Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena.

24 - 10 - 2014 Sara Soto García. R1

UTILIDAD DEL TEST DE TZANCK PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES

AMPOLLOSAS

1º CASO1º CASO

Mujer de 68 años, diagnosticada en 2009 de Leucemia linfática crónica, en progresión tumoral.

En remisión completa tras tratamiento con quimioterapia.

En julio de este año ingresa por fiebre y disminución de la consciencia, con sospecha de encefalitis infecciosa.

Al día siguiente del ingreso, aparecen múltiples lesiones eritematosas papulovesiculosas en extremidades y, sobre todo, en tronco, altamente sugestivas de infección por herpes.

La PCR del suero da + VVZ.

A los pocos días, aparece un exantema purpúrico palpable en tronco, raíz de miembros y cara, sin tendencia a la confluencia y con clínica neurológica.

Se le realiza una RMN y un TC de urgencia, que muestran lesiones de naturaleza isquémica y afectación de todos los territorios arteriales, congruente con vasculitis de arterias de mediano – pequeño tamaño, con afectación multiorgánica.

Con este diagnóstico se inicia tratamiento con corticosteroides.

Se solicita consulta con dermatología que indica la realización de un test de Tzanck.

Se le realiza un test de Tzanck de una vesícula

TEST DE TZANK

¿QUÉ ES?

Es un examen directo ideado por Arnault Tzanck (1886 – 1954) en el año 1947 como método diagnóstico de desórdenes cutáneos.

¿PARA QUÉ SIRVE?

Permite confirmar cualquier forma de infección por herpesvirus.

Su papel diagnóstico resulta especialmente relevante en las formas clínicas atípicas, como ocurre en el paciente inmunodeprimido.

Permite extraer muestra para estudio por PCR.

¿CÓMO SE REALIZA?

Con la toma de una muestra por impronta del contenido líquido de las vesículas herpéticas o del frotis de la base de las lesiones úlcero – costrosas. Esta muestra se fija en un portaobjetos y se tiñe con tinción de Giemsa, azul de toluidina o Papanicolaou, con el fin de observar el efecto citopático que ejerce el virus.

HALLAZGOS

• El rasgo común de las infecciones herpéticas es la presencia de lesiones citopáticas características.•Las células afectadas muestran una tendencia a la balonización y los núcleos muestran una apariencia característica en vidrio esmerilado.• El hallazgo característico de las infecciones herpéticas es la acantolisis, la presencia de cuerpos de inclusión intranuclear rodeados por un halo claro (cuerpo de Cowdry A) y las CGM en las que los núcleos, además, se adosan unos a otros con apariencia amoldada.

• Las lesiones herpéticas afectan a la epidermis o al epitelio de los folículos pilosos. En el epitelio se observan vesículas intraepidérmicas y los cambios citopáticos descritos.• Es frecuente la presencia de necrosis que puede enmascarar el cuadro.• Alrededor de la lesión epitelial hay un infiltrado linfoide inespecífico.• En las lesiones de herpes zóster suele haber una base, no solo inflamatoria, sino hemorrágica y no es infrecuente encontrar cambios de vasculitis leucocitoclástica asociados, en la base de las lesiones.

Dos extendidos de abundante celularidad, que asienta sobre un fondo fibrilar y proteináceo, con numerosos polimorfonucleares neutrófilos, constituidos por células planas de estratos escamosos y con signos de infección vírica (inclusiones eosinofílicas, aclaración cromatínico, multinucleación y amoldamiento nuclear).

Diagnóstico anatomopatológico: Citología negativa para malignidad con morfología de infección vírica. Probable infección herpética.

TEST DE TZANCK DE VESÍCULA

BIOPSIA DE LESIÓN PAPULOVESICULOSA EN MUSLO

BIOPSIA DE LESIÓN PAPULOVESICULOSA EN MUSLO

Dermatitis ampollosa subepitelial con resultado negativo para malignidad y con alteraciones citopáticas altamente sugerentes de infección por virus de la familia herpes, que se asocia a vasculitis crónica linfocitaria de vasos profundos de mediano calibre.

BIOPSIA DE LESIÓN PAPULOVESICULOSA EN MUSLO

DIAGNÓSTICOS:

Infección – reactivación por VVZ en paciente inmunocomprometida.

Encefalitis por VVZ con PCR –. Vasculitis leucocitoclástica cutánea, con

afectación secundaria multiorgánica neurológica, cardiaca, digestiva y pulmonar.

Herpes cutáneo diseminado. Radiculopatía dorsal alta derecha por

herpes zóster con prurito.

Se realiza test de Tzanck a 5 pacientes más, dando 2 de ellos un resultado negativo por estar las lesiones impetiginizadas.Los otros 3 test restantes dan positivo para infección por virus del herpes.

2º CASO2º CASO

Varón de 10 años, con displasia inmunoósea de Schimke, alteraciones inmunológicas a nivel celular y neuropatía glomerular con insuficiencia renal terminal, que precisó tratamiento con diálisis peritoneal hasta el 2012 que recibió injerto de donante cadáver.

Ingresa a mediados de julio por fiebre neutropénica. A la exploración física presenta lesiones

papulovesiculosas de 2 – 3mm. de diámetro en hemicráneo derecho, de 24 horas de evolución, asociadas a dolor lancinante, cuyo diagnóstico de presunción es de lesiones compatibles con herpes zóster.

DIAGNÓSTICO:

Herpes Zóster en cuero cabelludo del hemicráneo derecho.

3º CASO3º CASO

Mujer de 73 años con Leucemia mieloide crónica diagnosticada en junio de 2014, a partir de un control analítico rutinario.

En agosto acude a urgencias por presentar astenia, fiebre y una erupción metamérica con intenso dolor asociado, de 10 días de evolución, con unas lesiones ulceradas, otras vesiculosas y otras pustulosas, que afectan a la región glútea, la zona perianal y la vulva.

DIAGNÓSTICO:

Infección por el VVZ. Herpes Zóster.

4º CASO4º CASO

Varón de 23 años, sin antecedentes de interés. Acude a urgencias en septiembre por presentar

fiebre de 1 día de evolución y lesiones papulovesiculosas, confluentes y pruriginosas en tórax, cara y cuero cabelludo, con predominio derecho, que irradian a espalda.

Refiere que el día anterior comenzó con escozor y máculas pruriginosas de base eritematosa.

A la exploración física, las lesiones presentan evolución hacia la necrosis central, con formación de costras.

DIAGNÓSTICO:

Erupción herpética diseminada.

COMENTARIOS

Las infecciones por virus de la familia herpesviridae son frecuentes en la población general desde la infancia (VHS1, VEB, VVZ), en la adolescencia (VHS2) y en la edad adulta (VVZ y CMV). Se caracterizan por aparición de lesiones vesiculares pruriginosas, dolorosas, asociadas a hipertermia y malestar general, con tendencia al polimorfismo por su diferente velocidad de aparición y evolución.

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

Vesículas intraepidérmicas y acantólisis. Cambios citopáticos característicos:

balonización y núcleos en vidrio esmerilado.

Células gigantes multinucledadas con núcleos amoldados.

Cuerpos de Cowdry A con halo.

ESTUDIO “VALOR DEL TEST DE TZANCK EN EL DIAGNÓSTICO DE LESIONES CUTÁNEAS”.

Dres. Murat Durdu, Mete Baba y Deniz Seçkin; Journal of the American Academy of Dermatology, vol.9, número 6; 6/04/2009

Basado en describir los hallazgos del test de Tzanck en pacientes con lesiones erosivas, vesiculares, ampollares y pustulosas para determinar la sensibilidad y la especificidad. En las lesiones por infección herpética, el porcentaje de positividad en un estadío temprano de la infección es más alto que en un estadío más tardío. La positividad para las vesículas es del 100%, para las pústulas es del 69.2% y para las lesiones erosivas del 59.7%. Por tanto, su mayor valor diagnóstico se logra a partir de muestras vesiculares. Las inclusiones intranucleares se observan en el 9.8%. Los autores llegan a la conclusión que el número de enfermedades cutáneas diagnosticadas por el test de Tzanck se incrementaría con su uso rutinario en la práctica clínica.

SENSIBILIDAD (%)

ESPECIFICIDAD (%)

Infecciones herpéticas

84.7 100

Barato. Rápido. No invasivo. No presenta falsos

positivos.

Falsos negativos.

VENTAJAS INCONVENIENTES

CONCLUSIONES

A pesar de ser una técnica clásica, sigue teniendo una gran utilidad clínica.

Actualmente esta técnica se encuentra subutilizada por el desconocimiento de sus beneficios y por la creencia de que las otras metodologías diagnósticas más complejas y novedosas (PCR) son más eficientes, sin considerar la relación costo/beneficio.

Es una herramienta diagnóstica útil y práctica en ciertas enfermedades cutáneas.

Por ser una técnica económica, rápida, de fácil realización, con una sensibilidad y especificidad elevadas y que puede aportar una gran información, se debe considerar incluirlo en el arsenal diagnóstico de pacientes con lesiones cutáneas y mucosas de etiología desconocida.

¡MUCHAS GRACIAS!