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Conceptos técnicos

III

Técnica por Congelación

Hoy en día la técnica por congelación es la más em-pleada. En un reciente censo el 72% de los cirujanos usan la técnica micrográfica de Mohs por congelación exclusivamente, el resto usa la técnica de fijación in situ en el tratamiento de menos del 5% de los pacien-tes (6,7,8,9,10). La elección de la técnica de fijación in situ es seleccionada en algunas circunstancias como: la hemostasia. Con la técnica de fijación in situ pueden ofrecerse ventajas para el tratamiento de tumores vas-culares y tumores originados en áreas vasculares.

Esta técnica también es empleada en el tratamiento de osteomielitis y en tumores que invaden el hueso. La equivalente alta tasa de curación que resulta de ambos métodos, se deriva del común denominador de supe-rior control de los márgenes quirúrgicos, más que de la fijación in situ.

En breve se describe la técnica ( Fig. 3)

Técnica de fijación por congelación.

1. Después de tener el consentimiento informado, el paciente es preparado asépticamente para la inter-vención. El área a ser resecada es delimitada usando un lápiz dermográfico o violeta de genciana deli-

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neando los márgenes clínicos del tumor y el margen quirúrgico periférico. El área es anestesiada local-mente, el anestésico más empleado es la lidocaina al 2% o 1% con o sin epinefrina al 1x 200.000 (si está, o no indicado el uso de la epinefrina para lograr una mejor vasoconstricción), ya que la infiltración anestésica distorsiona los márgenes quirúrgicos y las área anatómicas, es preferible delimitar el mar-gen oncológico como antes se mencionó.

El empleo de bloqueos tronculares en la cara de los nervios supraorbitarios, supratrocleares, infraorbi-tarios, mentonianos, entre otros, es útil en la prolon-gación del tiempo anestésico y en la disminución del dolor. La anestesia general se utliza en un mínimo de los casos, no así es el trabajo interdisciplinario con el anestesiólogo en la anestesia local controlada o asistida de valuable beneficio en la seguridad y co-modidad del paciente y el cirujano.

Figura 3. Demostración esquemática de la Cirugía micrográfica de Mohs.

I Etapa

Tinción margen

EvaluaciónHistológica

II etapa

III etapa

Margen positivo3 y 4

Tumorenvio a

patología

CortesHorizontales

Mapa

J. GamaHd 0200I etapa

J. GamaHd 0200I etapa

J. GamaHd 0200III etapa

J. GamaHd 0200II etapa

Continúan pasosde la etapa I

LaminaHistológica

corte horizontaletapa I

Resección margenespositivos 3 y 4 que enla siguiente etapa II

se denomina1 y 2

Continuan pasosde la etapa I

Corte adicionalde tejido sano

Margen Negativo

Margen Negativo

Inversión delcorte en criostato

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2. Luego de un tiempo de espera entre tres y diez minu-tos para permitir la vasoconstricción local, se inicia la resección oncológica del tumor en bloque clínica-mente visible usando el bisturí o la cureta (Fig. 4,5). Este espécimen o pieza quirúrgica es enviada direc-tamente al laboratorio de patología para el estudio convencional (Fig. 6,7). El empleo del curetaje está justificado por la sensación “gelatinosa” del tumor y la mayor resistencia del tejido aparentemente sano. Actualmente esta técnica de curetaje es poco empe-lada en razón a la remoción de tejido aparentemente sano con la resultante de mayores defectos quirúr-gicos (11).

3 La escisión planeada es delineada sobre la piel, con márgenes pequeños (2 y 3 milímetros) tomados desde el defecto quirúrgico dejado por el curetaje o resección tumoral en bloque. Se debe precisar la orientación rotacional; marcas asimétricas de iden-tificación correspondientes a las áreas del borde del defecto quirúrgico y el borde de la pieza quirúrgica deben ser hechas usando suturas, violeta de gen-ciana, lápiz dermográfico o fotografía digital (Fig. 8,9).

4 La escisión se inicia angulando el bisturí 450, se continua completamente alrededor de la superficie del defecto quirúrgico (remanente tumoral a estu-diar) en ángulo de 450 y se prolonga en profundi-dad abajo de la piel y paralela a la superficie interna del defecto, asimilando al de una cúpula (Fig. 5,10). Este método de escisión permite al histotecnologo aplanar la superficie del espécimen más fácilmente en un plano horizontal (Fig. 11). Se debe diseñar un mapa o gráfico escala 1:1 del defecto quirúrgico el cual se emplea como referencia y orientación ( Fig. 12,13).

5 El tejido resecado debe tener un tamaño que quepa en una lamina histológica de vidrio, si esto no ocu-rre debe ser subdividido guardando una correcta orientación, manteniendo la orientación con rela-ción al área de escisión, cada segmento es enume-rado con cifras arábigas (13). Los bordes de corte de cada segmento deben ser tinturados de diferen-tes colores para su orientación durante el examen

Figura 4. Remoción del tumor visible clínicamente. Curetage adaptado y reproducido con autorización. Richard F Wagner. Mohs micrograficaphic Surgery J. A M. Acad. Dermatol 1998; 39: 79-97.

Figura 5. Representación esquemática tridimensional de la cirugía de Mohs. Mapeo (graficación) con números arábigos dibujados sobre la piel identifi-cando el segmento cortado horizontalmente.

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Figura 6. Delimitacion y resección del tumor clínicamente visible.

Figura 8. Carcinoma basocelular recurrente de la pirámide nasal. Variedad Histológica morfeiforme. Limites oncológicos clínicamente de difícil defi-nición.

Figura 7. El tumor clínicamente visible (lado derecho) es orientado con su-turas asimétricas y enviado al laboratorio de patología para el estudio histo-patológico. Cortes horizontales. Cirugía de Mohs (lado izquierdo) borde ancho y cubriendo en totalidad los limites tumores laterales y profundos en un mismo plano.

Figura 9. Continuación figura 8. Demarcación de los márgenes oncológicos, segmentación de áreas de Mohs con numeración arábiga en cinco segmen-tos.

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histológico. El mapa o gráfico debe ser marcado de una forma similar al espécimen con colores o con líneas sólidas o punteadas. Las tintas más común-mente utilizadas son merbromina (rojo), ferrocia-nito ferroso (azul), tinta india (negro). Siguiendo la orientación del reloj, numerado en arábigo mar-cando con negro (tinta india) el borde próximal a la numeración siguiente, es suficiente orientación en la mayoría de las ocasiones (Fig. 14,15). El autor pinta tenuemente con la tinta china la cara ventral del corte horizontal del lado contrario a la superficie próxima del tumor.

6. La ventaja de la cirugía micrográfica de Mohs radica en la evaluación en un plano los márgenes laterales y profundos del tumor bajo una visión horizontal. La intención es evaluar si el tumor se extiende o infiltra tejidos vecinos de tal forma que la observación de los cortes horizontales deben ser aquellos segmen-tos próximos en lateralidad (epidermis-dermis) y profundidad (tejido celular subcutáneo) que están más lejanos de la cara interior del defecto quirúrgi-co primario o remanente oncológico (Fig. 5,11).

El especímen o segmento es orientado con el lado in-terno (próximo al tumor) hacia abajo y colocado en la cajilla de congelación agregándole una gota de o.c.t. (optimum cutting temperature) que es una sustancia que impide el plegamiento del segmento del tumor a evaluar y la formación de cristales de hielo que dificul-tan la interpretación (8). El tejido debe ser mantenido permanentemente plano para lograr una excelente su-perficie de corte en el críostato (Fig. 16). Respecto a este instrumento debe estar a una temperatura de –20o centígrados en promedio; la epidermis y dermis se lo-gran cortar con buena calidad a –20o centígrados y el tejido graso a –40 o centígrados. Volviendo sobre el es-pécimen a congelar y cortar, este debe permanecer per-manentemente aplanado lo cual se puede lograr usando las siguientes técnicas:

a) Rociado de nitrógeno liquido b) Aplanado del tejido entre unas pinzas de Adson para

asepsia e introducirlo en un tanque de nitrógeno li-quido, en especímenes muy pequeños es preferible usar la técnica de o.c.t congelado el cual consiste en

Figura 10. Incisión inclinando el bisturí 45º y resección de un platillo de piel .Adaptado y reproducido con autorización. Richard F Wayner: Mohs Mi-crographic sugery. J. A M Acad Dermatol 1998; 39: 79- 97.

Figura 11. Demostración esquemática del corte por Mohs, inclinando el bisturí, bordeando el tejido y colocándolo en el plano horizontal en la cual la evaluación de los márgenes laterales y profundos están orientados en el mismo plano. Adaptado y reproducido con autorización Pearon G. Lang J r. Mohs micrographic surgery. Fresh Tissue Technique. Dermat clin. 1989; 7: 613-629.

Figura 12. Mapa o gráfico representando en una escala 1;1 los márgenes del tumor

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congelar o.c.t a –20 o centígrados dejándolo sobre una lámina de vidrio con un hoyuelo central sin congelar el cual se consigue dejando la punta de un borrador de lápiz; allí se deposita el espécimen de tejido a estudiar con el margen interno en contac-to con la lamina de vidrio cubierto adicionalmente con o.c.t. y congelado, el espécimen es retirado de la lámina de vidrio y montado sobre una cajilla para corte.

c) Otra técnica comúnmente usada para aplanar el te-jido es el extractor de calor el cual es un bloque de metal pesado precongelado sobre el cual se monta el tejido. Otra forma es aplanar el tejido manualmente con un instrumento metálico delgado. La cuchilla de críostato debe iniciar el corte sobre el especímen horizontalizado y paralelo partiendo por la super-ficie externa del espécimen (más alejado de la cara interna del defecto quirúrgico oncológico) con el fin de evaluar primero la extensión o infiltración en la periferia y profundidad (Fig. 3,16).

Los cortes horizontales son realizados entre 5 y 7 mi-cras de grosor, pero en el tejido subcutáneo que no es fácil cortar se prefieren más gruesos. Los cortes prepa-rados por congelación son teñidos para su observación microscópica, la tinción más utilizada es la hematoxili-na eosina (Fig. 17).(6,7,8,9,10)

Las láminas estudiadas por el cirujano micrográfico de Mohs son observadas buscando la presencia de tumor residual o persistencia oncológica, la cual es marcada en la gráfica o mapa con una señal de positivo o negativo para tumor o simplemente con un punto rojo. Esta eva-luación le permite al cirujano retornar a la exacta locali-zación del tumor residual en el defecto quirúrgico del paciente y resecarlo.

Los detalles histológicos de las preparaciones por con-gelación no son tan claros como los de parafina y el cor-te transversal de las crestas interpapilares y estructuras anexiales, pueden semejarse a estructuras malignas. Con experiencia esos tejidos neoplásicos son usual-mente reconocibles. Colateralmente, el intenso infiltra-do inflamatorio puede enmascarar células neoplásica individuales o en grupo; en esas circunstancias algu-nas inmunotinciones han reportado detectar el cáncer

Figura 13. Continuación figura 8. Mapeo o graficación escala 1:1 de la re-sección planeada.

Figura 14. Tinción con tinta china del borde de tejido, proximal al siguiente corte.

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Figura 15. Continuación figura 8.Resección oncológica envió de la pieza quirúrgica al laboratorio de patología.

Figura 16. Continuación figura 8. Los cortes horizontales de Mohs son mar-cados periféricamente en el borde proximal con tinta china, depositados en las cajillas de congelación y fijación con oct impidiendo su plegamento o entorchamiento. Cada segmento que va a ser congelado es depositado en las cajillas con el lado interno y próximo al borde tumor dirigido hacia el fondo de la cajilla. En razón de que el micrótomo inicia los cortes en el lado con-trario al tumor; evaluando así, primero los fragmentos de tejidos alejados al tumor y próximos a los tejidos peritumorales sanos.

Figura 17. Continuación figura 8. Evaluación histológica de los cortes de Mohs. Nótese que el tamaño de cada segmento encaja en las dimensiones de las laminas histológicas.

Figura 18. Continuación figura 8. La resección oncológica requirió tres eta-pas quirúrgicas. El defecto fue reconstructivo por un colgajo de transposi-ción nasolabial (melolabial)

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que no ha sido visualizado con tinciones de ruina. Las técnicas de inmunohistoquímica han sido utilizadas exitosamente en carcinoma basocelular, carcinoma es-camocelular, enfermedad de Paget extramamaria, len-tigo maligno, carcinoma linfoepiteliomatoso cutáneo, dermatofibrosarcoma protuberans(6,7,8,9,10). Una al-ternativa en situaciones difíciles para la interpretación, es someter los cortes a la parafinización, postergando la reconstrucción; igualmente este recurso técnico es usado en laboratorios de patología que no cuentan con tinciones de inmunohistoquímica.

7 El tumor residual es removido en sucesivas etapas (convencionalmente se designan con números ro-manos) en los segmentos comprometidos hasta que los márgenes quirúrgicos estén libres de tumor (Fig. 18,19,20) . Cada segmento removido se desig-na en números arábigos y se denomina pasos. De esta manera el tejido no comprometido es preserva-do así como el tumor es secuencialmente removido. La graficación previa de cada etapa sirve como un documento en la historia clínica ( Fig. 3) .

Técnica de fijación in situ

La técnica de fijación in situ y la congelación son simi-lares en todos los pasos excepto que la primera implica fijación antes de la escisión, eliminando la necesidad de anestesia y preservando un campo quirúrgico exsan-

Figura 20. Continuación figura 8. Posicionamiento y sutura del colgajo el pedículo fue seccionado tardíamente en las siguientes tres semanas.

Figura 19. Continuación figura 8. Disección del colgajo nasogeniano

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güe. En breve se fundamenta en etapas secuenciales de fijación de los tejidos. El tejido a resecar se prepara simi-larmente a la técnica de fijación, infiltrando un anillo de anestesia peritumoralmente, posteriormente se inicia la etapa de resección tumoral en bloque, la cual está supe-ditada al volumen del tumor; sea cual fuere la decisión sobre el defecto quirúrgico o sobre la neoplasia previa-mente anestesiada, se aplica ácido tricloacético al 90% como hemostático y facilitador para la penetración de la pasta de Mohs. Cuando la superficie se blanquea la pas-ta de cloruro de zinc es aplicada en una delgada capa, el grosor de la aplicación depende de la profundidad de la piel y la profundidad de penetración deseada. Después, la lesión es perimétricamente delimitada colocando un vendaje adhesivo y cubriéndola con una gasa previnien-do así la extensión de la pasta sobre los tejidos sanos.La composición de la pasta consta de: 34.5 ml de cloru-ro de zinc en solución saturada, 40 gr de estigmita y 10 gr de sanguinaria canadensis en polvo (6).

Esta pasta causa fijación lenta del tejido en un período superior a las 18 horas, el cloruro de zinc se hidroliza en agua y forma ácido hidroclórico el cual es el agente fijador activo provocando necrosis por coagulación. La penetración del fijador depende de la cantidad aplicada y el tiempo de duración o permanencia del fijador. La localización anatómica dicta la necesidad de penetra-ción, quiere decir que menor penetración es preferible en áreas de mayor preservación tisular como la punta nasal o el hélix del oído. Es necesario administrar anal-gésicos, ya que es un proceso doloroso. Después de la fijación, la gasa se retira se limpia el tejido y se continua la misma técnica empleada por congelación. Excep-to que no es necesario aplicar anestesia adicional y no ocurre sangrado dentro del tejido fijado. La escisión se inicia angulando el bisturí 45o dentro del tejido fijado cerca al borde del tejido no fijado; la escisión continua bordeando el defecto quirúrgico en un ángulo de 45o bajo la piel paralela a la superficie. El tejido resecado es orientado y subdividido en tamaños que permitan ser procesados para el examen microscópico, los bordes son marcados y el gráfico se diseña de manera análoga a los cortes por congelación. En razón a que los tejidos fijados con la pasta de cloruro de zinc son friables, la

epidermis y la dermis son generalmente cortados en-tre 12µm y 16µm y el tejido graso entre 25µm y 30µm, tres veces más grueso que la técnica de congelación y seis veces mayores que los cortes en parafina, haciendo probablemente más difícil la interpretación histológica.(9,10).

Si el análisis histológico es positivo para tumor residual, se procede a realizar los mismos pasos hasta la escisión; cada etapa de escisión con esta técnica in situ requiere usualmente un día. El defecto quirúrgico se repara por segunda intención o por reconstrucción inmediata. La clave del éxito de escisión de los tejidos fijados in situ es su resección a tiempo. Tejidos fijados por más de 24 ho-ras son friables y difícilmente se pueden realizar cortes delgados. La fijación in situ acarrea marcada reacción inflamatoria en los tejidos y puede adicionar un bene-ficio al procedimiento.

La infiltración de linfocitos ha sido investigada en me-lanomas no fijados con la pasta de cloruro de zinc y se demostró incremento en la sobrevida(6,7,8). La intensa reacción inflamatoria desencadenada por la fijación in situ podría estimular la respuesta inmune específica y no específica contra las células tumorales; aunque esta hipótesis no ha sido estudiada en los tejidos fijados con cloruro de zinc.

Las ventajas de la técnica por congelación sobre la téc-nica de fijación in situ incluyen: eliminación del dolor preoperatorio causado por el fijador, facilidad de reali-zar múltiples etapas de escisión en el mismo día, cortes histológicos más delgados mejorando la calidad y preci-sión de la interpretación, reconstrucción inmediata del defecto quirúrgico obviando la necesidad de esperar el ablandamiento del tejido fijado.

Entre las desventajas encontramos: mayor sangrado, el empleo de anestesia local incrementa la toxicidad, poten-cialmente y especialmente cuando se intervienen tumo-res grandes o se emplean múltiples etapas quirúrgicas.

La técnica de fijación in situ esta indicada en neoplasias vasculares, neoplasias ubicadas en áreas vascularizadas

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como el pené, neoplasias en espacios profundos y es-trechos como el canal auditivo externo, neoplasias que invadan el hueso y neoplasias con alto riesgo de metás-tasis como el melanoma.

Técnica del procesamiento en parafina

Está técnica describe las mismas secuencias quirúrgicas empleadas en la técnica por congelación diferenciándo-se en que los tejidos resecados son marcados, fijados en formol buferizado neutralizado y procesado en bloque de parafina y cortados entre 4 y 6 micras más delgado que las anteriores técnicas, facilitando la interpretación y mejorando la observación de los detalles histológicos (15).

Está técnica se indica en aquellas neoplásias de difícil interpretación histológica por congelación como son el melanoma o el dermatofibrosarcoma protuberans. Esta es empleada en centros quirúrgicos que carecen de refinamientos tecnológicos en la disponibilidad del criostato. La desventaja radica en el empleo de un ma-yor tiempo quirúrgico en la resección tumoral. ( Fig. 21 a 42 )

Figura 21. Paciente con carcinoma basocelular infiltrativo, evertiendo el bor-de libre del párpado inferior izquierdo. El tumor induraba el borde adherente del párpado y parte de la región malar determinando un límite pobremente definido.

Figura 22. Caso figura 21. Demarcación del límite tumoral aparente (marca interior). Demarcación del margen quirúrgico y planeación de 14 cortes horizontales (Mohs).

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Figura 24. Caso figura 21. Defecto quirúrgico final. Resección oncológica de la totalidad del párpado y un segmento del área malar.

Figura 23. Caso figura 21. Mapa escala 1:1.

Figura 25. Caso figura 21. Cortes horizontales de Mohs de la totalidad del área peritumoral.

Figura 26. Cirugía micrográfica de Mohs. Técnica de procesamiento en pa-rafina. Fotografía de un corte horizontal; marcado en uno de los lados con tinta china; nótese que es innecesario marcar con tinta de diferente color la totalidad de la pieza en razón a que uno de los lados es epidémico y es fácilmente distinguible a simple vista.

Figura 27. El corte marcado, es sumergido en acido acético glacial facilitando la fijación de la tinta china en el lado marcado impidiendo su dispersión en todo el corte.La manipulacion del fragmento debe eje-cutarse con precaución y suavidad, fijándolo con una pinza de di-sección con garra por el tejido celular subcu-taneo, se recomienda evitar alterar la configu-ración del tejido por la sujeción con exagerada fuerza

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Figura 28. El corte marcado y con el lado vecino del tumor dirigido hacia arriba, se cubre con un papel de filtro cuidando de no permitir el plegamien-to de la pieza quirúrgica; se deposita en la cajilla previamente identificada externa e internamente.

Figura 32. Cortes histológicos listos para la evaluación.

Figura 31. Fijación en formol tamponado.

Figura 29. Fragmento de tejido en el interior de la cajilla; convencionalmen-te el histotecnologo conoce que debe iniciar los cortes por el lado del tejido próximo al fondo de la cajilla (blanco), es decir del lado adherido a la marca identificatoria interna.

Figura 30. Colección de los cortes horizontales en el interior de la cajilla mar-cados. Disposición en el mismo sentido de mapa (gráfico escala 1: 1)

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Figura 33. Evaluación microscópica.Cirugía micro (microscopio) grafica (mapa o gráfico) de Mohs. Evaluación secuencial de todos los márgenes la-terales y profundos en un mismo plano horizontal.

Figura 35. H. E .4 x. Glándulas sudoríparas y folículos pilosebáceos en un plano a 45º. Marcada elastosis actinica.

Figura 36. H .E. 4 x Músculo estriado y tejido adiposo libre de tumor.Figura 34. H. E. 4x. Carcinoma basocelular infiltrante, nidos y cordones tu-morales.

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Figura 37. Caso figura 21. Obtención de cartílago hialino auricular para la reconstrucción del tarso.

Figura 38. Caso figura 21. Moldeamiento posicionamiento y sutura del cartílago auricular. Creando la estructura tarsal del borde libre del párpado inferior.

Figura 40. Caso figura 21. La reconstrucción del defecto quirúrgico malar y del segmento adherente del párpado inferior se realizo por un doble colga-jo de avance de la mejilla y un colgajo músculo- cutáneo de transposición frontal (indio).

Figura 39. Caso figura 21. Reconstrucción del segmento cutáneo del pár-pado inferior con un colgajo de transposición del párpado superior; la re-construcción de la conjuntiva se obtuvo del remanente de fondo de saco conjuntival suturándose directamente con el colgajo de párpado superior. El cartílago interpuesto se encuentra entre estas dos estructuras.

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Figura 41. Caso figura 21. Integración de los colgajos a su lecho receptor. Los peliculos del colgajo frontal y del colgajo de transposición del párpado supe-rior fueron seccionados tres semanas después a la reconstrucción. El edema palpebral que se resolvió impide la abertura palpebral.

Figura 42. Caso figura 21. Ectropión residual. Evaluación postoperatoria a los cuatro meses de la intervención quirúrgica.