FICHA PARA AS PERSOAS PARTICIPANTES

DATOS PERSOAIS

APELIDOS: NOME:

D. NACEMENTO: D.N.I:

DOMICILIO: C.P:

LOCALIDADE: PROVINCIA:

Nº SEG.SOCIAL:

TITULAR (CARTILLA):

TLF: MÓVIL:

TURNO PREFERENTE:

TLF EN CASO DE URXENCIA:

PERSOA DE CONTACTO:

DATOS DA DISCAPACIDADE

TIPO DE DISCAPACIDADE: GRAO:

(Poderán ser marcadas todalas casillas que considere necesarias).

TEN AFECTADA:

VISTA OÍDO FALA BRAZOS PERNAS

1

MOBILIDADE:

DESPRAZASE SÓ/SOA

PRECISA APOIO DOUTRA PERSOA PARA O SEU DESPRAZAMENTO

UTILIZA CADEIRA DE RODAS MANUAL

UTILIZA CADEIRA DE RODAS ELÉCTRICA

MANEXA A CADEIRA SÓ/SOA

LEVANTASE DA CADEIRA

UTILIZA BASTÓN

UTILIZA ANDADOR

UTILIZA APARATO ORTOPÉDICO

PRECISA CAMBIOS POSTURAIS

PRECISA AXUDA PARA DEITARSE/ERGUERSE

VISTESE SÓ/SOA

NECESITA SUPERVISIÓN Á HORA DE VESTIRSE

NECESITA AXUDA PARA COMER

HAI QUE TROCEARLLE A COMIDA

PRECISA AXUDA PARA O SEU ASEO

DUCHASE SÓ/SOA

NECESITA AXUDA PARA O USO DO WC

DATOS FAMILIARES

CONVIVENCIA

Coa súa propia familia (pai, nai, irmáns).

Vida independente

Centro residencial

2

SITUACIÓN ECONÓMICA DA PERSOA BENEFICIARIA

Ingresos mensuais da persoa solicitante:______________________

Renda familiar anual total: ______________________euros

DATOS SOCIO-SANITARIOS

PESO:

NECESITA RÉXIME ALIMENTICIO:

TIPO DE RÉXIME:

PADECE MAREOS:

TIPO DE MAREOS:

CONTROLA ESFÍNTERES: DÍA NOITE AMBOS

UTILIZA SONDA:

UTILIZA DE NOITE CUÑA OU PAÑAL:

UTILIZA PAÑAL POLO DÍA:

DURME SEN DIFICULTADES:

PRECISA MEDICACIÓN PARA DURMIR:

3

TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN:

NECESITA CONTROL DA MEDICACIÓN:

ESPECIFICAR:

NOME MAÑÁN TARDE NOITE

FUMA:

NECESITA CONTROL DO TABACO:

NECESITA CONTROL DOS CARTOS:

ASPECTOS E OBSERVACIÓNS A TER EN CONTA RESPECTO Á PERSOA

USUARIA: comportamento, cambios do humor, gustos, pequenas manías, etc.

4