa del 0 control).
Los municipios que registran mejores proporciones de más de cincocontroles son Zárate (84.9%), San Fernando (80.2%) y Exaltación de la Cruz(79.3%). Le siguen Vicente López, San Isidro, San Miguel, San Martín,Campana y Pilar con porcentajes que oscilan entre el 75% y el 71%.
Un tercer grupo de municipios, entre los que se encuentran Escobar,José C Paz, Malvinas Argentina y Moreno, registra proporciones que osci-lan entre el 68.7% y el 62.2%.
En esta tipología, San Isidro presenta un cuadro de importante pola-
INCIDENCIA DEL “0” CONTROL SEGUN MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoTOTAL REGION
2004N2
245
17141518141220142
28203
%3.38.13.85.76.35.75.46.15
110.84.26.8
10.17
CARACTERISTICAS DEL “0” CONTROL
Residen en villa y asentamientoBajo pesoMultíparasReciben apoyo alimentario
0 CONTROL42.9%14.2%35.6%35.8%
1 o MAS CONTROLES42.1%7.2%
29.8%59.4%
59
CUADRO VI.3
CUADRO VI.4
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: Los % se calculan sobre el total de puérperas de cada municipio.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
66 Este análisis se realizó para losmunicipios de V. López, Tigre,Malvinas Argentinas, J. C. Paz,San Miguel, Tres de Febrero, SanMartín, San Isidro, San Fernando yMoreno.
rización en los niveles de acceso al sistema de salud; es decir, convivenestándares altos de más de cinco controles con un grupo importante demujeres (11%) que llega al parto sin ningún tipo de control.
Los municipios que más se alejan del promedio regional en relacióna la cantidad de controles durante el embarazo son San Martín, Moreno,Campana y Pilar con promedios que no alcanzan a los 6 controles. Záratey San Fernando son los municipios que exhiben mejor desempeño en rela-ción a la cantidad de controles durante el embarazo. San Isidro, tal comomencionáramos anteriormente, muestra promedios altos pero con fuertesheterogeneidades internas.
2. Momento de inicio de los controles
La mayoría de las madres inician el control de su embarazo entre el1er. y 2do trimestre de embarazo. Como referencia, recordemos que lospromedios regionales por estudios anteriores realizados por la RegiónSanitaria, dan cuenta de un 4.71% (2001), 5.40% (2002) y 4.56% (2003) demujeres que comienzan a controlarse en el tercer trimestre del embarazo,mientras que el 58.38% (2001), 60.79% (2002) y 58.57% (2003) los inicia-ban en el transcurso del primer trimestre67.
El municipio que muestra mejores desempeños en cuanto a la aten-ción precoz del embarazo, es Vicente López en donde el 61.7% de las puér-peras realiza su primer control durante el 1er. trimestre del embarazo. Lesiguen San Miguel, Malvinas y José C. Paz en donde más del 50% de las
60
67 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.
madres inician la atención de su embarazo durante el primer trimestre. Lassituaciones más críticas se observan en San Isidro, Exaltación de la Cruz yEscobar, en donde la proporción de mujeres atendidas en el primer trimes-tre oscila entre el 31.3% y el 37.7%.
CANTIDAD DE CONTROLES DEL EMBARAZO SEGUN MUNICIPIO.REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoTOTAL REGION
0%
3.38.13.85.76.45.75.56.15.0
11.00.84.36.9
10.15.9
1 A 4%
21.718.916.021.128.224.025.519.223.514.314.323.413.826.619.3
5 O +%
75.072.380.273.265.567.368.773.871.174.284.972.379.362.264.6
NS/NC%
-.-0.7-.--.--.-3.00.30.90.40.5-.--.--.-1.110.2
TOTAL%
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
VALOR MEDIANO DE CONTROL DEL EMBARAZO SEGUN MUNICIPIO.REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoPROMEDIO REGIONAL
0%
3.38.13.85.76.45.75.56.15.0
11.00.84.36.9
10.15.9
1 A 4%
21.718.916.021.128.224.025.519.223.514.314.323.413.826.619.3
5 O +%
75.072.380.273.265.567.368.773.871.174.284.972.379.362.264.6
NS/NC%
-.-0.7-.--.--.-3.00.30.90.40.5-.--.--.-1.110.2
TOTAL%
100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
61
CUADRO VI.5
CUADRO VI.6
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
3. Calidad de controles
La libreta sanitaria constituye una herramienta importante en el pro-ceso de control de embarazo, el 82% de las puérperas de la Región pose-en libreta sanitaria o sustituto.
Los municipios que presentan mejores niveles de cobertura en rela-ción a la posesión de libreta sanitaria son Zárate (99.1%), Campana (93.6%),Vicente López y Malvinas Argentinas (91.7%). San Isidro es el municipioque registra menor proporción de madres con libreta sanitaria con el75.8%.
En relación a las prestaciones cumplidas durante el embarazo, seobserva que la ecografía es la prestación más extendida (96.5%), le siguenVacunación Antitetánica con el 91.8%, el Grupo y Factor y el VDRL con el90.1%. Aunque con porcentajes algo menores, es importante destacar losestudios de HIV (86.9%) que ha crecido respecto a estudios anteriores. Losvalores derivados de estudios anteriores para HIV fueron 55.11% (2001),71% (2002) y 74.83% (2003). Esta evolución ha modificado la cantidad derecién nacidos sin diagnosticar de 90 en 2001 a 28 en 200368. Las pres-taciones menos extendidas son la Colposcopía (48.4%) y el PAP (56.3%).
Como se recordará, desde estudios anteriores se avanzó en la definiciónconsensuada con los Jefes de Servicios de Obstetricia de los hospitales del indi-cador "control mínimo", conteniendo en esa categoría a: la existencia de 5 ó mascontroles prenatales, la existencia de libreta sanitaria o sustituto con anotacio-nes, la constatación de las siguientes prestaciones en el transcurso del embara-zo: vacuna antitetánica, grupo y factor, ecografía y análisis de glucemia, orinacompleta, HIV, sífilis, chagas y toxoplasmosis.
PORCENTAJE COMPARATIVO SEGÚN TRIMESTRE DE INICIO DEL CONTROL POR MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoTOTAL
1er.Trimestre
%61.744.949.650.337.752.155.357.249.531.346.443.634.546.446.7
2do.Trimestre
%33.335.539.738.342.734.229.827.943.339.036.046.841.436.036.5
3er.Trimestre
%1.7
10.16.95.7
12.75.38.57.9
11.817.66.85.3
17.26.88.7
NS / NC%
3.39.53.8-.-6.88.46.47.05.5
12.110.84.36.9
10.88.1
TOTAL100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
62
CUADRO VI.7
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
68 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.
Con similar metodología de consenso con los actores, se definió elindicador "control completo" en el que se suma el Papanicolau a la presen-cia de los atributos anteriores.
Cuando se analiza en este estudio la extensión del control mínimo seobserva que casi la mitad de las madres llegan al parto con estándaresmínimos de control de embarazo (47,6%) y un grupo muy reducido (27.2%)logran cumplimentar la totalidad de los requisitos en el proceso de aten-ción del embarazo ("control completo").
POSESIÓN DE LIBRETA SANITARIA O SUSTITUTO AL MOMENTO DEL PARTO SEGÚN MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoTOTAL REGION
2004NO5
571351313620232343163
43404
SI55
2321142441822012001782091351168826
2272383
% POSESION91.780.389.882.785.484.891.888.690.175.899.193.689.784.182
PRESTACIONES CUMPLIDAS EN EL CONTROL DEL EMBARAZO.REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
PRESTACIONES
ChagasColposcopíaEcografíaGlucemiaGrupo y FactorHIVOrina CompletaPAPToxoplasmosisVacunaciónVDRL
2004N
25211363273622392553242424491584251225872539
% 80.548.496.570.590.786.987.956.380.391.890.1
63
CUADRO VI.8
CUADRO VI.9
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Estos valores muestran una mejora respecto a estudios anteriores. Enellos, el control mínimo significó un 13.40% (2001), 33.20% (2002) y44.30% (2003) y el control completo 7.2% (2002), 17.10% (2002) y 24.4%(2003)69.
Los municipios en donde el control mínimo se encuentra más exten-dido son Zárate (79.8%) y San Fernando (73.3%). En contraposición, lassituaciones más críticas se observan en San Miguel (28.8%), Moreno (35%),San Martín (37.5%) y José C. Paz (41.4%).
Los municipios que registran los mejores estándares en relación alcontrol completo son Vicente López con el 48.3% y San Isidro con el 43%.Los menores porcentajes de control completo se encuentran en Exaltaciónde la Cruz (10.3%) Pilar (13.4%) y Campana (13.8%).
La distribución en el territorio de la región sanitaria de las parturien-tas que llegaron al parto con -"control mínimo" respecto a aquellas que lle-
CONTROL MÍNIMO Y CONTROL COMPLETO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
RESULTADO
Control MínimoControl Completo
2004N
1382789
%47.627.2
69 Región Sanitaria V "Calidad delControl de Embarazo en el sectorpúblico", Beca Ramón Carrillo2003.
64
CUADRO VI.10
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: Los % se calculan sobre el total de puérperas de la Región
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.Nota: Los % se calculan sobre el total de puérperas del municipio.
CONTROL COMPLETO (CC) y CONTROL MÍNIMO (CM) SEGÚN MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
CAMPANAESCOBAREX DE LA CRUZJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MARTÍNSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
CM%
61.755.544.841.44335
54.273.364.337.528.851.758.379.8
CC%
13.832.710.325.530.122.313.415.342.932.118.337.648.331.1
CUADRO VI.11
garon al parto con el "control completo" se concentra mayoritariamente enradios censales con altos porcentajes de población NBI, mientras que lassegundas se distribuyen más aleatoriamente.
Los mapas por municipio70 presentan ambos indicadores ("controlmínimo" y "control completo") para los 10 partidos permitiendo, desde lasinstancias locales, realizar distintos análisis que combinen con informaciónrelativa a las características particulares del territorio y recuperen las estra-tegias locales de captación y seguimiento de la embarazada adoptadas olas deficiencias a escala de cada uno de los efectores.
INCORPORAR MAPA - REGIONAL CONTROL MINIMO Y CONTROL COMPLETO
4. Condiciones de vida y atención del embarazo
Las posibilidades de cuidado en la atención del embarazo parecenestar influidas por distintos aspectos que hacen a las condiciones de vidade las mujeres. Como ya se enunció, el nivel de hacinamiento es reconoci-do en la bibliografía como una variable que logra captar de manera simplesituaciones de pobreza, frecuentemente se asocia con imposibilidad deacceder a servicios urbanos básicos y a condiciones habitacionales defici-tarias.
En este caso, mientras entre las mujeres que llegan con "control com-pleto" al parto sólo un 20.4% se encuentra bajo condiciones de "hacina-miento crítico", aquellas que llegan sólo con "control mínimo" habitan enun 42.9% en hogares con hacinamiento crítico.
70 Este análisis se realizó para losmunicipios de V. López, Tigre,Malvinas Argentinas, J. C. Paz,San Miguel, Tres de Febrero, SanMartín, San Isidro, San Fernando yMoreno.
65
TRIMESTRE DE INICIO DEL EMBARAZO Y RECEPCIÓN DE APOYO ALIMENTARIO.
INICIO CONTROL EMBARAZO
Primer TimestreEntre el 2do. y 3er. TrimestreTOTAL
Recibe ApoyoAlimentario
49.750.31591
No Recibe ApoyoAlimentario
52.147.91144
El capital cultural de las mujeres, medido en cantidad de años de estudio,parece incidir también en las condiciones con que las mujeres llegan al parto.Mientras las mujeres que llegan con sólo el "control mínimo" un 40.2% cuentancon menos de 3 años de estudio, entre aquellas que llegan al parto con "controlcompleto" sólo un 22% se encuentra en ese rango de formación.
En este estudio, se consideró "apoyo alimentario" a la pertenencia de laparturienta a cualquiera de los programas de suplemento alimentario (leche enpolvo o leche fortificada desde el centro de salud, Plan Más Vida, o planes ali-mentarios locales). Una cuestión que llama la atención es el alto porcentaje(50,3%) de mujeres que, recibiendo algún apoyo alimentario, inicia su controlrecién en el 2do y 3er trimestre del embarazo. Estas correlaciones ponen en evi-dencia la necesidad de generar mayores articulaciones intersectoriales con losprogramas alimentarios, cuestión debatida en los talleres locales y regionales,tal como se hará referencia más adelante.
CALIDAD DE CONTROL Y HACINAMIENTO.
CALIDAD DE CONTROL
Control MínimoControl CompletoTOTAL
No Hacinamiento
49.830.61433
HacinamientoCrítico42.920.4678
Hacinamiento
47.927.0766
CALIDAD DE CONTROL Y HACINAMIENTO.
CALIDAD DE CONTROL
Control MínimoControl CompletoTOTAL
0 a 3 años de estudio
40.222.082
4 y más años de estudio
48.227.52769
66
CUADRO VI.12
CUADRO VI.13
CUADRO VI.14
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
67
Recapitulando:
El análisis de las condiciones de atención del embarazo muestran que:
- Un 7% de las madres que residen en municipios de la región, no han con-trolado nunca su embarazo.
- El 42,9% de las mujeres que nunca se controlaron residen en villa o asen-tamiento, un 35,6% son multíparas y un 14,2% han tenido un recién naci-do de bajo peso (> a 2500 gr).
- Un 35,8% de las mujeres que llegan sin ningún control al parto ha reci-bido algún tipo de programa alimentario.
- Los municipios que registran mejores proporciones de más de cinco con-troles son Zárate (84.9%), San Fernando (80.2%) y Exaltación de la Cruz(79.3%). Le siguen Vicente López, San Isidro, San Miguel, San Martín,Campana y Pilar con porcentajes que oscilan entre el 75% y el 71%. Untercer grupo de municipios, entre los que se encuentran Escobar, José CPaz, Malvinas Argentina y Moreno, registra proporciones que oscilanentre el 68.7% y el 62.2%.
- La mayoría de las madres inician el control de su embarazo entre el 1er.y 2do trimestre de embarazo.
- La libreta sanitaria constituye una herramienta importante en el procesode control de embarazo, el 82% de las puérperas de la Región poseenlibreta sanitaria o sustituto.
- En relación a las prestaciones cumplidas durante el embarazo, se obser-va que la ecografía es la prestación más extendida (96.5%), le siguenVacunación Antitetánica con el 91.8%, el Grupo y Factor y el VDRL con el90.1%. Aunque con porcentajes algo menores, es importante destacar losestudios de HIV (86,9%) que ha crecido respecto a estudios anteriores.
- La extensión del control mínimo alcanza a casi la mitad de las madres lle-gan al parto con estándares mínimos de control de embarazo (47.6%) yun grupo muy reducido (27.2%) logran cumplimentar la totalidad de losrequisitos en el proceso de atención del embarazo ("control completo").
- La distribución en el territorio de la región sanitaria de las parturientasque llegaron al parto con -"control mínimo" respecto a aquellas que lle-garon al parto con el "control completo" se concentra mayoritariamenteen radios censales con altos porcentajes de población NBI, mientras quesegundas se distribuyen aleatoriamente.
- El capital cultural de las mujeres, medido en cantidad de años de estu-dio, parece incidir también en las condiciones con que las mujeres lle-gan al parto. Mientras las mujeres que llegan con sólo el "control míni-mo" un 40,2% cuentan con menos de 3 años de estudio, entre aquellasque llegan al parto con "control completo" sólo un 22% se encuentra enese rango de formación.
- Es alto el porcentaje (50,3%) de mujeres que, recibiendo algún apoyo ali-mentario, inicia su control recién en el 2do y 3er trimestre del embarazo.
Los mejores pesos al momento del nacimiento se observan enEscobar (3364) y en Exaltación de la Cruz (3377). Interesa destacar queestos municipios son también los que presentan los valores más bajos dedesviación respecto del promedio, situación que indicaría menores hetero-geneidades en la población de recién nacidos en relación a su peso.
Los peores pesos se registran en San Martín (3216) y San Fernando(3225), siendo San Fernando uno de los municipios que muestra importan-tes desviaciones con respecto al promedio distrital (3261).
Interesa destacar que a nivel regional, el porcentaje del bajo peso alnacer asciende al 8.2%; en tanto, la de los nacidos con menos de 1500 gra-mos alcanza al 1.5%.
Bajo peso al nacery condiciones de vida
VII
PROMEDIO DE PESO AL NACER SEGÚN MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
Vicente LópezSan MartínSan FernandoTigreEscobarJosé C. PazMalvinas ArgentinasSan MiguelPilarSan IsidroZárateCampanaEx de la CruzMorenoTOTAL REGION
Media
327232163225333533643261323332753236326932933229337732283261
Desvío Estándar
578554647583487532619549532545522521419634566
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CUADRO VII.1
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Los Municipios de Malvinas Argentinas (13.5%), de San Martín (12.6%)y de Moreno (11.2%) poseen los mayores porcentajes de niños nacidos conpeso menor o igual a 2500 gramos. Los menores porcentajes se registranen Zárate (1.3%) y Escobar (2.7%).
No se encontraron correlaciones entre situaciones de bajo peso delrecién nacido y el hacinamiento. Lo mismo sucede con la cantidad de ges-tas (las multíparas tienen menor probabilidad de tener un niño de bajopeso).
Por su parte, las mujeres que reciben programas alimentarios dealgún tipo tienen menos probabilidad de tener un niño de bajo peso (6.7%VS 9.8%). Esta correlación puede hablar también del sesgo a auto cuidadopresente en aquellas mujeres que buscan y reciben los planes.
PREVALENCIA (EN LA MUESTRA CONSIDERADA) DE BAJO PESO Y MUY BAJO PESO DELOS RECIÉN NACIDOS. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
PESO DEL RECIEN NACIDO
<1500 G<2500 G< 1500 G +< 2500 G> 2501 GNs/Nc
N43
194237
2.63135
%1.56.78.2
90.61.2
2004
PORCENTAJE DE BAJO PESO AL NACER (<2500G) POR MUNICIPIO. REGION SANITARIA V. AÑO 2004.
MUNICIPIO
CAMPANAESCOBARJOSÉ C PAZMALVINAS ARGENTINASMORENOPILARSAN FERNANDOSAN ISIDROSAN MARTÍNSAN MIGUELTIGREVICENTE LÓPEZZÁRATE
2004%
2.74.07.2
13.511.27.67.67.6
12.66.79.43.11.3
70
CUADRO VII.2
CUADRO VII.3
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
Fuente: Encuesta de puérperas, ICO/UNGS - RS V - CIC 2004.
La distribución en el territorio de la región sanitaria de los reciénnacidos con peso menor a 2500 gr no parece ser aleatoria, concentrándo-se en su mayor parte en radios censales con altos porcentajes de poblaciónNBI. El análisis más detallado de estos datos a escala de partido (ver Anexode este informe)71 permite reconocer particularidades de las característicasdel territorio por parte de los actores de la gestión no reconstruibles desdeeste análisis macro.
71 Este análisis se realizó para losmunicipios de V. López, Tigre,Malvinas Argentinas, J. C. Paz,San Miguel, Tres de Febrero, SanMartín, San Isidro, San Fernando yMoreno.
71
Recapitulando:
Acerca del bajo peso al nacer, el estudio muestra que:
- El porcentaje del bajo peso al nacer (menor a 2500 Gr) asciende al 8.2%;en tanto, la de los nacidos con menos de 1500 gramos alcanza al 1.5%.
- No se encontraron correlaciones entre situaciones de bajo peso del reciénnacido y el hacinamiento. Lo mismo sucede con la cantidad de gestas (lasmultíparas tienen menor probabilidad de tener un niño de bajo peso).
- Las mujeres que reciben programas alimentarios de algún tipo tienenmenos probabilidad de tener un niño de bajo peso (6,7% VS 9,8%). Estacorrelación puede hablar también del sesgo a auto cuidado presente enaquellas mujeres que buscan y reciben los planes.
Este proyecto avanzó en la generación de información oportuna yconfiable que permitió indagar en hipótesis explicativas de los factores quedan lugar a los déficits de los servicios de salud públicos para realizar loscontroles de las embarazadas.
Tal como se ha enunciado anteriormente, el sub sector público de laprovincia de Buenos Aires, en general, y de la Región Sanitaria V, en parti-cular, está formado por una red de efectores del primer y segundo nivel,"centros de salud" y "hospitales", los primeros de jurisdicción municipaldesde 1995 y los segundos de jurisdicción provincial y municipal según elcaso. Conforme las diferencias demográficas, socioeconómicas y de la con-formación de los sistemas de salud locales, se configura particularmente elproblema focal en cada una de las jurisdicciones municipales; a la vez queadquiere niveles diferentes de criticidad.
La multijurisdiccionalidad de los establecimientos que forman partede la red (municipal y provincial) y las propias dificultades de articulacióninterna que la constituyan como tal, condiciona fuertemente la estrategia aadoptar para mejorar las políticas de prevención.
Esta razón, entre otras72, ha dado lugar a la puesta en marcha de estemecanismo ad hoc que, sin alterar la dinámica de relevamiento sistemáti-co y periódico de la información (SIP, SIPA73), permite contar con informa-ción oportuna, válida y confiable que pueda ser analizada por los actoresque la generan y también (y muy especialmente) por aquellos que tienencapacidad de gobierno sobre los factores que inciden en la mejora de losservicios de salud en función de optimizar -en cantidad y calidad- los con-troles de las embarazadas en la región.
La metodología adoptada recupera la dinámica de trabajo que vienellevando adelante la Región Sanitaria en sus espacios regulares de planifi-cación74 y de gestión del Programa Materno Infantil con los siguientes obje-tivos generales, a saber:
Propiciar el análisis conjunto, entre los efectores de salud, autoridadesmunicipales y regionales, de las deficiencias halladas en el control delembarazo, proponer acciones y evaluarlas en las nuevas condiciones deatención en que se encuentra la Salud Pública en la actualidad.
Contribuir con el desarrollo de un sistema de monitoreo y registro de
El análisis de la informacióncomo estrategia de fortalecimiento de la gestión
VIII
72 Estos atributos se potencian ensu complejidad en territorios(como las regiones metropolita-nas) en los que se verifican pro-fundas externalidades derivadasde población que, habitando enun partido, se desplaza hacia otrovecino (o no tanto) para ser aten-dida en un establecimiento quepor distintas razones consideramás adecuado a sus necesidades.73 Sistema de Información Perina-tal (SIP) y Sistema de InformaciónPerinatal Ambulatorio (SIPA). 74 El Consejo Regional de Salud esel más importante.
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la calidad del control del embarazo que pueda ser utilizado por lasdependencias de sub sector público de salud.
Sus objetivos específicos orientan la dinámica de trabajo en cada unode los espacios de gestión:
Dar a conocer los datos resultantes del estudio a los actores del sistema de salud.
Reflexionar acerca de las condiciones generales y del sistema desalud local que explican esos comportamientos.
Avanzar en la definición de lineamientos de propuestas de acción encada municipio y a nivel regional.
Esta estrategia está inspirada en la pedagogía de la problematizaciónen la que se sostiene la propuesta de la "educación permanente en salud"75;la misma se orienta hacia:
aprender nuevas prácticas;
fortalecer el trabajo en equipo;
cambiar la percepción de la direccionalidad del trabajo, con enfoque de población, de prevención y promoción de la salud;
adjudicar relevancia al marco conceptual que orientará la capacitación en servicio;
direccionar los diferentes procesos ya sea en las áreas, departamentos, municipios o en el efector local.
Los destinatarios de esta actividad fueron: el equipo del proyecto ylos responsables del trabajo de campo (obstétricas y estudiantes de laUNGS); el equipo del Programa Materno Infantil de la RSV y central; losSecretarios de Salud de los municipios; los Directores de Centros de Salud;los Jefes de obstetricia; las obstétricas del Programa Materno Infantil; lasreferentes de los Programas Más Vida76. Sin embargo, no se logró contarcon representantes de estos últimos programas en los talleres.
A fin de ir avanzando en las reflexiones y generando capacidades yviabilidad para el desarrollo de los momentos siguientes se identificarontres niveles de devolución de los datos:
Proyecto y equipo regionalRegión Sanitaria: Consejo RegionalMunicipio
En cada instancia, se trabajó en dos partes, la primera orientada a lapresentación de la información resultante del estudio y la segunda, orien-tada a la explicación y análisis de las actuaciones.
75 Davini, M. C. (1995), EducaciónPermanente en salud. Serie PAL-TEX para ejecutores de progra-mas de salud, Nro. 38, OPS,Washington DC. 76 El Plan Más Vida está coordina-do por los Ministerios deDesarrollo Humano, Salud y laDirección General de Cultura yEducación de la Provincia, siendosu población beneficiaria lasfamilias en condición de pobrezacon población materno-infantilhasta el ingreso escolar.
74
I
II
III
IIIIII
La primera, o de "información", consistió en la exposición de losdatos de parte del equipo del proyecto a cargo de cada componente apo-yado en recursos didácticos (presentaciones en power point), material quefue entregado impreso a los participantes para su tratamiento posterior.Cada entrega contó con una información muy breve de los resultados delproyecto; se prestó especial atención a presentar la información sin avan-zar en identificación (desde el equipo de proyecto) de problemas, aspectoen el se avanzaría luego desde la mirada de los actores.
La segunda, "explicación y análisis de las actuaciones", se trató deun momento dialogado que apuntó a problematizar las causas que danlugar a este comportamiento de variables, especialmente a aquellas vincu-ladas al desempeño del sistema de salud en relación al "control de emba-razo". La problematización de los datos fue parte de la dinámica y no puntode partida del trabajo grupal.
El propósito de esta dinámica es promover una reflexión acerca de lasestrategias que se están desarrollando y las que se deberían realizar en losdistintos niveles.
Primera reunión de presentación y análisis de resultados al equipode proyecto y al conjunto del equipo del Programa Materno Infantilde la RS V.
Participaron los profesionales del PMI de la región, del equipo del pro-yecto, autoridades de la RS, investigadoras de la UNGS, estudiantes queparticiparon del trabajo de campo, obstétricas.
Sus objetivos fueron: a) Dar a conocer los datos resultantes del estudio a todo el equipo del proyecto; b) Conocer la dinámica prevista para la devolución de los datos; c) Identificar hipótesis en torno a las cuales reflexionar en cada municipio; d) Organizar la actividad de devolución.
Fecha: 2 de setiembre de 2005.
Reunión de presentación y análisis de resultados en el ConsejoRegional de Salud.
Participaron aproximadamente 50 personas, entre los cuales puedemencionarse, los Secretarios de Salud de los Municipios, Directores delos Hospitales provinciales y municipales, Autoridades del Ministerio enlas áreas pertinentes (PMI y otras). El taller se realizó el 9 de setiembrede 2005 en las aulas del Campus de la UNGS.
Sus objetivos fueron: a) Dar a conocer los datos resultantes del estudio a nivel regional a los miembros del Consejo de Salud Regional y a las autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; b) Reflexionar acerca de las condiciones generales del sistema de salud a nivel regional que explican esos comportamientos; c) Contribuir con la definición de la agenda del CRS en este campo de acción.
Las reflexiones estuvieron centradas en focalizar acciones en torno a ladisminución de "0" control descriptor de un problema que, acotado,
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75
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reviste suma criticidad y requiere de articulaciones intersectoriales paraabordarlo. Asimismo, se enfatizó la necesidad de abordar los proble-mas relativos a la calidad de los controles perinatales desarrollandoestrategias en el primer nivel (centros de salud). Desde la reflexión entorno al funcionamiento actual del sistema se enfatizó la necesidad deprofundizar el trabajo con un enfoque de riesgo orientado por diagnós-ticos confiables.
Desde el equipo regional se enfatizó la necesidad de complementar estosresultados en el nivel local con otros estudios que los municipios vienendesarrollando y definir planes de mejora con base a estas reflexiones.
Reunión de presentación y análisis de resultados para cada uno delos municipios.
Dadas las particularidades de cada municipio (sanitarias y político ins-titucionales, así como de las características de la relación que mantie-ne con la Región Sanitaria), la actividad fue acordada previamente concada uno de los Secretarios de Salud. Se tendió a facilitar la participa-ción del Secretario de Salud, el Referente del PMI, el equipo del PMI, elDirector de Atención Primaria, la Responsable de Obstétricas, el Jefe deObstetricia del Hospital, la Coordinadora de Obstétricas de la RegiónSanitaria, los Referentes del Programa Más Vida y Comadres (aunqueesta última participación no fue posible).
Sus objetivos fueron: a) Dar a conocer los datos resultantes del estudio a nivel de cada municipio a los actores del sistema de salud local; b) Identificar los problemas relevantes y pertinentes; c) Reflexionar acerca de las condiciones del sistema de salud local que explican esos comportamientos; d) Contribuir con la definición de una agenda de trabajo comparti-da entre la región y el municipio.
Dada la configuración del sistema de salud en la provincia, su fragmen-tación y el desarrollo de la descentralización, esta instancia resulta crí-tica para generar condiciones que hagan posible modificar en sus dis-tintas dimensiones (normativo, recursos humanos, procedimientos,cultura institucional, relaciones intersectoriales) las dinámicas quehacen a la configuración crítica del problema focal en la región.
Se realizaron reuniones con los municipios de San Isidro, San Fernando,Tigre, Escobar, Pilar, Exaltación de la Cruz, Malvinas Argentinas, SanMiguel, J. C. Paz, San Martín y Moreno. Las reuniones con VicenteLópez, Zárate y Campana están programadas para la primera semanade diciembre.
En cada uno de los talleres se hicieron presentaciones de los datos aescala de cada municipio con una acotada presentación de datos geo-rreferenciados. A pedido de la Región Sanitaria, se trabajó comparandocon los datos de los relevamientos anteriores.
Los talleres se realizaron en su mayoría en los municipios o auditoriosde los hospitales.
Los mapas en su versión definitiva serán entregados en la primeraquincena de diciembre y el equipo regional tiene previsto realizar otroencuentro de trabajo a nivel de los municipios para trabajar con base a
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los mapas definitivos. Esta situación no excluye la posibilidad de hacernuevos cruces en función de las demandas específicas que surjan delos talleres.
Participaron los actores principales del sistema de salud: responsablesde programas, representantes del primero y segundo nivel, funciona-rios y profesionales de las Secretarías de Salud. Cabe destacar la par-ticipación de los Secretarios y Subsecretarios de Salud en una parteimportante de los talleres. Sin embargo, lamentablemente no sealcanzó a las responsables de la gestión de los programas alimenta-rios.
Los aspectos salientes de cada uno de los encuentros realizados fueron:
San Isidro
Con relación al alto porcentaje de 0 control, el referente municipal con-sideró que podría estar sesgado el dato por la pérdida de la HC entreel CAPS y el Hospital y por la baja utilización de la Libreta sanitariaMaterno Infantil.Se reconoce el cobro de bonos a las pacientes provenientes de otrosmunicipios.En razón del alto porcentaje de cobertura del programa alimentario, se pro-puso georreferenciar "0 control", "bajo programa alimentario" y "residentesen villas de emergencia", tarea que será realizada próximamente.
El espacio de encuentro estuvo acotado al responsable del PMI.
Exaltación de la Cruz
La baja en la tasa de embarazo adolescente fue explicada por el impac-to del programa de salud reproductiva iniciado en el año 2003.El aumento de los controles en CAPS coincide con la incorporación deRRHH y la apertura de nuevos servicios de 1º Nivel.La posibilidad de que el 0 control se explique, en parte, por la elevadacantidad de población migrante reciente.Se está mejorando la resolución de la serología para Chagas y HIV.Respecto al cobro, la carencia de ecógrafo propio, hace que la coope-radora del Hospital cobre bonos por ecografía. Se destacó la implementación de la anticoncepción durante el puerpe-rio inmediato.
Participó el Jefe de Obstetricia del Hospital.
San Fernando
El cobro referido se debe a la realización de ecografías "voluntarias yen privado" dado que todas la prestaciones del municipio son gratui-tas.Se procederá a evaluar el funcionamiento del programa alimentario enlo que hace a controles de salud. Se expresó preocupación por situaciones de inestabilidad y precariedadlaboral que dificultan acciones programáticas.Se realizarán reuniones para mejorar la atención del embarazo de alto riesgo.
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Fue importante la participación de los distintos actores del sistema(Secretaría, primer y segundo nivel).
Malvinas Argentinas
Se destacó que, efectivamente, el control de embarazo se realice, pornorma municipal, en los CAPS.Se reconoció la necesidad de mejorar las prácticas de PAP y colposco-pía. Se expresó la voluntad de mejorar la articulación con el Área de AcciónSocial de quien dependen los programas alimentarios.
Participaron representantes de los efectores del primer y segundo nivel asícomo también de distintas instancias de la Secretaría de Salud.
Escobar
Se analizó el aumento de la tasa de embarazo adolescente y la insufi-ciente calidad de estos controles que refleja la muestra. Se habló de laimplementación de educación sexual en las escuelas.Respecto a la información sobre insuficiencia de controles, se destacóque el municipio está fortaleciendo el uso de fichero cronológico y rea-lizando mayor búsqueda activa a partir del año 2005, por lo que seespera una mejoría en la próxima encuesta.Asimismo la actual incorporación de mayor personal incidirá en la mejo-ra de la atención del embarazo.
La participación de representantes del primer nivel de atención (efectores,programas y secretaría) fue dominante.
San Miguel
Se reconocen las dificultades que presenta el tema del cobro (en aumen-to) principalmente por la acción de la cooperadora del Hospital. Se plan-teó la necesidad de intervenir en el tema. Asimismo se expresó que lafutura incorporación de RRHH, a través del Seguro Público Provincialpermitirá, en el corto plazo, dar cobertura gratuita a la totalidad de lasembarazadas del distrito.Se analizó la necesidad de lograr una mayor coordinación con los pro-gramas alimentarios que se desarrollan en el municipio.
La participación estuvo sesgada hacia los responsables de la Secretaría,responsables de programas y responsables del hospital.
Pilar
Se analizaron las consecuencias que el nuevo emplazamiento delHospital Meisner sobre la demanda local y los municipios vecinos. Se evaluó especialmente el aumento de atención de pacientes con domi-cilio en J. C. Paz y el traslado de demanda de Pilar a Escobar.
Fue muy importante la participación de los distintos actores del sistemalocal (Secretaría, primer y segundo nivel, programas).
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Moreno
Se evaluó la elevada tasa de 0 control y control insuficiente.En relación al cobro, se hizo referencia a problemas con las ecografías. Se destacó que la situación de gran cantidad de paros de personal quese verificaron en el hospital afectó la prestación de laboratorio lo quellevó a contratar los servicios del Hospital Sommer para atender estasituación.Se analizó la elevada cobertura de los programas alimentarios y la nece-sidad de mejorar los controles de dicha población.Se comentó la futura incorporación de tocoginecólogos y obstétricas y elimpacto esperado en la cobertura de atención.Se convino en cruzar la información de la encuesta con la que provienede la base propia de Historias Clínicas que trabaja el Municipio.
Participaron representantes de la Secretaría, del hospital y fue importantela participación de las obstétricas municipales.
J. C. Paz
Se destacó como problema el alto porcentaje de población que, recibien-do algún programa alimentario, tiene controles insuficientes. En esesentido, se destacó la necesidad de redoblar esfuerzos de articulacióncon el programa Más Vida desde las acciones de la Secretaría. Se reconoció que, dadas las características del municipio, el "0" controlo control insuficiente esta disperso de modo que las acciones deben sersistemáticas teniendo como espacio estratégico a los centros de salud. Se destacó la necesidad de analizar las condiciones de acceso al progra-ma de anticoncepción a fin de actuar sobre ellas para facilitar la distri-bución de los insumos.
Participaron del taller representantes de la Secretaría y fue muy nutrida larepresentación de actores de los centros de salud, especialmente de lasobstétricas tanto municipales como del PMI. No participaron representan-tes del Hospital.
San Martín
Se destacó que el hospital es efector jerarquizado por la población comoprimer nivel, con fuerte desarticulación con el resto del sistema. Se destaca la prevalencia del embarazo adolescente en la población resi-dente en villa o asentamiento. Lo mismo parece suceder con el "0" con-trol.La reflexión se centra en pensar de que modo una oferta considerablede servicios puede mejorarse para generar resultados acordes a sudimensión. Se señala la necesidad de torcer la cultura asistencialistacentrada en la oferta que limita la posibilidad de generar los impactosdeseados.Se pone en evidencia los déficits para poner a los programas alimenta-rios en línea con una mejora de los controles de embarazo. Se destacala necesidad de aumentar los programas y mejorar su orientación y arti-culación. Dados los modos que asume la segregación urbana en el partido, laposibilidad de focalizar en villas y asentamientos desde un enfoque deriesgo parece ser una de las líneas de trabajo a seguir. Se destacan algunas experiencias orientadas a fortalecer el primer nivel
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y mejorar la accesibilidad centradas en la formación (de promotores ymanzaneras, y en el fortalecimiento de los efectores para mejorar laaccesibilidad). La rotación de profesionales ha sido otra de las estrate-gias adoptadas así como la de concentrar los nuevos nombramientos enel primer nivel de atención.
Participaron responsables del primer nivel de atención de la Secretaría deSalud, responsable del programa, y actores del primer nivel de atención.
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Esta propuesta se asienta en un supuesto -más general- que postu-la que las políticas sociales terminan de configurarse en el momento de suimplementación. Esta afirmación tiene fuertes consecuencias que marcanprofundas diferencias con las perspectivas más instrumentales.
a) se modifica de la noción tradicional de planificación y gestión y desus relaciones recíprocas;
b) el ciclo de las políticas es concebido como un espacio privilegiado dereproducción/transformación en tanto "todo el tiempo se formula-implementa-redefine", así como también los actores y sujetos queinvolucra "formulan-implementan-redefinen".
Así los espacios de intervención y los procesos en ellos implicados,son concebidos como expresión y espacio de realización de procesos másglobales y por ende espacios privilegiados de constitución de las políticas. Desde esta perspectiva, la formación para la gestión de políticas socialesdebe apuntar a desarrollar competencias complejas que permitan a losprofesionales (los licenciados en Política Social, y de carreras vinculadas ala gestión de la política social) ser sujetos activos en ese proceso de for-mulación-implementación-redefinición.
En este marco, el proyecto se propone -adicionalmente- comple-mentar al Plan de Estudios de la Licenciatura de Política Social en el des-arrollo de las siguientes competencias:
identificar y rescatar de cara a la acción, la perspectiva de los distintosactores (sociedad y gubernamentales) en relación a la problemáticasobre la cual se pretende intervenir tendiendo en cuenta de manera pri-vilegiada los intereses de las poblaciones destinatarias de las políticas; conocer y ser capaz de dialogar con el contexto (legal, organizacional,cultural, social, económico, político) en el cual se despliega la estrate-gia de intervención social; participar en procesos de intervención social, en escenarios multiacto-rales; diseñar y desarrollar acciones de seguimiento (o monitoreo) de la inter-vención social con el objetivo de garantizar la producción y la entregade prestaciones en tiempo y forma77.
Contribuciones a la formaciónIX
77 Chiara, M. y Di Virgilio, M. M.(2005) Documento de Trabajosobre competencias. Proyecto:Estrategias pedagógicas orienta-das a la articulación entre teoría ypráctica en la formación de losprofesionales de la ciudad. Dir. A.Catenazzi y P. Pogré. UNGS.
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El trabajo en el seno de un equipo interdisciplinario (sociólogo/as,obstétricas, médico/as, licenciados/as en enfermería, antropólogo/as),tanto en situación de aula (se realizan cuatro actividades sistemáticas decapacitación en el marco del proyecto) como en los hospitales y espaciosinstitucionales de devolución, exponen a los estudiantes a situaciones rea-les78 en torno a las cuales se problematiza la práctica, tanto desde losespacios del proyecto como desde los espacios de aula.
Las actividades desarrolladas con los estudiantes fueron:
Taller de presentación del proyecto, análisis del instrumento y capacitación para el trabajo de campo
Propósitos
Dar a conocer los objetivos del proyecto tanto en relación a la gene-ración de información en relación al tema cuanto al desarrollo deespacios de reflexión sobre la propia práctica que disparen los datos.Presentar la metodología a adoptar así como entrenar a estudiantes yobstétricas en el uso del formulario y definir reglas de juego básicaspara la realización del trabajo de campo en los hospitales.
Desarrollo
El encuentro se desarrolló en tres partes. En una primera parte, sehizo una presentación sistemática a cargo de la Directora delProyecto y del Dr. A. Schwarcz en torno al sentido y propósitos delproyecto. En una segunda parte M. M. Di Virgilio y M. Villar presen-taron el formulario y analizaron las preguntas. En una tercer parte, setrabajo en parejas (obstétrica y estudiante avanzado de la UNGS) ana-lizando el formulario y estableciendo los acuerdos operativos básicospara la realización del trabajo de campo.
Participación de los estudiantes
13 estudiantes avanzados (en su mayoría) de la Licenciatura enPolítica Social, y algunos de las Licenciaturas en AdministraciónPública y Comunicación y el profesorado de Historia.
Fecha: noviembre de 2004.
Apoyo para el desarrollo del trabajo de campo
Propósitos
Colaborar con la resolución de las dificultades con que los estudian-tes se enfrentan en el trabajo de campo contribuyendo a la resoluciónde los problemas así como a la problematización de las situacionesde conflicto que se suceden en el desarrollo del campo.
Desarrollo/en qué consistió
La tarea estuvo a cargo de M. I. Díaz de Guijarro y de M. Di Virgilio yconsistió en analizar los cuestionarios, responder interrogantes de
a
b
78 Las situaciones reales son: losespacios de gestión de los servi-cios (el hospital y el servicio deobstetricia en particular) y losespacios intraburocráticos (Se-cretarías de Salud) en el momen-to de la devolución y análisis delos datos.
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los responsables del trabajo de campo y resolver cuestiones relativasal acceso a los establecimientos.
Participación de los estudiantes
13 estudiantes avanzados de las carreras de la UNGS.
Fecha: del 10 de noviembre hasta el 30 de diciembre de 2005.
Aspectos metodológicos y conceptuales de política sanitaria
Propósitos
Contribuir con la formación de los estudiantes en aspectos relativosa la problemática de la mortalidad infantil y a la generación y uso deinformación estadística.
Desarrollo
Consistió en una presentación dialogada a cargo del Prof. A.Schwarcz.
Participación
Participaron 8 estudiantes que estuvieron a cargo del trabajo de campo.
Fecha: 26 de mayo de 2005.
Taller de discusión del proyecto con investigador visitante (J. Scarpaci)
Propósitos
Discutir la metodología y los instrumentos utilizados en el estudiocon el Dr. J. Scarpaci79.
Desarrollo
Se trató de una actividad abierta y consistió en una presentación delInstituto del Conurbano de la UNGS, del equipo del proyecto, delproyecto y sus dimensiones: condiciones de vida y desempeño delsistema; el papel de la georreferenciación de los datos.
El Dr. Joe Scarpaci realizó un conjunto de comentarios al proyectobásicamente orientados a optimizar el estudio en relación a la pro-blemática del acceso a los servicios como cuestión más crítica delestudio.
Participación de los estudiantes
Participaron 5 estudiantes de la actividad.
Fecha: 4 de julio de 2005
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79 Professor, Department ofGeography, 2003-present. Professor,Urban Affairs + Planning, College ofArchitecture + Studies, School ofPublic + International Affairs, 1989 -2002 Associate Professor 1991-97;Assistant Professor 1989-9.
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Taller de presentación y discusión de metodología de devolución
Propósitos
Presentar y discutir con los estudiantes que participarían en los talle-res de devolución la metodología de devolución de los datos.
Desarrollo
Se presentó y discutió la metodología y se entregó una síntesis en PPT.
Participación de los estudiantes
Participaron 6 estudiantes de los 13 que participaron del trabajo decampo. Esta capacitación los habilitaría a participar de los talleres dedevolución en los municipios.
Fecha: 5 de setiembre de 2005.
Participación en los talleres locales de análisis de datos
Los propósitos y desarrollo de los talleres se ha presentado en elcapítulo anterior. En este caso, tiene por objetivo facilitar la partici-pación de los estudiantes en situaciones cercanas a la práctica profe-sional.
Participación de los estudiantes
6 estudiantes capacitados en la metodología de devolución de losdatos participaron del taller de devolución a nivel regional y de lostalleres de Malvinas Argentinas, J. C. Paz, Moreno, S. Miguel, Tigre ySan Fernando.
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Los hallazgos de este estudio pueden ayudar a caracterizar las cues-tiones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de producir en mejoras enel control del embarazo por parte del sub sector público de salud en losmunicipios comprendidos en la Región Sanitaria V.
Sobre el acceso a los servicios:
1. Una primera aproximación muestra un alto porcentaje de madresque conocen algún servicio de salud próximo a su domicilio. Estaobservación es convergente con el dato de que la mayoría de lasmadres atendió su embarazo en el centro de salud de maneraexclusiva o bien en combinación con el hospital.
2. Indagando en las condiciones que inciden en el acceso diferenciala los servicios de primero y segundo nivel, la cantidad de gestas esuna de las variables que muestra cortes evidentes. Del total demujeres que controlaron su embarazo en centro de salud exclusi-vo, las primíparas están por debajo del promedio general, mien-tras las multíparas están por encima del promedio. Esta distanciamuestra que la cantidad de gestas (y por ende la existencia deotros menores que dejar al cuidado) influye positivamente en laelección del centro de salud como lugar para el control del emba-razo. Esta observación jerarquiza aún más la importancia de aten-der al primer nivel, dada la vulnerabilidad de las multíparas en elcuidado de su embarazo.
3. Tal como sucede con el control del embarazo, la mayor parte de lasmujeres proyectan controlar al recién nacido y su propia salud enel centro de salud más cercano a su barrio. Sin lugar a dudas, estosvalores promedio encierran distintos valores municipales; su com-portamiento está condicionado por distintos factores: fortaleza delprimer nivel y condiciones de accesibilidad, dotación de recursoshospitalarios diferencial, y/o normas de atención.
4. Como ya se ha señalado, la preocupación (particularmente expre-sada por las autoridades de la Región Sanitaria en este estudio) entorno a la condición de gratuidad configura una de esas "cuestio-nes" de políticas inscriptas en el plano de los fines: la salud debeser considerada un derecho y, en tanto tal, debe poder accedersea ella de manera gratuita. El proceso de mercantilización que vie-
A modo de síntesis final
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nen sufriendo los servicios del sub sector público dio lugar adiversos arreglos público privados que, orientados hacia diversosfines, generaron distinto tipo de prestaciones que tienen distintonivel y modo de arancelamiento. Los resultados de este estudio"hablan" más de los alcances de la mercantilización del sistema yde sus impactos en la demanda de la población (en particular enrelación a las ecografías) que de la "mercantilización como barre-ra al acceso a los servicios".
5. Desde distintas aproximaciones al problema, el estudio muestraque (con la excepción de las ecografías) el primer nivel parece sermás vulnerable a las formas de mercantilización que el segundonivel y dada su historia de conformación, el que requiere de estra-tegias más complejas de abordaje.
6. Otro aspecto destacado y que jerarquiza las acciones en el primernivel, tiene que ver con las características que desde el punto devista socioeconómico tiene la población que se atiende en los cen-tros de salud. Según se observa con base en los resultados delestudio, las madres que viven en villas y asentamientos recurrenen mayor proporción al centro de salud para la atención del emba-razo que aquellas puérperas que residen es barrios con trazadourbano. Asimismo, el uso exclusivo del hospital es más frecuenteen estas últimas. Tendencias similares se constatan en relación alhacinamiento. En este marco, la priorización de acciones orienta-das a fortalecer el primer nivel de atención es esperable impactepositivamente en la salud de la población de menores ingresos.
7. El estudio del capital cultural, medido en cantidad de años de estu-dio, muestra también a la población en situación menos favoreci-da accediendo al primer nivel para atender su embarazo. Lasmujeres que tienen menos de 8 años de estudio acceden en mayorproporción al centro de salud como lugar exclusivo de control,mientras que los valores descienden por debajo del promedio alreferirse a mujeres que tienen 8 años o más de estudio.
8. Según está organizado el sistema de salud, las mujeres están (almenos teóricamente) en condiciones de elegir el establecimientoen el que va a tener lugar el parto. Como se acaba de señalar, esteproceso está determinado por las condiciones de vida de lasmujeres tanto en relación al capital cultural que disponen (y enconsecuencia las posibilidades de conocer los atributos diferen-ciales en términos de calidad de la atención de los establecimien-tos), las condiciones de habitabilidad y accesibilidad de los mis-mos establecimientos y, también relacionadas con las anteriores,sus propias condiciones socioeconómicas.
9. Esto se pone claramente en evidencia en el análisis de flujos depoblación que residiendo en un partido decide dar a luz en unestablecimiento localizado en otro partido. Esta situación expre-sa la existencia de externalidades de las cuales necesariamentedebe dar cuenta el sistema de salud de modo explícito en el planode las políticas para que evitar mecanismos y barreras que tien-dan a controlar regresivamente estos procesos. Esto llevaría aanalizar las condiciones de accesibilidad de los establecimientos,tanto positiva (es el caso de los establecimientos que reciben unporcentaje importante de pacientes de otros municipios) comonegativa (en el caso de los establecimientos que están localizados
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en partidos cuya población opta por otros establecimientos para rea-lizar su parto).
Sobre la atención del embarazo:
10. En relación a la atención, una cuestión que resulta de este estudio esque un 7% de las madres que residen en municipios de la región, nohan controlado nunca su embarazo. La hipótesis que en este estu-dio se sostiene es que el "0" control define un sector más vulnerablede la población de gestantes: casi la mitad de las mujeres que nuncase controlaron residen en villa o asentamiento y un tercio son multí-paras.
11. Una cuestión a rescatar desde las estrategias de intervención es quemás de un tercio de las mujeres que llegan sin ningún control al partoha recibido algún tipo de programa alimentario, lo cual marca lanecesidad de avanzar en acciones intersectoriales para mejorar losniveles de captación de las embarazadas por parte del sistema. Ladistribución en el territorio de la región sanitaria de las parturientasque nunca se controlaron no es aleatoria, sino que se concentra ensu mayor parte en radios censales con altos porcentajes de poblaciónNBI.
12. La mayoría de las madres inician el control de su embarazo entre el1er. y 2do trimestre de embarazo.
13. En relación a las prestaciones cumplidas durante el embarazo, seobserva que la ecografía es la prestación más extendida, le siguenVacunación Antitetánica, el Grupo y Factor y el VDRL. Aunque conporcentajes algo menores, es importante destacar los estudios de HIVque ha crecido respecto a estudios anteriores.
14. Cabe recordar que desde estudios anteriores se avanzó en la defini-ción consensuada con los Jefes de Servicios de Obstetricia de los hos-pitales de la Región del indicador "control mínimo", conteniendo enesa categoría a: la existencia de 5 ó mas controles prenatales, la exis-tencia de libreta sanitaria o sustituto con anotaciones, la constataciónde las siguientes prestaciones en el transcurso del embarazo: vacunaantitetánica, grupo y factor, ecografía y análisis de glucemia, orinacompleta, HIV, sifilis, chagas y toxoplasmosis. Y con similar meto-dología de consenso con los actores, se definió el indicador "controlcompleto" en el que se suma el Papanicolau a la presencia de los atri-butos anteriores.
15. La extensión del control mínimo que este estudio constata, pone enevidencia que casi la mitad de las madres llegan al parto con están-dares mínimos de control de embarazo y un grupo que no llega altercio logran cumplimentar la totalidad de los requisitos en el pro-ceso de atención del embarazo ("control completo").
16. El análisis georreferenciado muestra que la distribución en el territo-rio de la región sanitaria de las parturientas que llegaron al parto con"control mínimo" respecto a aquellas que llegaron al parto con el"control completo" se concentra mayoritariamente en radios censalescon altos porcentajes de población NBI, mientras que segundas sedistribuyen más aleatoriamente.
17. Asimismo, el capital cultural de las mujeres, medido en cantidad
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de años de estudio, parece incidir también en las condicionescon que las mujeres llegan al parto.
18. Nuevamente, es el alto porcentaje de mujeres que, recibiendoalgún apoyo alimentario, inicia su control recién en el 2do y 3ertrimestre del embarazo. Estas correlaciones ponen en evidenciala necesidad de generar mayores articulaciones intersectorialescon los programas alimentarios, cuestión que fuera largamentedebatida en los talleres locales y regionales.
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