compresion medular metastasica
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HUGO FCO.ROMERO ANDUAGA
RESIDENTE DE RADIOONCOLOGIA
COMPRESION MEDULAR METASTASICA(COMPRESION MEDULAR NEOPLASICA)COMPRESION MEDULAR METASTASICA(COMPRESION MEDULAR NEOPLASICA)
INTRODUCCIONINTRODUCCION
Complicación frecuente de cáncer.
Puede causar dolor y pérdida potencialmente irreversible de la función neurológica.
Se puede dividir en intradural (intramedular y leptomeníngeo) y extradural.
Historia natural, si no se trata, suele ser una de dolor incesante y progresivo, parálisis, pérdida de la sensibilidad, y disfunción del esfínter.
©2014 UpToDate ®Volume 84, Issue 2, 1 October 2012, Pages 312–317
Introduccion…Introduccion…
2.5% de todas las neoplasias lo causan. 5 al 10% de todos los pacientes de cáncer en el
transcurso de su enfermedad La mediana de demora al tratamiento es 2 meses a
partir de la aparición del dolor
Y de 14 días a partir de la aparición de los síntomas de la compresión de la médula espinal.
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Introduccion…Introduccion…
Los tumores primarios más comunes con CMM son: Ca mama. Ca próstata y Ca pulmón.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICAS, OIEA, VIENA, 2008
CMMCMM Se define como una “Indentación, desplazamiento,
o pinzamiento del saco tecal que rodea la médula espinal o la cauda equina por las metástasis espinales epidurales.
La columna torácica, por ser la parte más larga, se afecta más:
Columna torácica del 60-80%. Columna lumbar del 15 al 30%. Columna cervical <10%.
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CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICAS, OIEA, VIENA, 2008
Diagnostico (Sospecha)Diagnostico (Sospecha)
Es de Inicio Insidioso. Dolor, Debilidad de miembros inferiores,
Disestesias. El dolor Puede exacerbarse por el decúbito, la
flexión, la elevación de la pierna, tos y la presión local.
Seguido de alteración de los esfínteres y la pérdida sensorial, (fase de compresión mecánica).
No tendrá muchas posibilidades de recuperación neurológica si no se alivia la compresión medular en un plazo de 24 a 48 horas.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICASOIEA, VIENA, 2008
Sintomas clínicos de CMMSintomas clínicos de CMM
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICASOIEA, VIENA, 2008
GRADACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION)
GRADACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION)
Evaluación de pacientes con traumatismo raquimedular clínico y radiológico. TRAUMA, Vol. 4, Núm. 1, pp 22-28 • Enero - Abril, 2001
ISSN ISSN Para evaluar la inestabilidad hubo un estudio que
participaron 30 expertos en columna.
Por consenso , los factores de más alto rango de predicción de la inestabilidad incluyen subluxación/traslacion, deformidad, destrucción faceta bilateral, y los cambios neurológicos (con movimiento).
De acuerdo con esta clasificación, los pacientes con una puntuación de 7 o más se consideran en riesgo de inestabilidad de la columna y justificar la cirugia.
Diagnostico por ImagenDiagnostico por Imagen
Las imágenes radiográficas constituyen parte esencial.
HAMAOKA, T., MADEWELL, J.E., PODOLOFF, D.A., HORTOBAGYI, G.N., UENO, N.T., Bone imaging in metastastic breast cancer, J. Clin. Oncol. 22 (2004) 2942-2953.
HAMAOKA, T., MADEWELL, J.E., PODOLOFF, D.A., HORTOBAGYI, G.N., UENO, N.T., Bone imaging in metastastic breast cancer, J. Clin. Oncol. 22 (2004) 2942-2953.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO La radioterapia (RT) y la cirugía descompresiva son
las modalidades más importantes de tratamiento.
La indicación de la Cx suele limitarse a Px con buen estado funcional, supervivencia >3 meses y afectación de un único segmento de la columna.
Sólo 10% de todos los pacientes con CMM
la RT sigue siendo Modalidad relevante en la CMM.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICASOIEA, VIENA, 2008
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Tratamiento….Tratamiento….
El Tx de un CMM difiere en aquellos pacientes cuya columna es inestable en comparación con aquellos con una columna estable.
El dolor de una columna inestable no se puede aliviar con la radioterapia
Por lo tanto , una columna inestable debe ser estabilizada ya sea por la cirugía con la fijación o reparación vertebral percutánea.
Tratamiento y pronóstico de la compresión Medular Neoplásica
Tratamiento y pronóstico de la compresión Medular Neoplásica
TRATAMIENTO PRIMARIO El objetivo incluye el control del dolor, evitar las
complicaciones y la preservación o mejoría de la función neurológica.
Principios generales de Tx: Administración inmediata de los glucocorticoides en todos los
pacientes seguida de cirugía, Terapia de radiación de haz externo. o la (SBRT). La terapia sistémica puede ser beneficiosa en pacientes con
tumores sensibles a la quimioterapia.
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Tratamiento…Tratamiento…
El tratamiento sintomático empieza antes del definitivo y hay que tomar en cuenta:
Manejo del dolor. Reposo en cama. Anticoagulación. Prevención de estreñimiento (constipacion).
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http://www.iqb.es/dolor/cancer/escalera.htm#escalera
Tratamiento….Tratamiento…. Los glucocorticoides:
En dosis altas es generalmente considerado como parte del tratamiento estándar.
Varios estudios han sugerido que las dosis más bajas pueden ser eficaces, pero no se han evaluado en ensayos aleatorios.
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Tx. Glucocorticoides =Ensayos Clinicos=Tx. Glucocorticoides =Ensayos Clinicos=
Las acciones beneficiosos de los glucocorticoides en la restauración de la función neurológica en px con CMM fueron por primera vez a finales de 1960.
Sólo tres ensayos clínicos se han ocupado de la utilidad y de la dosis inicial óptima de glucocorticoides. En un estudio, 57 pacientes con ca. (2/3 con primario de mama) y
confirmación por mielografia Asignados al azar Dexametasona (96 mg IV, seguido de 24 mg 4/día durante 3 días y
luego se disminuye durante 10 día) Sin dexametasona. Todos los pacientes recibieron RT.
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Tx…..Glucocorticoides…….Tx…..Glucocorticoides…….
Un estudio pequeño donde los Px fueron sometidos a RT (30 Gy en 10 fracciones).
Se asignaron aleatoriamente 96 o 16 mg de dexametasona al día durante las primeras 48 horas.
No hubo ventajas para el control del dolor o deambulación a con altas dosis de esteroides.
En otro ensayo que trató de identificar la dosis óptima de corticosteroides. 37 pacientes con CMM, asignados aleatoriamente a un bolo inicial de
dexametasona 10 mg o 100 mg IV, ambos seguidos por 16 mg al día VO. No hubo diferencias en el control del dolor o el resultado neurológico entre los
dos grupos.
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Tx. Glucocorticoides……Tx. Glucocorticoides……
Un meta-análisis de Cochrane de 3 estudios concluyó que los datos disponibles no proporcionaron pruebas suficientes en cuanto al papel de los corticoides y la dosis inicial apropiada.
Las dosis iniciales más altas no se asociaron con mejores resultados
Pero se asociaron con una mayor incidencia de eventos adversos graves ( tales como úlcera gástrica perforada, psicosis y muerte a causa de infección).
Como resultado, el régimen de dosis alta fue abandonado y la dosis inicial se redujo a 16 mg diarios. y el resultado fue similar a lo observado con mayor dosis
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Tx. Glucocorticoides….. Tx. Glucocorticoides…..
No está claro si los pacientes con enfermedades menos graves necesitan Tx con esteroides.
Un pequeño ensayo de fase II demostró que los pacientes con dolor, pero sin mielopatía y menos del 50% el estrechamiento del canal medular, podrían someterse con éxito RT sin recibir glucocorticoides.
Am J Clin Oncol. 1996 Apr;19(2):179-83.Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients. A phase II trial.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA METÁSTASIS ÓSEA APLICACIONES CLÍNICASOIEA, VIENA, 2008
PROPÓSITO: (Px >60 años, ca prostata)
De esta revisión sistemática describe el diagnóstico y tratamiento de px con sospecha o Dx de compresión de la médula espinal extradural maligna (CMM).
RESULTADOS: Mayores tasas de deambulación en pacientes con CMM que recibieron altas
dosis de dexametasona antes RT en comparación con los pacientes que no recibieron (81% vs 63% a los 3 meses, p = 0.046).
Conclusión: se debe considerar el estado pre-tratamiento ambulatorio, comorbilidades, Qx,
Compresión ósea e inestabilidad espinal, posibles reacciones de RT, y preferencias del paciente.
PROPÓSITO: Actualizar las guías de práctica Cancer Care Ontario 2005 para el diagnóstico y
tratamiento de px con sospecha o diagnóstico CMM. MÉTODOS:
Revisión de datos entre enero de 2004 mayo de 2011. Incluyó ensayos publicados aleatorios, revisiones sistemáticas, meta-análisis y
estudios prospectivos / retrospectivos.
RESULTADOS: 1 ensayo de RT con o sin Cx descompresiva mostraron mejorías en el dolor, la
capacidad caminar, continencia urinaria, , el estado funcional y la supervivencia global.
2 ensayos con de RT (30 Gy/8 vs 16 Gy en 2 fracciones; 16 Gy/2 vs 8 Gy/1, no mostraron diferencias en la deambulación, función de la vesical, la respuesta al dolor.
CONCLUSIONES: Se recomiendan los esteroides. La cirugía debe considerarse para pacientes con un buen pronóstico que son
médicamente y quirúrgicamente operable. RT se debe dar a los pacientes no quirúrgicos. Para aquellos con un mal pronóstico,
una sola fracción de 8 Gy, y Buen pronostico 30 Gy/10. Los pacientes deben ser seguidos clínica y radiológicamente
Recomendación Tx con Glucocorticoides.Recomendación Tx con Glucocorticoides.
Los pacientes con dolor pero la disfunción neurológica mínima reciben un bolo de 10 mg seguida de 16 mg al día
Los Px con lesiones de alto grado y sintomáticos probablemente necesitará glucocorticoides,
Los pacientes con lesiones pequeñas sin compresión de la médula espinal y un examen neurológico normal pueden renunciar al uso de glucocorticoides
Tx, Cirugia…….Tx, Cirugia…….
Pacientes tratados con laminectomía con o sin RT vs RT sola no revelaron ninguna ventaja para el abordaje quirúrgico.
Un pequeño ensayo aleatorizado encontró ninguna diferencia en los resultados entre los pacientes sometidos a laminectomía seguida de RT frente a RT sola.
Dado que la mayor parte de tumor generalmente se encuentra en la parte anterior del cuerpo vertebral, el fracaso de laminectomía para mejorar el resultado no es sustancialmente sorprendente.
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Tx Cirugia……Tx Cirugia……
La descompresión de la columna vertebral posterior proporciona poco acceso al tumor anterior y puede desestabilizar aún más la columna vertebral.
Independientemente de los hallazgos radiológicos , el médico debe tener en cuenta todos los pacientes con el dolor causado por el movimiento a ser inestable mientras no se pruebe lo contrario.
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Cirugia seguida de RT….Cirugia seguida de RT….
Se obtuvieron resultados prometedores con curetaje en el tumor del cuerpo vertebral y en el espacio epidural, con estabilización anterior utilizando injerto óseo o metacrilato de metilo.
Metacrilato de metilo tiene ventajas sobre el hueso de injerto en vista de la necesidad para la RT postoperatoria.
La RT puede comenzar una semana después de metacrilato de metilo, pero se debe retrasarse al menos seis semanas para permitir la fusión después de injerto de hueso
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Tx ….Cx seguida de RT..Tx ….Cx seguida de RT.. 108 px con Cx+RT y 216 px tratados con RT sola. Agrupados por 11 posibles factores pronósticos:
Edad, Estado funcional, Tipo de tumor, Número de vértebras involucradas, Otro hueso o metástasis viscerales en el momento de la RT, Duración de los déficits motores antes de la RT
Todos los resultados evaluados fueron similares en los dos grupos. 27% frente al 26% para la cirugía más RT en comparación con la RT
sola. Tasa de ambulatorio después del tratamiento 69% frente al 68%. Recuperación de la capacidad de caminar, 30% vs 26% Tasas de control local ( 90% vs 91%. La tasa de complicaciones quirúrgicas fue del 11 por ciento.
J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3597-604.
En Resumen..En Resumen.. La resección radical y estabilización seguida por RT aumenta
la probabilidad de recuperar la capacidad de caminar y de mantener la deambulación después del tratamiento en comparación con los tratados con RT sola.
Hasta que se disponga Ensayos prospectivos aleatorizados,
los pacientes Seleccionados se les debe ofrecer resección quirúrgica.
La descompresión quirúrgica es el método preferido para pacientes con una columna inestable.
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Tx con RT…….Tx con RT……. RT es generalmente muy bien tolerada.
Cuando se irradian a grandes segmentos de la columna vertebral, puede ocurrir supresión de la médula ósea y la toxicidad gastrointestinal que pueden complicar el tratamiento.
La respuesta al tratamiento es eficaz para aliviar el dolor y el
control local del tumor en el 70%.
Las tasas de control local es más del 75%.
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Tx…RT…Tx…RT… La mejora en la función neurológica es más variable. La Función neurológica antes del tratamiento es el predictor
más fuerte.
67% a 82 % de los pacientes que son ambulatorios permanecen asi hasta la conclusión de la terapia.
1/3 de los pacientes que no ambulatorio debido paraparesia recuperar la capacidad de caminar con RT.
Y 2 al 6 % de los que son parapléjicos recuperan la dembulacion.
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Tx… RT….Tx… RT….
Hay mejor pronostico cuando el déficit motor se desarolla más lentamente (más de dos semanas)
Y cuando el Tx comienza a menos de 12 horas después de la pérdida de la deambulación.
En el control de esfínter urinario, 20 al 40% lo recuperara.
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RT dosis Y FraccionamientosRT dosis Y Fraccionamientos
RT se han utilizado, desde fracciones unicas (8 Gy) hasta cursos prolongados (40 Gy/20 Fx).
Un estudio prospectivo se comparó duración corta (8 Gy/1 fx o 20 Gy/5) en 114 px VS curso largo (30 a 40 Gy / 10 a 20 Fx) en 117 pacientes.
Los dos grupos fueron similares en todos los parámetros.
No hubo diferencias significativas en el resultado funcional (función motora o el porcentaje de pacientes recuperar la deambulación) o la supervivencia general entre los grupos.
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Un análisis retrospectivo amplio de 577 pacientes tratados con 37.5 Gy en 15 fracciones tampoco demostró una ventaja en comparación con 30 Gy en 10 fracciones.
Para los pacientes con esperanza de vida corta, un ciclo corto de RT (8Gy/1fx) proporciona paliación similares.
En un ensayo de fase III en el que 327 pacientes con CMM y una corta esperanza de vida, asignados aleatoriamente a 2fx de 8 Gy (dosis total 16 Gy) o una dosis única de 8 Gy, no hay diferencias en la respuesta o la supervivencia general (mediana de 4 meses).
Escalation of radiation dose beyond 30 Gy in 10 fractions for metastatic spinal cord compression. AU Rades D, Karstens JH, Hoskin PJ, Rudat V, Veninga T, Schild SE, Dunst J SO Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67(2):525
Pronostico
“Puntaje para Predecir Estado Ambulatorio postratamiento en pacientes con metastásis espinales con compresión irradiados"
“Puntaje para Predecir Estado Ambulatorio postratamiento en pacientes con metastásis espinales con compresión irradiados"
Pacientes con score <= 28, sugieren curso corto.
Un puntaje de 29-37, sugiere cirugía + RT.
Puntuación> = 38 la RT proporcionara excelentes resultados
Multi-national; 2008 PMID 18436390 -- "A Score Predicting Posttreatment Ambulatory Status in Patients Irradiated for Metastatic Spinal Cord Compression.“Rades D, Int J Biol Phys Radiation Oncology. 2008 Abr 22.
Multi-national; 2008 PMID 18436390 -- "A Score Predicting Posttreatment Ambulatory Status in Patients Irradiated for Metastatic Spinal Cord Compression.“Rades D, Int J Biol Phys Radiation Oncology. 2008 Abr 22.
En resumen…En resumen…
Para los pacientes con una esperanza de vida relativamente corta, un RT de curso breve (8Gy/1fx) proporciona buena paliación.
Los pacientes con una historia natural prolongada, enfermedad oligometastasica sin afectación visceral, lenta progresión de los déficits motores, y px con mieloma, linfoma o ca de mama pueden beneficiarse de un curso más prolongado de RT.
SBRT….SBRT…. Técnica que utiliza radiación precisamente dirigida a
un tumor al tiempo que minimiza la radiación al tejido normal adyacente.
Permite el tratamiento de tumores pequeños o de tamaño moderado, incluso en las proximidades de la médula espinal, ya sea en una sola o un número limitado de fracciones de dosis.
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SBRTSBRT
Si bien la SBRT es eficaz para el tratamiento de neoplasias relativamente radiosensibles (mama, próstata, ovario, cpcp, mieloma, linfoma)
Es menos útil para los tumores relativamente radioresistentes (renal y melanoma)
La SBRT con una sola fracción de 24 Gy da un excelente alivio del dolor y el control local px con metástasis vertebrales de estas neoplasias relativamente radiorresistentes.
SBRT….SBRT…. Una sola fx de 10-18 gy ( media de 16 Gy) se administró a 31
lesiones múltiples mieloma causando CMM en 24 pacientes.
El control del dolor fue del 86%.
7 pacientes presentaron déficits neurológicos.
5 mejora neurológica
Respuesta radiológica completa del tumor epidural se observó en 81% a los 3 meses después de SBRT.
Spine (Phila Pa 1976). 2009 Oct 15;34(22 Suppl):S78-92Radiotherapy and radiosurgery for metastatic spine disease: what are the options, indications, and outcomes?
SBRT..SBRT.. Una revisión retrospectiva 186 px con CMM que fueron
tratados con descompresión quirúrgica y Radiación postoperatoria. una sola fracción de 24 Gy en 40 pacientes (21,5%) altas dosis 24-30 Gy en 3 fracciones en 37 px (19,9%) dosis bajas 18-36 Gy en 5 o 6 fracciones en 109 px
(58,6%).
CONCLUYO: Estrategia Segura y Eficaz paracontrol local
independientemente de histología. Px con Altas dosis demostraron a 1 año Progresión en
menos 5%
Local disease control for spinal metastases following "separation surgery" and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. J Neurosurg Spine. 2013 Mar;18(3):207-14.
ResumenResumen SBRT con una sola fracción 24 Gy da el control tumoral
excelente. Incluso en pacientes que tienen tumores relativamente
radiorresistentes (renales y el melanoma)
Para los pacientes con CMM que se someten a descompresión quirúrgica, dosis alta sola fracción o hypofractionated SBRT Posquirurgica también parece proporcionar control tumoral excelente
G R A C I A S
