complicaciones intra y trans ooperatorias
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Describir las distintas complicaciones pos operatorias (concepto,manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, profilaxis y
tratamiento)
Describir el manejo pos operatorio del tracto urinario y tubo
digestivo.
Dr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS
TROMBOSIS VENOSA
Incidencia en pacientes ginecológicas:
15%
Hay un incremento de las plaquetas
circulantes, de la adhesividad plaquetaria
y de la agregación plaquetaria dentro de
las primeras 72 – 96 hrs tras la cirugía.
Triada de Virchow
Complicaciones Operatorias y Post operatorias. Infección de HOP
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Flujo sanguíneo de los miembros inferiores < 75% (10 – 14 días)
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TROMBOSIS VENOSAMETODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Dimero D Sensibilidad: 97%Especificidad: baja
Ecografía Modo – B + Doppler
Sintomática:Sensibilidad: 93 – 97% Especificidad: 98%Asintomática:Sensibilidad: 38 – 59%Especificidad: alta
Flebografía ascendente con contraste
ESTANDAR DE REFERENCIAInvasivo, costoso. Riesgo de nefropatía y reacciones alérgicas.
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TROMBOSIS VENOSA
Factores de Riesgo
Edad mayor de 40 años
Obesidad mayor del 20% superior al peso
ideal
Cirugía prolongada
Neoplasias pelvianas
Diabetes
Insuficiencia cardíaca
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Profilaxis
HEPARINA
Incidencia de TVP 7% (vrs. 35 – 45%)
Monitoreo con TPT
5.000 U … 2 horas antes de la cirugía y luego
cada 12 horas durante 5 días.
Riesgo elevado c/8hrs
No aumenta el riesgo de sangrado operatorio.
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Profilaxis
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
Menor unión a proteínas, lo que les da un efecto anticoagulante más predecible
Vida media más larga y permite una administración cada 12 h
20mg de enoxaparina por día equivale a 5.000
U de heparina.
Tinzaparina 3.500 UI sc diarias
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Profilaxis
MODALIDADES COMPRESIVAS
Medias compresivas elásticas graduadas
aumentan 20% la corriente sanguínea
Compresión neumática secuencial
intermitente lo aumenta 200%
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TROMBOSIS VENOSA
TRATAMIENTO
Heparina 5.000 a 10.000 UI i.v. en bolus
Luego cada 4 a 6 horas
Infusión a 1.000 a 1.200 UI / hora
TPT de 1,5 a 2 veces el valor control.
Por 5 a 7 días, luego Warfarina por 4 a 6
semanas
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TROMBOSIS VENOSA HEPARINA
El principal efecto secundario es la hemorragia, cuyo riesgo aumenta con diferentes enfermedades, como la endocarditis bacteriana, la hemofilia y las enfermedades hepáticas, gastrointestinales y del tracto urinario.
Se debe tener especial cuidado en el control de la heparina asociada con el tratamiento fibrinolítico por el riesgo aumentado de hemorragia cerebral.
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Patógenos:•Flora Vaginal1. Lactobacilos2. Streptococos3. Gardnerella Vaginalis4. Corynebacterium5. Entero Bacterias -- E. Coli
Mead informa de especies de E. coli yBacteroides en ca. Cervix invasor.
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Vaginosis Bacteriana
Definicion: Secresion vaginal homogenea, pH mayor de 4.5 , olor a aminas.•Sobrepoblacion G. Vaginalis•Bacteroides•Mycoplasma Hominis
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Orina
Sangre30cc volumen optimo.Debe inocularse frasco aerobio y anaerobio
Pus:Debe ser aspirado con jeringa y transvasado a un recipiente para transportetoda muestra debe ser coloreada con la tinción de Gram
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•Mayor Indicede Morilidad en histerectomía abdominal vrs Vaginal
•Bajo nivel Socio Economico
•Edad
•Tiempo Quirúrgico
•Obesidad: Mayor duracion de la operación Menor grado de oxigenaciontisularAlteracion de estado metabolico y nutricion
• Enfermedades concomitantesCirrosisDiabetesTratamiento con esteroidesCancer
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DEHISENCIA DE LA FASCIA
5% de las infecciones de herida
operatoria
La presencia de una gran cantidad de
secreción de la herida hace sospechar
Si aparecen asas de intestino delgado a
traves de la incisión, SE CUBREN
INMEDIATAMENTE CON GASAS
ESTÉRILES HUMEDAS Y REALIZAR
CIERRE URGENTE EN QUIROFANO.
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TRATAMIENTO
Leve o modrado
Penicilina de espectro ampliado o cefalosporina
Ceftriaxona 2gr iv STAT luego 1gr iv c/24hrs
Ampicilina/Sulbactam 3gr iv c/6hrs
Clindamicina + Gentamicina
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TRATAMIENTO
Grave
Clindamicina 900mg iv c/8hrs
Gentamicina 2mg/kg iv STAT luego 1,5mg/kg iv
c/8horas
Absceso pelviano
Meropenem 500mg iv c/8hrs
Drenaje quirurgico
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Caracteristicas•Fiebre de fase temprana•Sensacion de plenitud rectal•Secresion purulenta o colección palpable en el manguito
•Tratamiento:•Drenaje simple•Aspiracion con aguja•Se recomienda régimen antibiótico
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•Infección mas común
•Fiebre en fase tardía 2 a 5to día
•Dolor en parte inferior del abdomen
•Antibióticos sistémicos
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Diagnostico por exclusión en un paciente con fiebre que no responde a la administración de régimen antibiótico.
Detección de PO2 menor de 80 mmHg en paciente no fumadora
Tratamiento con heparina durante 7 a 10 días.
Antibióticos efectivos contra especies de Bacteroides productoras de heparinas ( clindamicina, metronidazol cefoxitina)
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•Causada por streptococo beta hemolítico del grupo A
•Se da en las primeras 24 a 48 horas
•Tratamiento
•Altas dosis de penicilina parenteral
•Aislamiento por 24 horas
•A menudo es transmitido por personal de salud
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•Se manifiesta de 5 a 7 días después de la operación
•Aparición de febrícula y exudado en la herida
•Fiebre característica de absceso
•Tratamiento
•Abrir herida nuevamente
•Hacer cultivos
•Irrigaciones y apósitos húmedo a seco
•25% por S. Aureus, 75% microorganismos vaginales
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20% de cocos grampositivos aerobios
20% de bacilos gramnegativos
60% anaerobios
Un régimen compuesto por clindamicina 900mgmas gentamicina 2mg/kg de carga seguida de dosis de 1.5 mg/kg de mantenimiento.Combinación ineficaz contra enterococos, puede inducir diarrea y enterocolitis seudomembranosa
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•Metronidazol es extremadamente activo contra B. Fragilys anaerobios obligados, pero no es eficaz contra Actinomyces ni bacterias anaerobias.
•El fracaso de régimen antimicrobiano iniciales una indicación para investigar cuidadosamente la posibilidad de colección purulenta no drenada.
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Mas frecuente en incisión transversa baja en fetos macroscópico o presentación no cefálica
Se debe tener cuidado de no ligar uréteres
Se sutura justo por fuera de la prolongación del ángulo lateral.
Si se extiende a ligamento ancho se debe abrir y localizar uréteres antes de suturar
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LESION VESICAL
Incidencia: 4 a 5%
0.31% en cesáreas
Factores de riesgo: Urgencia del procedimiento
Placenta previa
Presentación fetal anómala
Trabajo de parto distócico
Cirugías previas
Histerectomía obstétrica
Vejiga llena
Acretismo
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ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(7):806-81
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¿Cómo sospecharla?
Si se sospecha lesión durante la intervención, ésta puede ser localizada a través de inyección intravenosa de índigo carmín, o de forma retrógrada con instalación de azul de metileno a través de una sonda uretral.
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LESION VESICAL
La lesión se repara con una sutura en dos
capas con catgut crómico 2-0 o 3-0
Sutra simple
Sondaje vesical durante 7 a 10 días
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LESION URETERAL
Se calcula que más del 75% de las lesiones ureterales son debidas a la cirugía ginecológica, siendo más del 70% de estas intervenciones histerectomías abdominales.
Para prevenir su lesión es fundamental conocer bien la anatomía y los lugares en que es más frecuente la misma.
Ingreso a la pelvis verdadera
Ligamento infundíbulo-pélvico
Ligamentos útero-sacros
Ligamentos cardinales
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La mejor opción ante sospecha es la visualización directa de los uréteres.
Si no es posible puede realizarse cistoscopia para demostrar la salida de colorante azul a través de los uréteres previa administración endovenosa de 5 ml de índigo carmín.
La comprobación de lesión en el acto operatorio requiere su reconstrucción inmediata.
Si se sospecha la lesión en el post-operatorio hay que realizar una pielografía intravenosa.
En caso de que ésta nos confirme la sospecha, debe resolverse con urgencia solicitando la ayuda de un urólogo experimentado.
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Las primeras medidas para controlar atonía uterina son el masaje y tratamiento medico
•Oxitocina endovenosa de 20 a 40 unidades/litro
•Methergotamina0.2mg o ergonovina intramuscular
•Si falla tratamiento medico•Ligar arterias uterinas•Ligar arterias hipogástricas o realizar histerectomía
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TUBO DIGESTIVOLESION INTESTINAL
Lesiones en serosa: Puntos sueltos con seda con aguja atraumática.
Si afecta todo el espesor de la pared intestinal se reparan con una sutura en dos planos
1. Transversal
2. Mucosa con puntos continuos o sueltos catgut crómico 3-0
Manejo Conservador
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TUBO DIGESTIVO
El aparato digestivo recupera su función normal al tercer día del post-operatorio
El intestino delgado en 6 a 12 horas El estómago en 12 a 24 horas El intestino grueso en 48 a 72 horas
El inicio precoz (a las 6 horas de la intervención) de la ingesta hídrica o dieta ligera no se ha asociado con un aumento de la incidencia de íleo paralítico
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TUBO DIGESTIVOCLINICA ILEO POSOPERATORIO OBSTRUCCION INTESTINAL
Dolor abdominal Molestias debido a la distensión pero sin dolores cólicos
Cólicos cada vez mas intensos
Relación con cirugías previas
Dentro de las 48 a 72hrs de la cirugía
Suele ser tardía, puede ocurrir 5 a 7 días
Náusea y vómitos Presente Presente
Distensión Presente Presente
Ruidos intestinales
Ausente o hipoactivo Borborigmos y ruidos timpánicos
Fiebre Si se asocia con peritonitis Si se asocia con gangrena
Radiografiaabdomen
Asas distendidas delgado y colon. Gas distal
Asas distendidas con niveles hidroaereos
Tratamiento Conservador con aspiración naso gástricaColinergicos
Descompresión naso gástrica. Quirúrgico
COMPLICACIONES URINARIAS
La infección del tracto urinario es la
segunda causa de fiebre post cesárea.
Incidencia 2 al 16%
El sondaje vesical contribuye al 80% de
las infecciones nosocomiales del trato
urinario
El sondaje se debe retirar de 12 a 24hrs
tras la cirugía
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