concepción cuenca calabuig josefa inés santamaría...

Atención al parto normalAtención al parto normal

Concepción Cuenca CalabuigJosefa Inés Santamaría Castañer

IntroducciónIntroducción

La atención al parto se debe realizar bajo el conceptogeneral de que el nacimiento es un proceso fisiológico enel que solo se debe intervenir para corregir lasdesviaciones de la normalidad.

Basada en los principios de la bioética.

Principios de la bioéticaPrincipios de la bioética

Autonomía, atención personalizada, respetando elderecho a la información y a la toma de decisionesinformadas que la legislación reconoce a las mujeres .

Beneficencia / no maleficencia, adecuación de la practicaclínica a la mejor evidencia científica disponible.

Justicia, de manera integral y de acuerdo con los recursosJ , g yde que dispone el sistema público de salud.

IntroducciónIntroducción

Gestante de riesgo bajo, medio y de las de alto riesgo lasmujeres con streptococo agalactiae positivo, que inician elj p g p , qproceso de parto de forma espontánea.

Perfil profesionalPerfil profesional

Según la guía de practica clínica se recomienda que losg g p qequipos de atención al parto hospitalario promuevan laatención al parto de bajo riesgo preferiblemente porparte de las matronas, siempre y cuando éste semantenga dentro de los limites de la normalidad.

Los periodos el partoLos periodos el parto Aunque el parto es un proceso continuo conviene

dividirlo en etapas. Deben ser claras con el fin degarantizar que las mujeres y el personal sanitario tenga

ió d l i l duna comprensión exacta de los conceptos involucrados.

Es importante no para poner límites, sino para evitarintervenciones innecesarias o caer en lo que se hadenominado «la cascada del intervencionismoobstétrico», es decir, que una intervención vaya seguidad i ióde otra intervención.

Los periodos el partop p

Signos y síntomas Período Fase Tiempo

Cuello uterino dilatado menos de 4 cm. Primer período del parto

Latente 8 – 12 horas Con buenas contracciones

Cuello uterino dilatado 4-10 cm.Tasa dilatación característica 1cm/h.Comienzo descenso fetal

Primer período del parto

Activa Nulíparas: 8 – 18 h.

Multíparas: 5 – 12 h.Comienzo descenso fetal

Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.)Continua el descenso fetal No hay deseos de pujar

Segundo Temprana (no expulsiva)

Nulíparas C/E o S/E y multíparas C/E 2h.Multíparas S/E 1h.No hay deseos de pujar. Multíparas S/E 1h.

Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.)La parte fetal presentada llega al piso de la pelvis

Segundo Avanzada (expulsiva)

Nulíparas C/E 2h.Nulíparas S/E y multíparas C/E o S/Epelvis.

La mujer tiene deseos de pujar.multíparas C/E o S/E1h.

Desprendimiento de la placenta Tercer eri d

Activo 30´.´periodo Pasivo 60´

Dilatación: Primera etapa del partop p

Recomendaciones

Definición de trabajo de partoDefinición de trabajo de parto

El inicio del parto es un proceso complejo que no puededefinirse con un solo evento.

Nos encontraremos con:Contracciones regulares, dolorosas, de intensidadcreciente capaces de modificar el cuello y de producir elp y pdescenso del feto.

Dilatación: Primera etapa del parto

Primera etapaPrimera etapa

RECOMENDACIONES

Adoptar la definición de FASE LATENTE como el períododel parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4cm de dilatacióncm. de dilatación.

Adoptar la definición de FASE ACTIVA como el periodo de Adoptar la definición de FASE ACTIVA como el periodo departo que transcurre entre los 4 y 10 cm. de dilatación yse acompaña de dinámica regular.p g


Admisión en maternidadAdmisión en maternidad

RECOMENDACIONES

No realizar el ingreso en la maternidad hasta el inicio dela fase activa

Criterios de admisión: Criterios de admisión: Dinámica regular. Dilatación 3-4 cm Dilatación 3 4 cm.


Atención una a unaAtención una a una

RECOMENDACIONES

Atención individualizada y de forma continua, por una matrona, desde el ingreso de la mujer hasta el parto., g j p

Una mujer en fase activa no debería dejarse sin atención Una mujer en fase activa no debería dejarse sin atención profesional, solo en cortos periodos o cuando la mujer lo solicite.


Ingesta durante el partoIngesta durante el parto

No hay evidencia: Que valore el tiempo de ayuno seguro. Que relacione la ingesta con morbilidad y mortalidad por

aspiración (Nacional Birth Center Study, 1.989).

El ayuno no garantiza contenido gástrico <100ml. y nopreviene el vomito.



La ingesta de líquidos no incrementan las complicacionesy mejoran el confort y la satisfacción materna.

La cetosis podría prevenirse con ingestas calóricasp p grelativamente pequeñas suministradas por las bebidasisotónicas.



RECOMENDACIONES

Permitir la ingesta de líquidos claros durante el parto.

Para prevenir la cetosis ingerir bebidas isotónicas. Para prevenir la cetosis ingerir bebidas isotónicas.


Intervenciones durante la dilataciónIntervenciones durante la dilatación

Enema. Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante

el parto.

Rasurado perineal. No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres

b den trabajo de parto.


MovilizaciónMovilización

Se debe alentar y ayudar a la mujer, a adoptar cualquiery y j p qposición que encuentre cómoda a lo largo del periodo dedilatación, a movilizarse si así lo desean.

La movilidad es posible incluso con la monitorización externa


Amniorrexis y utilización de oxitocinaAmniorrexis y utilización de oxitocina

RECOMENDACIONES

No realizar amniorrexis artificial ni perfusión depoxitocina, si el progreso es normal, no mejora losresultados.

Resultado EstándarEl 46,6% amniorrexis No realizarla de forma ,realizadas rutinaria

En el 53,3% de los partos d i i i tá 5 10 % de inicio espontáneo se usa oxitocina

5 – 10 %


Monitorización fetalMonitorización fetal

RECOMENDACIONES

Tanto la monitorización fetal continua como intermitenteson métodos válidos y recomendables para el control delbienestar fetal durante el parto.


Registros cardiotocográficos Registros cardiotocográficos

Los registros deben tener: Fecha y hora. Nombre de la mujer. Cualquier acontecimiento que afecte a la FCF debe ser

anotado. Fecha, hora y firma. Cuando se realiza una interpretación, la conclusión debe ser

t d l i t d t d fi danotada en el registro, datada y firmada. Después del nacimiento se anotará en el registro la fecha, hora

y tipo de partoy tipo de parto.

Registros cardiotocográficos Registros cardiotocográficos Clasificación de los registros en función de la FCF

Registros cardiotocográficos Registros cardiotocográficos Definiciones recomendadas.

Frecuencia de los tactos vaginalesFrecuencia de los tactos vaginales En condiciones normales cada 4 horas.

Antes de las 4 horas si: Progreso lento. Complicaciones.p Si la mujer manifiesta sensación de pujo.

Antes de practicarlo: Informar. Confirmar que es realmente necesario. Garantizar la privacidad.


Alivio del dolor en el partoAlivio del dolor en el parto

Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible,las expectativas de la mujer en relación con el aliviodel dolor durante el parto.

Alivio del dolor durante el parto

Métodos no farmacológicos

Inmersión en agua caliente


Inmersión en agua calientedurante la dilatación. Se recomienda la inmersión Se recomienda la inmersión

en agua caliente como unmétodo eficaz de alivio deldolor durante la fase tardíade la primera etapa delpartoparto.



El d l d l


El uso del agua durante la primera fase del trabajo de parto se asocia con: Partos más cortos. Ayuda a relajarse, a soportar

mejor las contracciones y j ysentir un mayor control del proceso.

Estar dentro del agua Estar dentro del agua permite una mayor movilidad y flotabilidad y está documentado que un qambiente relajado incrementa la sensación de satisfacción.


Métodos no farmacológicos Métodos no farmacológicos

M j Masaje. Se recomienda el masaje y

el contacto físico el contacto físico tranquilizador como un método de alivio del dolor durante la primera y segunda etapa del parto.



Uso de pelotas. Las mujeres que elijan usar Las mujeres que elijan usar

las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para pbuscar posturas más confortables.



Técnicas de relajación. Existe una falta de evidencia

científica de la efectividad de las técnicas de respiración y relajación en respiración y relajación en la reducción del dolor medio durante el parto o

l d lí i en otros resultados clínicos. Las mujeres que eligen

utilizar técnicas de utilizar técnicas de relajación deben ser apoyadas en su elección.



Inyecciones de agua estérilestéril. Se recomienda como un

método eficaz de alivio del dolor lumbar, informando que la inyección i dé i d intradérmica produce escozor y dolor intenso momentáneos. momentáneos.



Estim lación ner i sa Estimulación nerviosa transcutánea (TENS). No debería ser ofrecido a No debería ser ofrecido a

las mujeres con parto establecido.


Métodos farmacológicosMétodos farmacológicos

Si se elige la administración de opioides parenteralesg p pcomo método analgésico, se recomienda informar queéstos tienen un efecto analgésico limitado y puedenprovocar náuseas y vómitos.


Métodos farmacológicos

A l i t


Analgesia materna.

Meperidina

Normeperidina

Se mantiene activo Se mantiene activo hasta 63 h. en el RN



A l i t


Analgesia materna.

• Primer llanto, incrementa el tiempo.Primer llanto, incrementa el tiempo.

• Má ti d id l i dí• Más tiempo dormidos los primeros días.

• Menor interacción con los padres.

• En las primeras dos horas más sedados y reflejos de succión desorganizados.



Analgesia epidural:

Informar que es el método más eficaz de alivio del dolor, peroque puede producir hipotensión, retención urinaria, fiebre, yl l d d l i d l i dalarga la segunda etapa del parto, incrementando el riesgo de

parto instrumental.

No se recomienda realizar un estudio de coagulación rutinarioprevio la analgesia en mujeres sanas. Debe ser individualizada.p g j



Analgesia epidural:

Se recomienda asegurar acceso venoso.

La precarga intravenosa no necesita ser administradarutinariamente antes de la analgesia epidural con dosis baja o

bi dcombinada.

Puede proporcionase cuando la mujer lo solicite incluso en Puede proporcionase cuando la mujer lo solicite, incluso enfases tempranas de la primera etapa.



Analgesia epidural: Administración en perfusión continua.

Control de TA durante el establecimiento y tras cada nuevadosis.

M ó d l FCF d l 30´ Monitorización continua de la FCF durante los primeros 30´tras el establecimiento y tras la administración de cada bolo.

La analgesia debe mantenerse durante todo el proceso.



Anestesia epidural.


Anestesia epidural. Mujer Recién nacido

Sobrecarga de fluidos Incremento de peso

Edema e ingurgitación mamaria

Dificultad i t imamaria respiratoria

Dificulta el amamantamiento

Suplementacióninnecesaria


Duración y progreso de la primera etapaDuración y progreso de la primera etapaRECOMENDACIONES No es posible establecer un la duración de la fase latente.

Fase latente: si después de 8 – 12 horas con contracciones de buenaintensidad y frecuencia, no existen cambios en la dilatación con o siny ,rotura de membranas, nos plantearemos una actitud activa.

La fase activa es variable y depende de la paridad: La fase activa es variable y depende de la paridad: En primiparas: 8 – improbable18 h. En multiparas: 5 – improbable12 h.

La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de laprimera etapa del parto se debe tomar en función delprimera etapa del parto se debe tomar en función delprogreso de la dilatación y otros factores obstétricos y noexclusivamente en base a la duración.


Algoritmo de diagnostico de prolongación de la primera etapa del partola primera etapa del parto

Expulsivo: Segunda etapa del partop g p p

Recomendaciones

Expulsivo: segunda etapa del parto Expulsivo: segunda etapa del parto

Es aquella que transcurre entre el momento en que sealcanza la dilatación completa y el nacimiento del bebe.

Fase no expulsivo o pasiva, se caracteriza por la dilatacióncompleta del cuello y ausencia de contracciones involuntarias.

Fase expulsivo o activa, cuando el feto es visible o existencontracciones de expulsivo en presencia de dilatacióncompleta o pujos maternoscompleta o pujos maternos

Segunda etapa del parto

Posición durante el periodo de expulsivoPosición durante el periodo de expulsivo

Posición Posición Se recomienda que durante

el parto las mujeres el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda.


Pujos maternosPujos maternos

Pujos maternos dirigidos o espontáneos.

Se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia de sensaciónde pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido laf i d l d d lfase pasiva de la segunda etapa del parto.

L j id l i d di i i l j Las mujeres con epidural se recomienda dirigir los pujos unavez se ha completado la fase pasiva de la segunda etapa delparto.p


Prevención del trauma perinealPrevención del trauma perineal

Masaje perineal. No se recomienda en la segunda etapa del parto.

Aplicación de calor/frio.p Posibilitar la aplicación de compresas calientes.

Protección del periné en la deflexión de la cabeza. Protección manual del periné mediante la deflexión controlada Protección manual del periné mediante la deflexión controlada

de la cabeza.


Duración de la segunda etapa. Recomendaciones de consenso:Recomendaciones de consenso:

EpisiotomíaEpisiotomía No debe practicarse de forma rutinaria en un parto

espontáneo. Se realizará si riesgo de compromiso fetal o parto

i dinstrumentado.

La técnica recomendada es medio lateral con un ángulode entre 45º y 60º.

No debe realizarse de forma rutinaria durante el partovaginal en mujeres con desgarro de tercer o cuarto gradoen partos anteriores.


Método de sutura en la reparación perinealMétodo de sutura en la reparación perineal

La sutura de los desgarros de 1º mejoran la curación y serecomienda a no ser que los bordes de la piel seencuentren bien aproximados.

La técnica de reparación de los de 2º es la continua.

Si la piel queda bien aproximada después de la sutura deun desgarro de 2º no suturarla. Si requiere aproximacióng q pusar la técnica intradérmica continua.


Alumbramiento: Tercera etapa del partop p

Recomendaciones

Duración del alumbramientoDuración del alumbramiento

La duración de la tercera etapa del parto se considerap pprolongada si no se completa en los 30´ posteriores alnacimiento del neonato con el manejo activo, y a los60´con el alumbramiento espontáneo.

A partir de los 10´de duración con manejo activo elriesgo de HPP aumenta

Alumbramiento tercera etapa del parto

Manejo del alumbramientoManejo del alumbramiento

Se recomienda el manejo activo.j

El fármaco de elección será la oxitocina 10 UI El fármaco de elección será la oxitocina 10 UIendovenosa lenta o intramuscular.

Alumbramiento tercera etapa del parto

Recomendaciones

Cuidados del recién nacido

Pinzamiento del cordón umbilicalPinzamiento del cordón umbilical

Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

Se sugiere como conveniente el pinzamiento del cordón apartir del segundo minuto o tras el cese del latido del cordón.

Cuidados de la criatura

Contacto piel con pielContacto piel con piel

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel conpiel con sus bebés inmediatamente después del nacimiento.


Lactancia materna

El i i i d l l t i

Lactancia materna

El inicio de la lactancia materna debe ser alentado lo antes posible, después del p , pnacimiento, preferentemente dentro de l i h la primera hora.


Lactancia materna Debe indicarse que si el bebé no está intentando

Lactancia materna

mamar, se lo puede colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los reflejos necesarios para conseguir un agarre adecuado, pero no es recomendable forzar la primera toma.


Aspiración gástrica y sondajeAspiración gástrica y sondaje

Aspiración nasofáringea. No se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni

nasofaríngea del bebé.

Sondaje gástrico – rectal. No se recomienda realizar el paso sistemático de sonda

á l d l b bénasogástrica ni rectal para descartar atresias en el bebé sano.


Profilaxis oftálmicaProfilaxis oftálmica

Se recomienda la realización de la profilaxis oftálmica en laatención de rutina al bebé.

El tiempo de administración de la profilaxis oftálmica puedeampliarse hasta 4 horas tras el nacimiento.


Profilaxis con vitamina KProfilaxis con vitamina K

La profilaxis con vitamina K de las criaturas debería ser ofrecida para prevenir el raro, aunque grave y a veces fatal síndrome de hemorragia por déficit de vitamina K.


G iGracias

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