comportamiento del médico y del paciente con respecto al...

• Comportamiento del médico y del paciente con respecto al tabaco

Regina Dalmau González-GallarzaUnidad de Prevención y Rehabilitación CardiacaHospital de CantoblancoServicio de Cardiología, Hospital Universitario la Paz

Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

• Comportamiento del médico


Haga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel

● Tercer nivel● Cuarto nivel

● Quinto nivel


Predictores independientes de consejo para prevenir el tabaquismo en IAM

n = 9041

Am Heart J 2007; 154: 213-20


Actitud frente al tabaquismo después de un episodio CV

EUROASPIRE IIIEur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-37.

90,7

34,6

14,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Consejo verbal Consejo escrito Prescripción farmacológica o recomendación de ayuda

%1. Alemania2. Bélgica3. Bulgaria4. Croacia5. Chipre6. Eslovenia7. España8. Finlandia9. Francia

10. Federación Rusa11. Grecia12. Holanda13. Hungía14. Irlanda15. Italia16. Letonia17. Lituania18. Polonia

19. Reino Unido20. Rep. Chec. 21. Rumania22. Turquía

n = 13 935Fumadores 1/3


Encuesta a Cardiólogos franceses

• 8% eran fumadores activos (1,3% en EEUU).• 96% recogían el estatus de fumador.• 43% preguntaban sobre el tabaquismo pasivo.• 85% recomendaban el cese.• 5% proporcionaban seguimiento para el cese.• 85% reconocían no haber recibido ningún tipo de formación en el

abordaje del tabaquismo.• <40% estaban dispuestos a participar en programas de formación.• Menor implicación entre cardiólogos fumadores.

Aboyans, Arch Cardiovasc Dis 2009; 102:193-199Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/



● Quinto nivel


¿Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas?


Conclusión: dejar de fumar se asocia a una sustancial reducciónde la mortalidad de cualquier causa en pacientes con CI.Esta reducción es independiente de la edad, sexo, y tipode evento.

36%

üPorque reduce la mortalidad.


Reducción de mortalidad en cardiopatía isquémica

Aspirina 15%

IECA 23 %

BB 23 %

Estatinas 29 %

Dejar de fumar 36%

OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando


smoking cessation program, high risk CAD

smoking cessation program, low risk CAD

Post AMI ACE-inh

Cardiac Rehab post AMI

BBL post MI

Statins (4S)

CABG/PCI

AAS

Thrombolytic th.

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

The cardiologist and smoking cessation.Aboyans, Victor; Thomas, Daniel; Lacroix, Philippe

Current Opinion in Cardiology. 25(5):469-477, September 2010.DOI: 10.1097/HCO.0b013e32833cd4f7

Cost € per life year gained

ØPorque es coste efectivo


Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.

Muertes evitadas en la población sana según el control de los FR

Deixar de fumar

Colesterol reduction

Blood Pressure reduction

24,680

47107235

Smoking cessation

Avoi

dabl

e de

aths

(nu

mbe

r)

0

Reimbursement (€) - 2008

305 millions 99 millions




● Quinto nivel

JACC vol. 51, (2), 2008: 210-47Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

Joint commission on accreditation of health care

organizationsTobacco use screening/in patients >18 yrs

Tobacco use treatment provided or offered/ smoker patients

Tobacco use treatment provided or offered at discharge/ smoker patients

Tobacco use assessing status after discharge/ smoker patients discharged

üPorque es un estandar de calidad asistencial


Porque es la medida terapéutica más costo-efectiva para reducir la morbimortalidad a largo plazo en pacientes con cardiopatía.

¿Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas?


Interacción entre factores de riesgo

HTA

DM

DL

TABACO

LET IT BEReunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

Tabaco y DM

• El tabaquismo es un factor independiente de aparición de DM tipo 2.

Diabetes Care 2005 Oct; 28(10):2501-7.• Aumento sustancial del riesgo de complicaciones macro y

microvasculares. Diabetes Care 1999; 22:1887.• El tabaquismo se asocia a aumento de colesterol total y VLDL,

disminución de HDL y mayor resistencia a la insulina. Lancet 1992; 339:1128

• Peor control glucémico en fumadores.• Mayor riesgo de IR terminal, y mayor mortalidad en fumadores tras la

entrada en HD. Diabetes Care 1996; 19:625.


Tabaco e HTA• Deterioro de función renal más rápido.

Am J Kidney Dis 2000;35:687• Mayor incidencia de hipertensión en fumadores de >15 cig/d.

J Am Coll Cardiol 2007; 47:1150• Aumento de la rigidez arterial que persiste hasta una década después

del cese. Hypertension 2007;49:981Tabaco+HTA: riesgo de ictus 20 veces mayor que normotensos no fumadores. Jama. 1995;274:155-160.


Perfil lipídico del fumador

< HDL< Apo A> TG> VLDL> proporción de partículas de LDL densas y pequeñas.


Barreras del médico

Fumar es una elección personal y un hábito.Escasa probabilidad de éxito terapéutico. Falta de tiempo.Imposibilidad de seguimiento.Tengo otras prioridades.

Es una adicción.¿En qué % de pacientes alcanzamos A1c, LDL, TA óptimos?Consejo mínimo.Derivar a MAP o consultas especializadas.¿?


Recomendaciones para ayudar a dejar de fumar al paciente cardiológico en tres minutos.

Elaborado por el Grupo de Trabajo de tabaco de la Sociedad Española de Cardiología, Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación.

27 de Marzo de 2011

El objetivo de este documento es suministrar una directriz muy simple con los mínimos necesarios para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, con idea de promover un abordaje sistemático del tabaquismo en cardiología.


Informe de seguimiento al MAP

Estimado colega, El paciente___________________________________________________con diagnóstico de___________________________________________________________Fumador de ___ paquetes al día desde hace___ años que fuma el primer cigarrillo a los ______ min de levantarse, ha establecido la siguiente fecha para dejar de fumar_______y está recibiendo tratamiento con ___________ desde el día___________ a dosis de ____Te ruego que, en la medida de lo posible, realices el seguimiento del paciente dentro de 2 y 12 semanas. Es importante para la salud del paciente que sus familiares, amigos y compañeros no fumen en su entorno, ya que el humo de los cigarrillos inhalado de forma pasiva aumenta el riesgo de un nuevo episodio cardiovascular.


Consejo mínimoPuede darse en 30 segundos.Debe darse a TODOS los fumadores.Debe ser claro, conciso. Recomendar el cese total.Debe vincularse a la enfermedad del paciente.

OR 1,74, IC 95% 1,48-2,05

Cochrane database syst. Review 2004 Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

Farmaco Odds Ratio

Vareniclina 2mg/d 3

TSN parches 2,3

TSN spray 2,3

TSN chicles (14 s) 2,2

Vareniclina 1mg/d 2,1

Bupropion 2

Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies).

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008. Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

• Comportamiento del paciente


Factores que motivan el intento

Eur Heart J. 2006; 27: 2285-93.

%

0

10

20

30

40

50

60

Razones desalud

Demasiadocaro

Decisión Consejo porProfesionalde salud

Embarazo

HombreMujer


• Paciente más receptivo, más motivado.• Se ve obligado a mantenerse abstinente durante el ingreso.• Mayor percepción de los daños que causa el tabaco sobre su salud.

Paciente hospitalizado


Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960



● Quinto nivel

65% abstinencia 6-12 m

> Efecto en ingresos por ECV

Asociar TSN 47% frente a placebo


• Es necesaria la implementación de un programa estructurado de abordaje del tabaquismo en los servicios de Cardiología de los hospitales.

• El ingreso de causa CV es una ocasión de oro para iniciar una intervención sobre tabaquismo.

• Debe implicarse a otros miembros del staff en el abordaje (enfermería).• Debe realizarse un seguimiento.


Solo ante el peligroHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón

Segundo nivel● Tercer nivel

● Cuarto nivel● Quinto nivel


Paciente ambulanteHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón




• Gran capacidad adictiva de la nicotina.

• Es una actividad placentera.• Miedo a la ganancia ponderal. • Falta de apoyo en el entorno

personal.• Cambios de estado de ánimo.• Coste del tratamiento.

Barreras del pacienteHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón



Dejar de fumar es fácil, yo lo he dejado un montón de veces…Mark Twain




● Quinto nivel

Coste medio de los tratamientos para dejar de fumar 300€ (3 meses)

4€ paquete20 cig/d120 €


- 46% ingresos por IAM

Plos Medicine, Dec 2010, vol 7; issue 12


Archives of Internal Medicine 2008; 168 (18): 1961-67

-46% de abstinencia a los 6 meses.-63% en pacientes remitidos a unidades de RHC, 69% en programas hospitalariosde cese tabáquico (p<0,001).-menor abstinencia en pacientes con síntomas depresivos (OR 0,57)



● Quinto nivel


-Programa de Rehabilitación Cardiaca, Htal La Paz: 420 pacientes tras SCA (enero 2009-octubre 2010).-83,7% varones.


Fumadores No fumadores p

Edad 54,2 61,8 <0,0001

varón 85% 78%

DM tipo 2 22,6% 28,9%

HTA 46,3% 68,4% <0,0001

Sedentario 63,3% 57,9%

Obesidad 29,7% 36,8%

Sobrepeso 44% 56%

Dislipemia 63% 63%

Perfil de riesgo del fumador con CI, RHC La Paz


Fumadores No fumadores p

Colest. Total mg/dl 172,6 167,8

HDL mg/dl 35,7 42,7 0,003

LDL mg/dl 112,1 102,6 0,03

TG mg/dl 156,5 139,9

HDL <35 mg/dl 55% 43%

TG >150 mg/dl 40% 28%

P. Abd >88 mujer 68% 64%

P. Abd >102 varón 36% 42%

IMC 27,5 28,4

Perfil metabólico del fumador con CI, RHC La Paz




● Quinto nivel

40% de DE72% fumadores18% exfumadores48%




● Quinto nivel


RESULTADOS Distribución de FR según la edad.

Nº de FR ≥70 a 3.13 ≤40 a 3.03

Niveles de TG 191 mg/dl en jóvenes vs 128 mg/dl en mayores de 70 añosReunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/

61,5% recaen

13,8% recae

-Paciente muy motivado, la mayoría de las veces se siente capaz de dejarlo sin tratamiento.

-Los pacientes que tienen necesidad de tratamiento son pacientes con una dependencia física más fuerte, y presenta mayor % de recaída a los 6m.


Resultados

-37% de mujeres recaen.

-25% de varones recaen.

-38% de los pacientes que abandonaron el PRC o que asistieron a programas no presenciales recaen a los 6 meses.


Predictores de recaída

P

Paq/año 0,008

FEVI 0,2

Edad 0,9

IMC 0,6

sexo 0,07

Fármacos <0,01

Abandono prog. <0,01

• Consumo de otras sustancias.

• Cuadros ansioso-depresivos.

•Entorno estresante (paro, estrés familiar, problemas laborales…).

•Ganancia ponderal.

•Pobre percepción de enfermedad.


Conclusiones¿cómo mejorar el abordaje del tabaquismo en cardiópatas?


• Promover la formación en el abordaje del tabaquismo.• Favorecer el desarrollo de unidades especializadas de tabaquismo,

preferiblemente multidisciplinares.• No desaprovechar el ingreso hospitalario como ocasión de oro para

iniciar un intento de cese.• Promover que se financien los tratamientos.• Coordinar las acciones en el manejo intra y extrahospitalario.


Todo fumador debería ser animado por los profesionales sanitarios a abandonar cualquier hábito tabáquico


Valoración basal:-Hª tabáquica.-Actitud ante el cese.-Síntomas de abstinencia.-Necesidad de tto.

Charlas en grupo

Consultas individuales sucesivas

Valoración al final del programa (10-12 sem)Cooximetría

Valoración a los 6 mesesCooximetría

Valoración al año(telefónica)


comportamiento del médico y del paciente con respecto al...

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