concepciones actuales en pancreatitis aguda
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Concepciones actuales en Pancreatitis Aguda
MCs. Dr. Héctor R. Díaz ÁguilaProfesor Auxiliar del ISCM-Villa Clara
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Objetivos:
1. Identificar las posibles causas de la pancreatitis aguda
2. Exponer las consideraciones diagnósticas de la pancreatitis aguda
3. Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes con pancreatitis aguda
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Sumario:
1. Definición2. Etiología3. Epidemiología4. Fisiopatología5. Diagnóstico6. Predicción de la severidad7. Tratamiento médico8. Tratamiento quirúrgico
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Definición:
Pancreatitis aguda (PA) es el proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos u órganos regionales o de sistemas orgánicos distantes.
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Terminología utilizada:
1. Absceso pancreático2. Colecciones fluidas 3. Esteatonecrosis4. Fallo múltiple de órganos5. Necrosis pancreática6. Pancreatitis aguda severa o grave7. Pancreatitis aguda leve o ligera8. Peritonitis hemorrágica9. Pseudoquiste pancreático
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Etiología:
1.Causas principales• Litiasis Biliar• Alcoholismo2.Otras:• Hiperlipidemia• Trauma• Hipercalcemia• Predisposición genética• Idiopáticas
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Epidemiología
Incremento del diagnóstico a nivel mundial por la obesidad y enfermedad biliar litiásica.Ha disminuido la mortalidad global a menos del 7%.Entre el 10 y el 20% de los pacientes desarrollan pancreatitis aguda severa con una mortalidad del 20%.
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Fisiopatología:
Activación de la tripsinaAutodigestión del páncreasActivación de interleukinasAparición del Síndrome de
Respuesta Inflamatoria SistémicaFracaso Múltiple de ÓrganosInfección del tejido pancreático
necrosadoRecuperación o muerte
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Diagnóstico:
Dolor abdominal severo irradiado en forma de cinturón y a la espalda, vómitos intensos en el 90% de los pacientes y elevación de enzimas pancreáticas.TAC de páncreas.
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Tomografía Axial Computada con contraste
Las flechas señalan áreas de necrosis pancreática
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Predicción de la severidad de la PA:
Criterios clínicosSistema de Puntuación de RansonEscala de Imrie (Glasgow)Sistemas de evaluación generales (APACHE, SOFA, MODS entre otros)Marcadores bioquímicos de inflamaciónOtros métodos predictivos
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Criterios de Ranson para severidad de PA
Al ingreso A las 48 horas
Leucocitos < 16 x 109 Disminución Hb < 10 g
Edad > 55 años Elevación de BUN > 5 mg/dl
LDH > 350 UL Ca < 8 mg/dl
TGP > 250 UL PaO2 < 60 mmHg
Glucosa > 299 mg/dl Déficit de bases > 4 meq
Secuestro líquido > 8 L
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Escala de Imrie (Glasgow)
Edad > 55 añosLeucocitos < 15 x 109/LPaO2 < 60 mm/HgLDH > 600 U/LTGP > 200 U/LAlbúmina sérica < 32 g/LCalcio sérico < 2 mmol/LGlucosa > 10 mmol/LUrea > 16 mmol/L
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Marcadores de severidad de procesos inflamatorios:
Proteína C reactivaInterleukinas 1 y 6ProcalcitoninaTripsinógenoPéptido de activación de la carboxipeptidasa B
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Otros métodos predictivos de severidad:
Elevación del hematócrito al ingreso Obesidad Derrame pleural
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Tratamiento Médico:
1- Pancreatitis leve:
• Control de medio interno. Hidratación• Oxigenoterapia• Alivio del dolor. Uso de opiáceos
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Tratamiento Médico:
2- Pancreatitis severa:
• Reanimación con líquidos• Oxigenoterapia• Analgesia• NUTRICION ENTERAL• Anticoagulación profiláctica• Valorar CPRE en pancreatitis biliar• Colecistectomía laparoscópica
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Antibioticoterapia:
NO útiles como profilaxis de la sepsis en la pancreatitis aguda.
En infecciones comprobadas se recomienda utilizar antibióticos según sensibilidad mediante antibiograma.
Los antibióticos recomendados son los ß lactámicos
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Tratamiento quirúrgico
Básicamente NO se recomienda tratamiento quirúrgico de pacientes con pancreatitis aguda durante los primeros 14 dias de su evolución.En su lugar es preferible realizar necrosectomía mediante imágenes (US o TAC) o endoscópica.
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Conclusiones:
•Se debe realizar evaluación de gravedad mediante sistemas de puntuación
•Tratamiento conservador mediante reanimación intensiva con líquidos
•Estudio imagenológico a las 48 hs (TAC)•Nutrición enteral con sonda yeyunal•Utilización de procedimientos minimamente invasivos para necrosectomía si necesario
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Referencias bibliográficas:
1. Tonsi et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century. World J Gastroenterol 2009;15: 2945-2959
2. S Rickes and C Uhle. Advances in the diagnosis of acute pancreatitis. Postgrad Med J 2009;85:208-212
3. De Campos T et al. Changes in the management of acute pancreatitis. Arq Gastroenterol 2008;45:181-85
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4. M Zakaria. Acute biliary panchreatitis. The Saudi Journal of Gastroenterol 2009;15;147-55
5. Dambrauskas S. Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic usein acute necrotizing pancreatitis. Medicina (Kaunas) 2007; 43(4):291-300
6. Petrov M. A systematic review of the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis. Br J Nutrition 2009;101:787-793