complicaciones vm
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Complicaciones VM
1/6
Rev. Chll. Pediatr.
67
6);
256-261
1996
Barotrauma
y otras complicaciones
frecuentes
de
la
ventilacion mecanica en nifios
Mario
Cerda
S.
1
;
Raii l
Corrales V .
2
; E nr i qu e Pa r is M .
1
;
R ica rdo
R o n c o
M .
1
Barotrauma
in infants and children under mechanical ventilation
Non in fec t i ous
comp l i ca t ions
in 225
ped ia t r i c
pa t ients ass is ted
b y
mechan ica l ven t i la t ion , among
4 59
pa t ien t
[ages
1 2
days to 14
years /
adm i t ted to c
pediairic in tens ive
ca re unit
olong
a 32 monlh period (november
1990
throughout J u n e
1993) a re
described.
The most
common ind icat ions
fo r
mechanica l vent i la t ion were card iac
surgery
(n:76), pneumonia
o r
d i fuse
lung
d i s ea s e |n:43|,
sept ic shock
( n ; 2 3 ) , men ing i t i s [ n : 1 7 )
f
centra l nervous
system
su rge ry (n :16) ,
status
epi lept icus
n : 1
1 1 ,
genera l surgery j n :7 ]
and
t rauma |n:6) pot ients.
F i f ty
seven
pat ien ts
[ 2 5 , 3 3 % ) o f those under mechanica l vent i la t ion had non in fec t ious compl i ca t i ons, which were re lated to ihe
artificial
airway in 42 [ 73 .3%) and secondary to ihe mechan ica ventilation itse lf (barotrauma and atelectasis) in
15
( 2 6 . 3 % ) . The
most
f requent c l in ica l
presentat ion
o f ba ro t ra um a w as p neum o fh o ra x
10/14 pat ien ts) .
A ll
pat ients with
this comp l i ca t ion had been g iven max ima l peak inspirator;'
pressures
ab o v e 40 cm of waier and the
highest
average va lues
o f
peak inspi ratory
pressure and end
exp i ra tory
pressure
( 56 .5
± 1 2.5 and 1 1 7 ± 4.2
cm o f
wate r
respec t i ve ly ) . T he whole death rate in this par t icu lar in tensive ca re unit was 9 .3%, wh i le among
pat ients
under mechan ica l ven t i la t ion i t was 18.2% , inc lud ing 9 deaths in 14
pat ien ts
w i th ba ro t rcuma. Because
1 /3 pat ients under respirator,' ass is tance w i th peak insp i ra to ry
pressures
above 40 cm o f wa te r h od ba ro t ra um a ,
this
presure level shou ld p robab ly not be exceeded in in fants and chi dren.
Keywords ventilators
mechanical, barolrauma.)
El uso de ven t i l ac i6n mecan ica (VM) e s
una
practica
frecuente e indispensable en el
mane jo
de
pac ien te s
c r i t i camen te e n f e r m o s .
Sin embargo e l p roce dim ien to t iene com pl i -
caciones
que m od i f i can l a evo lu c ion de l a
e n f e rm e da d , p ro l o n g a n l a p e rm a n e n c i a de l
pac ien te
en e l
hosp i t a l
y
p u e de n p o n e r
en
r iesgo su
vida
1
^ .
Las enfermedades por las que se indica VM
en
pediatr ia son
numerosas , inc luyendo infec-
c iones
pu lmona re s y
ex t r apu lmonares ,
malfor -
maciones cardiacas,
in tox icaciones ,
t raumat is -
mos, entre
otras
1
'
2
.
Los r e q u e r i m i e n t o s
venti latorios en termino s de presi6n ins pira to-
ria maxima (PIM), pres i6n pos i t iva al f inal de
la espiracion
(PEEP), t iempo inspiratorio max i -
1 . Unidad
de
T r a t a m i e n t o
I n t e n s i v e
I n f a n t i l , H o s p i t a l
Cli'nico
de la
Universidad
Catdlica de
Chile.
2.
U n i d a d
de Enfermedades
R e s p i r a t o r i a s
Infancies.
Hospita l Cl i 'n ico
de la
U n i v e r s i d a d C a td l i c a
dc
Chile,
U T I
Pediatrica y Laboratorio B r o n c o p u l m o n a r ,
C l i n i -
ca
A l e m a n a
de
San t i ago .
mo (TIM), frecuenca
respiratoria (FR)
y
frac-
ci6n inspirada de O
2
(FiO
varian
ampliamen-
te
con la
edad
del
paciente
y la enfermedad que
sufre. Las compl icaciones de l procedimiento
pueden
ser secundarias a la
via
aerea artificial-
m ente establecida, a la presi6n po sit iv a em plea-
da o a las infecciones
secundar i as
1
'
2
.
Se ana l izan a c o n t i n u a c i 6 n
la s
compl icacio-
nes mas
frecuentes
de la VM en una
practica
ped i a t r i ca , con
excepc ion
de las
infecciosas ,
las
carac ter i s t icas
c l in icas y las modal idades
de
a p o y o
v en t i l a to r io emp leadas en
lo s
pa-
cientes afectados, con part icular
enfas is
en el
b a r o t r a u m a , con e l propo s i to de cont r ib uir a
r educ i r
su
f recuencia
y
consecuenc ia s .
Material
y
Metodo
Mediante
u n
sistema
de
registro
computadorizado
prospective se ana l i za rcm las caraclen'sticas de los pa-
c ien te s q ue ingre sa ron a la u n i d a d d e tratainiento i n t e n -
sive
pedialrico d e l Hosp i t a l C l fn ico de la P o n t i f i c i a U n i -
ve rs idad Ca td l i ca d e C h i l e
( U T I P - U C )
entre n o v i e m b r e
256
-
8/18/2019 Complicaciones VM
2/6
Volumen 67
Numero
6
Barotrauma
257
de
1990
a
j u n i o
d e
1993
y
requirieron
V M . Se
reg i s t raron
la s p r i n c i p a l s caracteris t icas generales
de l
pac ien te , la
enfermedad por la que se indic6 VM, su
evolucidn
e in -
tercurrencias.
Se considerd edema subgldt ieo
pos tex tuba -
cidn, la obstruccidn de la v ia aerea su perior, que aparecid
en
las 2 o 3 horas s iguie ntes a la
extubacidn, obl igd
a
reentubar y a
em p lea r t r a tamien to cort icoidal (dexameta-
s ona 1 mg-kg en una
dosis).
La
entubacidn
monobron-
quial se considerd compHcac idn si , habiendo
pasado ini-
c i a l m e n t e
i n a d v e r t i d a ,
d e t e r m i n d
d e t e r i o r o d e l a
condic idn vent i l atoria del paciente. No se considerd
com-
pl icacidn laentubacidn de un bronquio
detectada
median-
te la radiografia de t6rax de control a l
termino del
proce-
d i m i e n t o d e i n s t a l a c i d n d e l t u b o y
c o r r e g i d a
de
i nmed ia to .
Las
obs t rucciones
de tubo
endot raquea l
se
consideraron compl icaciones
c u a n do
fueron de
ta l
inagni-
tu d
qu e
in terfi r ieron
en la venti lacidn y
ob l i ga ron
a
cam-
biar lo. Se def inio como ba ro t rauma la
deteccion,
en
el
examen
f f s i c o o por rayos X, de aire ex t rapu lmonar , ya
sea en el interst icio
pulrnonar ,
espacio
p l eu ra) ,
medias t i -
no o en el
celu lar
subcutaneo en la
reg idn al ta
de l tdrax y
cue l lo . Los neumotdrax
fueron t ra tados
co n
drenaje p l eu -
ral,
r educ i endo
a
cont inuacion los
valores
de PIM y
PEEP dentro de
lo
posible, para evi tar su
reproduccidn
y
la absorcidn
de l
aire desde
su
ub icac idn
anormal .
El
analis is
de los dalos fu e
r ea l i zado
con el prog rama
SAS,
en
c o m p u t a d o r
Mic rovax 3400 del Se rv ic io de
Computac id n
de la Escuela de Me dicina de la Un ivers i -
da d
Catdlica. Para
la comparacidn en t re
grupos
se u t i l i z d
la prueb a de
Student .
Resultados
En e l
per iodo
del
es tudio ingresaron
a la
u n i d a d
de cuidados i n t e n s i v o s
ped i a t r i cos
459
pac ien tes ,
225
(49 ,01%)
r e q u i r i e r o n v e n -
t i l ac ion
meca~nica
y son los su je tos de
esta
r e v i s i 6 n . Su s
edades
f luc tua ron en t r e 12 d i a s
y
14
afios
(38 ,51 ± 54 ,32
m e se s ):
28 (21 ,3%)
eran
m e n o r e s de 2
meses
y 51
( 2 0 , 9 %)
m a y o -
res de 3 anos.
Las
razones para indicar
la
ven t i l ac ion
m e-
canica se describen en la tabla 1, siendo la s
ma's f recuen tes el postopcrator io de cirugia car-
diaca, b ronconeumonia , cheque septico
y
m e-
ningoencefali l is. Las presiones
aplicadas
a la
via aerea y las fracciones insp irada s de oxfgeno
utilizadas
en estos
pacientes
se
resumen
en la
tabla
2, donde
destaca
que 42
ninos fueron asis-
tidos con
presion
inspiratoria m a x i m a de 40 o
mas cm de agua, 22 con prcsi6n posi t iva al fi -
nal de la espiracion de 10 o ma's cm de agua y
98 con
f racc iones insp i radas
de
o x f g e n o
de
80% o ma's. La duraci6n de la ven t i lac i6n me-
can ica
fu e m e n o r de 2 dias en 90 pac ien tes , 2 a
7 dias en 89 y ma's de 7 dias en 42 pacientes.
Tabla 1
C a u s a s
de l empleo de ven t i l a c i 6n mecaYiica
en
225 pacientes de la
un i dad
de
c u i d a d o s
i n t en s i vos
p e d i £ t r i c a
Indication
Cirugia cardiaca
Bronconeumonfa
C heque septico
Meningi t is
Cirugia cerebral
Estado
convu l s ive
In su f ic ienc ia
cardiaca
Paro cardiorrespiratorio
Cirugia
genera l
compleja
Pol i t raumat ismo
Ot ros
var ios*
76
43
23
17
16
11
10
8
7
6
8
34,0
19,0
10,0
8,0
7,0
5,0
4,0
3,5
3,0
2,6
3,9
Total
225
*
insuf iciencia renal: n~ 4; i n t ox i c ac i ones :
n~ 2 ;
insufi-
c ienc ia hepdlica:
n = l ;
smdr ome
de
Gui l lain-BarnS:
n- 1.
D u r a n t e e l periodo de e s t u d i o se registra-
ro n
57
comp licac iones , 25,3%
(57/225), se-
g u n
lo s cr i ter ios
p rede f in idos ,
las que fue ron
agrupadas
en 42 (73 ,7%) re lacionadas con e l
e m p l e o
de una via aerea
a r t i f i c i a l
y 15
(26 ,3%) secundar ias a la ap l icac ion del ven t i -
l ador mecanico propiamente tal (barotrauma
y ate lec tas ia pu lmonar mas iva ) . E l ba ro t r au -
m a
represen ta
cas i
un cuar to de las c o m p l i c a -
c iones , afec tando a 6,2% de los pac ien tes
(14/225) sometidos a v e n t i l a c i d n meca nica;
su forma
de
presen tac i6n
ma's
f r ecuen te
fue
el n e u m o t o r a x
(10 /14
casos ). O t ras compl ica -
c iones fue ron neumomedias t i no (3
casos)
y
en f i sema in t e r s t i c i a l del p u lm d n y s u b c u t a -
neo del
c u e l l o
en
o t ro
case. De los 14
p a c i e n -
te s
con b a r o t r a u m a 9 f a l l ec i e ron .
De las
variables
de aplicacion
para
la ven t i -
Iaci6n
mecanica se r e v i s a r o n
pres i6n
inspira-
to ria ma xim a, p res ion po si t iva de l f i na l de la
esp i rac i6n , f recu en cia resp i ra to r ia , f racc i6n
in sp i r ada de
oxigeno
y durac ion de la asisten-
cia ven t i la to r ia .
Solo
se encon t rd correlaci6n
sign i f icat iva en t re
barot rauma
y la
presion
ins-
p i ra to r i a max ima (p
-
8/18/2019 Complicaciones VM
3/6
258 Cerda M y cols
Revlsla Chilena
de
P ediatrfa
Noviembre-Dlc lembre
1996
Tabla 2
A jus te s
de
los factores
de
v e n t i l a c i 6 n m e c a n i c a
en 225 pac i en t e s
PIM (cm de FLO) P EEP mSx (cm
de
H
2
O )
F i O , mas (% )
-
8/18/2019 Complicaciones VM
4/6
Volumen 67
Numero 6
Barotrauma
259
Tabla 4
Ajus t e s
m a x i m o s de
c o n t r o l e s v e n t i l a to r i o s
en
pac i en t e s t r a t ados
con vent i l ac io 'n meca~nica y su re l a c idn
con ba ro t rau ma ( s61o pac i en t e s en q u i e n e s se e m p l e 6 m £ s de 40 cm de
H
2
O
de pres i6n inspi ra tor ia
m a x i m a
con BT
s i n B T
n
1 4
28
PIM m ^x
cm H
2
O)
5 6 , 5 ± 1 2 , 5
4 8 , 9 ± 6 , 5 *
PEEP
M 6x
cm H
2
O)
,7±4,2
7 , 1 ± 2 , 9 * *
Duractfn
de
V M
dias)
14,4 ± 1 9 , 1
5 ±25 ,4
F R m a x
ciclos/min)
40.
1±
8 ,4
3 1 , 7 ± 9 , 3
FiO-,
m 5 x
( )
95 , 0±3 , 0
84,0+2 ,0***
Con BT: con barotrau ma, s in BT: sin barotrauma, n: n u m e ro de pacientes
P I M ma x:
max ima
pres ion
inspiratoria
ma x ima aplicada. PEEP mix:
max ima
pres ion pos i t iva de final de espiracidn.
FR
mix :
maxima frecuencia respiratoria.
FiO
2
mix:
maxima
fraccion inspirada
de
O
2
* p>0,05 ** p
-
8/18/2019 Complicaciones VM
5/6
260 Cerda M
y
cols
Revista
Chilena de Pediat r fa
Noviembre-Dlciembre
1996
i n d i c a n a h i p o x i a
t i su l a r ) , ban m o s t r a do m c -
nor
f r e c u e n c i a de b a r o t r a u m a y
mejor
pro-
nos t ico f i n a l .
Para
evitar
e l
b a r o t r a u m a
es
pos ib l emen te
prefer ib le ven t i l a r con vo lumenes c o r r i e n t e s
ma's pequenos,
emp leando
con
cau t e la
la s
pre-
s iones insp i ra to r ia m a x i m a y
posi l iva
del f ina l
de la
esp i rac ion .
U na
cos lumbre cada
vez mas
f recuen te , der ivada de lo an ter io r , es el uso
-en estos
pacientes-
de ven t i l ac idn l imi t ada
por
pres ion ,
en luga r de
v o lu m e n .
Otra variable que se relaciontf con ba ro t r au -
ma es el
e m p le o
de F iO^
elevadas .
E l
empleo
s imu l tdneo de
PIM, PEEP
y FiO-,
e levados
in -
dica
ma's
b ien
la
g ravedad
de la
en fe rmedad
pulmonar que motivo la asistencia meca'nica
de la v e n t i l a c i o n que una re lac ion
causa l
e n t r e
la FiO,, y el
b a r o t r a u m a .
La
e l evada
mor ta l i -
dad
en t re
los
pac i en t es
con
ba ro t r auma
no
obedece
a la
complicacion tanlo como
a
la
gravedad
de la
en fe rmedad (SDRA
o
b r o n c o -
neumom'a
ex t en sa ) por la que fue necesar io
recurr i r a ven t i l ac ion
m eca'nica
18
.
Otras complicaciones mas raras que se rela-
c ionan
con las
caracter is t icas
de los
pac i en t es
pediatr icos
( ro tura
de l
tubo
por
m o r d e d u r a,
h i-
percapn ia
por
gran espacio m ue r to dcb ido
al
emp leo
de f i l t ros de
hum edad para adu l to s ) ,
solo
se ven en
n i n o s
y el
ped ia t r a i n t cn s iv i s t a
debe estar
consc i en t e
de e l l a s , ya que no
sue-
len ser
descri tas
en los
t ex to s
m as
co r r i en t es
sobre ap l icac iones de ven t i l ado res mecan icos .
L a
f i b r il ac ion v en t r i cu la r
que ocurr io en
uno de nuest ros pacientes en relacion a l cam-
bio de
tubo endo t raquea l
es de
r a ra i nc id en c i a
en estas
s i t uac iones
y
puede
se r
a t r i b u i b l e
al
uso de
succini lcolina como
paral izante , ya que
median t e
una
e levac ion
b ru sca
de K sangui-
neo
puede p rovocar la
1 9
. L a hacemos no tar por
su
g ravedad ,
pese a que el
p a c i e n t e
-afcctado
por s indrome de
G uillain-Barre -,
resulto in-
demne de
el la
a
pesar
de haber r equer ido de
r ean imac i6n
c a r d iopu l m ona r
p ro longada
(20
m in
ap rox imadamen te ) , i n c lu yen do des f ib r i l a -
ci6n
electrica
en
tres opor tunidades.
R e su me n
Se describen la s complicaciones no in fccc io-
sas en
ninos tratados
co n
as i s t enc i a
me ca'nica
de
la ven t i lac ion . Desde n oviembre de 1990 a j u n i o
de
1993
(32 meses)
ingresaron
459
pacientes
entre 12 dfas y 14 anos de edad a la unidad de
t ratamiento
in tens ive
pedia trica del Hospital Cli-
nico
de la
Un iver s idad
C atolica,
225
(49,01%)
de los
cuales fueron tratados
con
venti lacion
m e-
ca'nica. El
mo t ivo
del
empleo
de
respirador
m e-
canico fue cirugfa
cardfaca
en 76 casos, bronco-
neumoni a
o enfermcdad
pu lmonar d i fusa
en 43,
choque sc ptico 23, m ening oence fal i t i s bac ter ia-
na
aguda
en 17, cirugia del
sistema nervioso
central en
16, estado
convuls ivo
pro longado
en
11, c irugfa general en 7 y po l i t r aumat i smo en 6
pacien tes .
Se
r e g i s t r a r o n
57
comp l i cac iones
(25,33%)
no
in fecc iosas
de la
ven t i lac i6n
m e-
canica:
edema
subglotico
postextubaci6n en 18
casos,
barotrauma
en 14,
entubacion
de un
bron-
quio
en 7, extubacion accidental, oclusion de
tubo
y
atelectasias
en 5
cada
una ,
f ib r i lac ion
ventr icular al
cam biar tubo endotraqueal, hiper-
capnia
por
filtro
grande y rotura del
tubo endo-
traqueal,
todas con un
caso.
Las
complicac iones
rclacionadas con el uso de
v ia
aerea artificial
co r respond
fan a 73,7% (42/57) y las secu nd arias
al empleo de
ventilacion meca'nica (barotrauma
y atelectasias) a 26.3% (15/57). La forma de pre-
sentacion mas
f recuen te
del barotrauma.,
que
se
registro
en 14 casos, fue el
neumotorax
(1 0
casos). De los 14
pacientes
con
ba ro t r auma
9
fallecen. En
todos
lo s
pacientes
que
presentaron
barot rauma, se uso
presiones inspiratorias
maxi-
m as
superiores
a 40 cm de
H
2
O .
Los
promedios
de prcsi6n inspiratoria ma xim a y presi6n positi-
va
de final
espiracion (56,5 ±12,5
cm
H
2
O
y
11,7 ± 4,2 cm de H
?
O
respectivamente)
de los
pacientes
con
barotrauma fueron
mayores que en
sus
iguales
sin la complicacion. La mortalidad
general
de la unidad de
cuidados
intensivos pe-
diatrica en el perfodo del es tudio fu e 9,3%, ante
18,2% en los pacientes con ventilaci6n
mecani -
ca.
Probab lemente
la
pres ion insp i ra to r ia m ax i -
ma no debe sobrepasar 40 cm de H
9
0 si se desea
evitar el barotraum a.
(Palabras clave:
v e n t i l a c i 6 n
mecan ica , ba -
ro t r auma) .
Referencias
1.
Crone K : A s s i s t e d ven t i l a t i on in c h i l d r e n . In :
Gegory
G A ,
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R e s p i r a t o r y
f a i l u r e
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c h i l d .
N ew
Y o r k
,
Church i l l L iv ings tone 1981; 17-29.
2.
Arriugada
S. Cordero J, Baeza J:
Complicaciones
de
la
vent i lac ion meca'n ica
en
n i n o s .
R e v C h i l Pediatr
1 9 9 4 ; 65: 255-259.
-
8/18/2019 Complicaciones VM
6/6
Vqlumen 67
Numero 6
Barotrauma 261
3. Cerda M , Saavedra R, Aspillaga
M ,
el a t: Tra tamien-
to
de
la
insufic iencia
respiratoria aguda de or igen
pulmonar con
ven t i lac i6n mecanica .
R ev
Chi l
Pedia lr
1984; 55: 25-28.
4.
Rivera
R .,
Tibhatls
J:
Compl ica t ions
of
cndot rachea l
i n tuba t ion
and
mechanica l ven t i l a t ion
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