D./Dna…………………...............................................… con DNI: ............................,

e se é o caso D./Dna …......................................................................……… con

DNI: ……………..……… na calidade de representante legal / tutor/a, AUTORIZA a:

SOLICITA:

Participar no XVI Programa de Vacacións organizado por COGAMI.

Autorizo a Entidade a utilizar os datos persoais no sistema de tratamento de

datos, segundo a Lei de 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Persoal, co

obxectivo de realizar as accións e tarefas oportunas para a súa participación no

Programa de Vacacións 2012 e permitir o envío da información precisa ao

domicilio da persoa participante, así como, a adoptar as decisións médico-

quirúrxicas que foran necesarias en caso de extrema urxencia baixo a dirección

facultativa adecuada, e si é o caso, subministrar a medicación que se detalla na

Ficha de participante.

Asimesmo, autorizo a Entidade a utilizar as imaxes e fotografías que se tomen

coa finalidade de realizar reportaxes ou informacións que teñan como finalidade

difundir ante a sociedade cal é a realidade actual das persoas con

discapacidade, sempre que estas non impliquen menoscabo da súa honra ou

reputación; eximindo a Organización de calquera responsabilidade neste

sentido.

Sendo coñecedor do programa e do funcionamento do mesmo; firmo a

presente, en ........................................... a ........... de ................ de 2012.

Firma da persoa participante Firma do titor/a

En caso de urxencia ou aviso, chamar a :

Teléfono/s:

1