concepto y marco de la relacion medico paciente
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
1/6
Concepto y marco de la relacin
mdico paciente
J. J.
Imbernn Gonzlez F. Barbudo Antoln
L
a relacin mdico-paciente es algo impli
cito en todo quehacer mdico. Para com
prender una relacin es preciso conocer a las
dos personas y los intercambios producidos en
tre ellas. La relacin mdico-paciente, pues, de
pender:
-
el
enfermo,
su estructura psicolgica y la
afeccin que sufre.
-
el
mdico,
su estructura psicolgica
y
el
objetivo que quiere alcanzar con su tratamiento.
- De las inst ituciones:
Primaria: Los familiares que acuden con el
enfermo.
Secundaria: Incluye desde el equipo de tra
bajo hasta la macroestructura del servicio na
cional de salud.
En la relacin mdico-paciente entran en jue
go muchos factores
y
todos presentan una dis
torsin subjetiva que se manifiesta, por ejemplo:
el mismo mdico, al recibir de la misma ma
nera a dos enfermos diferentes, podr ser des
crito por uno como acogedor
y
por otro como
fro.
B UNT
ha demostrado que cada mdico crea,
voluntariamente o no, una atmsfera nica me
diante sus formas individuales de practicar la
medicina
y,
como consecuencia, intenta llevar
a sus pacientes a aceptarlas. La personalidad
del mdico determina el estilo de su ejercicio,
que se manifestar no slo en las decisiones te
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
2/6
. ; ' ; '
. : : - ~ . - , . -
lacin de igualdad y, adems, muy frecuente
mente asncrona, que se da en dos tiempos
vitales; y, habitualmente tambin disculturiza
da, en el sentido de que nunca el paciente tie
ne la misma cultura, la misma capacidad de
poseer conocimientos esotricos que el mdi
co, incluido cuando el paciente y el mdico sean
mdicos; en este caso, al tratarse de un colega
enfermo no logra asumir su rol de enfermo de
'- ',.
' , ' ; ,
una manera conveniente. Hay ciertos estudios
que muestran que las personas peor tratadas
son los mdicos, no por causas tcnicas, sino
por motivos meramente psicolgicos.
Otro aspecto importante de la relacin mdico
. paciente, es que en ella se van a desencade
nar, incluso desde los primeros momentos de
la relacin, todas las angustias, temores y mie
dos del paciente. Por eso, en un estudio ya cl
sico de los aos 50, FREEDMAN deca que los
psiquiatras americanos hacan el diagnstico en
los primeros 15 segundos de la entrevista, y que
-
..
el resto del tiempo era para verificar lo que ha
.
:;
ban enjuiciado al principio. Esto es lo que los
europeos denominamos ojo clnico.
As, los primeros momentos de la entrevista y
de la relacin son importantsimos, precisamen
te porque el paciente va a troquelar en su men
te, va a hacer una sntesis de lo que para l
significa
el mdico y a quin le recuerda.
Adems del marco fsico tambin es importan
te la manera en que el mdico recibe al enfer
mo y cmo pone trmino a la entrevista, que
deben impresionar y actuar psicolgicamente
.
. ;,
sobre el paciente.
Asimismo, hay que tener en cuenta la forma
en que se prescriben los medicamentos de for
ma que el mdico impresione a sus pacientes
cuando modifica con la mayor seriedad una
prescripcin dando la misma sustancia, muy a
menudo inactiva, con otro nombre. Y esto de
termina. sin lugar a dudas, un mayor cumpli
miento en la toma de la medicacin.
Es tambin interesante destacar la intensa ac
cin subjetiva del contacto con e! mdico so
bre el estado de nimo del paciente. Su in
tervencin disminuye muy rpidamente la an
siedad de! enfermo; en ciertas ocasiones, el tra
tamiento ya est hecho en ese momento, sin
que sea necesario recurrir a otro acto mdico.
La simple promesa a una asistencia, incluso,
provoca una mejora aparente. Aspodemos de
mostrar, de una manera evidente, la importan
cia de un factor psicolgico en la actividad
mdica y en la relacin mdico-paciente.
Por eso, lo que dice el mdico
y, sobre todo,
la manera que elige para decirlo, puede tener,
y de hecho tiene, una enorme importancia.
La enfermedad
es decir, e! sufrimiento experi
mentado, los sntomas sentidos, representan un
ataque a la personalidad del enfermo, que tie
ne la posibilidad de desequilibrarla. La enfer
medad fsica, pues, repercute en e! plano
psicolgico y antropolgico. El enfermo tam
bin reacciona a ella mediante mecanismos psi
colgicos, que tienden a reequilibrar y readap
tar el organismo en su conjunto. Esto puede ha
cerse sin que intervenga el mdico pero, con
mucha frecuencia, el mdico, adems de ha
cer un tratamiento cientfico y farmacolgico
de la enfermedad, debe apreciar las consecuen
cias de la enfermedad sobre el equilibrio
p -
quico, y luego tratar de mantener o reestablecer
ese equilibrio que es indispensable para la pro
pia lucha contra la enfermedad. Esta actividad
no puede ser conducida a buen trmino, sino
en el marco de la relacin.
Objetivos de la
rel cin
mdico-paciente
Objetivo instrumentaly prioritario:
El enjuicia
miento de la realidad clnica.
Objetivos materiales:
Son dos:
- Ajustar las teoras de la enfermedad que te
na antes de conocer a ese paciente a la enfer
medad concreta del mismo.
- Curar a ese caso clnico.
Modelos de la
rel cin
mdico-paciente
Hay varios modelos satisfactoriosen la relacin
mdico-paciente. A continuacin describir el
ms ingenioso, pero no sin antes hacer una bre
ve mencin a otros dos, por lo que podramos
decir que son tres los ms satisfactorios:
1.
El de Hollender.
2. El de Van Gebsattel.
3. El de Tatossian.
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
3/6
......-.->0.10 .:...-.
Modelo de Hollender
Distingue tres niveles de relacin mdico
paciente, segn el criterio de
actividad relativa
o
pasividad tanto el mdico como el enfermo.
Modelo de Van Gebsattel
Puciente
A Fase del llamado humano ,,Lo necesito!
B
Fase del alejamiento o la
"l debe saber
objetivacin
f----
C
Fase de la
personalizacin
"l me comprende y
me ayudar
I
Modelo de Tatossian
Describi un modelo ingenioso, y quizs el ms
satisfactorio, de la relacin mdico-paciente.
La relacin entre el mdico y su paciente es di
recta y se realiza en los niveles intelectual, afec
tivo consciente e inconsciente, y tambin utiliza
el mundo imaginario, el de las fantasas. A me
nudo, el mdico general considera la relacin
interpersonal como secundaria, cuando no co
mo no mdica.
Si se considera la medicina segn la perspectiva
sociolgica de un sector llamado de servicio,
ms especialmente de "serviciode reparacin,
es posible construir otro esquema que corres
ponde mucho mejor a las actividades del
espe-
cialista.
Objeto que debe repararse
w
- - ~ n
El cliente se dirige a un especialista para hacer
reparar un objeto. La relacin del experto con
el cliente no implica ms que el ritual social de
la toma de contacto con explicaciones sobre lo
defectuoso del objcto, y la reparacin que se
pide. El especialista tratar al rgano enfermo
como un verdadero objeto, o incluso todo el
cuerpo del paciente en esta perspectiva. Este
modelo tcnico de servicio permite represen
tarse como si en cierto modo la relacin con
el cliente ya no existe, sino nicamente con el
objeto.
El
mdico general
en unas ocasiones utiliza el
modelo interpersonal y en otras el modelo tec-
I
Mdico
..
[Aqu] estoy!
I
"Es un caso (Un objeto, no
una persona)
"Sufre, yo puedo ayudarlo. Es
mi enfermo
nico de servicio de reparacin, propio del es
pecialista. Debe integrar ambos modelos en
S\l
prctica para poder actuar con la mayor
flexi-
bilidad posible. Sin embargo, el mdico gene
... ~ ~ : c
ral a veces considera el modelo interpersonal
corno secundario y, en ocasiones, no mdico,
como a menudo piensa el especialista.
Todos estos modelos permiten darse cuenta de
que para llegar a comprender al enfermo en
cuanto hombre-hombre que sufre, en este ca
so el mdico necesita
identificarse
con l.
En toda relacin mdico-paciente se dan dos
fenmenos caractersticos,
la transferenciay la
contratransferencia
utilizando trminos psicoa
nalticos,
o lo que podramos llamar tambin
. ~ . _ ;
actitudes del enfermo respecto al mdico y con
traactitud del mdico respecto del enfermo.
Se entiende por
transferencia
el desplazamien
to de un afecto, por tanto de un sentimiento,
de una persona sobre otra. El psicoanlisis di
ce que este desplazamiento se realiza de una
manera inconsciente y en funcin de la vida pa
sada, de la infancia, y las emociones vividas en
la situacin actual: por ejemplo, la relacin
mdico-paciente es la repeticin de lo que fue
vivido o imaginado en la infancia. El paciente
espera incoscientemente del mdico que ste
tenga la contraactitud que corresponde a la que
le habra gustado que tuvieran sus padres o pa
:, .
rientes.
Por regla general, sin embargo, la mayora de
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
4/6
las veces e! mdico es identificado con un ser
potente y acogedor a la vez.
El mdico tambin est sometido a movimien
tos incoscientes
y
vive con su paciente relacio
nes en conexin con una vivencia infantil que
repite de esa manera.
La amplitud y complejidad de implicaciones
que alcanzan a paciente y'mdico son circuns
tancias mviles y cambiantes del mismo mar
co general en el que se produce la relacin. En
la figura 1 trato de sealar sistticamente los
grupos de elementos que conforman el men
cionado marco y que influyen en la relacin
mdico-paciente, a travs de 3 vas princi
palmente:
participacin en la relacin, su forma de ejer
cer el papel del mdico concreto que es, sien
do ese papel la formacin particular de su papel
de mdico, e! cual condensa las influencias cul
turales en general que recibe, de todo orden,
explcitas e implcitas, y las ms especficas de
la subcultura profesional (instituciones mdico
asistenciales, poltica sanitaria, escuelas mdi
cas, etc.).
Entre el marco de la relacin y la misma rela
cin, en la que se diagnostica, se pronostica y
se trata, y que independientemente de la evo
lucin de la enfermedad va a tener su propia
evolucin sana o patolgica, se va a establecer
a modo de crculo vicioso una interaccin, y
Figura 1. Factores de la personalidad del mdico en su ejercicio
profesional y situacionales del paciente,
determinantes
del inicio y desarrollo de la relacin
ENI'EHMEDAD
GE:"IEHAL- Forma de existencia
LOCAUZA
DA- Caracu-riscns
Vividu
como:
-
Heucein
-
Estado
-
Vivencin
-
Heugio
- Cll'ligo
-
Hel'ho social
-
Pre-muenc
Personalidad
PACIEVrE
N.
Estimacin
..
Prestigio
B.
Poder
. . . . . .
Eeoumi( ()
Socinl
Poltico
:"l.
Aruoestimacin
:'\.
Conl'rcneinles
x
Asistenciales
D.
Saller
.......
Cientificismo
T.
Creadoras
...
Mundo real
N.
- I e n r s i l n ~
x.
Artsticas
N. ItdigimiUs
Personalidad
MEUICO
-
Deseo de CUrar
:\nguslia
\
Ganuneias secundarios
Proyceeioncs
ENCUE\THO
..
INICIO Y
DESAIUWLLO
DEL\
I\EL.\.CION
Sobre la personalidad de! mdico.
Sobre la personalidad del enfermo.
Sobre e! ambiente en que se produce el en
cuentro.
As se crea la relacin y evolucin sta, pudien
do seguir diversos caminos. Fijando en este mo
mento nuestra atencin en el mdico, la
en ella, cuando la situacin conflictiva se repi
ta o se mantenga en el mdico, se puede llegar
a un sndrome de la degradacin general pro
gresiva de la relacin mdico-enfermo, o por
lo menos del cambio cualitativo y cuantitativo
a nuevas formas relacionales, tanto del rol de
paciente
y
del rol del paciente, como del rol
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
5/6
de mdico yrol del mdico.
Aspectosque influyen en la relacin
mdico-paciente
(fig.
2)
Uno delosprimerosaspectosque hayque te
nerencuentaes lconjuntodeaspectosbiol
gicosque se dan en elpropio individuo oen
suambiente.
blos histricos que se han podido estudiar.
No debemos olvidar nunca en la relacin
mdico-pacientequelasinstitucionessanitarias
inciden comouncuchillocalienteenuntejido
socialdbil, primitivo, en relacin con
lmo
delotecnolgicoque avanza,yhacencambiar
losusosy costumbres de esa comunidad.
Dentro de este marco tambin hay que tener
Figura2. Algunoshechos intervinientesy constitutivosde la rela
cin mdico paciente
l
i ,----------,--------,;--------,.------------.lf
5
8
Sana
I i a , ~ l s t i e s
Intermedias
Pronsticos
latrogcnia
Paiol giea
Tcrapntcos
-,
'- --':;'
Evolucin delaenfermedad. (lIras
eonseenencias
I OLITICA
SA: I HAIUA. ESTHATIFICACIO\ SOCIAL. SISTE:VIAS FA:VIlLIAHES
Tambindentro deestasituacinambientales
tn losproblemasque planteanlosusosy las
costumbres.Escuriosoobservarcmotodaslas
formasdeabordaje mdico ypsicoteraputico
sonmuyanteriores aloquepodramospensar,
pues tanto lapsicoterapiade apoyo, lapsico
terapiainterpretativa,lafamiliar,etc., como la
catarsis, estaban ya institucionalizadasy fun
cionabanhacemilesdeaos,entodos lospue
en cuenta lafuncin del sistema familiar.
y
para terminar,yno por ellomenos impor
tante, otro elementoque influyeypuede mo
dificarlarelacinmdico-pacienteeslapoltica
sanitaria.....
J.J.
Imbernn Gonzlez,F.Barbudo An
toln,Psiquiatra del E S M D de Martas
-
7/26/2019 Concepto y Marco De La Relacion Medico paciente
6/6
ibliografa
,. '. "
. ;,
1.
BALI1\T,
El mdico, el paciente.Y la enfermedad.
Ed. Libros
Bsicos. Buenos Aires.
2. BALlNT, E.; NORELL, 1 S.: Se : minutos para el pa-
ciente. Las interacciones en la consulta con el mdico
general. Ed. Paidos, Buenos Aires, 1979.
3.
BAll',
D.
1.
C.: "The coruent
01
physician/parient co
munication in family practice. J. Fam. Pract. 1979:
8:745-753.
4. BEl'l'ETT, A.; Kl'OX,
1
de;
MOIU\JSOl ,
A.
J.:
"Diffi
culties in consultation reported by doctors in general
practioe. J. Roy Gen.
Prac.,
1979: 28: 646-651.
5,
BEIl.NAHDE,
M. A.;
~ A Y E R S O N
E. \V.; patieru
physician negotianon.
Jama, 1978: 1814-1415.
6. BUIT, H. R.: "A method for better physician-patient
communication.
An. lnt. Med., 1977; 86: 478-480.
7. DI MAlTEO, M. R.: Asocial-phychological analysis
01 physician-patient rapport. J. Soco ls. 1979;
35:
12-33.
8. CERV.s, 1 1;
HERN.NDEZ MONSALVE,
M.;
PREZ
FERNNDEZ,
M.: Doctor-patient relarionship. All-
gemeine Medizin,
1989:
94-18.
9.
CMEZ
ESTEBAN,
R.: "Reflexiones sobre la relacin
medico-paciente. Ileoista de la A.E.N., 1989; 29:
181-190.
10.
JORES,
A.: El
hom rev
su enfermedad. Barcelona.
Ed. Labor. 1961.
11. KORSCH,
B. M.;
NEGRETE,
V. F.: Doctor-patient
communication. Sci Amer.,
227:
67-74.
12. LIIN ENTllALGO, P.: "El mdico y el enfermo.
Bi-
bliotecapara
el
hombre actual.
Ed. Cuadarrama, S.
A. Madrid, 1
969.
13.
LEWI.