AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 010/15

CRUCE DE RWY 25R EN LEBL

Fecha del incidente 24/02/2015

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación (aeronave 1).

Informe de la aeronave 2.

Informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL.

Informe del supervisor de TWR LEBL.

Transcripción de comunicaciones orales.

Fichas de progresión de vuelo.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe meteorológico.

Informe de rotación de turnos de TWR LEBL.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEBL.

Datos Radar.

Información del AIP: AD 2-LEBL GMC 1.1

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 24/02/2015 Hora (UTC): 18:41

Notificado por: AERONAVE 1

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: ATZ LEBL Clase: D

Localización: RWY 25R

Unidades ATS: 1. TWR LEBL 2. 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: EGGW Destino: LEBL

Modelo de avión: A319 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: LEBL Destino: EBRR

Modelo de avión: F2TH Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 3 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 3 Procedencia: LEBL Destino: EGKK

Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la aeronave 1 ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1, la aeronave 3 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en la RWY 25R, en el área de maniobras de LEBL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La aeronave 1 se encontraba en final de la RWY 25 R de LEBL. La aeronave 2 se encontraba rodando al punto de espera DB de la RWY 25R de LEBL como número uno, con intención de cruzar la pista. La aeronave 3 se encontraba rodando al punto de espera DB de la RWY 25R de LEBL, siguiendo a la aeronave precedente [AERONAVE 2] con intención de cruzar la pista.

Fig. 1 – Situación inicial de las aeronaves a las 18:39:00

4.3. Comunicaciones y trazas radar

18:39:14.- TWR LEBL informa a la aeronave 1 de un tránsito cruzando la pista.

18:39:41.- TWR LEBL autoriza a aterrizar a la aeronave 1 en la RWY 25R de LEBL.

18:39:41.- Se observa a la aeronave 1 a 2,1 NM EN APROXIMACIÓN FINAL. La

imagen no muestra a la aeronave 2 y la aeronave 3 esperando en el punto de espera DB.

Aeronave 1

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Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 18:39:41

18:40:15.- TWR LEBL instruye a la aeronave 2 a mantener posición.

18:40:31.- TWR LEBL instruye a la aeronave 3 [TWR LEBL se confunde en el distintivo de llamada de la aeronave] que siga a la aeronave precedente cruzando la RWY 25R, continúe vía D para mantener cerca antes de K.

18:40:53.- TWR LEBL pregunta a la aeronave 2 que si tiene a la vista a un tránsito aterrizando sobre el umbral. La aeronave contesta afirmativamente.

18:41:01.- TWR LEBL instruye a la aeronave 2: “cleared of that traffic cross runway two five right behind, continue via D and hold short before K”. La aeronave 2 colaciona: “… crossing runway two five right and then D and hold short before K”

18:41:19.- Se observa a la aeronave 1 en carrera de aterrizaje por la RWY 25R

a una velocidad 50 kt [GS] y a la aeronave 2 y la aeronave 3 esperando en el punto de espera DB.

Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 18:41:19

Aeronave 1

Aeronave 1

Aeronave 3

Aeronave 2

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18:41:22.- TWR LEBL transfiere la aeronave 1 a la frecuencia de GND.

18:41:24.- Se observa a la aeronave 1 en la RWY 25R a una velocidad 40 kt [GS], rebasando la salida rápida CB y a la aeronave 2 y la aeronave 3 en el punto de espera DB.

Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 18:41:24

18:41:29.- TWR LEBL instruye a la aeronave 2 a cruzar la pista informándole que el tráfico no le cruzará.

18:41:40.- Se observa a la aeronave 1 en la RWY 25R a una velocidad de 20 kt [GS] y a la aeronave 2 iniciando el cruce de RWY 25R y la aeronave 3 en el punto de espera DB.

Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 18:41:40

Aeronave 1

Aeronave 3

Aeronave 2

Aeronave 1 Aeronave 3

Aeronave 2

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18:41:52.- Se observa a la aeronave 1 detenida en RWY 25R mientras la aeronave 2 está iniciando el cruce dicha pista.

Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 18:41:52

18:41:54.- La aeronave 1 informa que abandonará próxima a la derecha.

18:42:01. - TWR LEBL responde: “I thought you was gonna cross via Charlie Bravo, ah give way the.. two traffic”.

18:42:04.- Se observa a la aeronave 1 parada en la RWY 25R, a la aeronave 2 cruzando dicha pista y a la aeronave 3 iniciando el cruce.

Fig. 7 –Posición de las aeronaves a las 18:42:04

18:42:53.- Se observa a la aeronave 1 librando RWY 25R vía EB.

Aeronave 1

Aeronave 3

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 3

Aeronave 2

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Fig. 8 –Posición de las aeronaves a las 18:42:53

4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1 se señala que efectuaron un aterrizaje normal en la RWY 25R de LEBL, planificaron abandonar vía EB [segunda intersección a la derecha]. Se rebasó la primera intersección [CB] a 80 kt, y TWR LEBL autorizó a la aeronave 2 y a la aeronave 3 a cruzar la RWY 25R junto a D, enfrente de la aeronave 1 por lo cual la aeronave 1 tuvo que detenerse rápido en la RWY 25R debido a que las otras dos aeronaves [AERONAVE 2 y AERONAVE 3] estaban en frente. La aeronave 1 preguntó a TWR LEBL por qué tuvo que detenerse en la pista para cruzar a dos aeronaves. TWR LEBL respondió que pensaba que la aeronave 1 iba a abandonar vía CB. La aeronave 1 nunca pensó en abandonar por CB, luego no entiende por qué TWR LEBL pensó que iban a abandonar por dicha salida rápida. El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que fueron autorizados a cruzar la pista activa [RWY 25R] y mantener contacto visual con un vuelo [AERONAVE 1] que rodaba a velocidad de rodaje. En el informe de TWR LEBL se indica que la aeronave 1 fue autorizada a abandonar la RWY 25R tras aterrizar. TWR LEBL pensó que iba a abandonar la RWY 25R por la salida rápida CB porque estaba prácticamente parada. A continuación autorizó a cruzar la RWY 25R a dos tránsitos [AERONAVE 2 y AERONAVE 3] desde el punto de espera DB, pero la aeronave 1 continuó rodando por la RWY 25R y se encontró los dos tránsitos cruzando la pista. La aeronave 1 les cedió el paso. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

Aeronave 1

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

18:41

EVENTO --- ---

Relativo a autorizaciones Unidad 1

--- Incursión en pista

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Autorización de cruzar pista

Erróneo

╚► ---

--- ---

18:41

EVENTO --- ---

Comunicaciones/coordinación Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Fraseología

Inadecuado

╚► ---

--- ---

18:41

EVENTO --- ---

Detección y resolución de conflictos Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Resolución de conflictos

No hubo

╚► ---

--- ---

18:41

EVENTO --- ---

Procedimientos Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Transferencia de tráfico

Erróneo

╚► ---

--- ---

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FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de

ATC

Detección y resolución de

conflictos Incursión en pista

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Sin contribución

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) --

SEVERIDAD: B-Incidente Mayor

REPETITIVIDAD: 4

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7. CONCLUSIONES

TWR LEBL autorizó indebidamente a la aeronave 2 y la aeronave 3 a cruzar la RWY 25R cuando ésta se encontraba todavía ocupada por la aeronave 1 en carrera de aterrizaje y, en estas circunstancias, transfirió a esta última aeronave a la frecuencia de rodadura. TWR LEBL utilizó una autorización condicional para autorizar un cruce de pista a la aeronave 2 y a la aeronave 3 al mismo tiempo. Posteriormente, TWR LEBL instruyó indebidamente a ambas aeronaves a cruzar la RWY 25R después de haberlas informado que el tráfico que aterrizaba no les afectaba, al pensar que la aeronave 1 abandonaría por la salida rápida CB (habitualmente los tráficos de dicha compañía abandonan por esta salida, ya que se encuentra próxima a sus stands). Además TWR LEBL transfirió a la aeronave 1 a la frecuencia de rodadura cuando ésta aún se encontraba en pista y mientras era conflicto con la aeronave que cruzaba. Como consecuencia de todo lo anterior, la aeronave 1 tuvo que detenerse en la RWY 25R y ceder el paso a las dos aeronaves [AERONAVE 2 y AERONAVE 3] que la estaban cruzando. Durante el desarrollo del incidente, TWR LEBL utilizó fraseología inadecuada. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.5.1.1 4.5.1.3

EUROPEA: SERA 7001

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEBL GMC 1.1

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

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Rec010/15_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [010/15] a la dependencia implicada [TWR LEBL] para que recuerde a sus controladores la obligación de mantener bajo vigilancia constante todas las operaciones de vuelo que se efectúen en el aeródromo o en su proximidad, de acuerdo a lo prescrito por el RCA [4.5.1.3], así mismo dicha observación visual podrá incrementarse en el caso que la dependencia posea un sistema de vigilancia ATS disponible. Rec010/15_02 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [010/15] a la dependencia implicada [TWR LEBL] para que forme a sus controladores en conceptos de error humano, como puede ser el error de expectativa, para que entiendan los procesos por los que se produce y puedan intentar evitarlo. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 116/15.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 21, 22 y 23 de Julio de 2015

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes