Manejo de Comorbilidades en

el embarazo

Dra. Magaly Díaz Obando.

La mortalidad materna es uno de los grandes desafíos de la salud pública, actualmente cerca de 600,000 mujeres en el mundo fallecen cada año como consecuencia de factores relacionados con el embarazo y el parto(who, 2003).Desde el 2000 la cifra se estabilizo alrededor de 90 por cada mil (MINSA 2006).en comparación con otros países de América Latina, Nicaragua ocupa una situación intermedia, se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio una de ellas fallece.

El control prenatal hecho con calidad permite establecer el riesgo obstétrico y, por ende, contribuye a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal El éxito del cuidado prenatal está en identificar precoz y oportunamente qué pacientes tienen factores de riesgo, darles un valor clínico y planificar la atención más adecuada.

Comorbilidad es toda condición u enfermedad que puede predisponer o representar una complicación para las pacientes , que puede estar presente desde

antes del embarazo.

De acuerdo a la Iniciativa Centroamericana de la Diabetes, CAMDI; en el año 2003 se realiza en Managua en la población mayor de 20 años, la Encuesta de Diabetes e Hipertensión y factores de riesgo asociados; con resultados de prevalencia del 9.9% en diabetes mellitus, el 11% de Intolerantes y el 25% presentaron hipertensión. Al desagregar ésta información por grupos de edad se encontró que en el grupo de 20 a 39 años el porcentaje era de 3.3, en el grupo de 40–64 subió a 16.7. En el primer semestre del 2007 las enfermedades crónicas no transmisibles, principalmente la Diabetes e hipertensión ocuparon el segundo lugar entre los principales problemas de salud.

Hipertensión

arterial

Diabetes

Asma

bronquial

Cardiopatí

as

Trastorno

s autoinmunes

Trastorno

s tiroideos

Comorbilidades que se deben buscar en los antecedentes patológicos familiares y personales de las pacientes.

Hipertensión arterial crónica

La frecuencia es del 1 a 5% del total de embarazos, de éstas más del 95% son hipertensión esencial y sólo un 2% es secundaria. La principal causa de hipertensión crónica es debido a enfermedad renal. Se definen tres grupos en la hipertensión arterial crónica:

1. Pacientes con hipertensión arterial crónica esencial o secundaria, antes de iniciar el embarazo y que coexiste con el mismo.

2. Pacientes con hipertensión con o sin proteinuria, que aparece antes de la semana 20 de gestación.

3. Pacientes que persisten con hipertensión luego de 6 semanas de puerperio.

Interconsulta con medicina interna

Completar exámenes: BHC, perfil renal, perfil hepático, fondo de ojo, proteinuria , electrocardiograma, us obstétrico y pruebas de bienestar fetal.

Cambio de fármacos antihipertensivos y su cumplimiento

Brindar CPN como px. ARO

Inducir a madurez fetal a las 24 a 35 sg.

Realizar CPN cada 15 días al cumplir las 34 sg.

Interrumpir el embarazo a las 38 sg.

ManeJo

Si no recibía tratamiento antihipertensivo o si recibía tratamiento antihipertensivo, cámbielo de preferencia a Alfa Metil Dopa, 250 mg. ó 500 mg. por vía oral cada 8 horas en dependencia de la severidad de la hipertensión y la respuesta a este tratamiento. La presión arterial no se debe hacer descender por debajo del nivel que tenía antes del embarazo.

Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes está asociada a lesiones, disfunción y fallo de varios órganos, especialmente de los ojos, losriñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

Diabetes gestacional. Tipo de intolerancia a la glucosa que aparece por primera vez durante el embarazo, a partir de las 24 semanas de gestación. No excluye la posibilidad de una intolerancia a la glucosa no reconocida que se haya iniciado antes o al principio de la gestación.

Valores de corte para diagnóstico:– Ayuno > 92 mg/dL– 1 h > 180 mg/dL– 2 h > 153 mg/dL

glucosa de ayuna es > 92 mg/dL pero menos de 126 mg/dL, diagnosticar como diabetes gestacional.

Diabetes Mellitus.

Su manejo es multidisciplinario: medicina interna, endocrinología, ginecostetricia, psicología.

control de:●Peso● Presión arterial●Proteinuria y cetonuria● Altura uterina●Frecuencia cardíaca fetal y movimientos fetales● Valorar referencia y/o traslado de la paciente de acuerdo a condición clínica.

En las mujeres embarazadas diabéticas, hay que enfatizar en los siguientes aspectos:

● Cálculo de la edad gestacional de acuerdo con la historia y signos físicos●Clasificación de la diabetes (ver Estrategias de detección de Diabetes Mellitus Gestacional.● Progreso y complicaciones de embarazos anteriores●Examen de fondo de ojo materno (para identificar retinopatía diabética)● Medición de la presión arterial● Examen general de orina y urocultivo, medición de la hemoglobina glucosilada

Exámenes complementarios.

•EKG.

•Fondo de ojo.

•Pruebas de coagulación: en la última atención prenatal previa al parto

•Ecografía: En la 29-30, 34-35 semanas de gestación, evaluando mediciones fetales, volumen del líquido amniótico

•Doppler color: Se efectuará cuando se sospeche de Retraso del Crecimiento Intra Uterino

•Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosómico

•Donde esté disponible, determinación cada mes de hemoglobina glicosilada en embarazadas que reciben tratamiento con insulina

* Si la embarazada puede: autoanálisis de glucemia capilar pre y postprandial, cetonuria antes de desayunar si la dieta es hipocalórica

Criterios para utilización de insulina: Glucemia en ayunas mayor o igual a 90 y posprandial mayor de 140 mg/dL a la hora o mayor de 120 mg/dL a las 2 horas.

LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES ESTAN CONTRAINDICADOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA (Atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal, y su acción teratógena).

Para calcular la dosis de insulina, considerar tres elementos: peso ideal, edad gestacional (trimestre del embarazo), cifras de glucemia. Para calcular el peso ideal, se utilizará la Tabla de peso materno para la talla según edad gestacional del CLAP que muestra percentilos 10 y 90; sumar ambos valores y dividirlos entre 2 para obtener una estimación del Peso Ideal.

Las proporciones ente insulina intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%.

Cálculo general de los requerimientos de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/día vía SC, calculando las mayores dosis para obesas y mayor edad gestacional. Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde. Ambas dosis aplicarlas vía subcutánea media hora antes del desayuno y la cena.

Las dosis a administrar de ambas insulinas se cargan en una misma jeringa, primero debe cargarse en la jeringa la insulina regular y luego la insulina NPH.

Asma bronquial

Patología caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea, con respuesta incrementada a una variedad de estímulos y obstrucción que es parcial o totalmente reversible.

Durante el embarazo podemos clasificarla de la siguiente manera por sus niveles de control:

1.Controlada.2.Parcialmente controlada.3.No controlada.

Manejo:

La dosis de inicio de beclometasona inhalada (terapia de sostén):

- Dos inhalaciones cada 6-8 h o cuatro inhalaciones cada 12 h.- Cada inhalación aporta 42 mcg.-La beclometasona a dosis alta, suele considerarse como más de 1000 mcg por día.

En el caso de la presentación oral, la prednisona se usa a dosis de 1 mg/kg/día, es clasificada dentro de la categoría “B”.