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Dr. Víctor Augusto Ramos González

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Dr. Víctor Augusto Ramos González

Cáncer Vs tratamiento Vs

condiciones de base

• Hombre de 81 años con múltiples co-morbilidades,

con 3 meses de dolor torácico posterior que ha

aumentado en la última semana.

Imagen tomada de http://www.sanar.org/files/sanar/feocromocitoma_0.jpg

• No tiene antecedente de

cáncer ni síntomas

constitucionales.

• El dolor empeora con el

movimiento y al acostarse.

• Niega debilidad, parestesias o

disfunción autonómica.

Síndrome de vena cava superior

Compresión medular

Hipercalcemia maligna

Sindrome de lisis tumoral

Síndrome de vena cava superior

Compresión medular

Hipercalcemia maligna

Sindrome de lisis tumoral

• Segunda complicación neurológica

• 5% de pacientes con cáncer sistémico

• 20% de pacientes con afectación de la

columna vertebral

•Hasta 20.000 casos anuales en USA

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.

19

18

14

10

0 5 10 15 20

Próstata

Pulmón

Mama

Riñón

%

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.

10,0

25,0

40,0

55,0

70,0

85,0

MEE-MEP

•CA mama

•CA próstata

Schiff D et al. Neurology 1997;49(2):452-6

MEE-MIM

•CA Pulmón

•CA origen desconocido

•Mieloma múltiple

•LNH

N=337

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate onmile 13.1:2005

•Vía arterial

•Plexo venoso Batson

•Foramen neural

•Raro sin compromiso óseo o paraespinal

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate online 13.1:2005

85 a 90% de CME son por metástasis al cuerpo vertebral

•La mayoría tienen un diagnóstico conocido

de cáncer.

•Riesgo de desarrollar CMM es del 1%

• 10% la tienen como primera manifestación.

•Puede tardar de 0 a 20 años

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

Inicio de dolor lumbar 62 90 0.0024

Inicio de compresión medular 13 20 0.0016

Inicio de debilidad 10 18 0.0062

Pérdida de ambulación 3 4 0.13

Retraso Malignidad No malignidad P value

DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21

0

1

2

3

4

5

Paciente

Día

s d

e re

traso

P = 0.43

MD general Hospital local Hospital gral.

NA

P < 0.046

Tratamiento

P = 0.032

P < 0.20

DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21

N=301

•Dolor

•Hallazgos motores

•Hallazgos sensitivos

▫Fenómeno de Lhermitt

•Disfunción autonómica

Helweg-Larsen, et al. Eur J Cancer. 1994;30A(3):396-8.

• El diagnóstico depende de la habilidad en demostrar

una masa comprimiendo la médula

• MRI vs Mielografía

• Rayos X convencionales

• Gammagrafía ósea

• TC

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

Todo paciente con cáncer y dolor persistente no explicado debe tener imágenes

MRI

Mielografía

Adaptado de UptoDate online 13.1:2005

•Alteraciones músculo-esqueléticas

•Absceso epidural

•Enfermedad metastásica

•Mielopatía por radiación

•Otras

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

• Es una urgencia, aunque no es mortal

• Los objetivos del tratamiento ▫ Mantener y recuperar la función neurológica ▫ Prevenir la recurrencia

• Se debe iniciar Dexametasona al diagóstico

• La decisión de cirugía o RT depende de cada paciente

• QT es una opción

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Ambulantes Paréticos Parapléjicos

Laminectomia + RT

RT sola

MaranzanoE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1995;32:959. / Landmann C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1992;24:627.

Paci

ente

s am

bu

lan

tes

• Claramente indicados

• Modelos animales han demostrado que la mejoría es dosis-dependiente

• Estudios prospectivos aleatorizados Dexametasona 100mg iv → 4mg oral QID

Dexametasona 10mg iv → 4mg oral QID

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

Dexametasona 10mg iv (2 días) → 4 a 8mg vo QID

• Opción en neoplasias radiorresistentes o recurrentes

• La laminectomía está reservada para lesiones posteriores

• La descompresión anterior es el principal tratamiento en las originadas en el cuerpo vertebral

• Indicaciones quirúrgicas Diagnóstico desconocido

Inestabilidad espinal o compresión ósea

Falta de respuesta a la RT

Dosis permitida de radiación a la médula espinal

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

• Juega un papel central

• Indicada en la mayoría de pacientes con CMM no tratada

• Objetivos Descompresión de las estructuras neurales

Prevención de progresión neurológica

Alivio del dolor

Prevención de recurrencias

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

• Considerarla en pacientes muy jóvenes con tumores quimiosensibles.

• Requiere un manejo multidisciplinario

• Beneficio como terapia co-adyuvante con laminectomía en niños

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

EBM Doctor

Helweg, et al (1994) Cohorte 88% dolor espalda

Talcott, et al (1999) Análisis

multivariable

Inhabilidad para caminar, ↑ ROT, Fx compresivas,

metástasis óseas, metástasis óseas dx 1y, >60y.

No FR → 4% 6 FR → 87%

Loblan, et al (2000) Incidencia en el tiempo de CMM

Likelihood ratio 0.048% vs 19.3%

Bayley, et al (2001) Cross-sectional Factores que predecían CM suclínica (CA prostata)

Score extensión (p=0.02)

Duración de hormonoterapia (p=0.04)

Husban (1998) 70% tienen déficit neurológico entre el inicio de

síntomas y tratamiento

Rades, et al (2002) Prospectivo Déficit motor lento (>14 d) → mejor pronóstico vs

lento (<14d) (p=0.01)

Estudio Tipo Conclusiones

Estudio N Prevalencia

CMM (%)

MRI Mielografía MRI Mielografía

Husband, et al

(2001)

280 72 0.44 NR 0.98 NR

Crmody, et al

(1989)

70 36 0.92 0.95 0.90 0.88

Li, et al (1988) 75 59 0.93 0.97 NR NR

Hagenau, et al

(1987)

31 23 0.83 0.71 0.96 1.00

Sensibilidad Especificidad

Vech, et al

(1989)

Dexametasona 100mg bolo

vs 10mg

RCT pequeño (N=37)

25% vs 8% de mejoría en función motora a

una semana (p=0.22)

Sorensen, et al

(1994)

RT + Dexametasona vs RT

(96mg IV → 24mg QID)

RCT pequeño (N=57)

81% vs 63% ambulación (p=0.46)

Heimdal, et al

(1992)

96mg IV → 24mg QID vs

10 mg IV → 4mg QID

Casos y controles

Mayor efectos adversos en grupo de alta

dosis. Datos insuficientes para ambulación.

Maranzano,

et al (1996)

Corticoesteroides en CM

subclínica

Estudio fase II

Serie de casos: No diferencia en

ambulación entre los grupos

(RT y RT+corticoesteroides)

0

20

40

60

80

100

Ambulatorios

Paci

ente

s am

bu

lato

rios

93.8 (91.4-96.2)

Ambulación

asistida

Paraparéticos Parapléjicos

62.8 (54.9-70.7)

38 (33.1-42.9)

12.5 (9.2-15.8)

D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.

Inestabilidad espinal o

compresión ósea

No estudios

Expertos sugieren que es indicación de cirugía

Compresión medular

única

Patchet, et al (RCT 2003)

Mayor de ambulación en Cx+RT que RT (p=0.006)

No cambios en supervivencia (p=0.08)

Primario desconocido No estudios

Se recomienda cirugía para obtener tejido

D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.