…como esas aguas negras que vomitan todo el asco del mundo a mis pies ojala yo pudiera vomitar así a esa gente siniestra a esas pestilentes figuras…

…y sin embragoEl vómito sería una plumaun espejoun dolor de lágrimasque no terminan de caer…

Inés

•

Integran el equipo de TCA.:Integran el equipo de TCA.:

Psicólog@s Ana Villafañe Psicólog@s Ana Villafañe Melisa SavinoMelisa Savino

Psiquiatr@ Valeria NaderPsiquiatr@ Valeria Nader

Pediatr@s nutricionist@s Viviana BuirasPediatr@s nutricionist@s Viviana Buiras Analía CabreraAnalía Cabrera

Endocrinólog@ nutricionist@ Raquel DobryEndocrinólog@ nutricionist@ Raquel Dobry

Coordinación: Psic. Eva Coordinación: Psic. Eva PetroloPetrolo

En interrelación con:

Centro de Día: Talleres específicos de T. C. A.

Atención de crisis domiciliaria

Y otros profesionales de la RED

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

Alteración de la conducta alimentaria como consecuencia de:

• preocupación excesiva de la imagen corporal y/o

• distorsión de la imagen corporal y/o

• temor a subir de peso

• Comportamientos alimentarios inestablesa- hambre intenso

b- crisis de bulimia.

• Comportamientos alimentarios cuantitativamente inadecuados a- hiperfagia (tendencia a picar)

b- reducción alimentaria global o selectiva

• Comportamientos alimentarios cuantitativamente alterados (exclusión alimentaria).

Diagnóstico de Anorexia Nerviosa

• Miedo intenso a estar obeso, aún con peso normal.

• Rechazo a mantener un peso normal o ligeramente por arriba del normal para edad y altura.

• Alteración en la imagen corporal, influencia excesiva del peso en la auto-evaluación y/o negación de la enfermedad.

• Amenorrea. 

• Tipos: Restrictiva: ausencia de purga Purgativa: presencia de purgas.

Episodios recurrentes de atracones:  A) Comer una importante cantidad de comida en

un período corto de tiempo. B) Sensación de pérdida de control durante el

episodio de atracón.Conductas compensatorias recurrentes

inadecuadas.Estos episodios ocurren en promedio con unafrecuencia de 2 veces a la semana en los últimos

3meses.Auto-evaluación influenciada por forma y peso.Estos disturbios no ocurren solamente durante unepisodio de AN. Tipos: Purgativa: uso regular de purgas.

No Purgativa: conductas compensatorias

inadecuadas: ayuno, ejercicio extremo.

Diagnóstico de BED• Atracón al menos dos veces por semana en los

últimos seis meses

• Tres o más de las siguientes características: • Comer muy rápido• Comer hasta sentirse muy lleno• Comer sin hambre• Comer solo

• Malestar y culpa luego del atracón

• Ausencia de purga o AN

Diagnóstico de TANE• Todos los criterios de AN pero sin

amenorrea.

• Todos los criterios para AN pero con peso normal aún.

• Todos los criterios para BN pero menos de 2 veces a la semana y menos de 3 meses

• Paciente con peso normal pero que regularmente tiene conductas compensatorias inadecuadas luego de comer pequeñas cantidades de comidas.

• Paciente que repetidamente mastica y escupe grandes cantidades de comida sin tragarla.

Detención del crecimiento. Cambio acentuado en el peso. Imposibilidad de aumentar de peso. Fatiga. Constipación o diarrea. Susceptibilidad a las fracturas. Retraso de la menarca. Hipokalemia, hiperfosfatemia,

acidosis o alcalosis metabólica, amilasa sérica elevada.

Cambios en hábitos alimentarios. Dificultad para comer en eventos

públicos. Rechazo a pesarse. Depresión. Aislamiento social. Ausencia escolar. Robar. Abuso de sustancias. Ejercicio excesivo.

Dice el Dr. Liendo:

“Es necesario considerar la amplia gama de determinantes que actúan

sobre las situaciones humanas y trabajar con recursos flexibles que

operen sobre diferentes dimensiones del problema ubicándolas en el

contexto personal, familiar, institucional, social, cultural”.

El cuerpo es el centro de la mayoría de los conflictos del adolescente y ciertos adultos límites que se describen como “adolescentes atrasados”.

Schilder describe tres ejes:

EL PROBLEMA DEL CUERPO EN LA ADOLESCENCIA

Cuerpo socialVehículo del ser

en el mundo y centro de los cambios relacionales afectivos entre los individuos

Esquema corporal

GenéticoNeurofisiológi

coNeuropsicológ

ico

Imagen del cuerpo.

Registro emocional. Es la base afectiva de

la imagen del cuerpo

MUNDO RELACIONAL

mundo

En la niñez

En la adolescencia

adultoniño

adulto

Otros significativos

pares

mundoadultoEn la adultez

mundo

adolescente

Las familias son sistemas de pertenencia social definidos por sistemas de parentesco, cumplen roles y ejercen determinadas funciones a lo largo del tiempo en el que se desarrollan su historia vital.

Las familias están sometidas a procesos de regulación en los que deben dar respuestas a demandas de cambio y crecimiento.

Cuando las familias no pueden responder adecuadamente a estas demandas es cuando surgen las situaciones de disfuncionalidad.

Capacidades de la familia

FUNCIONES PARENTALES:

Se requiere de la actuación conjunta y coordinada de ambos padres en acuerdos básicos.

El fracaso en la coparentaledad distributiva del poder genera patología.

Normativas: inculcan reglas que permiten la adaptación de los hijos a la realidad.

Nutritivas: implica la satisfacción de necesidades básicas de los hijos de amor, protección, abrigo, alimentos…

• La no definición de la relación, el cierre del sistema, la rigidez de las reglas impiden una buena circulación de la información.

• El tiempo se para porque las informaciones ya no circulan y las informaciones pertinentes no circulan porque el tiempo se ha parado.

• El proceso es circular y no causal.

• El tiempo: no es ni pasado ni presente.

Familias de transacciones rígidas -“Guy Ausloos”-

• No hay cambios, no hay información.

• Estas familias, muestran esta “parada” del tiempo y ese bloqueo del flujo de información, en su actitud.

• A veces un acontecimiento se puede identificar como desencadenante, pero esto se realiza a posteriori, cuando está fijado en ese “tiempo parado” y contribuye entonces a reforzar la convicción de que “no se podrá cambiar nada”

• La información circula, pero n o puede ser registrada, almacenada, memorizada.

• Los acontecimientos se suceden sin cesar y cuestionan todo.

• El tiempo de acontecimientos está despedazado, dividido.

• Los proyectos no son posibles porque serán inmediatamente puestos en tela de juicio.

Familias de transacciones caóticas-“Guy Ausloos”-

En estos dos tipos de familia y por razones diametralmente opuestas, las informaciones no pueden ser utilizadas, sea porque ya no circulan, sea porque circulan demasiado rápido para ser registradas y memorizadas.

Conyugalidad +

Salud mental

Patologías de borde

Parentalidad negativa - Parentalidad positiva +

Parentalidad + - (desmedida)

Caos TriangulacionesMarginalidad Instrumentalización

Manipulación

Suplementación Suplementación y complementación

Conyugalidad negativa -

Espacio nutricional – emocional – relacional Juan Luís Linares

“Cuando la socialización primaria del sujeto transcurrió en un ambiente dogmático, estrecho, esquemático y rígido dicho

sujeto padecerá de un déficit de aprendizaje que puede ser intelectual, emocional y/o de auto-reflexión y que

ante la falencia del ambiente se produce una falla en el aprendizaje que limita y

empobrece las posibilidades de la persona de hacer frente a sus problemas y buscar nuevos tipos de soluciones a los

mismos”. Dr. Liendo

Déficit emocional carencia afectiva (descontrol emocional)

Déficit intelectual carencia de proyectos personales

Déficit de auto-reflexión carencia de ver su propio paradigma

Déficit estratégico dificultad para plantear resolutivamente el problema y operar organizando recursos

que permitan ejecutar acciones eficaces.

Mayor capacidad

resolutiva

Insuficiente capacidad

resolutiva

A mayor déficit

planteos melodramáticos

Signos y Síntomas de compromiso orgánico.

Espacio

problema

Factores

precipitantes

Crisis vital

Búsqueda de soluciones

P

L

A

N

T

E

O

s

D

R

A

M

A

T

I

C

O

s

Orofacial: gingivitis, caries por pérdida del esmalte dental,

inflamación de glándulas salivales, adenopatías submandibulares.

Cardiovascular: hipotensión postural y no postural;

acrocianosis; alteraciones del ECG; arritmias; disminución de masa

V.I..

Gastrointestinal: esofagitis, hematemesis; retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la motilidad intestinal.

Renal: cálculos renales.

Reproductivos: infertilidad; ganancia de peso insuficiente en el embarazo; neonato de bajo peso.

Piel: piel y pelo seco; pérdida de cabello, lanugo, hipercarotinemia; signo de

Russell.

Neurológicos: neuropatía periférica, atrofia cortical reversible.

Hematológicos: anemia, leucopenia, neutropenia y/o trombocitopenia.

Hormona Tiroidea

Función Normal Anorexia Nerviosa Síntomas

Aumento de: consumo de Oxígeno T4 ó N bradicardia producción de calor hipotermia del metabolismo T3 hipotensión frecuencia y vol. cardíacos piel seca neoglucogénesis hepática TSH N cansancio

Hormonas Suprarrenales

Adrenalina (hormona de estrés)

Función Normal Anorexia Nerviosa Síntomas

Prepara para soportar Intranquilidad mayores requerimientos NerviosismoAumento de velocidad,fuerza de contracción y excitabilidad Dilatacióncardíacas pupilas

Cortisol

Función Normal Anorexia NerviosaAumenta:Síntesis de proteínasLipólisisGlucosa Neutrófilos, (disminuye otros GB) Detiene reacciones CRHinflamatorias e inmunológicas x clearence Efecto permisivo para adrenalina

Hormonas sexuales femeninas: estrógenos y gestágenos

Función Normal AN Síntomas

Determinan AMENORREAcaracteres sexuales femeninos peso hipogonadismo x hipogonadotrófico LH-FSH patrón pre- puberal

influyen en OP

Alteraciones hipofisarias (x desnutrición y LH-FSH )

estrógenos y progesterona

AMENORREA

Complicaciones reproductivas

O S T E O P O R O S I S

Disminución estrógenos Disminución Ingesta Ca+

Aumento de Cortisol

Indicaciones DMO: Amenorrea Osteopenia x Rx

BULIMIA NERVIOSA Alteraciones metabólicas

VÓMITOS LAXANTES DIURÉTICOS

K+ Cl- Na+ K+ K+ Cl- Na+

bicarbonato y PH Resto: ó bicarb. Y PH

TIPO de PURGA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

AN BN

Hipertiroidismo EsclerodermiaInsuficiencia SRRInsuficiencia Hipofisaria Úlcera GastroduodenalLinfomasCáncer GástricoTumores hipotalámicosSme MalabsorciónParasitosisPancreatitisEnf. Psiquiátricas

Trabajamos sobre una transformación terapéutica

trifocal:

Sobre el paciente perturbado.Sobre el agente perturbante.Sobre los testigos cómplices.

Optimizando Recursos MDPLa conducción del proceso terapéutico se refuerza con la

construcción de un consenso pro-activo cada vez más influyente.El problema que plantea el paciente perturbado es casi imposible de

superar si no incluye y se modifica la influencia enfermante del agente perturbante reforzada por los testigos cómplices.

• Entrevista de orientación a padres----negociando un cambio en la estructura patogénica del poder.

• Entrevista vincular----testigo lúcido capaz de cuestionar y modificar políticamente el liderazgo patogénico del agente perturbante.

Entrevista individual intervención responsabilizante

• Aumentando la conciencia y el reconocimiento de su participación con el problema.

• Evitar evasión culpabilizante.

• Optimizar nuevas soluciones.

OBJETIVO TERAPEUTICO

De acuerdo a la reacción frente a la intervención terapéutica se puede

aspirar a lograr

Reequilibrio funcional Reforma psicológica parcial

Retirada táctica Reestructuración psicológica radical

Herramientas para el abordaje integral de los T. C.

A.

• Historia Clínica

• Ficha de Evolución del Paciente

15 15

4542

Caso B

• Niños/ Adolescentes:• -Bradicardia: <50 lat./min.• -T. A.: <80/50 mmHg• -Hipotensión ortostática• -Hipokalemia• -Hipofosfatemia• -Hipomagnesemia• -Deshidratación• -Compromiso renal,• hepático y/o cardíaco

• Carencia total de red o conflictos familiares severos

• Vía Oral (dietas enriquecidas, modulares, industriales).

• Soporte Enteral.

• Soporte Parenteral.

• Condiciones para iniciar soporte enteral:

• Tracto Intestinal funcional y permeable.

• Estabilidad clínica y hemodinámica.

• Tipo de alimentación.

• Vía.

• Forma.

• Tipo

• Fórmulas semielementales.

• Aumentar la densidad calórica por aumento de la concentración.

• Modulares.

• Forma o Modo de administración:

• Goteo continuo.

• Goteo nocturno.

• Bolo (con bomba de infusión).

• CONSTITUYEN SÍNDROMES CLÍNICOS PSIQUIÁTRICOS

• tienen mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos antisíndrome

• Pierden eficacia cuando se los emplea sintomáticamente

• No existen fármacos que actúen a nivel sindromático (antianoréxicos–antibulímicos)

• Alto índice de mortalidad (trast. psiquiátrico con mayor mortalidad, siendo el suicidio la 1ª causa de muerte)

• Elevada comorbilidad clínica y psiquiátrica

• Correcta evaluación del estado mental para llegar a un diagnóstico psicopatológico y detectar presencia de comorbilidades

• Cotejar cuáles síntomas pueden beneficiarse con el uso de medicación

• Tener expectativas reales acerca del uso de psicofármacos en TCA

• Tipo 1: restrictiva

• Tipo 2: compulsivo-purgativa o bulimiforme

• Bajo nivel de impulsividad

• Tendencia al aislamiento, introversión

• Rígidas, perfeccionistas

• Ansiosas, temerosas, preocupadas

• Trastornos de ansiedad (trast. de pánico, fobia social, TOC)

• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

• Trastorno por evitación

• Distimia

• Depresión mayor

• Alta incidencia de impulsividad (promiscuidad sexual, abuso de sustancias)

• Inestabilidad anímica

• Conductas heteroagresivas y autoagresivas (intentos de suicidio)

• Depresión unipolar• Trastorno bipolar• Abuso de sustancias (alcohol)• Trast. por estrés post traumático

(antecedentes de abuso sexual y/o físico)• Trast. de la personalidad límite o

narcisista (peor evolución, mayor presencia de autoagresividad)

• ¿ QUÉ PSICOFÁRMACOS USAMOS?

• en dosis bajas y que no modifiquen el peso corporal (por ej. Risperidona, quetiapina)

• Cuando: resistencia severa a ganar peso (pte con SNG), pensamientos obsesivo-intrusivos, negación a alimentarse que asume proporciones delirantes

• Mejoría de: ansiedad, cogniciones anoréxicas intrusivas y rituales en torno a la incorporación de alimentos

• Dosis bajas de benzodiacepinas de acción corta (lorazepam o bromazepam) o intermedia (clonazepam)

• Para disminuir ansiedad que genera el comer y para tratar el insomnio

• Por breves períodos de tiempo, hasta recuperación ponderal

• ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram)

• Útiles una vez que se recuperó peso, para disminuir recaídas y mejorar cogniciones obsesivas en torno a la comida, estado de ánimo y síntomas del espectro obsesivo-compulsivo

• Para tratamiento de comorbilidades: distimia, depresión mayor, trast. de pánico, fobia social, TOC

• Formas purgativas: mayor riesgo clínico y mayor inestabilidad de los niveles plasmáticos del fármaco

• Privilegio de la dimensión impulsiva para comprensión del concepto de atracón, importancia de la pérdida de control sobre la ingesta. Uso de antiepilépticos como el topiramato.

• ISRS (fluoxetina)

• Disminuyen o remiten la frecuencia de episodios de ingesta/purga, independientemente de la presencia de trast. del ánimo

• Se combinan con antiimpulsivos cuando existe concomitantemente trast. en la personalidad límite, a los fines de controlar la labilidad afectiva, la auto y heteroagresividad

Caso Pica seso

5556

26 24 30

2

“EL AVATAR-GINGER”