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Localización preoperatoria de lesiones por resonancia magnéticacon vitamina E

E. Urculo; L. Martínez; J.M. Alustiza*; J. Villanua* y J.A. Recondo*.

Sección de Neurocirugía..Hospital de GuipÚzcoa. Unidad Alta Tecnología de Donostia-Osatek*.

Resumen

Presentamos nuestra experiencia con un método delocalización lesional preoperatoria craneorraquídea,mediante la correlación entre la imagen de la Resonancia Magnética y la vitamina E como marcador cutáneo. Esta técnica permite, de una manera simple peroprecisa, el centraje de la incisión quirúrgica fundamentalmente en el abordaje a lesiones córtico-subcorticales de la convexidad cerebral.

PALABRAS CLAVE: Localización lesional preoperatoria. Resonancia Magnética. Vitamina E.

Summary

We describe here our experience with a techniquefor the preoperative localiza~ion of craniospinal lesions, by means of the correlation between the magnetic resonance imaging and vitamin E as a cutaneousmarking capsule. This simple and precise techniquealIows, the centering of the surgical incision for planning the operative approach to cortical and subcorticalbrain lesions.

KEY WüRDS: Preoperative localization. Magnetic resonance imaging. Vitamin E.

Introducción

Uno de los axiomas neuroquirúrgicos en la planificación operatoria es centrar la incisión cutánea sobre la lesión, con el fin de evitar al máximo la manipulación de lasestructuras nerviosas durante el abordaje quirúrgico.

Para ello, y basándose en las imágenes neurorradiológicas, el neurocirujano realiza mentalmente en cada casouna representación tridimensional de la anatomía quirúrgica y topografía lesiona!. Aunque éxisten unos puntos dereferencia anatómicos tanto óseos como durales o ventriculares bien conocidos que nos sirven de guía para «caer»encima de la lesión, a vec~s y fundamentalmente a nivel

de la convexidad cerebral, pueden existir errores de cálculo que pueden hacernos naufragar. Ello ha hecho proliferar durante estos últimos años técnicas de cirugía abiertadirigida por estereotaxia, ecografía intraoperatoria y másrecientemente, lo que se viene llamando con el nombre deneuronavegadores2.J.5.7"1.15.

Procedimientos a veces sofisticados, costosos, que requieren una significativa planificación preoperatoria, aumentan el tiempo intraoperatorio '·'4 y que no están disponibles en muchos Servicios Neuroquirúrgicos.

Con el fin de centrar el colgajo sobre la lesión y trasconocer la técnica descrita en el libro de Apuzzo «BrainSurgery»" desde hace dos años venimos utilizando lascápsulas de Vitamina E como punto de referencia durantela práctica de Resonancia Magnética (RM) en algunos casos, tanto de lesiones supratentoriales como en el centrajede lesiones vertebrales, que a continuación pasamos a describir.

Material y métodos

En nuestro medio, prácticamente todos los enfermosque acuden a la consulta de Neurocirugía vienen remitidoscon el diagnóstico lesional por una Tomografía Computarizada (TC). Hemos elegido para este procedimiento aquellos pacientes en quienes, precisando de un estudio porRM en base a una indicación quirúrgica de exéresis tumoral, tuviéramos necesidad de mayores datos topográficosde correlación entre la lesión y el cuero cabelludo paracentrar la incisión cutánea. En estos casos y con la orientación inicial que ofrece la TC, procedemos poco antes depracticar la RM, al rasurado del cuero cabelludo sobre lazona donde hemos calculado asienta la lesión, marcandoen la piel el punto donde vamos a adherir con un adhesivoplástico una o varias cápsulas de VitaIhirüi"E (Fig. 1).

Posteriormente se realiza sobre el nivel marcado laRM en secuencias TI, comprobando si la imagen redondeada de hiperseñal que ofrece la cápsula de Vitamina Eestá bien centrada sobre la lesión, saliendo ambos en unmismo corte en, al menos, dos planos del espacio (Fig. 2).Si es correcta su posición se continúa con las secuenciasRM habituales hasta su finalización. De no ser así, se pro-

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Localización preoperatoria de lesiones por resonancia magnética con vitamina E Neurocirugía

Fig. 1.- Cápsula de vitamina E adherida al cuero cabelludo sobre región rolándica izquierda.

Resultados

TABLA 1Anatomía patológica y localización de las

lesiones cerebrales.

Desde que iniciamos este procedimiento ahora hacedos años, hemos realizado la técnica a 16 pacientes, 12con lesiones intracraneales suprarentoriales y 4 con lesio-

Fig. 2.- Resonancia magnética (RM) sagital y axial ensecuencias TI con hiperseñal de las cápsulas de vita~nil1a E(flechas), en paciente con gliomafrontal iZCj.~ierdo.

Número

Meningioma Convexidad

cede a recolocar las cápsulas en relación con las imágenesen TI obtenidas hasta su posición definitiva, la cual esmarcada con un lápiz dermográfico o a veces con una inyección en periostio de 0.1 cc de azul de metileno, sobreel que se centrará el colgajo el día de la intervención quirúrgica.

De la misma manera hemos procedido con algunos casos de lesiones raquimedulares localizadas a nivel dorsal.La colocación de la cápsula de vitamina E se hizo en líneamedia, sobre las apófisis espinosas de la vértebra dondeclínicamente o bien por radiología simple se sospechabaque estaba la lesión (Fig. 3).

Anatomía Patológica Localización

MetástasisFrontalParietal

Occipital

nes raquimedulares. 7 pacientes fueron hombres y 9 mujeres, con una edad media de 53 años.

GliomasRolándico

FrontalParieto-occipital

413

1.- Lesiones intracraneales: El resultado anatomopatológico y la localización de las lesiones intracraneales figuran en la Tabla 1. A pesar de basarnos en la localizaciónlesional de la TC para colocar las cápsulas de Vitamina E,

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Fig. 3.- Imagen RM sagital con cápsula de vitamina E(flecha) a nivel de metástasis vertebral D3.

TABLA 2Anatomía patológica y localización de las

lesiones raquimedulares.

2.- Lesiones raquimedulares: El diagnóstico anatomopatológico y la topografía en los 4 casos donde hemos realizado el procedimiento a nivel raquídeo figuran en la Ta-

Número

D3

D9

D7-DS

Metástasis

Meningioma

Anatomía Patológica Localización

en 3 ocasiones tuvimos que modificar su posición y recolocarlas, con un error de hasta 2 cm (Fig. 4). En el restoestaban bien emplazadas sobre la lesión (Figs. 5 y 6). Eldiámetro medio de los tumores fue de 2.5 cm. 6 fueronsubcorticales y en los otros 6 existía una evidente infiltración cortical, viéndose sin dificultades en la superficie cerebral.

El centraje de la incisión y de la craneotomía sobre elpunto marcado en el cuero cabelludo nos permitió caer encima de la lesión en todos los casos, con el mínimo sacrificio cortical y sin necesidad de ultrasonografía intraoperatoria.

Quiste Aracnoideo D6 Fig. 4.- Ejemplos de colocación errónea de las cápsulasde vitamina E (flecha) no centrada sobre la lesión en RM.

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Fig. 5.- Imagen RM coronal de lesión en convexidad occipital, con cápsula de vitamina E sobre la lesión.

bla 2. Solamente se acertó el nivel en los dos casos de metástasis vertebral donde la espinopresión dolorosa indicaba el nivel lesional (Fig. 3). En los otros dos casos huboun error topográfico de varios niveles entre la hiperseñalde la cápsula y la lesión (Fig. 7).

A pesar de que la localización del centraje lesional conla Vitamina E en la RM nos permitiera centrar la lesióncutánea, fue preciso la confirmación del nivel de laminectomía mediante la utilización de radiología intraoperatoria.

Discusión

Naufragar en un cerebro por una craneotomía mal planeada o en una columna vertebral por un error topográfico, son de las situaciones más dramáticas que el neurocirujano puede afrontar durante una intervención quirúrgica.Afortunadamente las imágenes neurorradiológicas preoperatorias que disponemos en la actualidad, permiten hacernos mentalmente una representación muy aproximada dela característica de la lesión que vamos a tratar. A pesar detodo, la localización de lesiones en la convexidad cerebralpara las intervenciones quirúrgicas puede ser sorprendentemente inexacta ', e incluso con el más meticulosocuidado pueden existir errores de cálculo en la topografíalesional de la imagen por TCI2.IJ. La RM ha venido a complementar la anatomía topográfica ofrecida por la TC, pero no sin ciertas dificultades y limitaciones l6

• Para ello sehan ideado dispositivos de localización preoperatoria porRM que colocados en el cuero cabelludo durante la reali-

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Fig. 6.- Imagen RM en proyecciones axial y coronal, deglioma quístico con el marcaje lesional (flechas).

zación de la RM, permiten obtener una correlación entrela superficie craneal y la lesión cerebral, sirviendo de precisa guía intraoperatoriaI.

4•14

• Con la misma finalÍdad, hemos desarrollado una metodología que nos parece aúnmás sencilla como es la de adherir al cuero cabelludo unacápsula de vitamina E sobre la zona más próxima al tumor.

Aunque hayamos elegido para el marcaje una cápsulade vitamina E por su alto contenido graso, podría utilizarse otro tipo de sustancias de similares características conla condición que aparezca hiperintensa en todas las secuencias practicadas y de no producir artefactos. Inicial-


Localización preoperatoria de lesiones por resonancia magnética con vitamina E

Fig. 7.- RM sagital con cápsulas de vitamina E (flecha),tres niveles por encima de la lesión intrarraquídea (quistearacnoideo D6).

mente colocamos más de una cápsula, pero en la actualidad sólo colocamos una, o a lo sumo dos pero bien centradas, para evitar la posibilidad de confusión.

A nivel craneal los criterios de selección de los pacientes para la práctica de este procedimiento han sido el tamaño y la localización de las lesiones por TC así como elpensamiento preoperatorio de realizar su extirpación quirúrgica. Por lo que se han excluido a pacientes con idea derealizar una biopsia estereotáxica o aquellos con suficientes referencias topográficas para su extirpación (como hansido, entre otros, los tumores de base de cráneo o fosaposterior). Así, las localizaciones han sido sobre la convexidad frontal, rolándicos y en región parieto-occipital. Entodos los casos nos ha permitido centrar el colgajo sobreel punto marcado en la piel y caer sobre la lesión sin dificultad, no sólo en lesiones corticales sino también en lassubcorticales, no habiendo sido necesario el uso de otrasguías intraoperatorias.

A nivel raquídeo y acostumbrados a marcar en la pieldel paciente el nivel del bloqueo mielográfico, los neurocirujanos precisamos de alguna mayor ayuda por el neurorradiólogo que realiza el estudio RM para el centraje de lalesión vertebral. Ya que a pivel del raquis cervical y lum-

Neurocirugía

bar existen suficientes puntos de referencia para determinar el nivel exacto, hemos realizado el estudio en aquelloscasos en los que necesitábamos de una referencia en lapiel debido a la dificultad del contaje del nivel vertebral,por lo que todos se han localizado en región dorsal media.Aunque este procedimiento nos ha proporcionado ciertatranquilidad a la hora de centrar la incisión en piel, no haimpedido el uso de radiología intraoperatoria para proceder a la laminectomía en el nivel requerido.

Sin pretender suplantar o competir con otras técnicasde cirugía dirigida más sofisticadas y de indudable valor,hemos querido comunicar nuestra experiencia de dosaños en los que hemos utilizado la RM con vitamina Ecomo guía en el centraje y abordaje quirúrgico cráneorraquídeo.

Consideramos que nuestra metodología permite de unaforma sencilla y barata el centraje de algunas lesiones craneales y raquimedulares, con el consiguiente ahorro detiempo y ansiedad quirúrgicos a la hora de planear una intervención.

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