coinfección vih y virus b y c: ¿y ahora qué?...2017/06/02 · lawitz e, et al. n eng j med 2013....

Álvaro Mena De Cea Clinical Virology Group, INIBIC-CHUAC

Internal Medicine Service, CHUAC

[email protected]

Málaga, 3 de junio de 2016

Coinfección VIH y virus B y C: ¿Y ahora qué?

Seguimiento tras la remisión completa

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Conflicto de intereses:

• He recibido honorarios como ponente y/o recibido ayudas para la investigación de: – Abbvie

– Bristol-Myers Squibb

– Gilead

– Janssen

– MSD

– Viiv

• No tengo ningún conflicto de intereses.

Índice

• Evaluación de la SVR.

• Riesgo de recidiva tardía.

• Reinfecciones: prevención y diagnóstico.

• Seguimiento de la fibrosis avanzada tras SVR:

– Progresión/regresión histológica.

– Eventos clínicos.

– HCC y otros.

SVR12

• Estándar aceptado actualmente.

• EASL: RNA-HCV en EOT, W12post/W24post.

• AASLD: W4post y W12post. Valorar EOT y W24-48post.

Recidivas tardías vs reinfecciones

Clin Infect Dis. 2016 Mar 15;62(6):683-94

• 43 estudios con pacientes (n=7969) “bajo riesgo” de reinfección

monoinfectados.

• 14 estudios con pacientes (n=771) “alto riesgo” (IDUs o prisión) monoinfectados.

• 4 estudios con pacientes (n=302) coinfectados: 1 solo MSM y 1 solo prisión.


• Pocas o nulas recidivas tardíasà la mayoría de los estudios son de la era del IFN y con SVR24.

• Muy pocas reinfecciones en pacientes de bajo riesgo.

• Más reinfecciones en pacientes de alto riesgo y especialmente en HIV/HCV.

• Especial atención a MSM, sobre todo HIV+.

Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):44-52

3530 pacientes incluidos

3004 con datos SVR12

12 con viremia posterior

5 posibles recidivas tardías (0,17%)

Reinfecciones: prevención y diagnóstico

• Aumentar el esfuerzo en medidas sociosanitarias de prevención.

• ¿Tratamiento como prevención? à modelos matemáticos = “evidencias teóricas”.

• Recomendado en grupos de alto riesgo con SVR à determinación anual HCV (PCR).

Seguimiento: beneficio de SVR

Van de Meer et al. JAMA 2012;308(24):2584-2593

Seguimiento: beneficio de SVRàHIV/HCV

Berenguer et al. Hepatology 2009;50(2):407-13

Mortality Liver-related mortality

Liver decompensation

HCC

Seguimiento: beneficio de SVRàHIV/HCV

100

80

60

40

20

0

RV

S (

%)

2–7%

IFN1

16–28%

IFN

+

RBV1

42–54%

Peg-

IFN +

RBV2–4

65–70%

BOC/

TVR

+

Peg-

IFN +

RBV5,6

Pacientes G1 naives

1989 1995-98 2001 2011 2014 2015

85%

AAD

+

Peg-

IFN +

RBV7

98%

AADs

±

RBV8

1. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 1998;339:1485–92; 2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002;347:975–82

3. Manns MP, et al. Lancet 2001;358:958–65; 4. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004;140:346–55

5. Telaprevir EU SmPC; 6.Boceprevir EU SmPC. 7. Lawitz E, et al. N Eng J Med 2013. 8 Rincón D, et al. Congreso AEEH 2016, Madrid

Seguimiento: beneficio de SVR

Hepatology. 2016 Jan 16

The fraction of liver-related mortality attributable to chronic HCV: 0.61 (0.51–0.70)

The fraction of liver-related hospitalizations attributable to chronic HCV: 0.74 (0.69–0.79)

NAFLD/NASH

Rockstroh 2017; DOI 10.1007/s11904-017-0351-2

Progresión y regresión histológica

Clinical Infectious Diseases 2011;52(7):889–900


• Ttos con IFN. • Seguimientos 2-4 años • Aprox 90% mejoran inflamación • 25-80% regresan • 16-68% estables • 0-12% progresan


Beneficios clínicos


• Sesgo de selección (IFN)

• ¿Seguimientos más prolongados?

• ¿Quién regresa y cuánto regresa?

• ¿Quién progresa o tiene riesgo de progresar?

• Papel de la elastometría y otros test no invasivos.

Regresión histológica y eventos:

AASLD guidelines

• For patients without advanced fibrosis (i.e., Metavir fibrosis stage F0-F2), no additional follow-up is recommended. (I-B)

• Patients with advanced fibrosis (i.e., Metavir fibrosis stage F3 or

F4) should undergo surveillance for HCC with twice-yearly

abdominal imaging. (I-C)

• Continue endoscopy to screen for varices if cirrhosis is present. Patients in whom varices are found should be treated and followed up as indicated. (I-C)

• Assessment of other causes of liver disease for patients who have persistently abnormal liver function test results after achieving an SVR. (I-C)

AASLD CHC guidelines. Accessed online Apr 30th 2016

EASL guidelines

• Non-cirrhotic patients with SVR should be retested for ALT and HCV RNA at 48 weeks post-treatment, then discharged if ALT is normal and HCV RNA is negative (B1).

• Cirrhotic patients, and probably also patients with advanced fibrosis (F3), with SVR should undergo surveillance for HCC

every 6 months by means of ultrasound (B1)

• Guidelines for management of portal hypertension and varices

should be implemented, though index variceal bleed is seldom seen in low-risk patients after the achievement of SVR (unless additional causes for on- going liver damage are present and persist) (A2)

EASL CHC guidelines. Accessed online Apr 30th 2016

Papel de la elastografía hepática

-Evaluar la regresión-progresión de la fibrosis:

Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 543–547


-Evaluar la necesidad de screening de varices:

Merchante et al. A-530. CROI 2016.


-¿Riesgo de HCC?:

Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 543–547

Carcinoma hepatocelular tras SVR

7 casos en pacientes con cirrosis tras 6,8 años de RVS Mediana de seguimiento en pacientes con RVS: 6,6 años (5-8,3)

Van der Meer. JAMA 2012

Carcinoma hepatocelular tras SVR

Nagaoki Y. J Gastroenterol Hepatol 2015

0

5

10

15

20

25

5 años 10 años

% In

cid

enci

a ac

um

ula

da

F0/F1

F2

F3

F4

Carcinoma hepatocelular: seguimiento a muy largo plazo

0

5

10

15

20

25

30

5 años 10 años 15 años

% a

cum

ula

do

de

CH

C

RVS+

RVS-/GPT↓

RVS-/GPT↑

Sin tto.

2166 pacientes: 1654 tratados (36% con RVS)

Ikeda K. Intervirology 2006

Carcinoma hepatocelular tras SVR en VIH+

Merchante N. AIDS 2014

Análisis retrospectivo de 167 pacientes VIH / VHC con carcinoma hepatocelular • 13 casos tras RVS


-¿Riesgo de HCC?: modelo del HBV

Hepatology 2015;62(6):1757-66

Meijide et al. AIDS 2017

> Incidencia acumulada de NADC en HIV/HCV que en HIV tras ajustar por sexo, edad y vía de transmisión (SHR = 1.80 [1.15–2.81]), incluso tras excluir los HCC (SHR = 1.26 [1.02–1.94]).

Cancer Incidence in Persons Living With HIV

Meijide et al. Clin Infect Dis. 2017; 64:388

Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-0240

Cancer Incidence in Persons Living With HIV

Meijide et al. Clin Infect Dis. 2017

En resumen:

• SVR12 es válido. Poco riesgo de recidiva tardía.

• Control de las reinfecciones. ARN VHC anual en población de riesgo. ¡Counselling!

• SVR12 mejora clínica e histologicamente. Pero probablemente con la erradicación del virus no terminan todos los problemas.

• Riesgo de otras neoplasias más allá del HCC.

• Despistaje semestral de HCC en F3 y F4.

• Necesarios más datos para personalizar el seguimiento y optimizar los recursos.

Álvaro Mena De Cea Clinical Virology Group, INIBIC-CHUAC

Internal Medicine Service, CHUAC

[email protected]

Málaga, 3 de junio de 2016

Coinfección VIH y virus B y C: ¿Y ahora qué?

Seguimiento tras la remisión completa

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

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