¿Como se identifica un SPT? Francisco S. Lozano Sánchez

¿Como se identifica un SPT?

Punto de partida. Relevante desde el punto de vista clínico,

pues determina el tratamiento y resultados.

Hace referencia al diagnóstico de existencia, de gravedad

(estado evolutivo) y al patrón lesional (localización y

fisiopatología = lesión valvular, obstrucción o ambas).

Son de interés las escalas/sistemas de puntuación, los

cuestionarios de calidad de vida y diferentes exploraciones

complementarias (técnicas imagen).

No existe SPT sin síntomas/signos

El diagnóstico de SPT es clínico

Primer documento sobre un SPT.

Guillaume de Saint Pathus. Manuscrito

del S. XIII: “La historia de Raoul” (1271).

Biblioteca Nacional, Paris. Francia.

Clínica del SPT

_____________________________________________________________

Síntomas Signos

_____________________________________________________________

Sensación de pesadez Telangiectasias

Tensión en la pierna Varices

Calambres Edema

Prurito Hiperpigmentación de estasis

Parestesias Lipodermatoesclerosis

Dolor Ulceración cutánea

_____________________________________________________________

Alteraciones tróficas:

1 2 3

Corona Pigmentación Ulcera

Pesadez (dolor)

Varices

Edema

Alteraciones tróficas

MIRAR

AQUI

Escala de Villalta (Prandoni)*

Síntomas Signos

Dolor Edema pretibial

Calambres Induración de la piel

Pesadez Hiperpigmentación

Prurito Estasia venosa

Parestesias Redness (rojez)

Dolor durante la compresión de la pantorrilla

Puntos por síntoma/signo presente = 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (grave)

PUNTOS SPT

0-4 Ausente

5-9** Leve

10-14** Moderado

≥ 15 o ulcera Grave

*Villalta et al. Haemostasis 1994

Kahn SR. J Thromb Haemost 2009 (modificación)

Soosainathan et al. J Vasc Surg 2013

Soosainathan et al. J Vasc Surg 2013

5

4

1

6

2

3

* Porter et al. J Vasc Surg 1995; Eklöf et al. J Vasc Surg 2004 (modificación)

Acrónimo CEAP Valoración

C = Clínica (0-6) Exp. física

E = Etiología Anamnesis

- Ec = Congénita

- Ep = Primaria

- Es = Secundaria

A = Anatomía Eco-Doppler

- As = Superficial (Flebografía)

- Ad = Profunda (deep)

- Ap = Perforantes

P = Patofisiología Eco-Doppler

- Pr = Reflujo (Flebografía)

- Po = Obstrucción

Clasificación CEAP*

5

4

1

6

2

3

* Porter et al. J Vasc Surg 1995; Eklöf et al. J Vasc Surg 2004 (modificación)

Acrónimo CEAP Valoración

C = Clínica (0-6) Exp. física

E = Etiología Anamnesis

- Ec = Congénita

- Ep = Primaria

- Es = Secundaria

A = Anatomía Eco-Doppler

- As = Superficial (Flebografía)

- Ad = Profunda (deep)

- Ap = Perforantes

P = Patofisiología Eco-Doppler

- Pr = Reflujo (Flebografía)

- Po = Obstrucción

Clasificación CEAP*

Venous Clinical Severity Score (VCSS)*

Atributo Ausente = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Grave = 3

Dolor No Ocasional Diario no limitante Diario y limitante

Varices No Escasas Múltiples Extensas

Edema No Pie y tobillo Debajo rodilla Encima y debajo rodilla

Pigmentación No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio

Inflamación (celulitis) No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio

Induración No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio

Nº úlceras activas No 1 2 3 o más

Duración ulcera No < 3 meses 3-12 meses > 1 año

Tamaño úlcera (diámetro) No < 2 cm 2-6 cm > 6 cm

Emplea terapia compresión No Intermitente Muchos días Siempre

A más puntos mayor gravedad (0-30) * Rutherford et al. J Vasc Surg 2000

Vasquez et al. J Vasc Surg 2010 (versión revisada)

CVRS: Instrumentos específicos de medición de enfermedad venosa

_____________________________________________________________________________________

Autor (Año) Instrumento (Abreviatura) Idioma original

____________________________________________________________________________________

Franks (1992) Health questionnaire for venous disease Inglés

Launois (1996) Chronic Lower Limb Venous Insufficiency Questionnaire

(CIVIQ) Francés*

Augustin (1997) Freiburger Questionnaire (FLQA) Alemán

Klyscz (1998) Tübingen Questionnaire (TLQ-CVI) Alemán

Lamping (1998) Venous Insufficiency Epidemiologic Economic Study

Questionnaire (VEINES-QOL) Inglés**

Belcaro (2005) Venous Quality of Life Score (Ve-QOL) Italiano

Guex (2007) Quality of Life Outcome Response-Venous (SQOR-V) Francés

____________________________________________________________________________________

* Versión en español: Lozano F and Launois R. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002.

** Versión en español: Lozano F et al. Qual Life Res (in press).

- Diseñado en 1996, Launois y cols (Francia)

- Indicador específico para la insuficiencia venosa crónica

- Valora 4 dimensiones de CVRS

- Adaptado y validado al español (Estudio RELIEF)

- Tiempo para responder a este instrumento = 5 minutos

CIVIQ: Questionnaire in Chronic Lower Limb Venous Insufficiency

(Cuestionario de Calidad de Vida en la IVC)

Psicológica

Física

Social

Dolor

4 dimensiones de la IVC

(20 items de 1-5 puntos)

Fig. 2. Loss of quality of life (100 – QoL score): differences between groups (CVD with prior DVT vs

CVD without prior DVT) in clinical impact and QoL.

Eficacia de un

método terapéutico

CLINICA CALIDAD

DE VIDA

Evolución

Cuestionarios Scores

Forma unitaria para valora la eficacia de un tratamiento

Exploración física +

Eco-Doppler

Insf. Venosa Superficial

Tº médico

Cartografía

preoperatoria

Insf. Venosa Profunda

Etiología

Gravedad

Topografía

Cirugía

STOP Pruebas de

Imagen

Conclusiones: diagnóstico SPT

1) El SPT presenta síntomas y signos. Sin síntomas/signos no hay SPT

2) No existe un único test (prueba oro) para diagnosticar el SPT

3) Diagnóstico de existencia y clasificación (evolución/gravedad) = mediante

escalas, medidas, scores:

. Prueba oro = Villalta + VEINES/CIVIQ

. Alternativa (o complementario) = “C” de CEAP + VCSS (investigación)

4) El diagnóstico por imagen = para identificar la lesión y su localización:

. De elección = Eco-Doppler

. Si intención quirúrgica = Angio-TC, VRM o flebografía

. Ultrasonidos intravenoso (IVUS)

Soosainathan A, Moore HM, Gohel MS, Davies AH. Scoring systems for the

post-thrombotic syndrome.

J Vasc Surg 2013;57:254-61.

Utne KK, Ghanima W, Foyn S, Kahn S, Sandset PM, Wik HS. Development and

validation of a tool for patient reporting of symptoms and signs of the post-

thrombotic syndrome.

Thromb Haemost 2016;115:361-7.

Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome:

Ignore it and it will come back to bite you.

Blood Rev 2015 Oct 9.

Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA,

et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease,

Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke

Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis,

and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart

Association. Circulation 2014;130:1636-61.

Sistema de puntuación de Brandjes

SPT grave > o = 4

Síntoma presente Puntos Signo presente Puntos

Dolor espontáneo de pie/al caminar 1 Incremento en 1 cm en el perímetro de la pantorrilla 1

Edema en pantorrilla 1 Pigmentación, decoloración y venectasia 1

Discapacidad para actividades diaria 1 Ulcera venosa 4

SPT leve-moderado si puntuación > o = 3 + 1 signo incluido

Síntoma presente Puntos Signo presente Puntos

Dolor espontáneo en pantorrilla 1 Incremento en 1 cm en el perímetro de la pantorrilla 1

Dolor espontáneo en muslo 1 Incremento en 1 cm en el perímetro del tobillo 1

Dolor en pantorrilla de pie/caminando 1 Pigmentación 1

Dolor en muslo de pie/caminado 1 Venectasia 1

Edema en pie/pantorrilla 1 Varicosidades recién formadas 1

Pesadez de la pierna 1 Flebitis 1

Medición de Ginsberg

Dolor y edema en extremidad inferior con unas determinadas características: SI/NO

- 1 mes de duración

- Peor al finalizar el día o al estar sentado/de pie

- Mejor después del reposo nocturno o elevación de la pierna

- Aparición > 6 meses después de la TVP

Objetivación de la competencia valvular (eco-Doppler) SI/NO

Presencia de SPT = Criterios clínicos + hemodinámicos presentes

Ausencia de SPT = Criterios clínicos + hemodinámicos ausentes

Clase Presencia de signos

I Corona flebectasica y/o

Edema subclínico

II Hiperpigmentación y/o

Lipodermatoesclerosis y/o

Atrofia blanca de la piel

III Ulcera en la pierna activa y/o

Ulcera en la pierna cicatrizada

Clasificación de Widmer

Ejemplo de clasificación de un paciente = C2S, Ep, As, Pr

Clínica (C) C0 Sólo síntomas (no signos visible o palpables) C1 Telengiectasias, venas reticulares C2 Venas varicosas (3 mm o más) C3 Edema C4 Cambios de la piel: C4a - Pigmentación o eccema C4b - Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca C5 Ulcera cicatrizada C6 Ulcera venosa activa En todos los estadios = (A) Asintomático o (S) Sintomático ------------------------------------------------------------------------------------- Etiología (E) Ec Congénita Ep Primaria Es Secundaria En No causa identificada ------------------------------------------------------------------------------------- Anatomía (A) Afectación del: As Sistema venoso superficial Ap Sistema venoso de perforantes Ad Sistema venoso profundo (deep) An Sistema venoso no identificable ------------------------------------------------------------------------------------- Patofisiología (P) Pr Reflujo Po Obstrucción Pr,o Reflujo y obstrucción Pn No identificable

Clasificación CEAP (2ª versión)