colegio oficial de farmacéuticos de sevilla - carolina sousa...
TRANSCRIPT
Carolina Sousa Martín Dpto. Microbiología y Parasitología, Facultad de Farmacia
Universidad de Sevilla
Siglo I d. C.
Areteo de
Capadocia
koliacos
De causis et signis acutorum
et diuturnorum morborum
(85?-138 d.C.)
koiliakos procede de la palabra griega koelia: abdomen
Descripción princeps de la angina diftérica
Areteo describió un trastorno crónico de la pepsis (digestión) y de la anadosis (asimilación)
Al igual que el calor del sol es necesario para la maduración de los frutos o el calor empleado en la cocina
ablanda los alimentos, el “calor natural” del estómago debía ser necesario para la elaboración (concoction)
de los alimentos, necesaria para su posterior absorción
Según Areteo, el estado celíaco consistía fundamentalmente, en la eliminación fecal de alimentos no
digeridos y en estado parcialmente crudo. Al ser una enfermedad crónica, el paciente se sentía muy
débil “debido al hambre del cuerpo”.
Por dicha razón, los pacientes celíacos estaban demacrados, hambrientos, pálidos y débiles al estar
desprovistos de la energía necesaria para realizar sus funciones habituales.
Regular la
alimentación
Gee
1887
Siglo I d. C.
Areteo de
Capadocia
koliacos
Portrait of Dr Samuel Jones Gee
Charles Vigor, oil on canvas, c.1900
St.Bartholomew’s Hospital Henry VIII Gate, 1899
La enfermedad, se caracteriza por la presencia de heces blandas no formadas, aunque no líquidas,
más voluminosas que la cantidad de alimentos ingeridos, pálidas, como si estuvieran desprovistas
de bilis, espumosas y de un hedor a veces muy llamativo como si los alimentos hubieran sufrido
putrefaction en lugar de concoction (digestión).
A primera vista el niño aparece con gran palidez… da la impresión de un globo sostenidos por dos
palillos.
“Samuel en el año 1888 habla de afección celíaca”
Adquirió “al mes de nacer la tosferina, que le duró
mucho tiempo, asegurando los padres que aún tose
de cuando en cuando, acatarrándose con gran facilidad”
Al poco tiempo de nacer: dispepsia emética grave
Alternaba diarrea con estreñimiento
9 años: 105 cm. y 19 kg.
Estenosis mitral
Padre catarroso
A los 2 años: 6 kg. y 68 cm.
15-20 deposiciones/día
Abdomen fuertemente abultado
Gran apetito
Irritabilidad de carácter
Andrés comenzó “a vomitar desde que nació, sin dejarlo hasta los
cuatro años, llevándose sin defecar los seis y siete días, viviendo
en estado de atrepsia”.
No obstante, “antes, de pequeño, estaba muy estreñido, teniendo
luego alternativas de normalidad y diarreas de muy mal olor”.
A los nueve años, el paciente medía sólo 90 cm. El abdomen estaba
meteorizado y en el análisis de sangre, se encontró “disminución de
hemoglobina y glóbulos rojos”
Conocía la existencia del
término “infantilismo celíaco”
Am J Dis Child
1924; 28:421-437
D.S. 5 ½ años 4 ½ años, hermano
Dos años
Iniciando la recuperación
Segunda guerra Mundial
1939-1945
Regular la
alimentación
Gee
1887
Frederick Still
1918
Siglo I d. C.
Areteo de
Capadocia
koliacos
Paciente
Con niñas
de su edad
La paciente recuperada
“La enfermedad celiaca es un trastorno nutricional debido a la incapacidad para utilizar las grasas y
los carbohidratos de una forma normal. El carbohidrato administrado en forma de bananas es
tolerado perfectamente, siendo posible la curación clínica en, prácticamente, todos los casos”
Jour A M A 1932;
99:448-452
7 años y 7 meses 7 años y 10 meses
Ripe: maduro
Tendencia constitucional
Universidad de Utrecht
Trigo, centeno y avena
Dicke
Confirmación del profesor Dicke
Gluten
Andersen
Anomalía en el intestino
de un paciente celiaco Paulley
Sano Enfermo
1947-1954
International Congress of Pediatrics,
Nueva York, 1947. Willem Karel
Dicke presentó sus observaciones (el
pan o los bizcochos de la dieta
agravaban la enfermedad al aumentar
la esteatorrea), pero nadie creyó en él
“La enfermedad celiaca idiopática se define como la enfermedad capaz de producir diarrea recurrente o
crónica en niño entre seis meses y seis años, sin bases bacteriológicas o anatomopatológicas
demostrables, mostrando una intolerancia a la alimentación correspondiente a su edad y conduciendo a
un aumento progresivo del volumen del vientre y a una detención del peso corporal”
J Pediatr 1947; 30:564-582
3 ½ años Seis semanas
después 3 años 11 meses
«Nothing unnatural can be seen in the stomach,
intestines, or other digestive organs. Whether
atrophy of the glandular crypts of the intestines
be ever or always present, I cannot tell».
Br Med J 1954; 2:1318-1321
Carolina Sousa Martín CV investigador
¿Qué es la Enfermedad Celíaca? • La enfermedad celíaca es una enteropatía crónica del intestino delgado mediada por una
respuesta inmunológica frente al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos • Las manifestaciones clínicas varían en función de la edad
• Patologías asociadas: síndrome de Williams, déficit de inmunoglobulina A, enfermedades
hepáticas, cardíacas, neurológicas, etc. incluidos tumores malignos
SÍNTOMAS LACTANTES Y
NIÑOS
ADOLESCENTES ADULTOS
COMUNES
Diarrea Síntomas neurológicos Diarrea
Distensión abdominal Talla baja Dolor abdominal
Retraso del crecimiento Anemia
MENOS COMUNES
Vómitos Retraso madurez sexual Hipoproteinemia
Irritabilidad Dermatitis herpetiforme
Anorexia Síntomas neurológicos
Estreñimiento Presentaciones silentes
GLUTEN
Trigo
Cebada
Avena
Centeno
ENFERMEDAD CELÍACA El gluten es un conjunto de proteínas presentes en el...
¿Qué es el gluten?
Mezcla compleja de polipéptidos Gliadina Hordeína Secalina Avenina
Dos fracciones
Prolaminas
Gluteninas
• Proteínas de almacenamiento • Trigo, cebada, centeno y avena
Grano de trigo
Endospermo
Cáscara
Gluten
Las proteínas del gluten
Inusualmente ricas en residuos de
glutamina y prolina
Capacidad lesiva para el intestino
Hidrólisis parcial por enzimas
gastrointestinales
Aminoácidos implicados en la
patogenia de la enfermedad
celíaca
Generación péptidos tóxicos
Gluten
HCl Enzimas
gástricas
pH ácido
IEL
IL-15
NKG2D
MIC-A
Péptidos del gluten
RESPUESTA
INNATA Enzimas intestinales
Fenómenos de citotoxicidad
Apoptósis Debilitamiento “tigh-junctions”
AUMENTO PERMEABILIDAD INTESTINAL
NKG2D
MIC-A
Péptidos del gluten
Enzimas intestinales
IL-15
INF-
Th2
Célula B específica de gluten
Célula B específica de tTG
tTG
RESPUESTA
ADAPTATIVA
Célula T Célula
dendrítica
Fibroblastos
MMPs
Ac tTG
Ac péptidos del gluten
Marsh I Marsh II Marsh III Marsh IV
Normal
HLA- DQ2/8
INTESTINO NORMAL = VELLOSIDADES NORMALES
INTESTINO ANORMAL = VELLOSIDADES ATROFIADAS
Anatomía del aparato digestivo
Tubo digestivo:
La absorción de nutrientes se realiza en la vellosidad intestinal
Intestin.jpg
Incidencia de la enfermedad celíaca
• Tendencia >nº de diagnósticos
• Se duplica cada 10-20 años Sólo 10-20% de diagnosticados
• Unos 20 millones de afectados
• Infradiagnosticada
- Amplio espectro
manifestaciones clínicas
- Especificidad pruebas
serológicas
EC
sintomática
EC silente
EC atípica
Mayor conocimiento
Mejores marcadores serológicos
Ludvigsson JF (2012) Gut 62:43-52
La enfermedad celíaca...... Está producida por la intolerancia al gluten, fracción proteica contenida
en trigo, cebada, avena y centeno.
Como consecuencia de la ingesta de gluten, en estos niños se produce
atrofia de las vellosidades del intestino delgado. Es decir, el intestino pierde capacidad para absorber nutrientes (malabsorción intestinal) y aparecen los síntomas de la enfermedad: diarrea, desnutrición, irritabilidad etc.
SÍNTOMAS LACTANTES Y
NIÑOS
ADOLESCENTES ADULTOS
COMUNES
Diarrea Síntomas neurológicos Diarrea
Distensión abdominal Talla baja Dolor abdominal
Retraso del crecimiento Anemia
MENOS COMUNES
Vómitos Retraso madurez sexual Hipoproteinemia
Irritabilidad Dermatitis herpetiforme
Anorexia Síntomas neurológicos
Estreñimiento Presentaciones silentes
• Osteoporosis
• Anemia
• Depresión
• Infertilidad
• Abortos
• Osteopenia
• Llagas boca
• Irritabilidad
• Hipoesplenismo
• Hepatitis reactiva
• Sepsis
• Dermatitis herpetiforme
• Adenocarcinoma de intestino delgado
Síntomas extraintestinales
La enfermedad celíaca...... Está producida por la intolerancia al gluten, fracción proteica contenida
en trigo, cebada, avena y centeno.
Como consecuencia de la ingesta de gluten, en estos niños se produce
atrofia de las vellosidades del intestino delgado. Es decir, el intestino pierde capacidad para absorber nutrientes (malabsorción intestinal) y aparecen los síntomas de la enfermedad: diarrea, desnutrición, irritabilidad etc.
La enfermedad celiaca en el mundo
La celiaca tiene una distribución mundial
El numero de afectados en la población es variable
Solamente están diagnosticados el 20% de la población
La enfermedad celíaca...... Está producida por la intolerancia al gluten, fracción proteica contenida
en trigo, cebada, avena y centeno.
Como consecuencia de la ingesta de gluten, en estos niños se produce
atrofia de las vellosidades del intestino delgado. Es decir, el intestino pierde capacidad para absorber nutrientes (malabsorción intestinal) y aparecen los síntomas de la enfermedad: diarrea, desnutrición, irritabilidad etc.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
IMPORTANTE: Confirmar el diagnóstico antes del tratamiento
Pruebas serológicas
• Anticuerpos antigliadina (AGA)
• Anticuerpos antiendomesio (EMA)
• Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (TTG)
Pacientes con sintomatología de sospecha
Familiares de primer grado
Pruebas genéticas
• HLA-DQ2 y DQ8
“Patrón de oro de referencia” Biopsia intestinal
TRATAMIENTO • Tratamiento de la enfermedad celiaca es:
– DIETA EXENTA DE GLUTEN
• ¿Existe hoy otro tratamiento?
– NO
• La comida es el único tratamiento - El comedor y la cocina son los lugares de aplicación del tratamiento
LISTA de ALIMENTOS
Símbolo Internacional "Sin Gluten"
Este símbolo no garantiza al celíaco
la ausencia de gluten
Simbolo Sí admitido como
identificacion segura por
la asociacion de celiacos
FACE
Tratamiento actual de la enfermedad celíaca
Recuperación de la
arquitectura y
función de la
mucosa intestinal
Remisión de
los síntomas
Cumplimiento de la DSG
Normalización de
las pruebas
serológicas
Enfermedades o complicaciones asociadas mejoran tras la DSG
Minoría no responde a DSG enteropatía resistente
EC refractaria
PARA EL CELÍACO
GLUTEN = TÓXICO
Control del aceite, y lugares donde hayan estado alimentos con gluten.
Aumento de 2000 euros anuales en la cesta de la compra.
Dieta complicada (el gluten se usa de espesante).
100 ppm- <20 ppm
Amaia Saamanca
Margarita Vargas Patricia Conde
Chelsea Clinton
María Valverde
Dean McDermott Miley Cyrus
Angy
Silvia Marso
A. Jolie e hijos
Seguimiento de dietas no solo para la salud…
Carolina Sousa Martín Carolina Sousa Martín CV investigador Anything whith gluten
El tenista Novak Djokovic
Novak Djokovic ha dicho
adiós al gluten. Ha
suprimido de su dieta la
cerveza, la pizza, pan,
productos de pastelería y
galletas.
Cada cierto tiempo comienza a circular una nueva dieta que causa furor entre
las celebridades y en esta oportunidad el boom por dejar de ingerir gluten es
la tendencia.
Al “estilo celiaco”, así se han propuesto bajar de peso Lady Gaga, Gwyneth Paltrow y
Victoria Beckham, quienes han reconocido haber eliminado el gluten de su dieta para perder
peso. Sin embargo, y contrario a lo que ellas piensan, los expertos contradicen esta teoría y no
sería el gluten el único responsable en una pérdida de peso importante. ¿Tiene
consecuencias nutricionales? ¿Adelgaza la dieta sin gluten?
¿Cómo evitar el efecto (de pequeñas cantidades) de gluten en los
pacientes celíacos?
• ¿Degradación de gluten en el intestino delgado (Alvine, DSM)?
• ¿Evitar la entrada de los péptidos tóxicos en el intestino (Alba)?
•¿Favorecer la tolerancia del gluten por el sistema inmune (NexPep)?
•¿Atenuar la respuesta inmune en el intestino (ChemoCentryx)?
La terapia enzimática consiste en el uso de enzimas, conocidas
genéricamente como glutenasas, capaces de degradar los péptidos
largos e inmunotóxicos procedentes del gluten contenido en los
alimentos en otros más cortos no tóxicos.
GLUTENASAS
Trastornos relacionados con el gluten
Enfermedad
celíaca
Alergia Sensibilidad Intolerancia
Síntomas intestinales y
extraintestinales
presente días,
semanas o años
después de la ingestión
de gluten
Síntomas intestinales y
extraintestinales
presente minutos u
horas después de la
ingestión de gluten
Síntomas intestinales y
extraintestinales
presente horas o días
después de la ingestión
de gluten
Síntomas intestinales y
extraintestinales
presente horas o días
después de la ingestión
de gluten
Anti-Endomisio, anti-
transglutaminasa, anti-
gliadina (IgA, IgG)
IgE IgG-antigliadina Ninguna
HLA-DQ2 y/o HLA-
DQ8 - - -
Inmunidad innata y
adquirida activada
Alergia Inmunidad innata No existen
mecanismos
inmunológicos
20% de los estaunidenses compran productos sin gluten.
Para el año 2017 se estima que el mercado tendrá un valor de alrededor de 6,6 millones de
dólares.