Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 617-620 617

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 617-620

Correspondencia: E. Zapater. Avda Peris y Valero 159-5ª. 46005 Valencia. E-mail: ezapater@ctv.esFecha de recepción: 17-5-2000

COLGAJO LIBRE RADIAL CON DRENAJE POR VENACEFÁLICA DISECADA HASTA REGIÓN DELTOIDEA:

UN RECURSO ANTE LA AUSENCIA DE VENAS RECEPTORAS

E. ZAPATER*, E. SIMÓN**, E. FERRANDIS*, J. B. VENDRELL**SERVICIO DE ORL. **SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA. INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA.

VALENCIA.

RESUMEN

FREE RADIAL FLAP WITH DRAINAGE THROUGH CEPHALIC VEIN DISSECTED UP TO THEDELTOID REGION: A RESOURCE IN THE ABSENCE OF RECEPTOR VEINS

Los sucesivos tratamientos sobre el cuello en el caso de los pa-

cientes oncológicos cérvico-faciales dificultan la práctica de col-

gajos microvascularizados porque en ocasiones conllevan el sa-

crificio de los potenciales vasos receptores. Presentamos un caso en el

que este problema fue resuelto mediante la disección retrógrada de la

vena cefálica hasta la región deltoidea, manteniendo intacto el pedículo

venoso. Con ello se evitó la anastomosis venosa, consiguiéndose un

drenaje sanguíneo eficaz. La sencillez de la técnica y su eficacia permi-

te planteársela incluso ante la existencia de venas receptoras. El prin-

cipal inconveniente es la cicatriz en la región anterior del brazo.

Repeated treatments on the neck in head and neck oncologycal

patients make more and more difficult to elaborate microvascu-

larized flaps because sometimes it is necessary to sacrifice re-

ceptor veins. In this paper it is showed one way of solving this problem,

by dissection of the cephalic vein towards the deltoid region, keeping

the venous pedicle intact. In this fashion venous anastomosis is avoi-

ded, getting efficient blood drainage. Simplicity and efficiency of this

technique make possible thinking about it even with existing receptors

veins. The main inconvenience is the surgical scare on the anterior re-

gion of the arm.

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Colgajo radial. Vena cefálica. Disección retrógrada.

KEY WORDS: Radial forearm flap. Cephalic vein. Retrograde dissection.

CASO CLÍNICO

E. ZAPATER ET AL. COLGAJO RADIAL CON DRENAJE POR PEDÍCULO VENOSO INTACTO

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 617-620618

INTRODUCCIÓN

Los avances de las últimas décadas en lo referentea cirugía reconstructiva están permitiendo abordar el tra-tamiento quirúrgico de lesiones que antes eran conside-radas inoperables. Particularmente, el empleo de colga-jos libres microvascularizados desde la década de losochenta ha cambiado el concepto de operabilidad en ci-rugía de cabeza y cuello. Sus principales ventajas son lamenor morbilidad que habitualmente se genera sobre elárea donante, la posibilidad de utilizar tejidos de diferen-tes estirpes histológicas y los mejores resultados tantofuncionales como estéticos. Con respecto a los colgajospediculados tienen la gran ventaja de no tener que estarpróximos a la zona a reconstruir, lo cual limita enor-memente las posibilidades quirúrgicas. Además, en loscolgajos pediculados, la zona mejor irrigada es la que seutiliza como pedículo y la zona distal es la empleada pa-ra la reconstrucción. Por ello algunos de estos colgajoscon frecuencia sufren necrosis en sus porciones distales.Todas estas ventajas han hecho que cada vez existanmás equipos quirúrgicos que incluyen en su arsenal te-rapéutico la utilización de colgajos libres microvasculari-zados1.

Al planificar la técnica quirúrgica a emplear es funda-mental tener en cuenta el calibre y longitud de los vasoscervicales receptores, así como los del pedículo del col-gajo libre elegido. Cuando el cuello no ha sido previa-mente tratado se disponen de numerosas opciones a lahora de seleccionar los vasos receptores. Tan sólo hayque renunciar a los que necesariamente han de sacrifi-carse al practicar la exéresis tumoral o la cirugía gan-glionar. El problema se complica cuando el área cervicalha recibido previamente tratamiento quirúrgico y/o radio-terápico. En este caso los vasos receptores pueden noexistir o ser de mala calidad1.

Presentamos el caso de un paciente que requirió lapráctica de un colgajo microvascularizado y que comoconsecuencia de tratamientos previos carecía de vasosvenosos receptores. Se expone el recurso quirúrgicoempleado, consistente en la disección de la vena cefáli-ca hasta la región deltoidea sin separarla del colgajo,evitando así la necesidad de realizar la anastomosis ve-nosa.

PACIENTE Y MÉTODO

Varón de 58 años diagnosticado de carcinomaepidermoide de suelo de boca en estadio T2N0M0 quefue tratado mediante Curieterapia y radioterapia externacervical (72 Gy). A los 6 meses de finalizado el trata-miento se aprecia lesión exofítica que afecta a suelo deboca, vertiente oral de la mucosa gingival en su regiónanterior y dos tercios anteriores de lengua móvil. La

biopsia es diagnóstica de carcinoma epidermoide, practi-cándose cirugía consistente en glosopelvectomía totalcon mandibulectomía marginal y vaciamientos cervicalesfuncionales, reconstruyéndose el defecto con un colgajomiocutáneo de pectoral mayor. Se practicó traqueotomíaentre segundo y tercer anillos traqueales y se colocósonda nasogástrica.

Durante el postoperatorio se produce una dehiscen-cia de la sutura anterior del colgajo con el labio inferior,así como una necrosis de parte del colgajo cutáneo cer-vical, que dejó expuesta la hemimandíbula derecha. Sedecide reconstruir el defecto mediante un colgajo libreradial.

Tras la disección del colgajo radial e identificación dearteria radial y vena cefálica, se suprime la isquemia quehabía sido mantenida sobre la extremidad superior du-rante la elaboración del colgajo. Esta maniobra permiteel relleno sanguíneo y con él la identificación del trayec-to de la vena cefálica a la altura del brazo. Conocida laausencia de vasos venosos receptores, se diseca la ve-na cefálica en toda su circunferencia hasta la región del-toidea. Para ello se efectúa una incisión cutánea en laregión antero-externa del brazo siguiendo el curso de lavena (Fig. 1). La localización superficial de la misma fa-cilita su disección. Sigue el borde externo de la porciónlarga del músculo bíceps braquial hasta alcanzar al mús-culo deltoides. En este momento se detiene la disecciónvenosa dado que la longitud de la misma permite empla-zar el colgajo en la zona deseada.

Simultáneamente a la obtención del colgajo radial,otro equipo quirúrgico ha reavivado los bordes dehiscen-tes intraorales y elegido la arteria receptora, que en estecaso ha sido la carótida externa. Preparada la zona re-ceptora se procede a la sección de la arteria radial, auna distancia de 5-6 cm del colgajo. Dado que se re-quiere reconstrucción tanto oral como cervical, se proce-de a desepitelizar una banda del colgajo correspondiente

Figura 1. Incisión en la región anteroexterna del brazo, siguiendoel curso de la vena cefálica.

a la zona que separará las porciones intra y extraoral delmismo (Fig. 2). La porción intraoral es suturada a la zo-na anterior del colgajo miocutáneo de pectoral mayor. Labanda desepitelizada es recubierta por el remanente delabio inferior. El resto de colgajo radial recubre el defectocutáneo cervical (Fig. 3 y 4).

RESULTADOS

El colgajo fue viable, siendo su drenaje venoso efi-caz. No se apreció congestión en ningún momento delpostoperatorio. Se consiguió así el cierre tanto del defec-to intraoral como del cervical.

Durante el postoperatorio fue posible la decanula-ción. La incapacidad para deglutir obligó a practicar unagastrostomía a los dos meses de la intervención.

DISCUSIÓN

La cirugía ganglionar cervical previa puede ser unfactor limitante a la hora de seleccionar vasos recep-tores para un colgajo libre. No hay consenso, en cam-bio, con respecto al tratamiento radioterápico. Aunqueal inicio de la cirugía microvascular diversos estudiosexperimentales desaconsejaban la práctica de colgajosmicrovascularizados en campos irradiados2,3, en la ac-tualidad se han publicado numerosos trabajos en losque la aplicación de radioterapia previa no se relacionócon el fracaso de la sutura vascular4-6.

La existencia de trayectos o calibres anómalos tam-bién puede ser origen de dificultades a la hora de ele-gir vasos receptores. No es excepcional, sobre todo enel caso de venas como la yugular externa o ramas deltronco tirolinguofacial, que su flujo sea escaso, o su ca-libre inferior al habitual o incluso que se encuentren au-sentes7.

En cualquier caso, si por el motivo que sea no exis-ten vasos receptores y la realización de un colgajo mi-crovascular es necesaria hay recursos para llevar a ca-bo la intervención. Uno de ellos puede ser el empleode injertos venosos para conectar con venas recepto-ras distantes al pedículo del colgajo. Suele usarse lavena safena mayor o menor. Con esta solución se re-suelve la ausencia tanto de vasos arteriales como ve-nosos8. Si se dispone de vena yugular interna pero node colaterales de ésta puede recurrirse a la anastomo-sis término-lateral de vena del colgajo a la yugular in-terna. Esta técnica tiene el inconveniente de la frecuen-te aparición de turbulencias, además de sertécnicamente más difícil que la anastomosis término-terminal9. Otra posibilidad es el empleo de la vena ce-fálica, tras su disección desde su entrada en la venasubclavia hacia el brazo. Se secciona la vena cefálicaa una distancia tal que consideremos suficiente para

ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 617-620 619

Figura 2. Banda de despitelización separando las porciones intray extraoral del colgajo.

Figura 3. Porción distal del colgajo miocutáneo de pectoralmayor (estrella pequeña), zona intraoral del colgajo radial

(estrella grande), banda de despitelización (flecha gruesa), labioinferior seccionado en la línea media (flecha fina). Figura 4. Resultado final tras completar la sutura del colgajo.

llevarla pediculizada desde su entrada a la humeralhasta la zona a anastomosar9.

La técnica que hemos empleado en el caso expues-to en este artículo fue descrita por Nakayama et al. en198610. La ventaja de mantener intacto el pedículo de lavena cefálica es que de este modo se evita la anasto-mosis venosa. Esto es crucial cuando no hay venas re-ceptoras, pero por su simplicidad técnica algunos auto-res utilizan esta técnica independientemente de laexistencia o no de vasos receptores11. La disección ve-nosa es muy simple y el drenaje que proporciona eseficaz. Esta técnica tiene el inconveniente estético dela inevitable cicatriz en la región anterior del brazo.

Aunque se han descrito casos de colgajos libres vi-tales sin drenaje venoso12 en ellos apareció congestión

en el postoperatorio inmediato, cosa que no ocurre sise mantiene el pedículo de la vena cefálica.

CONCLUSIONES

La disección de la vena cefálica y el mantenimientode este pedículo venoso es un buen recurso en el colga-jo libre radial ante la ausencia de vasos venosos recep-tores. También puede emplearse aunque existan venasreceptoras ya que la disección de esta vena es técnica-mente sencilla y se ha mostrado eficaz en el drenaje delcolgajo. Su principal inconveniente es la cicatriz queconlleva en la región anterior del brazo.

E. ZAPATER ET AL. COLGAJO RADIAL CON DRENAJE POR PEDÍCULO VENOSO INTACTO

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 617-620620

1.- Suárez C, Llorente JL. Introduc-ción a los colgajos libres. En: Llo-rente JL, Suárez C. Colgajos libresen las reconstrucciones de cabezay cuello. Ponencia oficial del XVIICongreso Nacional de la SEORL.Madrid: Garsi, 1997: 5-9.

2.- Tan E, O´Brien BMcC, BrennenM. Free flap transfer in rabbits usingirradiated recipient vessels. Br JPlast Surg 1978; 31: 121-4.

3.- Krag C, De Rose DG, Lycza-kowski T, et al. Free flaps and irra-diated recipien vessels: an experi-mental study in rabbits. Br J PlastSurg 1982; 35: 328-31.

4.- Mulholland S, Moyd JB, McCabeS, et al. Recipient vessels in headand neck microsurgery: radiation ef-fect and vessels access. Plast re-constr Surg 1993; 92: 628-32

5.- Urken ML, Weinberg H, Buch-binder D, et al. Microvascular freeflaps in head and neck reconstruc-tion. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1994; 120: 633-40.

6.- Shibahara T, Schmelzeisen R,Noma H. Histological changes in ves-sels used for microvascular recons-truction in head and neck. J CranioMaxillofac Surg 1996; 24: 24-8.

7.- Pérez M, Llorente JL, SánchezJ, et al. Cervical recipient vesselsselection in head and neck recons-truction with vascularized free flaps.J Cranio Maxillofac Surg 1996; 24:148-51.

8.- Biemer E. Vein grafts in micro-vascular surgery. Br J Plast Surg1977; 30: 197-9.

9.- Urken Ml, Vickery C, WeinbergH, et al. Geometry of the vascularpedicle in free tissue transfers tothe head and neck. Arch Otolaryn-gol Head Neck Surg 1989; 115:954-60.

10.- Nakayama Y, Soeda S, Iino T. Aradial forearm flap based on an exten-ded dissection of the cephalic vein.The longest venous pedicle? Case re-port. Br J Plast Surg 1986; 39: 454-7.

11.- Bhatena HM, Kavarana NM. Bi-paddled, retrograde radial extendedforearm flap with microarterial anasto-mosis for reconstruction in oral can-cer. Br J Plast Surg 1988; 41: 354-7.

12.- Ohtsuka H, Nara Y, Miki Y.Successful transposition of a largescalp island flap based on the su-perficial temporal artery with no ob-vious venous drainage; case report.Br J Plast Surg 1982; 35: 300-4.

REFERENCIAS