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Colitis ulcerosaF. Bermejoa, I. Guerraa y A. Lpez-Sanromnb

Consultas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. aServicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Espaa. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal que tiene como sntomas principales la diarrea crnica y la presencia de rectorragias. Las manifestaciones sistmicas son menores que en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal puede sealar un cuadro grave. La exploracin puede revelar tan slo un paciente delgado, con sangre en el tacto rectal. En su curso alternan pe-riodos de remisin y de actividad (brotes), aunque una minora puede tener un curso fulminante y, en otros, presentar una actividad continua. La intensidad de los brotes puede ser variable, y de ella depende el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento posterior reduce la frecuencia y gravedad de los brotes. Puede afectar al recto, al colon izquierdo o a ms tramos (subtotal/pancolitis), y en algunos pacientes se incrementa. Las complicaciones locales son el megacolon txico, la hemo-rragia, la perforacin y el cncer. Puede haber manifestaciones extra-intestinales. En su diagnsti-co emplearemos principalmente el hemograma, la bioqumica y los anlisis microbiolgicos y para-sitolgicos de las heces. La colonoscopia con biopsias mltiples es siempre necesaria e impres-cindible para confirmar el diagnstico y valorar con precisin la extensin e intensidad de la enfermedad.

AbstractUlcerative colitis

Ulcerative colitis (UC) is one of the main clinical forms of inflammatory bowel diseases. Main symptoms are diarrhea and rectal bleeding. Systemic manifestations are less marked than in Crohns disease. Abdominal pain, may signal a serious condition. Physical examination may reveal only a thin patient with blood presence on rectal examination. In its course alternate periods of remission and activity (flares), although in a minority disease may be fulminant, and other few have ongoing activity. The intensity of flares may be variable, and treatment depends on it. Subsequent maintenance treatment reduces frequency and severity of flares. The extension may affect the rectum, the left colon or even more (subtotal / pancolitis), and in some patients increases over time. Local complications are toxic megacolon, hemorrhage, perforation, and cancer. Extra-intestinal manifestations may appear. Main diagnostic tools are cell blood count, blood biochemistry and microbiological and parasitological analysis of faeces. Colonoscopy with multiples biopsies is always necessary, to determine the extension and severity of the disease.

Palabras Clave:

- Colitis ulcerosa

- Colonoscopia

- Manifestaciones extraintestinales

Keywords:

- Ulcerative colitis

- Colonoscopy

- Extraintestinal manifestations

Introduccin

La colitis ulcerosa (CU) es, de las dos enfermedades inflama-torias intestinales clsicas, la ms frecuente. Al menos en los ltimos aos, ha sido tambin la hermana pobre, ya que la

mayor parte de los avances cientficos han correspondido a la enfermedad de Crohn. Aunque la percepcin por parte de los mdicos suele ser la de una enfermedad ms llevadera, tambin puede ser muy grave. Antes de la introduccin del tratamiento en los aos 50, fallecan en torno al 25% de los

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pacientes1. El conocimiento correcto de su clnica y el em-pleo de los medios diagnsticos adecuados permite detectar-la y tratarla rpidamente.

Manifestaciones clnicas

En la historia clnica del paciente deberemos recoger los sn-tomas clnicos y las manifestaciones extraintestinales (MEI) que presenta o haya presentado, as como la existencia de antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intesti-nal (EII) (tabla 1).

Es obligatorio interrogar especficamente acerca de fac-tores en la anamnesis que pudieran estar en relacin con cua-dros cuyo diagnstico diferencial es muy difcil sin este dato. Los ms importantes son la toma de frmacos o el consumo de drogas ilegales que pueden producir colitis (antiinflama-torios no esteroideos [AINE], ergotamnicos, cocana), re-lacionarse con la colitis seudomembranosa (exposicin a an tibiticos o inmunosupresores) o con parasitaciones o in-fecciones del colon y recto (exposicin sexual ano-rectal u oro-anal, viajes a pases con menor nivel sanitario, etc.).

Prdromos y fases iniciales

El diagnstico inicial de la CU surge, en general, al estudiar a un paciente con diarrea crnica, con o sin rectorragia y prdida de peso. La enfermedad, adems del recto, puede afectar por continuidad a un segmento variable del colon y, aunque la mayora de los pacientes presentan diarrea con sangre en las deposiciones, no existe ningn sntoma ni signo patognom-nico de la CU. Por ello, para establecer el diagnstico, se deben reunir una serie de criterios clnicos, analticos, endos-cpicos e histolgicos sugestivos de la CU. Los criterios de Lennard-Jones son los ms utilizados2.

Con respecto a las manifestaciones clnicas, la rectorragia es el signo cardinal; la diarrea suele ser diurna y nocturna, de pequeo volmen, emitida en porciones escasas. En muchas ocasiones el paciente refiere que al notar la necesidad de de-fecar slo consigue expulsar moco y sangre, los llamados es-putos rectales. Son bastante caractersticos el tenesmo rectal (sensacin de defecacin incompleta) y la urgencia defecatoria. Las manifestaciones sistmicas como fiebre o prdida de peso pueden presentarse sobre todo en casos con afectacin ex-tensa, pero suelen ser menores que en pacientes con enfer-medad de Crohn. El dolor abdominal tambin es menos carac-terstico que en la enfermedad de Crohn, y se presentar con ms frecuencia en hemiabdomen izquierdo y en forma de retortijones (dolor clico) que se modifican con la deposi-cin.

Enfermedad en fase de estado

La extensin de la enfermedad y la intensidad de las lesiones inflamatorias condicionan los sntomas. As, en pacientes con afectacin rectal leve, la sintomatologa predominante suele ser la expulsin de moco y sangre sin diarrea (algunos de

estos enfermos pueden presentar incluso estreimiento), mientras que aquellos pacientes con afectacin extensa sue-len presentar diarrea con sangre y sntomas sistmicos. En el curso clnico de la CU alternan periodos de actividad clnica con otros de inactividad. Denominamos brotes a los primeros, mientras que los de inactividad clnica se denominan, en ge-neral, perodos de quiescencia o de remisin. Quiere decir que en ellos los sntomas y signos han desaparecido, o son muy d-biles. En estos perodos de actividad, los sntomas y signos van a poder referirse al tubo digestivo o tratarse de MEI.

Aquellos pacientes que muestran una inflamacin grave del colon asociada a toxicidad sistmica presentan un cuadro clnico de colitis fulminante. Esta situacin grave aparece has-ta en un 10% de los pacientes, con ms frecuencia en el bro-te inicial de la enfermedad. Requiere una vigilancia hos pi-talaria estrecha, ya que el paciente puede precisar una colectoma. Los pacientes presentan sntomas de brote grave con fiebre alta, taquicardia y leucocitosis, entre otros. Cuan-do se asocia a dilatacin del colon se considera que el pacien-te presenta un megacolon txico.

Exploracin fsica

En la exploracin fsica podemos encontrar en ocasiones un paciente con aspecto adelgazado, y la presencia de dolor ab-dominal difuso, a veces con palpacin de un sigma engrosa-do. Puede haber febrcula, pero la fiebre, el dolor intenso, los signos peritoneales, la taquicardia y la hipotensin suelen ser indicativos de enfermedad grave. Por el contrario, en aque-llos enfermos con afectacin leve y no extensa, la exploracin fsica puede ser anodina. El tacto rectal mostrar frecuente-mente que el recto est vaco (la irritacin hace que se pierda la funcin de contencin fecal) y el guante saldr manchado de sangre. Puede haber MEI, a veces predominantes en la clnica. La existencia de fisura o fstula perianal es mucho ms caracterstica de la enfermedad de Crohn pero no impo-sible en la CU.

Historia natural. Complicaciones

Historia natural

El curso de una enfermedad como la CU es un proceso di-nmico, con una expresin clnica que vara desde el curso

TABLA 1Manifestaciones clnicas ms frecuentes segn la intensidad del brote de colitis ulcerosa

Leve Moderado Grave

Diarrea + ++ +++

Rectorragia ++ +++ +++

Urgencia rectal, tenesmo ++ +++ +++

Dolor abdominal +/- +

Fiebre +/- +

Prdida de peso + ++

Manifestaciones extraintestinales +/- +

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fulminante (5-10%) en un extremo, hasta el paciente que ex-perimenta un nico brote en el otro. En medio quedan todos aquellos que presentan un curso intermitente con perodos sintomticos y otros de remisin de la enfermedad. Asimis-mo, existe un grupo de pacientes (10%) con actividad crnica continua a pesar de realizar un tratamiento adecuado.

Para definir la remisin de la CU se han utilizado diversos parmetros incluidos diferentes ndices de actividad clnica, endoscpica o histolgica de la enfermedad, sin que ninguno de ellos constituya el patrn de referencia. La remisin clni-ca ha sido definida como la ausencia de sntomas y por tanto de actividad clnica, basndose en alguno de los ndices de actividad utilizados en CU, mientras que la remisin endos-cpica est determinada por la ausencia de signos de inflama-cin en la colonoscopia, es decir, ausencia de lceras, friabi-lidad o granularidad de la mucosa. Con respecto a la remisin histolgica, esta situacin viene definida por la ausencia de neutrfilos en las biopsias.

El curso clnico est influenciado por el tratamiento ad-ministrado al paciente. Datos de ensayos clnicos indican que los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con placebo presentan entre un 50-70% de recadas al ao. En la poca previa a la administracin sistemtica de terapias de mantenimiento, el 80% de las CU tenan un segundo brote en el primer ao. Los salicilatos reducen significativamente la tasa de recidivas (23-36% a los 6-12 meses); sin embargo, a pesar del tratamiento con estos frmacos, la CU presenta un elevado porcentaje de recadas.

otros factores influyen en un empeoramiento del curso clnico de la CU, son: a) la intensidad del brote inicial, b) la aparicin en edad joven, c) la existencia de brotes en los aos previos y d) la necesidad de terapia esteroidea para entrar en remisin parecen influir en la evolucin posterior de la en-fermedad.

En la propia enfermedad se producen cambios en la ex-tensin con el paso del tiempo, y as un 34% de las proctitis y un 70% de las colitis izquierdas en el momento del diag-nstico con el paso de los aos progresan a pancolitis3. Los pacientes con extensin de la proctitis muestran un mayor nmero de recadas.

Complicaciones locales

Megacolon txicoEsta entidad es una complicacin grave que se caracteriza por la aparicin de dos componentes simultneos: un cuadro txico sistmico y una dilatacin aguda del colon, total o segmenta-ria (ms de 6 cm de dimetro), no obstructiva, debida a la inflamacin aguda de todas las capas del colon con necrosis de la mucosa. Se presenta con ms frecuencia en la pancolitis ulcerosa y puede aparecer en otras enfermedades como en la enfermedad de Crohn y las colitis infecciosas o amebianas. La prevalencia de megacolon txico ha disminuido en los ltimos aos, debido al mejor diagnstico de las colitis gra-ves y fulminantes. Su incidencia en la CU es inferior al 5%. En un nmero significativo de casos, esta complicacin es la manifestacin inicial de la EII o se diagnostica en los 2-3 primeros meses. Se observa en pacientes con brote grave que

evolucionan a un estado txico, con fiebre alta y distensin abdominal. La radiologa simple de abdomen nos muestra un colon dilatado y existe riesgo alto de perforacin. Se han des-crito como factores predisponentes el empleo de anticolinr-gicos, opiceos o antidiarreicos y la situacin de hipopotase-mia; tambin la realizacin de una colonoscopia o un enema opaco. La mortalidad en estos pacientes depende de la exis-tencia de perforacin, de la edad, y de la precocidad o no de la intervencin quirrgica. Aunque el tratamiento inicial de estos pacientes es mdico, un porcentaje significativo preci-sarn ciruga.

Hemorragia masiva, perforacin y estenosisLa hemorragia masiva es muy poco frecuente y ocurre en menos del 1% de los pacientes con CU; aparece en pacientes con afectacin extensa y puede requerir ciruga. La perfora-cin puede presentarse con o sin megacolon asociado, gene-ralmente en pacientes con brotes graves de pancolitis; es ms frecuente en el sigma. Es la complicacin ms letal, con cifras de mortalidad cercanas al 50%, si se demora la ciruga. La estenosis es muy rara con los tratamientos actuales de la CU y obliga a excluir un carcinoma o una enfermedad de Crohn.

Cncer colorrectalLos pacientes con CU de larga evolucin presentan un ma-yor riesgo de cncer colorrectal que la poblacin general, habindose descrito una prevalencia del 3,7% (5,4% en pan-colitis)4. La afectacin extensa y la enfermedad de larga evolucin constituyen los principales factores de riesgo, junto con la existencia de una colangitis esclerosante primaria asociada. Diferentes guas clnicas aconsejan realizar un cribado endoscpico para la deteccin precoz de displasia mucosa, a partir de los 8-10 aos de evolucin de colitis extensas, de los 15 aos en colitis izquierdas y desde el momento del diagnstico, en caso de presentar una colangitis esclerosante primaria asociada.

Complicaciones extraintestinales

En pacientes con CU se observan con frecuencia alteracio-nes de otros sistemas, distintos del tracto digestivo, debido a que la respuesta inflamatoria alcanza el resto del organismo. Su intensidad puede ser tal que pasen a un primer plano, antecediendo incluso al diagnstico de la CU y condicionan-do el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII pre-sentan MEI5. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por los mismos medios que la enfermedad de base, otras parecen seguir un curso independiente y requieren un manejo espe-cfico (tabla 2).

Manifestaciones mucocutneas

Eritema nodoso. Se presenta en alrededor de un 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn y algo menos frecuen-temente en la CU. Puede antecederla, pero en general apa-rece en los brotes. Suele afectar a pacientes de corta evolu-cin y tiene una gran relacin con la presencia de artropata

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perifrica. Se manifiesta como ndulos subcutneos doloro-sos, de 1 a 5 cm de dimetro, eritematosos y calientes, que se localizan sobre todo, en las reas pretibiales. Responde ade-cuadamente al tratamiento de base.

Pioderma gangrenoso. Es ms tpico de la CU que de la enfermedad de Crohn. Aparece en el 1-5% de los casos. Se puede observar en otras situaciones, pero si aparece en pa-cientes jvenes es tpica la asociacin y debe descartarse ac-tivamente la presencia de CU. Se manifiesta como pstulas o ndulos dolorosos (a veces en lugares de traumatismo pre-vio) que aumentan de tamao formando lceras relativamen-te indoloras con necrosis importante en sus bordes que son violceos (fig. 1).

Puede ser mltiple, confluyente y presentarse en cual-quier localizacin, ms frecuentemente en las extremidades inferiores. Deja cicatriz al curar. Puede responder al trata-miento de base de la CU, pero a veces lleva un curso inde-pendiente y precisa un tratamiento especfico, habindose utilizado esteroides locales o sistmicos, desbridamiento y antispticos, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e inflixi-mab.

La pioestomatitis vegetante, erupcin pustulosa de la mucosa oral, puede representar la forma local del pioderma gangrenoso.

Estomatitis aftosa recidivante. Representa segn muchos autores la MEI mucocutnea ms frecuente. Su actividad co-rre paralela a la de la CU y responde al tratamiento de sta.

Manifestaciones ocularesEpiescleritis y escleritis. La epiescleritis representa la for-ma benigna asociada a la actividad de la enfermedad y res-ponde al tratamiento de la misma. Se presenta en un 3-5% de los pacientes. Cursa con el desarrollo rpido de ojo rojo y doloroso, con inyeccin escleral y sensacin de cuerpo extra-o. Puede precisar esteroides tpicos. La escleritis es ms rara y puede originar lesiones residuales.

Uvetis. Las secuelas potenciales son ms graves que las de la epiescleritis, responde peor al tratamiento, se asocia menos a la actividad de la enfermedad y es menos frecuente (0,5-2%). En la uvetis anterior se desarrollan dolor ocular y vi-sin borrosa; en la posterior predomina la disminucin de la agudeza visual. Se trata con midriticos y esteroides locales o sistmicos.

Manifestaciones osteoarticularesArtritis perifricas. Hay que distinguirlas de las artralgias, que son muy frecuentes como manifestacin de actividad o bien como reflejo de cambios en el tratamiento. Se produce una artritis autntica con dolor, derrame y otros signos infla-matorios. Se han descrito 2 tipos de artritis perifricas:

1. tipo 1, pauciarticular, asimtrica, de grandes articula-ciones (rodillas, tobillos, caderas, muecas y hombros) y que se relaciona con la actividad de la CU. Comprende dos ter-ceras partes de los casos de artritis y no es invalidante ms que de manera aguda. El tratamiento es el de la propia CU.

2. tipo 2, poliarticular, simtrica, de pequeas articula-ciones y de curso independiente. Afecta a una tercera parte de los pacientes con artritis y puede ser invalidante o de cur-so crnico. A veces es preciso tratar estos casos con AINE.

TABLA 2Complicaciones de la colitis ulcerosa

Locales

Megacolon txico

Hemorragia masiva

Perforacin

Estenosis

Cncer de colon

Extraintestinales

A. Manifestaciones cutneas y orales

Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

Pioestomatitis vegetante, otras

B. Manifestaciones osteoarticulares

Artritis colticas o perifricas

Artritis centrales: espondilitis anquilosante/sacroiletis

Osteopata hipertrfica: acropaquias, sinovitis, peristosis dolorosa

C. Manifestaciones oculares

Epiescleritis y escleritis

Uvetis

Conjuntivitis

D. Manifestaciones hematolgicas y vasculares

Trombosis venosa profunda

Anemia hemoltica Coombs (+)

Arteritis de grandes vasos

E. Manifestaciones hepatobiliares y pancreticas

Esteatosis

Pericolangitis/colangitis esclerosante

Hepatitis crnica

Pancreatitis crnica

F. Miscelnea

Manifestaciones pulmonares: bronquiectasias, trastornos de difusin, derrame pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante

Manifestaciones cardiacas: pericarditis, trastornos de conduccin

Manifestaciones neurolgicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa

Manifestaciones tiroideas: hipertiroidismo

Fig. 1. Pioderma gangrenoso en el miembro inferior en un paciente con colitis ulcerosa.

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Artritis centrales: espondilitis/sacroiletisLa espondilitis aparece asociada a la EII y es ms frecuen-te en la CU (6-15%). Se trata de cuadros de dolor de es-palda con caractersticas inflamatorias que a veces adoptan el aspecto clnico de una espondilitis anquilosante clsica. sta se asocia hasta en un 80% con la presencia del feno-tipo HLA-B27 (+). La clnica es semejante a la de los pa-cientes sin EII: lumbalgia con rigidez que mejora con el ejercicio. Se diferencia en tener un menor predominio masculino, en la ausencia de afectacin cervical y un curso ms benigno. El tratamiento incluye ejercicio, rehabilita-cin, anti-inflamatorios, sulfasalazina y, en casos graves, infliximab.

La sacroileitis es ms frecuente. Se detecta en un 15% de los pacientes. Se caracteriza por el desarrollo de cambios inflamatorios graduales, con anquilosis. Sin embargo, la mayora de los pacientes son asintomticos.

Manifestaciones hepatobiliaresAparecen en un 15% de los pacientes con EII.

Esteatosis. Probablemente sea una manifestacin inespec-fica de trastornos nutricionales, enfermedad crnica, nutri-cin parenteral y toxicidad farmacolgica (esteroides).

Pericolangitis y colangitis esclerosante. La pericolangi-tis es una entidad de dudosa existencia. Puede representar slo la forma intraparenquimatosa de la colangitis esclero-sante. Evoluciona de manera independiente a la CU. Su deteccin hace necesaria la realizacin de una colangio-re-sonancia (colangio-RM) para descartar afectacin extrahe-ptica.

En un 2-5% de los pacientes con CU aparece un cuadro ms grave y progresivo que es la colangitis esclerosante. A su vez, en la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante primaria, se describe CU. Afecta sobre todo a varones jve-nes y se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresivas de la va biliar. En casi todos los casos afecta a la va extrahep-tica. En estadios finales se producen estenosis biliares mlti-ples, colestasis progresiva, a veces colangitis aguda sobreim-puesta y cirrosis biliar secundaria. En los pacientes con colestasis, se debe descartar esta enfermedad mediante una colangio-RM. El 70% de los pacientes cursan con anticuer-pos anticitoplasma de neutrfilo perinucelares (p-ANCA). La supervivencia desde el diagnstico se estima en unos 10-12 aos y su evolucin es independiente de la CU. Diver-sos tratamientos se han utilizado: cido ursodeoxiclico, prednisona, D-penicilamina, tacrolimus, ciclosporina y aza-tioprina. En pacientes en fase cirrtica o con episodios repe-tidos de sepsis biliar est indicado el trasplante heptico. La frecuencia de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante es alta (10% en piezas de trasplante). tambin est aumentada la incidencia de cncer de colon, por lo que los pacientes deben realizarse anualmente una colonoscopia de cribado tras el diagnstico.

Hepatitis autoinmune. Aparece en un pequeo grupo de pacientes (< 0,5%). Se trata de pacientes con citolisis y posi-tividad de anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.

Manifestaciones pancreticasLa enfermedad pancretica adopta la forma de pancreatitis crnica. Afecta a pocos pacientes.

Manifestaciones hematolgicas y circulatoriasAnemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Apa-rece en pacientes con pancolitis. Puede preceder a la CU o aparecer tras la colectoma. Se trata con esteroides, pero pue-de precisar esplenectoma.

Trombosis vascular. La CU representa un estado de hipercoa-gulabilidad adquirido, y esta situacin se agrava cuando la ac-tividad de la misma es intensa. Las complicaciones tromboem-blicas son la tercera causa de muerte en la CU, por detrs de las complicaciones propias de la enfermedad y el cncer de colon. Los vasos afectados con ms frecuencia son las ve-nas profundas. Las localizaciones predominantes son los miembros inferiores y la pelvis. Debe recordarse que los pa-cientes ingresados con EII, y aquellos con brote moderado en los cuales concurra otro factor de riesgo de trombosis (in-movilizacin, por ejemplo) constituyen un grupo de riesgo en el que est indicada la profilaxis de trombosis venosa.

Pruebas complementarias

Si sospechamos una CU, debemos solicitar una serie de pruebas complementarias6-9. stas, que sern ligeramente di-ferentes dependiendo de la gravedad y la extensin del cua-dro, van dirigidas por un lado a confirmar la enfermedad y por otro a valorar su gravedad y repercusiones.

Anlisis de laboratorio

En la valoracin del paciente con sospecha de CU o de bro-te de la enfermedad solicitaremos una serie de determinacio-nes.

HemogramaPuede ser normal en casos leves o de enfermedad distal, pero tambin podremos observar anemia, ms frecuentemente fe-rropnica o asociada a trastornos crnicos; la leucocitosis y la trombocitosis en el estado inflamatorio, siendo a veces la primera un marcador de gravedad.

Bioqumica hemticaEl hallazgo de unos niveles bajos de potasio tiene valor pro-nstico negativo, pero no suele haber otros cambios en la fase aguda; en todo caso, hipoalbuminemia por malnutricin. Puede verse una elevacin de pruebas hepticas en el brote agudo, pero si persiste, y sobre todo si predomina la colosta-sis (GGt y FA), debe hacer descartar la afectacin hepatobi-liar como manifestacin extraintestinal.

Reactantes de fase agudaSiempre ser deseable disponer de algn marcador de activi-dad inflamatoria (reactantes de fase aguda). Entre ellos se suele preferir la protena C reactiva, ya que cambia de mane-

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ra ms gil siguiendo el curso de la enfermedad, mientras que la velocidad de sedimentacin globular (vSG) y el orosomu-coide lo hacen ms lentamente; de todas formas, estos mar-cadores pueden ser normales, especialmente en pacientes con enfermedad no extensa.

Hormonas tiroideasEn casos sin rectorragia, un estudio de hormonas tiroideas permite descartar la diarrea por hipertiroidismo.

SerologasLa determinacin de p-ANCA y anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tiene un valor limitado en la prctica clnica. Care-cen de valor diagnstico y su valor predictivo es bajo. Los p-ANCA son ms frecuentes en la CU (40-80%) que en la enfermedad de Crohn (5-10%), pero no se correlacionan con el patrn clnico ni la extensin de la CU. Los ASCA son ms frecuentes en la enfermedad de Crohn (50-80%) que en la CU (menos del 10%). No est justificada su determinacin de forma rutinaria. Pueden resultar de utilidad para orientar en el diagnstico de pacientes con colitis no clasificada10.

Anlisis de hecesEs fundamental un anlisis de heces encaminado a descartar que los sntomas se deban a una infeccin (coprocultivo), una parasitosis (huevos y parsitos en heces) o una colitis seudo-membranosa (toxina de Clostridium difficile, especialmente tras la exposicin a antibiticos).

Si se trata de un paciente con CU conocida en segui-miento, bastar con el hemograma, una bioqumica hepti-ca y renal, metabolismo de hierro, un sedimento urinario y un reactante de fase aguda. No obstante, los reactantes de fase aguda poseen una aplicabilidad limitada en la monito-rizacin y seguimiento de los pacientes con CU, tanto en lo que se refiere a su sensibilidad como a su especificidad. Los marcadores fecales, especialmente la calprotectina fecal, pare-cen aumentar la especificidad e incluso la sensibilidad res-pecto a las pruebas serolgicas ms utilizadas como la pro-tena C reactiva. Estos marcadores fecales (calprotectina, lactoferrina) permiten detectar actividad inflamatoria espe-cfica del tracto intestinal en una muestra de heces, sin ne-cesidad de exploraciones intervencionistas y con un coste aceptable. Los estudios en EII sugieren una buena correla-cin de estos marcadores con la actividad endoscpica y una utilidad potencial de los mismos como predictores de recada11, lo que nos permitira identificar a pacientes en riesgo de brote de su CU para incrementar la vigilancia de los mismos e incluso valorar intensificar el tratamiento de su CU.

Pruebas de imagen

En el paciente en fase aguda, pueden ser tiles una serie de pruebas de imagen:

Radiografa simple de abdomenUna radiografa de abdomen simple en decbito supino y a veces en bipedestacin, que se repetir durante la evolucin

en casos graves, puede ayudar en la deteccin de complica-ciones (megacolon, perforacin), aunque adems a veces nos puede dar una idea de la extensin de la enfermedad o de situaciones especiales como la acumulacin de heces en el colon derecho (estreimiento de colon derecho).

Enema opacoYa no se emplea en el estudio de la CU, siendo til slo en la valoracin de estenosis; en cualquier caso, es importante re-cordar que se debe evitar en la fase aguda de la enfermedad.

Tomografa computadorizada, ecografa y gammagrafa con leucocitos marcadosPueden ayudar a definir la extensin de la enfermedad de manera no invasiva; la tC y la ecografa pueden ayudar en la deteccin de complicaciones, como la perforacin.

Ninguna de estas pruebas es, por lo general, necesaria en el seguimiento. La gammagrafa con leucocitos marcados con 99tc-HMPAo es una tcnica laboriosa y su empleo es escaso en la actualidad.

Colonoscopia

En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonosco-pia. Las situaciones en las que est indicada son las siguientes:

1. En el diagnstico inicial, permite definir la existencia de lesiones mucosas y el diagnstico diferencial frente a otros cuadros.

2. En los brotes graves con falta de respuesta al trata-miento, permite obtener biopsias para descartar una sobrein-feccin por citomegalovirus.

3. En el seguimiento del tratamiento, permite reevaluar la actividad ante casos dudosos o cambios mayores en el tra-tamiento.

4. En pacientes con CU antiguas, permite la deteccin precoz de displasia y neoplasia. El cribado debe iniciarse des-de los 8 aos de evolucin en personas con pancolitis y desde los 12-15 en aquellos con CU izquierda.

En la fase aguda, se suele hacer slo una colonoscopia izquierda o rectogmoidoscopia, ya que la colonoscopia total puede ser peligrosa, debiendo dejarse para fases de inactivi-dad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente, para conocer la extensin con precisin.

Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gra-vedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas sanas alternando con otras enfermas, como en la enfermedad de Crohn), continuos, y la afectacin rectal es la norma. A veces, en pacientes ya tratados, se observa un aspecto discon-tinuo, y el recto puede ser normal si el paciente ha recibido tratamiento tpico.

En casos leves, slo se observa una mucosa de aspecto granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vas-cular normal y, a veces, un exudado mucopurulento. En ca-sos moderados, aparecen lceras con fibrina, pequeas y dis-persas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del endoscopio (fig. 2). En casos graves, el sangrado es espont-neo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores

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(fig. 3). En casos crnicos, aparecen a veces los llamados seudoplipos. Se trata de islotes de mucosa sana, rodeadas de tejido ulcerado. En toda colonoscopia se debe hacer una toma de muestras.

Los cambios histolgicos ms caractersticos de CU incluyen la afectacin difusa y no parcheada limitada a la mucosa, la ul-ceracin epitelial, los abscesos crpticos, la deplecin de mu-cina y de clulas caliciformes y la distorsin de la arquitectu-ra de las glndulas. En pacientes en fase crnica, de larga evolucin, podemos encontrar cambios displsicos o incluso neoplasia.

En la tabla 3 se resumen los hallazgos diagnsticos ms tpicos en el caso de la CU2.

Criterios diagnsticos. Diagnstico diferencial

Es muy importante resear que la CU no se diagnostica por una prueba nica, como puede ser la biopsia en el cncer, sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos y de pruebas complementarias. En la tabla 4 se pueden ob-servar los criterios diagnsticos principales de la CU.

En cuanto al diagnstico diferencial, se debe hacer con las enfermedades que cursen con similares sntomas y signos, al menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias. Algunas de las ms importantes son:

1. Sndrome de intestino irritable: no presenta signos de alarma (anemia, vSG o protena C reactiva elevadas, prdida de peso) y las exploraciones complementarias sern norma-les.

2. Colitis infecciosas: plantean el diagnstico diferencial ms comn; en las colitis infecciosas no siempre se encuentra un cultivo positivo (a veces se denomina a estos cuadros co-litis agudas autolimitadas); entre los principales patgenos destacan Shigella spp., Campylobacter spp., la amebiasis y la giardiasis. tambin la colitis pseudomembranosa producida por la toxina de Clostridium difficile, en pacientes inmunode-primidos (virus de la inmunodeficiencia humana [vIH], qui-mioterapia, trasplante) y en las infecciones intestinales por grmenes oportunistas. Algunos grmenes responsables de enfermedades de transmisin sexual (herpes simple, clami-dias, Nesseria gonorrhoeae, Treponema pallidum) pueden produ-cir un cuadro clnico similar a la CU.

Fig. 2. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad moderada.

Fig. 3. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad grave con intensa friabilidad.

TABLA 3Hallazgos ms caractersticos en las pruebas complementarias en pacientes con colitis ulcerosa

Prueba Hallazgo

Anlisis

Hemograma Anemia ferropnica o de trastornos crnicos, leucocitosis, trombocitosis

Bioqumica Hipopotasemia en casos graves; ferropenia e hipoalbuminemia en casos crnicos

Reactantes de fase aguda Elevacin

Anlisis de heces Deben descartar infeccin o parasitosis

Calprotectina elevada

Radiografa de abdomen Prdida de haustracin y ausencia de heces en zonas afectas

Colonoscopia Cambios difusos y continuos

Recto casi siempre afectado

Variables segn gravedad:

Casos leves, edema, eritema, exudado

Casos moderados, lceras, friabilidad

Casos graves, grandes lceras, sangrado espontneo

Anatoma patolgica Afectacin difusa y no parcheada

Limitada a mucosa

Ulceracin epitelial

Infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces denso, formando abscesos crpticos

Deplecin de mucina y de clulas caliciformes

Infiltrado mixto o crnico de la lmina propia

Distorsin de la arquitectura de las glndulas

Puede haber displasia

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CoLItIS ULCERoSA

3. Neoplasias digestivas: especialmente el adenocarcino-ma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en cuenta.

4. otras entidades clnicas: colitis microscpica, enfer-medad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertcu-los, colitis por frmacos, hipertiroidismo, etc.

Valoracin de la gravedad y la extensin

La valoracin de la gravedad del brote de colitis y el conoci-miento de la extensin de la CU son esenciales para decidir el tratamiento que el paciente va a recibir.

Existen numerosos sistemas para determinar si un cuadro de CU es leve, moderado o grave.

Una aproximacin muy adecuada se obtiene de conside-rar:

1. Brote leve: paciente sin malestar o casi sin malestar, que contina sus actividades (trabajo, colegio) y que no tiene una gran inflamacin rectal, lo que se demuestra porque mantiene la discriminacin de gases y lquidos, y por lo tanto puede ventosear; no suele tener dolor abdominal, en todo caso retortijones.

2. Brote moderado: paciente que aparece afectado, y que por sus sntomas interrumpe su trabajo o el colegio y tiene malestar general y quizs dolor abdominal leve.

3. Brote grave: paciente muy afectado, asustado, con do-lor abdominal, habr interrumpido su vida personal y o bien se queda en casa o incluso quiere ingresar.

Si queremos hacer una valoracin ms exacta, empleare-mos uno de los diferentes sistemas de evaluacin de la grave-dad6,9. El ndice clnico-biolgico ms utilizado en la prctica clnica habitual es el clsico ndice de truelove-Witts que incluye 5 variables sencillas de calcular (tablas 5 y 6)1 y es similar al ndice de actividad propuesto en el consenso de Montreal12. Este ndice no valora la extensin de las lesiones, por lo que en casos con afectacin limitada al recto no es aplicable. Existen otros ndices de actividad que han sido uti-

TABLA 4Aspectos diagnsticos esenciales de la colitis ulcerosa (criterios de Lennard-Jones)

Criterios clnicos

Rectorragias

Diarrea crnica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreimiento)

Dolor abdominal

Manifestaciones extraintestinales

Criterios radiolgicos

Cambios mucosos: mucosa granular, lceras espiculares o en botn de camisa, pseudoplipos

Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio recto-sacro), acortamiento del colon, prdida de haustracin

Criterios endoscpicos

Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable

Exudado o ulceraciones

Hemorragia al roce o espontnea

Pseudoplipos y plipos

Lesiones caractersticamente continuas y con afectacin prcticamente constante del recto (puede modificarse por el tratamiento recibido)

Criterios anatomopatolgicos

Mayores

Inflamacin exclusiva de la mucosa

lceras superficiales

Distorsin de las criptas

Microabscesos

Deplecin de clulas caliciformes

Menores

Infiltrado inflamatorio crnico difuso

Aumento de la vascularizacin mucosa

Metaplasia de las clulas de Paneth

Atrofia mucosa

Hiperplasia linfoide

TABLA 5ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice Truelove-Witts

Leve Grave

Nmero de deposiciones al da 4 6

Sangre en las deposiciones Escasa Abundante

Temperatura (C) < 37 > 37,8

Frecuencia cardiaca (lpm) < 90 > 90

Hemoglobina (g/dl) > 10 < 10

Velocidad de sedimentacin globular (mm, primera hora)

< 30 > 30

Valores intermedios entre leve y grave se considera brote moderado.

TABLA 6ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice de Mayo (Disease Activity Index [DAI])

Parmetro Puntos Subtotal

1. Frecuencia de las deposiciones

= .................

Normal para el paciente 0

1-2 ms que lo habitual 1

3-4 ms que lo habitual 2

> 5 ms de lo habitual 3

2. Hemorragia rectal = .................

Ninguna 0

Algunas trazas de sangre 1

Sangre evidente en la mayora de las deposiciones

2

Slo sangre 3

3. Hallazgos sigmoidoscpicos = .................

Normal o enfermedad inactiva 0

Eritema, leve friabilidad 1

Eritema marcado, friabilidad evidente

2

Hemorragia espontnea 3

4. Evaluacin global del mdico = .................

Normal 0

Enfermedad leve 1

Enfermedad moderada 2

Enfermedad grave 3

Valoracin global Sntomas Endoscopia Mdico Suma total

ndice de Mayo

Leve 1-3 1 1 3 a 5

Moderado 3-6 1-2 2 6 a 10

Grave >6 >2 3 >10

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ENFERMEDADES DEL APARAto DIGEStIvo (v)

lizados fundamentalmente en el seno de ensayos clnicos, como el de Lichtiger13, que incluye nicamente parmetros clnicos, el de Seo, el de Rachmilewitz, que incluyen parme-tros clnicos y de laboratorio14,15, y el ndice de la Clnica Mayo que incluye tanto parmetros clnicos como endosc-picos (tablas 5 y 6)16.

La extensin de la CU es un factor de importancia junto con la actividad de la CU por las implicaciones teraputicas que conllevan. De acuerdo a la clasificacin de Montreal12 la CU se clasifica en:

1. Colitis extensa (pancolitis): se extiende ms all del n-gulo esplnico. Siempre precisa terapia sistmica y conlleva mayor riesgo de brotes graves.

2. Colitis izquierda (distal): se extiende como mximo hasta el ngulo esplnico.

3. Proctitis: la CU afecta exclusivamente al recto. Estas 2 ltimas pueden ser tratadas con terapia tpica y/o

sistmica. Estos aspectos sern abordados de manera espec-fica en la actualizacin sobre tratamiento de la CU. En un porcentaje significativo de los pacientes con CU izquierda o proctitis, la enfermedad se extiende proximalmente y afecta a tramos ms amplios de la mucosa del colon; asimismo, con el tiempo en algunos casos se produce una regresin en la extensin de la CU17,18. Por otra parte, se han descrito pa-cientes con CU de distribucin atpica con afectacin distal y parche de afectacin periapendicular19; esta afectacin par-cheada atpica de la CU puede dificultar realizar el diagns-tico diferencial entre CU y enfermedad de Crohn.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Colitis ulcerosaIntroduccinManifestaciones clnicasPrdromos y fases inicialesEnfermedad en fase de estadoExploracin fsica

Historia natural. ComplicacionesHistoria naturalComplicaciones localesComplicaciones extraintestinales

Pruebas complementariasAnlisis de laboratorioPruebas de imagenColonoscopia

Criterios diagnsticos. Diagnstico diferencialValoracin de la gravedad y la extensinConflicto de intereses

Bibliografa