Coledocolitiasis: Clinical manifestaciones, diagnóstico y gestiónActual revisión de la literatura a través de: julio 2015 | En este tema se actualizó por última vez: 13 de marzo 2015.

INTRODUCCIÓN  -  Coledocolitiasis refiere a la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común. De acuerdo con la Salud y Nutrición Encuesta Nacional (NHANES III), se estima que más de 20 millones de estadounidenses que tienen la enfermedad de la vesícula biliar (definida como la presencia de cálculos biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía) [ 1 ]. Entre aquellos con enfermedad de la vesícula biliar, la incidencia y prevalencia de la coledocolitiasis no se conocen exacta, pero se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, con la incidencia aumenta con la edad [2-8].

En los países occidentales, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de los cálculos biliares de la vesícula biliar en el conducto biliar común.Coledocolitiasis primaria (es decir, formación de cálculos en el conducto biliar común) es menos común. Coledocolitiasis primaria se produce normalmente en el entorno de estasis biliar (por ejemplo, los pacientes con fibrosis quística), resultando en una mayor propensión a la formación de cálculos intraductal. Los adultos mayores con grandes conductos biliares y diverticular periampular tienen un riesgo elevado para la formación de cálculos del conducto biliar primaria. Los pacientes con infección recurrente o persistente que afectan el sistema biliar también están en riesgo, un fenómeno más frecuente en poblaciones de Asia oriental. (Ver "colangitis piógena recurrente" .)

Las causas de la coledocolitiasis primaria suele afectar el tracto biliar difusa, por lo que los pacientes pueden tener ambas piedras biliares extrahepáticas y intrahepática.Piedras intrahepáticas pueden complicarse con colangitis piógena recurrente.

En este tema se revisará las manifestaciones clínicas y diagnóstico de coledocolitiasis. El tratamiento de la coledocolitiasis, así como la epidemiología y la gestión general de los pacientes con cálculos biliares, se discuten por separado:

●(Ver "Manejo endoscópico de cálculos de la vía biliar: técnicas estándar y litotricia mecánica" .)●(Ver "Epidemiología y factores de riesgo para los cálculos biliares" .)●(Ver "Aproximación al paciente con cálculos biliares   incidentales".)●(Ver "colelitiasis no complicada en adultos" .)●(Consulte "Selección de pacientes para el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares" .)●(Ver "La terapia de disolución para el tratamiento de cálculos biliares" .)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  -  Los pacientes con coledocolitiasis típicamente se presentan con dolor de tipo biliar y pruebas de laboratorio que revela un patrón colestásico de anomalías en las pruebas hepáticas (es decir, niveles elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis sin complicaciones suelen afebril y tener una cuenta de sangre completa normal y los niveles de enzimas pancreáticas. Ocasionalmente, los pacientes son asintomáticos. En estos pacientes, el diagnóstico puede sospecharse por los análisis de sangre de hígado anormales, las anomalías observadas en los estudios de imagen obtenidos por motivos no relacionados, o cuando una colangiografía intraoperatoria obtenida durante la colecistectomía sugiere la presencia de una piedra del conducto biliar común. (Véase"Aproximación al paciente con bioquímicos y funcionales pruebas hepáticas anormales", sección "Patrones de anomalías LFT   '.)

Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda generalmente han elevado en suero los niveles de enzimas pancreáticas, y los pacientes con colangitis aguda son a menudo febril con una leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con larga data obstrucción biliar desarrollan cirrosis biliar secundaria. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' a continuación.)

Coledocolitiasis sin complicaciones

Los síntomas  -  La mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque algunos pacientes son asintomáticos. Los síntomas asociados con coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor es a menudo más prolongada de lo que se ve con cólico biliar típico (que por lo general se resuelve dentro de seis horas). (Ver "La enfermedad no complicada de cálculos biliares en los adultos", sección "cólico biliar   '.)

El dolor de coledocolitiasis se resuelve cuando la piedra o bien pasa espontáneamente o se retira. Algunos pacientes han dolor intermitente debido a la obstrucción transitoria del conducto biliar común. Obstrucción transitoria se produce cuando hay retención y flotante de piedras o escombros dentro del conducto biliar, un fenómeno que se conoce como un efecto de "bola de la válvula".

El examen físico  -  En el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. Los pacientes también pueden aparecer ictericia. El signo de Courvoisier (una vesícula biliar palpable en el examen físico) puede ser visto cuando la dilatación de la vesícula biliar se desarrolla debido a una obstrucción del conducto biliar común. Es más a menudo se asocia con obstrucción del conducto biliar común maligno, pero se ha reportado con coledocolitiasis [ 9 ].

Las pruebas de laboratorio  -  alanina aminotransferasa sérica (ALT) y aspartato aminotransferasa concentraciones (AST) son típicamente elevados temprano en el curso de la obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas suelen ser elevados en un patrón de colestasis, con aumentos en la bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil

transpeptidasa (GGT) superior a las elevaciones de la ALT sérica y AST. (Véase "Aproximación al paciente con bioquímicos y funcionales pruebas hepáticas anormales", sección "Patrones de anomalías LFT   '.)

Los estudios han intentado estimar el valor predictivo de las pruebas de química del hígado para coledocolitiasis [ 8,10-12 ]:

●Un meta-análisis de 22 estudios evaluaron el papel predictivo de los hallazgos del examen múltiples y pruebas utilizadas en el diagnóstico de coledocolitiasis, incluyendo la bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina [ 10 ]. Una elevación de la bilirrubina sérica tuvo una sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 88 por ciento para el diagnóstico de una piedra del conducto biliar común. Para elevaciones de la fosfatasa alcalina en suero, los valores fueron de 57 y 86 por ciento, respectivamente.●Un estudio de 1.002 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis evaluaron cinco pruebas bioquímicas relacionadas con el hígado para la predicción de coledocolitiasis: GGT sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, ALT, AST y [ 11 ]. Las sensibilidades oscilaron entre el 64 por ciento para AST al 84 por ciento para la GGT, y las especificidades oscilaron entre el 68 por ciento de ALT al 88 por ciento para la bilirrubina. GGT elevada sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina y los niveles fueron predictores independientes de una piedra bilis conducto común en el análisis multivariable (odds ratio de 3,2, 2,0 y 1,4, respectivamente).

Desde pruebas hepáticas pueden estar elevados debido a una amplia variedad de etiologías, el valor predictivo positivo de las pruebas hepáticas elevadas es pobre. Por otro lado, el valor predictivo negativo de las pruebas hepáticas normales es alta. Por lo tanto, las pruebas hepáticas normales juegan un papel más importante en la exclusión de coledocolitiasis que las pruebas hepáticas elevadas juegan en el diagnóstico de piedras.

Mejora de pruebas de sangre del hígado combinados con resolución de los síntomas sugiere que un paciente con coledocolitiasis ha pasado espontáneamente el cálculo biliar.

Coledocolitiasis Complicated  -  Las dos complicaciones importantes asociadas con coledocolitiasis son la pancreatitis y colangitis aguda. Además de los hallazgos asociados con coledocolitiasis sin complicaciones, los pacientes con pancreatitis biliar suelen presentar náuseas, vómitos, elevaciones de la amilasa sérica y lipasa (por definición, más de tres veces el límite superior de lo normal), y / o hallazgos radiológicos sugestivos de pancreatitis aguda . (Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de pancreatitis   aguda".)

Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la tríada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos severos, la bacteriemia y la sepsis pueden conducir a hipotensión y alteración del estado mental (péntada Reynolds). (Ver "colangitis aguda", sección "Las manifestaciones clínicas".)

De larga data obstrucción biliar por varias causas, incluyendo cálculos del conducto biliar común, puede causar enfermedad hepática que puede progresar a cirrosis, un fenómeno conocido como la cirrosis biliar secundaria [ 1,2 ]. Aunque es poco frecuente en el entorno de cálculos de la vía biliar, cirrosis biliar secundaria puede eventualmente resultar en las mismas complicaciones relacionadas con cirrosis que se producen con otras etiologías. El alivio de la obstrucción biliar se ha demostrado que el resultado en la regresión de la fibrosis hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria en el ajuste de la pancreatitis crónica y quistes de colédoco [ 3,4 ]. Es probable, pero no se sabe, si los resultados de eliminación de piedra en una mejora similar en la enfermedad hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria inducida coledocolitiasis.

DIAGNÓSTICO  -  Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen obtenida es típicamente una ecografía transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la ecografía endoscópica (USE), y / o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

El objetivo de la evaluación diagnóstica es para confirmar o descartar la presencia de cálculos en el colédoco utilizando la menos invasiva, más precisa y más rentable de imágenes modalidad [ 13 ]. El enfoque específico se determina por el nivel de sospecha clínica, la disponibilidad de modalidades de imagen, y los factores del paciente (por ejemplo, contraindicaciones para una prueba en particular) ( algoritmo 1 ). (Ver "enfoque de diagnóstico   'a continuación.)

Enfoque diagnóstico  -  Los pacientes a menudo se sospecha de tener coledocolitiasis cuando se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho con enzimas hepáticas elevadas en un patrón principalmente colestásica (elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, y bilirrubina). En un paciente con sospecha de coledocolitiasis en base a la historia, examen físico y pruebas de laboratorio, empezamos por la obtención de una ecografía transabdominal. Si no lo ha hecho, también obtenemos un conteo sanguíneo completo para buscar leucocitosis (que puede sugerir la colangitis aguda ha desarrollado) y los niveles de enzimas pancreáticas. (Ver 'ecografía transabdominal' a continuación.)

A continuación, utilizamos los resultados de pruebas de laboratorio y ecografía transabdominal para estratificar a un paciente de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis. Gestión posterior varía en función del nivel del paciente de riesgo ( Algoritmo 1 ) (ver "Evaluación de riesgos" a continuación):

●Los pacientes con alto riesgo de proceder con la CPRE con la eliminación de cálculos, seguida de colecistectomía electiva.●Los pacientes de riesgo intermedio o bien someterse a EUS preoperatoria o la CPRM, o proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ecografía. Si una piedra se encuentra antes de la

cirugía, los pacientes deben proceder a la CPRE con la eliminación de cálculos, seguida de colecistectomía electiva, a condición de cálculos biliares o lodos se ve en las imágenes preoperatorias.●Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectomía sin pruebas adicionales, a condición de cálculos biliares o lodos fueron vistos en imágenes preoperatorias.

Evaluación de riesgos  -  En una directriz 2010 , la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) propuso el enfoque siguiente para estratificar a los pacientes en función de su probabilidad de tener coledocolitiasis. Los pacientes fueron estratificados utilizando los siguientes predictores [ 14 ]:

●predictores "muy fuerte"•La presencia de una piedra común del conducto biliar en la ecografía transabdominal•colangitis aguda clínica•Un bilirrubina sérica mayor que 4 mg / dl (68 micromol / L)

●predictores "fuerte"•Un conducto biliar común dilatada en la ecografía (más de 6 mm en un paciente con una vesícula biliar in situ)•A bilirrubina sérica de 1,8 a 4 mg / dl (31 a 68 micromol / L)

●predictores "Moderado"•hepática anormal prueba bioquímica distinta de la bilirrubina•Edad mayor de 55 años•pancreatitis biliar Clínico

El uso de los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:

●Alto riesgo•Al menos un predictor muy fuerte y / o•Tanto los predictores fuertes

●Riesgo intermedio•Un predictor fuerte y / o•Al menos un predictor moderado

●Bajo riesgo•No hay predictores

Los pacientes de alto riesgo  -  pacientes clasificados como de alto riesgo de coledocolitiasis tienen una probabilidad estimada de que tiene un conducto biliar común piedra de> 50 por ciento [ 14 ]. En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es adecuado CPRE con la eliminación de cualquier cálculos del conducto biliar común, seguida de colecistectomía electiva. (Ver 'colangiopancreatografía endoscópica retrógrada   "a continuación y"   Manejo endoscópico de los conductos biliares piedras: las técnicas estándar y litotricia mecánica   ".)

Pacientes con riesgo intermedio  -  los pacientes de riesgo intermedio tienen un estimado de 10 a 50 por ciento de probabilidad de tener una piedra del conducto biliar común. Estos pacientes requieren una evaluación para descartar coledocolitiasis, pero el riesgo no es lo suficientemente alto como para justificar ir directamente a la CPRE [ 14 ]. Las opciones menos invasivas para detectar coledocolitiasis incluyen USE y CPRM. Decidir qué prueba se debe realizar primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequeña piedra ( tabla 1 ). (Ver 'USE y CPRM' a continuación.)

Debido a que es no invasiva, la CPRM es a menudo la primera prueba que se realiza para buscar piedras. Si es positivo, los pacientes deben ser sometidos a CPRE. En la mayoría de los casos, si la CPRM es negativo, el paciente puede proceder a la colecistectomía electiva (proporcionados cálculos biliares o barro biliar se demostraron en las imágenes preoperatorias). Sin embargo, si la CPRM es negativo, pero la sospecha de una piedra del conducto biliar común sigue siendo moderado a alto (por ejemplo, en un paciente cuyas pruebas de laboratorio no están mejorando), la USE es un siguiente paso apropiado. En muchos centros, el endoscopista realizar la USE puede realizar una CPRE durante el mismo período de sesiones si se encuentra una piedra.

Una alternativa a las imágenes preoperatorias es proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ecografía, a condición de un cirujano que tenga experiencia con las técnicas está disponible. Este enfoque fue examinado en un ensayo aleatorio con 100 pacientes con riesgo intermedio de tener un conducto de piedra biliar común [ 15 ]. Los pacientes fueron asignados a proceder directamente a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o EUS seguida de CPRE si es positivo, y la posterior colecistectomía laparoscópica inicial. Los pacientes que procedieron directamente a la cirugía tuvo una mediana de duración más corta de la estancia de los que se sometieron EUS primero (5 frente a 8 días) y en general tenían menos EUSS, MRCPs y CPRE (25 frente a 71). No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la conversión a laparotomía, el tiempo en la sala de operaciones, las complicaciones, o la muerte. (Ver 'colangiografía intraoperatoria' abajo y 'ecografía intraoperatoria' a continuación.)

Los pacientes de bajo riesgo  -  Los pacientes de bajo riesgo se estima que tiene un <10 por ciento de probabilidad de tener un canal de piedra biliar común [14].   Si los cálculos biliares o lodos están presentes dentro de la vesícula biliar en la ecografía transabdominal y el paciente es un buen candidato para la cirugía, el paciente debe proceder a la colecistectomía sin imágenes del conducto biliar común en el preoperatorio o intraoperatorio. Las terapias alternativas,

como la disolución de cálculos biliares médica, pueden ser considerados para pacientes que no son candidatos para la cirugía. (Ver "La terapia de disolución para el tratamiento de cálculos   biliares".)

Si no hay evidencia de cálculos biliares en las imágenes, explicaciones alternativas para el dolor del paciente deben ser buscados. (Ver "Enfoque diagnóstico de dolor abdominal en   adultos".)

Circunstancias especiales

Concomitante pancreatitis aguda  -  Si se debe proceder directamente a la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda depende de si el paciente también tiene colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben ser sometidos a CPRE temprana [ 14 ]. Sin embargo, no está tan claro si los pacientes con pancreatitis aguda sin beneficio colangitis desde principios de CPRE [ 16 ]. La evidencia actual apoya la CPRE temprana en pacientes con evidencia en curso de la obstrucción biliar, pero ya no es compatible con la CPRE temprana en pacientes con pancreatitis severa solas [ 17 ].

En los pacientes con pancreatitis aguda, pero la evidencia equívoca de cálculos del conducto biliar (por ejemplo, la mejora de las pruebas de enzimas hepáticas y / o la mejora o la resolución del dolor), la CPRM o EUS seguida de CPRE sólo si la EUS / CPRM revela una piedra conducto biliar común es un atractivo opción, ya que puede detectar cálculos del conducto biliar común, pero no está asociado con la pancreatitis.

Los temas relacionados con la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar se discuten en otros lugares. (Véase "Gestión de la pancreatitis aguda", sección "colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ' .)

Colecistectomía previa  -  Coledocolitiasis veces se sospecha en un paciente que ha sido sometido previamente a colecistectomía. Coledocolitiasis puede ocurrir en esta configuración si un cálculo biliar se escapa de la vesícula biliar durante la colecistectomía o si hay de novo la formación de cálculos en el conducto biliar común.(Consulte "Introducción" arriba y "La colecistectomía laparoscópica", sección "síndrome poscolecistectomía ' .)

En estos pacientes, el ultrasonido transabdominal es menos útil porque un conducto biliar común dilatado visto en la ecografía puede ser el resultado de un cálculo del conducto biliar común, o puede ser el resultado de la colecistectomía. Tras la colecistectomía, el conducto biliar común puede dilatar hasta 10 mm. (Ver "La ecografía del tracto hepatobiliar", sección "mediciones normales en la ecografía ' .)

Una aproximación a los pacientes que han sido sometidos a una colecistectomía previa y que se presentan con dolor de tipo biliar y pruebas hepáticas anomalías, pero en los que existe incertidumbre en cuanto a la presencia de una piedra de la vía biliar, es proceder con un CPRM o EUS para confirmar la presencia de una piedra. Si se ve una piedra, de proceder a la CPRE para la extracción de los cálculos es el siguiente paso. Si una piedra está ausente, entonces el paciente puede tener disfunción del esfínter de Oddi, y el acercamiento a la posible CPRE debe ser modificado para incluir el consentimiento informado específico en relación con un mayor riesgo de CPRE en este entorno y el beneficio se redujo de esfinterotomía. Además, las técnicas utilizadas CPRE deberían centrarse en la reducción de riesgos, con el uso liberal de los stents de protección de páncreas [ 18 ] y la consideración de rectal indometacina [ 19 ]. (Ver "El tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi", sección "esfinterotomía endoscópica" y "stents pancreáticos profilácticos para prevenir la pancreatitis inducida por CPRE-:? Cuando usted los usa", sección "Disfunción del esfínter de Oddi o un pequeño conducto biliar ' y "colangiopancreatografía retrógrada Post-endoscópica (CPRE) pancreatitis", sección "Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ' .)

Características de la prueba de imagen  -  Varias técnicas de imagen se pueden utilizar para la evaluación de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, incluyendo:

●transabdominal ultrasonido●CPRE●EUS●CPRM●colangiografía intraoperatoria o ultrasonografía

Ecografía transabdominal  -  El estudio de imagen inicial de elección en pacientes con sospecha de cálculos del conducto biliar común es un ultrasonido transabdominal del cuadrante superior derecho. Ecografía transabdominal puede evaluar por colelitiasis, coledocolitiasis, y la dilatación del conducto biliar común. Es de fácil acceso, no invasiva, permite la evaluación de noche, y proporciona un medio de bajo costo para evaluar el conducto biliar común para las piedras. (Ver "La ecografía del tracto hepatobiliar" .)

La sensibilidad de la ecografía transabdominal para coledocolitiasis oscila de 20 a 90 por ciento [14].   En un meta-análisis de cinco estudios, la sensibilidad agrupada de la ecografía para detectar una piedra conducto biliar común fue del 73 por ciento, con una especificidad del 91 por ciento [ 20 ]. Ecografía transabdominal tiene poca sensibilidad para los cálculos en el colédoco distal porque el colédoco distal es a menudo oscurecida por el gas intestinal en el campo de la imagen [ 21-25 ]. De vez en cuando, una piedra conducto biliar común definido (que proyecta una sombra) se pueden obtener imágenes por ecografía transabdominal ( imagen 1 ).

Un conducto biliar común dilatado en la ecografía transabdominal sugiere, pero no específico para, coledocolitiasis [ 6,8,10 ]. Un punto de corte de 6 mm se utiliza a menudo para clasificar un conducto como siendo dilatada [ 14 ]. Sin embargo, utilizando un punto de corte de 6 mm puede perderse piedras [ 26 ]. Un estudio de 870 pacientes sometidos a colecistectomía encontró que las piedras fueron detectados a menudo en pacientes cuyos conductos que han sido

clasificados como "no dilatado" utilizando el punto de corte de 6 mm [27].   Además, la probabilidad de una piedra en el conducto biliar común se incrementó con el aumento de diámetro del conducto biliar común:

●0 a 4 mm: 3,9 por ciento●4,1-6 mm: 9,4 por ciento●6,1-8 mm: 28 por ciento●8,1 a 10 mm: 32 por ciento●> 10 mm: 50 por ciento

Por el contrario, debido a que el diámetro del conducto biliar común aumenta con la edad, los adultos mayores pueden tener un conducto normal con un diámetro que es> 6 mm. (Ver "La ecografía del tracto hepatobiliar", sección "mediciones normales en la ecografía ' .)

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica  -  Tradicionalmente, la CPRE ( imagen 2 ) se utiliza como procedimiento diagnóstico y terapéutico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La sensibilidad de la CPRE para coledocolitiasis se estima que será de 80 a 93 por ciento, con una especificidad del 99 al 100 por ciento [28,29].   Sin embargo, la CPRE es un procedimiento invasivo, requiere conocimientos técnicos, y se asocia con complicaciones como pancreatitis, sangrado y perforación. Como resultado, la CPRE está reservado para los pacientes que están en alto riesgo de tener una piedra común de las vías biliares, en particular si hay si la evidencia de colangitis, o que han tenido una piedra demostrado en otras modalidades de imagen. (Ver "Los pacientes de alto riesgo" arriba y"colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: Indicaciones, preparación del paciente y las complicaciones" .)

USE y CPRM  -  EUS ( imagen 3 ) y la CPRM ( foto 1 ) han sustituido en gran medida la CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio para coledocolitiasis. USE es menos invasiva que la CPRE y la CPRM es invasiva. Ambas pruebas son altamente sensible y específico para coledocolitiasis [ 30 ]. Decidir qué prueba se debe realizar primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequeña piedra ( tabla 1 ). (Ver "pacientes de riesgo intermedio ' arriba y "colangiopancreatografía por resonancia magnética" y "ecografía endoscópica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis" .)

EUS y CPRM para el diagnóstico de coledocolitiasis han sido evaluadas utilizando CPRE como patrón de referencia:

●Un meta-análisis de 27 estudios con 2.673 pacientes encontró que la USE tuvo una sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 95 por ciento [ 31 ].●Una revisión de 13 estudios encontraron que MRCP tuvo una sensibilidad media de 93 por ciento y una especificidad mediana de 94 por ciento [ 32 ].

Los estudios han comparado prospectivamente la precisión de la USE con CPRM en el diagnóstico de coledocolitiasis. Estos han sido revisados en dos revisiones sistemáticas, los cuales no mostraron diferencias significativas entre las dos modalidades [ 33,34 ]. En un análisis combinado de 301 pacientes de cinco ensayos aleatorios que compararon la USE con CPRM, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la sensibilidad agregada (93 frente a 85 por ciento) o especificidad (96 frente a 93 por ciento).

CPRM se prefiere para muchos pacientes, ya que no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad de la CPRM puede ser menor para las piedras pequeñas (<6 mm, (imagen 3 )) [ 35 ], y barro biliar puede ser detectado por EUS, pero generalmente no por CPRM. Como resultado, la USE se debe considerar en pacientes en los que la sospecha de coledocolitiasis sigue siendo moderada a alta a pesar de la CPRM negativo. (Ver "pacientes de riesgo intermedio ' arriba.)

Intraoperatoria colangiografía  -  intraoperatoria colangiografía tiene una sensibilidad estimada del 59 al 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis, con una especificidad del 93 al 100 por ciento [ 29,36,37 ]. Sin embargo, es altamente dependiente del operador y no se realiza rutinariamente por muchos cirujanos [ 38 ].

En la era antes de la cirugía laparoscópica, los pacientes con enfermedad de cálculos biliares y sospecha de coledocolitiasis fueron sometidos a colecistectomía abierta incluyendo colangiografía y palpación de la vía biliar y / o exploración abierta del conducto biliar común para diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. Como la cirugía laparoscópica sustituye la cirugía abierta como el método preferido para la colecistectomía, la exploración del conducto biliar común para eliminar los cálculos intraductales convirtió técnicamente más difícil. (Ver "La colecistectomía laparoscópica", sección "Evaluación para coledocolitiasis" y "biliar común exploración de la vía", sección "colangiografía intraoperatoria ' .)

Con las mejoras en las técnicas de colangiografía y el uso de la fluoroscopia en lugar de estática colangiografía, la tasa de finalización con éxito y precisión de la colangiografía intraoperatoria han mejorado con el tiempo [ 39 ]. En la práctica, el uso de colangiografía intraoperatoria es altamente dependiente del operador y puede ser técnicamente inviable en pacientes con una vesícula biliar gravemente inflamada o con una pequeña o inflamada conducto cístico.

Los estudios de la colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica han demostrado lo siguiente:

●En una revisión de 13 estudios con 1.980 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, un 9 por ciento tenía coledocolitiasis [ 36 ]. La tasa de éxito para la realización técnica de la colangiografía intraoperatoria varió desde 88 hasta 100 por ciento. Colangiografía intraoperatoria tuvo una sensibilidad del 68 al 100 por ciento y una especificidad del 92 al 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis.

●En un estudio más reciente de base poblacional prospectivo, colangiografía intraoperatoria se intentó rutinariamente en 1.171 pacientes sometidos a colecistectomía [ 37 ]. La colecistectomía se realizó por vía laparoscópica en el 79 por ciento. Colangiografía intraoperatoria tuvo éxito en el 95 por ciento, y coledocolitiasis fue identificado en 134 pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y especificidad de la colangiografía intraoperatoria fueron 97 y 99 por ciento, respectivamente.

Existe un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria en todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica versus uso selectivo de los pacientes con mayor riesgo de cálculos intraductales, y las prácticas varían ampliamente entre los cirujanos. Los defensores de la colangiografía intraoperatoria rutinaria argumentan que permite la delineación de la anatomía biliar, reduce e identifica las lesiones de la vía biliar, e identifica coledocolitiasis asintomática. Los opositores argumentan que la colangiografía intraoperatoria se suma a la duración del procedimiento y los gastos. Además, sostienen que asintomáticos piedras comunes conductos biliares pueden pasar espontáneamente y / o tienen un bajo potencial de complicaciones que causan, de manera que su identificación puede llevar a la innecesaria biliar común exploración del conducto y / o conversión a cirugía [abrir 40-50 ].

Un estudio de 2008 examinó la frecuencia con la que los cirujanos emplean colangiografía intraoperatoria. En la encuesta de 1417 los cirujanos, el 27 por ciento se define a sí mismos como usuarios colangiografía intraoperatoria de rutina [ 38 ]. Entre los usuarios de rutina, el 91 por ciento informó mediante colangiografía intraoperatoria en más del 75 por ciento de las colecistectomías laparoscópicas. Cirujanos académicos eran menos frecuencia los usuarios de rutina en comparación con los cirujanos no académicas (15 frente a 30 por ciento).

Ecografía intraoperatoria  -  Otro enfoque intraoperatoria para detectar coledocolitiasis es la ecografía intraoperatoria. Durante la laparoscopia, una sonda de ultrasonido se inserta en la cavidad peritoneal a través de un trocar de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos biliares. La sensibilidad y la especificidad son más del 90 por ciento, y se ha sugerido que el uso rutinario de la ecografía intraoperatoria seguido de colangiografía intraoperatoria selectiva conduce a el diagnóstico preciso de coledocolitiasis, al tiempo que reduce la necesidad de colangiografía intraoperatoria [ 51 ].

El uso de la ecografía intraoperatoria puede también disminuir la tasa de lesiones del conducto biliar [ 52 ]. En comparación con la colangiografía intraoperatoria, la ecografía intraoperatoria no requiere entrada en el conducto biliar. Sin embargo, se asocia con una curva de aprendizaje más tiempo y actualmente no está tan ampliamente disponible [ 36 ]. La decisión con respecto a la colangiografía intraoperatoria o ecografía intraoperatoria depende de la selección de pacientes y la experiencia del cirujano y el confort con las técnicas.

Otras modalidades de imagen  -  la tomografía abdominal computarizada (TC) y la colangiopancreatografía percutánea son métodos alternativos para el diagnóstico de coledocolitiasis. TC abdominal sin contraste no es ni sensible ni específico para coledocolitiasis. Sin embargo, tanto la sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse con el uso de medios de contraste por vía intravenosa en combinación con un protocolo de colangiografía helicoidal, el aumento de 65 a 93 por ciento y 84 a 100 por ciento, respectivamente [ 53-58 ]. Si una piedra común del conducto biliar está claramente visualizado en la TC (imagen 4), el hallazgo es muy específica.   (Ver"La tomografía computarizada del tracto hepatobiliar" .)

Colangiografía transhepática percutánea se realiza típicamente en pacientes que no son candidatos para la CPRE, que han fracasado CPRE, que han alterado quirúrgicamente anatomía impidiendo el acceso endoscópico al árbol biliar, o que tienen piedras intrahepática. Debido a su naturaleza invasiva, por lo general, debe considerarse como un procedimiento terapéutico, en lugar de un diagnóstico. (Ver "colangiografía transhepática percutánea" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  -  Los pacientes con enfermedad no complicada de cálculos biliares, colecistitis aguda, disfunción del esfínter de Oddi, o trastorno de la vesícula biliar funcional puede a todos los presentes con cólico biliar, y los pacientes con enfermedad hepática, trastornos hematológicos, u obstrucción biliar de cualquier causa puede presentarse con ictericia ( tabla 2 ). Coledocolitiasis normalmente puede ser diferenciada de estas otras entidades sobre la base de los antecedentes del paciente, pruebas de laboratorio y de imagen abdominal.

Los pacientes con coledocolitiasis típicamente presentan de forma aguda con episodios prolongados de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en los pacientes con enfermedad no complicada de cálculos biliares, disfunción del esfínter de Oddi, o trastorno de la vesícula biliar funcional suelen durar menos de seis horas y, a menudo se producen de forma intermitente. Además, los pacientes con enfermedad de cálculos biliares sin complicaciones o trastorno de la vesícula biliar funcional deben tener pruebas de laboratorio normales y de imagen (aunque los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi puedan tener bilis dilatación del conducto y elevaciones de la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina que normalizar entre los ataques) . El ultrasonido endoscópico o colangiopancreatografía por resonancia magnética pueden ser obligados a diferenciar entre disfunción del esfínter de Oddi y coledocolitiasis. (Ver "La enfermedad no complicada de cálculos biliares en los adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi" y "trastorno de la vesícula biliar funcional en los adultos" .)

Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden tener episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o fosfatasa alcalina elevado significativamente menos que haya un proceso secundario que causa colestasis. Además, imagen abdominal en la colecistitis aguda por lo general revela un conducto biliar común normales, pared vesicular engrosamiento y un signo de Murphy ecográfico. (Ver "colecistitis aguda: patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico" .)

Existen numerosas causas de ictericia, además de coledocolitiasis ( tabla 2 ). Coledocolitiasis se diferencia de estas otras condiciones por la presencia de dolor de tipo biliar ya veces por un conducto biliar común dilatado de imagen abdominal. (Ver "Enfoque diagnóstico al adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática", sección "Causas de hiperbilirrubinemia ' .)

GESTIÓN  -  El pilar de la gestión de coledocolitiasis es la extracción de la piedra de la vía biliar común, ya sea por vía endoscópica o quirúrgicamente. También es importante identificar y tratar las complicaciones de la coledocolitiasis, como la pancreatitis aguda y colangitis aguda. (Véase "Gestión de la pancreatitis aguda" y"colangitis aguda", sección sobre   'Gestión'.)

El enfoque de la eliminación de los cálculos depende de cuando se descubrió la piedra. Si se detecta la piedra antes o después de la colecistectomía, la piedra debe ser eliminado con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). (Ver "Manejo endoscópico de los conductos biliares piedras: las técnicas estándar y litotriciamecánica".)

La elección del tratamiento para los pacientes con coledocolitiasis encontrado durante la cirugía incluye CPRE intraoperatoria, intraoperatoria exploración del conducto biliar común (laparoscópica o abierta) y la CPRE postoperatoria. En nuestro centro, se realiza la CPRE intraoperatoria si el consentimiento se obtuvo antes de la operación. De lo contrario, la CPRE se realiza en un momento posterior durante la misma hospitalización, como es estándar en la mayoría de entornos de práctica. (Ver'colangiografía intraoperatoria' arriba y 'ecografía intraoperatoria' arriba.)

Intraoperatoria exploración del conducto biliar común se realiza de forma selectiva, basada en las preferencias del cirujano y la experiencia local. Abrir exploración del conducto biliar común es más accesible que la exploración laparoscópica del conducto biliar común, pero se asocia con un número significativamente mayor de complicaciones [ 59 ]. En los centros seleccionados, se realiza de forma rutinaria laparoscópica biliar común exploración de la vía y la eliminación de cálculos. Hay relativamente pocas indicaciones abierta exploración del conducto biliar común, pero la colecistectomía en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente (por ejemplo, el bypass gástrico Roux-en-Y) pueden ser un ejemplo de un entorno adecuado. (Ver "biliar común exploración de la vía" y "la colecistectomía abierta", sección "exploración del conducto biliar común" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Los Fundamentos piezas de educación paciente están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de que el paciente Fundamentos pedazos de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o e-mail a estos temas para sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "Información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

●Más allá de los temas Basics (ver "Información para el paciente: la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) (aparte de las   básicas)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Coledocolitiasis refiere a la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes con cálculos biliares tendrá coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, con la incidencia aumenta con la edad. (Consulte "Introducción" arriba.)●La mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque algunos pacientes son asintomáticos. Los síntomas asociados con coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor es a menudo más prolongada de lo que se ve con cólico biliar típico (que por lo general se resuelve dentro de seis horas). (Ver "Síntomas" anteriormente.)●En el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. Los pacientes también pueden aparecer ictericia. (Ver "El examen físico ' arriba.)●alanina aminotransferasa sérica (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen ser elevados al inicio del curso de la obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas suelen ser elevados en un patrón de colestasis, con elevaciones en la bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es más pronunciada que las de ALT y AST. (Ver "Las pruebas de laboratorio ' arriba.)●Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda generalmente han elevado en suero los niveles de enzimas pancreáticas, y los pacientes con colangitis aguda son a menudo febril con una leucocitosis. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' arriba.)●Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis son diagnosticados con una combinación de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen obtenida es típicamente una ecografía transabdominal. Los resultados de las pruebas de laboratorio y ultrasonido transabdominal se utilizan para estratificar a un paciente de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis (algoritmo 1) (Ver   'Diagnóstico'  arriba y "Evaluación del riesgo" arriba.)

•Los pacientes con alto riesgo de tener cálculos en el conducto biliar común y con la vesícula biliar intacta generalmente proceden a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la eliminación de

cálculos, seguida de colecistectomía electiva, o se someten a colecistectomía con colangiografía intraoperatoria, seguida de CPRE intraoperatoria o postoperatoria; cuando sea posible, la exploración laparoscópica del colédoco se puede realizar. CPRE Pre-colecistectomía con colecistectomía pospuesto es apropiado en pacientes con colangitis aguda, en aquellos con pruebas en curso de la obstrucción biliar y pancreatitis aguda, y en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos.•Los pacientes con riesgo intermedio o bien someterse a la ecografía endoscópica preoperatoria o colangiopancreatografía por resonancia magnética, o proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ecografía. Opciones de gestión posteriores son como anteriormente.•Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectomía sin pruebas adicionales, proporcionados cálculos biliares o lodos fueron vistos en imágenes preoperatorias.