4Componentes y estrategia de tratamiento

Duración del tratamiento ortodóntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Unidad de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Aditamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Intermediarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Ligaduras y módulos elásticos vs resortes auxiliares . . . . . . . . . . . 59

Dispositivos de anclaje temporal (DAT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Dientes deciduos infraocluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Imanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

56 Tratamiento ortodóntico de los dientes retenidos

Duración del tratamiento ortodóntico

La apertura de espacio adecuado en el arco puede iniciar el movimiento de un diente retenido, en la dirección ade-cuada y algunas veces bastante rápido [1]. En el momento en que el espacio sea de tamaño adecuado y que se hayan realizado los arreglos para la cirugía, una nueva radiogra-fía periapical muestra un cambio positivo en su posición y conduce al clínico a pensar que la cirugía es innecesaria. Si la erupción es probable que ocurra, o al menos dentro de un espacio razonable de tiempo, hay mérito en esperar a que esto suceda.

Si, por el contrario, la erupción tomará muchos meses, entonces el ortodoncista debe sopesar los beneficios de evi-tar la cirugía y los inconvenientes de dejar los dispositivos ortodónticos durante todo ese tiempo o removerlos antes de que los dientes estén en sus lugares adecuados. Los dis-positivos ortodónticos aumentan el nivel de vulnerabilidad a la caries y a la inflamación del periodonto – entre más tiempo estén, mayor es el riesgo. Quitarlos antes de tiem-po conlleva al riesgo de tener que colocarlos nuevamente después para corregir una posición inadecuada de diente recién erupcionado antes retenido o al de aceptar un resul-tado comprometido o inadecuado. Para resolver este dile-ma, el clínico debe elegir por la exposición quirúrgica y la tracción ortodóntica para acelerar la erupción del diente y completar el tratamiento en menor tiempo.

Cuando el tratamiento ortodóntico ha proveído espacio y la cirugía es realizada para remover un obstáculo físico, puede resultar un dilema similar. Cuando no hay obstácu-lo, la retención es potencialmente soluble, sin tratamiento posterior. Sin embargo, la intervención quirúrgica realiza-da para remover el obstáculo ofrece acceso al diente reteni-do, y la subsecuente cicatrización impedirá el mismo, y la erupción no sucede, por tanto una segunda intervención quirúrgica será necesaria y se habrá desperdiciado mucho tiempo para confirmar que la erupción no sucederá. Clara-mente, entonces, el factor tiempo no se debe ignorar. Luego, los dispositivos ortodónticos son puestos y el espacio en el arco es, quizá, antiestético. Indiscutiblemente, la erupción ayudada ortodónticamente acelerará la resolución enorme-mente y dentro de los intereses del paciente está el que se incluya esta opción dentro de los factores a tener en cuenta en la etapa de planeación.

Cuando la existencia de una retención es sólo una pe-queña parte de una maloclusión compleja total, el factor tiempo se torna más crítico. Es razonable que dado un único problema general requiera dos años de tratamiento. El alineamiento de un diente retenido puede añadir uno o más años a esto [2-4]. Para permitir el lujo de un tiempo de “esperar y ver” es extender esto a un periodo de ya tres años, tiempo durante el cual los aditamentos son usados. Mientras que el ortodoncista es recompensado con una posición mejorada del diente retenido, el estado de dete-rioro de la salud oral por una deficiente higiene oral, puede privar de cualquier resultado significativo.

Resulta importante recordar las definiciones hechas en el Capítulo 1, dentro de las cuales se dijo que “Un diente permanente con erupción tardía es un diente no erupcio-nado cuya raíz está desarrollada en exceso a ese tiempo y cuya erupción espontánea se espera que ocurra a tiempo. Un diente que no se espera que erupcione en un tiempo razonable, en estas circunstancias, es llamado un diente re-tenido”. Por ende, en el contexto actual y mientras se espere que el diente erupcione espontáneamente a tiempo, este periodo puede ser no “razonable” en relación con el pano-rama perjudicial de los efectos iatrogénicos en el resto de la dentición engendrada por este periodo extra de tiempo de espera. Esto redefine entonces el diente como retenido, y es considerable como preferible la exposición quirúrgica proactiva.

Unidad de anclaje

En este momento, no es la intención de entrar en detalles de la terapia de aparatos. Ya vendrán luego en la medida en que los diferentes grupos de dientes retenidos sean tra-tados. Sin embargo, algunos principios generales son per-tinentes.

Para la mayoría de maloclusiones, la calidad del trata-miento es mejor suministrada por el uso de una u otras de las técnicas reconocidas de tratamiento con aditamentos. Si los arcos dentales están adecuadamente relacionados y hay espacio suficiente, entonces los dientes son “nivela-dos” al comienzo en un arco de alambre labial de forma estándar y de cierto coeficiente de elasticidad. Después, son sustituidos por arcos de alambre rectangulares o redondos para realizar movimientos radiculares los cuales preparan el terreno para lograr un resultado óptimo. Los arcos den-tales incorrectamente relacionados se pueden beneficiar del uso de otros dispositivos, tales como los anclajes cervi-cales extrabucales, dispositivos funcionales o elásticos in-termaxilares, previos a/o adicionales a los dispositivos fijos, mientras que se provea espacio bien sea por extracción de dientes o por alargamiento mesiodistal de los arcos o por expansión de los mismos lateralmente.

Cuando se trata de maloclusiones que involucran dien-tes retenidos el procedimiento debe cambiar. A diferencia de los otros dientes de la boca, un diente retenido puede estar desplazado severamente de su posición normal en los tres planos, y se le debe aplicar mucho anclaje para alinear-lo. En consecuencia, una base rígida de anclaje debe ser de-sarrollada contra la cual oponer las fuerzas requeridas para reducir la retención.

A la edad en la cual un canino maxilar retenido es trata-do, la dentición completa por lo general está presente (con excepción de los terceros molares). En consecuencia, un dispositivo de brackets múltiples se coloca normalmente y así la dentición completa es tratada con el uso de ar-cos de alambre ligeros a través de etapas de nivelación y apertura de adecuado espacio en el arco para el diente re-tenido. Luego, se coloca un arco de alambre más rígido

57Componentes y estrategia de tratamiento

Fig. 4.1 Lazo de alambre rodeando el cuello de un canino retenido. Fig. 4.2 Pernos roscados ubicados dentro de huecos preparados, perfo-rados y adheridos dentro del esmalte y dentina de los caninos expuestos quirúrgicamente.

y pesado dentro de los brackets y en todos los dientes en todo el arco dental completamente alineado. El objetivo de esto es proveer una base sólida de anclaje [5] la cual evitará la deformación del arco de alambre como resultado de las fuerzas que serán aplicadas al diente retenido después de la exposición. El efecto sobre la unidad de anclaje de fuerzas que son designadas para resolver un canino gravemente desplazado no debe ser subestimado, especialmente si son aplicadas por un tiempo prolongado.

Por el contrario, en el tiempo en que un incisivo cen-tral superior retenido es tratado, sólo los primeros molares permanentes y tres incisivos permanentes están presentes en el arco maxilar. En consecuencia, se deben usar medios alternativos para el diseño del sistema rígido antes de apli-car fuerzas sutiles al diente retenido para no comprometer el resto de la dentición.

Aditamentos

Para influenciar el avance futuro de un diente retenido, es necesario colocar cierta forma de aditamento sobre el dien-te. Estos dispositivos han cambiado con los años, mostran-do los avances hechos en el campo de materiales dentales.

Lazos de alambre

En los años anteriores a la mitad de 1960, se usaban de ma-nera generalizada los lazos de alambre (Fig. 4.1) los cuales eran doblados apretadamente alrededor del cuello del ca-nino y fue usado en nuestros casos iniciales, en las primeras etapas. Se puede apreciar con claridad que la forma de la corona del diente es tal que su diámetro más angosto está en la unión cementoamélica (UCA), que es donde el lazo de alambre sería inevitablemente colocado. Esto resultaba en la irritación de la encía y evitaba que se volvieran a ad-

herir tejidos de cicatrización en esta área vital. También se ha reportado que se ha producido reabsorción externa y anquilosis en el área de la UCA después de la utilización de este método [6]. Dadas las excelentes alternativas que están disponibles hoy el lazo de alambre es obsoleto.

Pernos roscados

Varios sistemas de pernos roscados han estado disponibles por años (Fig. 4.2). Su propósito específico es proveer re-tención para una amalgama o una resina compuesta para permitir el suministro de una corona colada en un diente severamente dañado. Estos pernos roscados también son usados para proveer adhesión para un diente retenido. Este es un método que fue usado en el pasado [7, 8] y que fue completamente remplazado. Su desventaja es que es den-talmente invasivo, requiriendo una restauración posterior. Dadas las dificultades para acceder a muchos dientes rete-nidos y al deseo de limitar la exposición quirúrgica tanto como sea posible, puede resultar difícil de determinar la orientación del eje longitudinal del diente y el hueco perfo-rado puede penetrar en la pulpa –¡los dientes no erupcio-nados a menudo tienen cámaras pulpares amplias! Aun en las circunstancias más favorables, parece que este método agresivo innecesario provoca daño evitable a un diente vir-gen, además existen métodos muy adecuados y no invasi-vos a parte de las alternativas eficaces, tal como discutire-mos abajo. Sin embargo, el método estaba aún en uso y era aparentemente recomendado hasta hace muy poco [5, 9].

Bandas ortodónticas

Las bandas ortodónticas reformadas remplazaron los lazos de alambre, y la experiencia clínica con ellos mostró que eran más adecuados para asegurar la salud de los tejidos periodontales. Sin embargo, como con el lazo de alambre, el uso de una banda exige el despeje de tejidos sobre todos los lados del diente (ver Fig. 6.35C), para permitir la in-

58 Tratamiento ortodóntico de los dientes retenidos

Fig. 4.3 En la medida en que el diente retenido está a punto de erupcionar, el alto perfil siamés del bracket ha fenestrado el tejido gingival inflamado.

troducción de la misma, además del adecuado control de la hemorragia alrededor de la corona y evitar la contami-nación por la sangre que mana dentro de la banda llena de cemento, al momento de la colocación.

Dispositivos adheridos

Desde la introducción de la adhesión en el esmalte, todos los métodos mencionados arriba se han vuelto obsoletos. El uso de la técnica de adhesión compuesta con ácido de grabado en la corona del diente tiene muchos meritos [10-12] en términos de simpleza y confiabilidad de la adhe-sión. Su mayor ventaja es que requiere relativamente poca superficie de exposición del esmalte para que sea exitosa, hecho que puede contribuir a la salud periodontal poste-rior del resultado tratado. Es sin duda, en la actualidad, el método de elección desde casi todos los puntos de vista, y debería remplazar los otros métodos prácticamente en todos los casos.

Brackets ortodónticos estándar

En cuanto a la elección del tipo de dispositivo a colocar en dientes retenidos hay varios puntos que se destacan cuan-do se compara con un diente erupcionado que necesita ser puesto en su posición en el arco dental. La amplia colec-ción de brackets que se exhiben en los catálogos de varias compañías que los manufacturan, son diseños sofisticados de dispositivos que le permiten al ortodoncista realizar cualquier tipo de movimiento en un diente en los tres pla-nos. Desde que muchos o quizá la mayoría de los dientes retenidos necesiten de una amplia variedad de movimien-tos, parece lógico colocar, desde el principio, un bracket so-fisticado sobre el diente afectado.

La parte del movimiento del diente retenido, desde su posición ectópica inicial hasta que alcanza el arco de alam-bre principal, representa la solución de la retención. Du-rante este periodo es que la parte más difícil del tratamien-to de este diente desplazado, no es posible de lograr más que por inclinación, extrusión y por alguna rotación hasta que el bracket encaje completamente en el arco de alambre principal. En otras palabras, el valor de un bracket hasta ese punto no es mayor que el de un simple eyelet [13]. De he-cho, en varios aspectos, el potencial del eyelet pesa más que aquel del bracket tradicional durante la etapa de solución.

La base de un bracket tradicional es amplia, rígida y po-see dificultad para adaptarse a la forma de otra zona de la superficie del diente que no sea la bucal media, para la cual ha sido diseñado. Así, la adhesión compuesta sobre cual-quier otra parte del diente es muy probable que conlleve al fracaso [13]. Los brackets ortodónticos son muy especiali-zados, cada uno tiene una muesca que casa con un modelo muy preciso, específico para el diente en especial para el cual se pretende. La angulación mesiodistal difiere entre un diente y otro, la profundidad bucolingual in-out de la ranura variará, la angulación del torque no será la misma para cada diente y la altura a la cual un bracket debe ser

colocado sobre un incisivo no es la misma que sobre un canino. Estos son los principios sobre los cuales se cons-truyen los muy llamados dispositivos de “alambre recto”. Sin embargo, resulta obvio que esta ingeniería sofisticada sólo es significativa si el bracket es adherido sobre la posi-ción adecuada y predeterminada de la corona del diente. Veremos en capítulos posteriores que es casi que imposible o imprudente adherir un dispositivo en esta posición sobre la corona, en el momento de la exposición quirúrgica de un diente retenido. Este sitio de la corona del diente puede no ser accesible debido a su relación con la raíz de un diente adyacente, o una cantidad excesiva de tejido blando y duro que tiene que ser removido quirúrgicamente, de modo que se produce daño innecesario para proveer este acceso.

El bracket estándar en cualquier técnica es relativamen-te grande, posee un perfil alto y amplio y, aun cuando es colocado en posiciones alternativas en el diente, se halla en sí ubicado profundamente en la herida quirúrgica, por fuerza de las circunstancias al momento de la cirugía. El esfuerzo cortante del bracket crea irritación en la medida que el diente es arrastrado a través de los tejidos blandos, en especial la mucosa (Fig. 4.3). Un alambre de ligadura o un filamento elástico atado a éste debe también ser colo-cado en lo profundo de la herida que será estirado hacia el arco de alambre labial a través del colgajo reposicionado. Esto aumenta la posibilidad de impacto con los tejidos que revisten y conduce a la inflamación y al probable daño per-manente periodontal.

En la medida en que el diente desplazado se mueve ha-cia su lugar en el arco, el tejido gingival que sobresale se amontona al frente de éste, lo cual conducirá al impacto por el bracket tradicional. La existencia de tejido gingival que sobresale con antelación al diente a menudo puede causar un “pellizco” entre éste y el diente en el arco inme-diatamente adyacente a éste. Esto es menos probable que ocurra si se provee un espacio generoso intencionado en el arco para el diente. Esta precaución puede evitar el daño periodontal innecesario.